CARIE ET NÉCROSE SYPHILITIQUES

vais-je essayer d'élablir des distinctions plus précises entre les différentes formes. Je ferai remarquer, en passant, que mes recherches anatomiques relatives à la marche des phénomènes pathologiques, ont porté spécialement sur une seule de ces formes.

1° Carie et nécrose consécutives à des ulcères rongeants des parties molles environnantes. — Il faut ranger dans cette catégorie bon nombre, si ce n'est la totalité, des altérations du voile du palais (1), de la cloison des fosses nasales, ainsi que du -cartilage thyroïde.

Le périoste et le périchondre sont détruits, les surfaces osseuses et les cartilages sont dénudés et finalement nécrosés; tous les os superficiels (sternum , omoplate) peuvent, dans certaines circonstances, subir la môme modification.

2° Carie périphérique et nécrose consécutives à une périostite suppurée ou à des clapiers ichoreuœ. — J'ai vu quelques cas semblables sur des tibias syphilitiques, mais je ne saurais décider si cette forme est produite par l'action syphilitique seule, ou bien si elle se rencontre communément, ce dont je suis porté à douter.

3° Carie et nécrose interne , suites d'ostéomyélite gommeuse ou suppurée. — Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer cette forme sur des pièces fraîches, mais les planches qu'on trouve dans Ricord (2) sont tellement convaincantes ^ que je l'admets sans hésitation:

Ce que le célèbre syphiliographe décrit comme dé-

(1) Ricord, Gazette des hôpitaux, I8/16, février, 11° 15.

(2) Clinique iconographique de l'hôpital des vénériens. Paris, 1851, pi. XXVIÏI bis et XXXIX bis.

36 PHKIVOMÈNES ACTIFS.

générescence plastique de la moelle, comme une masse jaunâtre dure et lardacée , concorde complètement , comme nous le verrons plus loin , avec la structure des tumeurs gommeuses d'autres organes. Dans un cas de Dufour, sur lequel nous reviendrons plus bas, l'identité de ces deux affections a été reconnue par Lebert. Ou pourrait ranger dans la même classe un cas de nécrose du crâne, communiqué par Rouget à la Société anatomique (1), ainsi que les observations présentées à cette occasion par MM. Gosselin etFollin, qui insistèrent sur la production d'une substance «phymatoïde.wDittrich (2) mentionne , dans un cas de carie de toute la voûte crânienne, l'infiltration de l'os par un exsudât blanc grisâtre 5 d'aspect lardacé. Il est évident ici que l'affection prend son point de départ dans la cavité médullaire interne de l'os; tandis qu'àM'extérieur on n'observe que les signes d'une simple irritation (dilatation des canaux médullaires , épaississement de la couche corticale de l'os, hyperémie).

Je ne saurais affirmer que les phénomènes morbides se succèdent toujours ainsi , car je n'ai rien trouvé qui me démontrât d'une manière positive, que ces vastes nécroses, celles de la voûte crânienne par exemple, fussent plutôt le résultat d'une ostéomyélite suppurée que d'une ostéomyélite gommeuse.

Et pourtant cette question est d'une extrême importance, car sa solution seule permettra de classer anatomiquement ces nécroses. Si l'on considère l'aspect

(1) Bulletins, 26' année, p. 303.

(2) Prager Vîprleljahrsachrift, 18/i9, Fasc. î, p. 20.

CARlIi SKCllL. 37

particulier des nécroses du crâne pendant le cours d'une syphilis constitutionnelle, il est évident qu'à plus d'un titre on peut les ranger parmi les affections de nature spécifique. Eu effet, c'est de dedans en dehors que marche ici la nécrose. Une portion d'os nécrosé, à larges pores, à l'aspect vermoulu pour ainsi dire, mais à surface plane, se sépare de l'os vivant, par une ligne de démarcation dentelée, tout en conservant des angles nettement tranchés. Les bords de ce dernier qui se sclérose de plus en plus, s'élèvent par l'apposition de nouvelles couches osseuses, et dépassent la partie mortifiée. Des lésions analogues se forment tantôt à une grande distance, tantôt les unes à côté des autres, et alors les foyers se réunissent, occasionnent ces vastes désordres qui détruisent presque toute la voûte crânienne. Les signes de l'irritation du périoste manquent entièrement au début de l'altération , ou bien ils sont à peine marqués. Cette affection offre la plus grande analogie avec certains tubercules profonds des parties molles , et représente en même temps la forme la plus maligne des altérations osseuses de la syphilis tertiaire. i" 11 nous reste à mentionner une forme qu'on est tenté de ranger parmi les caries syphilitiques, et parmi lesquelles on la range sans doute très souvent, forme dont on parle rarement, dont on n'a jamais donné une description complète, et qui pourtant, d'après mes recherches, doit être des plus fréquentes. On pourrait la nommer : carie sèche ^ ou atrophie inflammatoire de la substance corticale de l'os. En effet, l'affection a constamment son siège à la face extérieure de l'os, et je

n'ai pas vu un seul cas qui ait été accompagné de suppuration, quoique des désordres considérables en soient souvent le résultat. Aussi existe-t-elle souvent simultanément avec une tumeur gommeuse du périoste. Bertrandi est le seul qui ait dit quelque chose de positif à cet égard (1) : «On trouve fréquemment, dit-il, de la carie sous les tumeurs gommeuses, mais ordinairement c'est une carie sèche quand , après la section , on voit s'écouler une masse gélatineuse.

Gullerier (2) décrit un cas de nécrose, (ou plutôt de carie incomplète, ou mieux de décomposition des os), qui peut-être pourrait trouver place ici, mais dont la description ne permet pas de se prononcer d'une manière certaine. Ricord donne, dans sa Clinique iconographique, pi. XXX, fig. à, une planche représenlant une clavicule affectée d'une carie de ce genre, mais la description en est assez obscure. Il dit, dans l'expUcalion de cette planche, que ces os offraient, à l'endroit qui avait été le siège de la carie, une portion rugueuse dénudée de périoste, sans qu'il s'y fût manifesté de la suppuration- D'après le dire du patient, cette affection aurait débuté par des douleurs ostéocopes accompagnées de gonflement. Au moment de l'examen , à l'hôpital , les douleurs avaient disparu ; la clavicule semblait avoir éprouvé une certaine usure dans sa partie moyenne; on y apercevait une dépression rugueuse facile à sentir par le toucher à travers les téguments. Tout médecin dont la pratique est un peu étendue, a dû

(1) Op. cit.,\\ '2dl.

(2) Voy. Bruns, Manuel de chirarnie pratique, vol. I, p. 503.

CARIK SÈCHE. 39

rencontrer des cas analogues; on voit se former des dépressions, qui deviennent surtout sensibles aux os de la voûte du crâne, sans que jamais on puisse constater de la fluctuation , et sans qu'une ouverture spontanée se forme au dehors. Cette carie sans suppuration , cette usure de l'os, diffère complètement de la carie ordinaire ; et, autant que j 'ai pu le voir, elle n'a rien de commun avec la suppuration. Sauf un cas où l'affection qui nous occupe siégeait au sternum, je l'ai toujours vue attaquer les os du crâne, et principalement le frontal et les pariétaux. Yoici, d'après mes observations, la description que je puis en faire :

Les modifications de l'os peuvent être observées à leur face interne, ainsi qu'à leur face externe; la marche de l'altération est la même aux deux faces, si on considère les cas où le tissu osseux proprement dit est seul attaqué. L'état du périoste varie dans les deux altératives.

Le péricrâne offre toujours des modifications moins importantes que l'endocrâne (c'est-à-dire le feuillet périostique de la dure-mère). Quant à l'os, nous le verrons, comme dans l'ostéomyélite gommeuse, tantôt attaqué sur divers points, tantôt sur un seul, par des altérations formant des espèces de foyers, se montrant en même temps à la partie interne et à la partie externe de l'os, et se correspondant rarement. Dans certains cas rares, j'ai vu les foyers externes et internes se correspondre parfaitement. Enfin deux ou plusieurs de ces foyers se développent à peu de distance les uns des autres, et finissent plus tard par se confondre en un seul.

Deux modes de développement , différents en appa-

40 PllÉNO-MÈNES \GTiFS. '

rence, s'observent dans chaque foyer : an centre, il se fait un travail de raréfaction ou d'atrophie (travail régressif); à la circonférence, un travail de condensation ou d'hypertrophie (travail progressif). La raréfaction com-

FlGURE 1 (*).

mence constamment par l'élargissement des canaux médullaires (canaux vasculaires) de l'os.

On voit des orifices béants, des pores, qui sont les extrémités des canaux droits de la substance corticale, et en même temps des sillons convergents vers l'endroit affecté , et qui sont formés par les canaux parallèles à la surface de l'os. Au début , la substance corticale de l'os (fîg. 1) se creuse dans une petite étendue; cette dépression prend un aspect étoile et offre une grande analogie avec certaines cicatrices de la muqueuse, et surtout avec celles qui sont la suite d'ulcérations syphilitiques (muqueuses du vagin, du nez et du pharynx).

Cette dépression stellaire , cette sorte d'étoile, augmente en circonférence et en profondeur. Les canaux médullaires du pourtour s'élargissent; le centre se déprime et prend la forme d'un entonnoir, tandis que les

(*j Portion d'un pariétal affecté d'ostéite et de périostitc gomrneuses. ï-'altération est à son début,

CAKlb; SÈCHE. Ûl

bords se taillent à pic, deviennent anfractueux, ridés et froncés.

La partie corticale de la table interne ou externe se perfore peu à peu; le fond de l'entonnoir se trouve dans la partie spongieuse du diploé. J'ai même observé une fois une véritable perforation de Tos, peu étendue à la vérité , et qui était due à la rencontre des deux entonnoirs qui se correspondaient comme deux cônes par leurs sommets.

Pendant que cette usure de l'os se produit , et qu'elle est d'autant plus étendue que l'entonnoir et l'étoile sont plus développés, on voit la substance osseuse de nouvelle formation, se déposer à la périphérie (fig. 2) ; on la remarque à la surface de l'os : c'est d'abord une pellicule mince, molle, très vasculaire, qui s'ossifie rapidement, constitue une couche d'ostéophytes blanchâtres et finit par faire corps avec l'os primitif. Au début , l'ostéophyte jouit d'une grande vascularisation ; ses vaisseaux sont larges et gorgés de sang; mais bientôt il devient plus résistant, plus épais, blanchâtre, il s'éburneet se sclérose. Comme il se confond insensiblement avec les parties saines environnantes, il constitue presque toujours une simple hyperostose ou une simple périostose, mais non une exostose. Cette dernière se rencontre pourtant en même temps à d'autres endroits du crâne. Dans quelques cas très avancés seulement, on voit rhyperostose former, autour de la dépression , un bourrelet irrégulier et mamelonné. C'est dans ces cas qu'on pourrait admettre parfois que l'hyperostose a commencé par une gomme, ce qui au fond n'est pas vrai,

l\2 PHÉNOMÈNES ACTIFS.

11 se dépose aussi de la substance osseuse de nouvelle formation au fond de l'endroit affecté ; du milieu du

^iiSP»*

Figure 2 (*)/]

diploé, produites par la transformation du tissu [médullaire, naissent de nouvelles parties osseuses qui remplissent les anciennes cavités médullaires du diploé. et qui produisent à la fin une sclérose de toute la partie malade. Cette sclérose peut s'étendre très loin , môme

("*) Portion d'un frontal après révolution O'un périostite et d'une ostéite gornmeuses.