CARIE SÈCHE

lorsque l'entonnoir est peu profond et qu'il ne dépasse pas la couche corticale de l'os; les parties épaisses du diploé peuvent être traversées, et la sclérose se continue dans une couche d'ostéophytes et d'hyperostoses de la face opposée de l'os, où l'on peut les voir aussi distinctement qu'à la périphérie de l'entonnoir.

Le plus souvent j'ai observé cette dernière modification S'ir la paroi osseuse interne qui regarde la duremère , et cela dans des affections dont le point de départ était la surface externe du crâne, il est plus rare de voir l'affection débuter par la face interne des os du crâne et venir se manifester à la su.rface externe.

J'ai eu pourtant Foccasion d'observer des bourrelets volumineux d'hyperostose envahissant les surfaces voisines dans le cas où l'absorption commençait par la face interne.

A quoi doit-on attribuer cette m.odifîcation particulière? îl n'est pas douteux que l'hyperostose, ainsi que la sclérose des parties osseuses environnantes, ne soit due à une irritation des tissus, comme on peut l'observer dans plusieurs autres formes d'ostéite et de périostite. Mais il est difïîcile d'expliquer l'atrophie et la formation de l'étoile et de l'entonnoir. Jamais , pendant l'évolution de cet acte pathologique, je n'ai observé la moindre trace de pus, et si l'on voulait expliquer ce travail morbide de la même manière que celui de la carie, si on voulait le comprendre comme une carie sèche , il ne faudrait plus en tout cas définir la carie : une suppuration de l'os. Le périoste de la face externe du crâne est surtout peu modifié d'ordinaire, et c'est seulement près de la

/li PHÉNOMÈNES ACTIFS.

dépression centrale que l'on rencontre d'habitude un tissu conjonctif blanc rougeâtre, très Yasculaire. On pourrait presque comparer cette altération à celle des autres formes d'atrophie périphérique des os.

M. Bruns me fît à Tubingue des objections qu'il appuya d'une observation mieux connue depuis , grâce à la description consciencieuse qu'il publia et à une planche bien faite qu'il donna dans son Manuel chirurgical (1). Il est question dans ce livre d'un cas d'anostose excentrique très singulière de la voûte crânienne, ayant succédé à des traumatismes répétés. Et pourtant le cas est différent , puisqu'on observe à un endroit une suppuration réelle, et que la mort fut produite par une méningite suppurée. L'atrophie sénile des os, surtout celle que l'on observe aux os du crâne, que j'ai décrite autrefois (2), et que Bruns nomme anostose interstitielle (3), ressemble beaucoup plus à l'affection qui nous occupe. Mais, si la physionomie générale de ces altérations offre une grande analogie , il faut convenir que , dans le cas particulier, elles présentent des différences marquées. En effet , l'atrophie sénile n'a pas ce caractère essentiellement actif et inflammatoire qui accompagne régulièrement l'atrophie syphilitique ; d'un autre côté, l'hyperostose , la sclérose et la néoplasie vasculaire, quand elles existent réellement, ne siègent pas au pourtour de la partie atrophiée, mais à une grande distance.

(1) Handbuch der chirurgie, vol. T, p. 502, Atlas, pi. VII, fif» 1 et 2,

(2) Wurzbury. Verhandl., vol. IV, p. 35A.

(3) Op. cit,, p. /i<j7.

CAKIK SKCHE. 45

Dans Tatrophie clés bosses pariétales, par exemple, il peut exister simultanément, l'hyperostose, la sclérose et la uéoplasie vasculaire du frontal : mais la marche de l'affection est si peu active à l'endroit même où se forme l'atrophie, que les cavités médullaires du diploé restent souvent béantes.

Quoique le tissu mou remplissant la dépression osseuse syphilitique soit peu abondant, il me semble pourtant qu'il faut en tenir compte, surtout parce que dans les cas où l'affection peut être suivie pendant la vie, elle débute, comme on se le rappelle, par un gonflement , et qu'il existe certainement un rapport avec le tissu sus-mentionné et ce gonflement.

J'avoue que je n'ai aucune pièce qui me permette de juger définitivement les actes pathologiques qui se passent à la table externe du crâne, mais on comprendra que dans cette région où, par l'affaissement successif des parties molles environnantes, les vides se comblent avec tant de facilité , la résorption s'opère plus vite. A la table interne des os du crâne, j'ai rencontré cette dépression , qui était comblée par un cône de tissu de nouvelle formation (comparez avec l'observation n° Y), et comme j'ai rencontré trois fois ce phénomène à côté d'une atrophie de la table externe qui semblait simple en apparence, j'y attache une grande importance.

Je ne connais sur ce point d'autre observation que celle de Charrier (1) : elle a trait à un nouveau-né syphilitique, affecté de pemphigus et de foyers dans le pou-

(1) Gazette des hôpitaux, 185Z|, n° /i3.

mon, et présentant de plus, entre les os du crâne et la dure-mère, de larges taches qui semblaient suppurer. L'examen microscopique fait par Follin démontra que ces taches étaient constituées par un amas très vasculaire de tissu fibro-plastique ; on ne trouva du pus nulle part.

Dans toutes mes observations, le cône dont j'ai parlé se détacha avec la plus grande facilité de renfoncement dans lequel il était logé, lorsqu'on décolla la dure-mère. Dans un cas où l'affection était toute récente, ce cône offrit la structure suivante : sa pointe était constituée par un tissu transparent mou, gélatineux, d'aspect grisjaunàtre; vers la base du cône, à la partie adhérente à la dure-mère, ce tissu se transformait en une masse plus compacte, plus résistante et de coloration plus blanchâtre. L'examen microscopique fit reconnaître un tissu conjonctif épais, en rapport intime avec la duremère, ne s'en distinguant que par le nombre, la dimension plus considérable de ses cellules fusiformes. Le nombre de ces cellules allait en augmentant vers la pointe du cône, tandis que la substance fondamentale fibreuse devenait plus homogène et plus ramollie ; elle finissait par devenir presque liquide ; on pouvait en séparer avec facilité de nombreuses cellules rondes, très pâles, à contenu à peine granuleux, et dont le nucléus était transparent, rond et relativement assez volumineux. Il y a quatre ans que je fis cette observation, et alors je ne pus juger si cette néoplasie avait pris naissance dans la dure-mère ou dans la substance osseuse. Je suis disposé à croire que ces deux tissus participent

PÉRIOSTITE ET OSTÉITE GOMMEUSES. 47

également à sa production , et que le sommet mou et gélatineux du cône résultait directement d'une métamorphose du tissu osseux.

Dans les deux autres cas, cette masse gélatineuse

Figure 3 f).

n'existait pas. Le bouchon plus petit était constitué par une masse plus dure et plus résistante ; la portion pointue renfermait une substance très sèche, d'un blanc

(*) Coupe d'un tubercule gommeux de la dure-mère. Grossîsseraent, 16 diamètres. Au milieu, le tissu primitif de la dur^-mère.

A Couche interne des fibres longitudinales,

A' Couche externe des libres longitudinales.

B Couche fibreuse coupée transversalement et formée par des cellules étoilées.

G Couche plus interne de fibres longitudinales.

C Couche plus extérieure de fibres longitudinales ; elle est tuméfiée, et d'un aspect trouble.

Les couches de prolifération partent de ces deux couches, en s'en écartant 'de plus en plus ; à l'intérieur, on remarque une couche mince, fibreuse, réticulée D ; à l'extérieur se trouve une couche épaisse, feutrée, subissant en partie la dégénérescence graisseuse; cette dernière est complète en G.

H est le point où la tumeur pénétrait plus profondément dans l'orifice de ros, en formant une espèce de tampon peu résistant.

jaunâtre. Je ne saurais mieux la comparer qu'à la plaque durcie d'une artère affectée d'inflammation chronique et sur le point de devenir athéromateuse (fig. 3, G, H) . Le microscope confirma cette présomption ; c'était en effet une mélamorphose graisseuse à granulations fines provenant de corpuscules conjonctifs de nouvelle formation (1). Seulement la métamorphose ne fut pas complète , il ne se forma pas de véritable foyer athéromateux, de cavité remplie de bouillie graisseuse; la masse graisseuse granuleuse était plutôt répandue au milieu de ce tissu conjonctif, dont les fibres disposées, soit obliquement, soit perpendiculairement, s'élevaient au-dessus delà surface primitive de la dure-mère ; il était facile de distinguer ce tissu conjonctif d'avec la duremère, à cause de la disposition de ses fibres, de sa couleur et de sa consistance. Aux endroits où les saillies étaient le plus considérables, on trouvait sur le feuillet viscéral de la dure-mère un gonflement aplati, à surface rugueuse, constitué, comme le microscope le démontra, par un réseau à larges mailles de nouvelle formation et tapissé de villosités (fig. 3, D).

// est incontestable que ces cônes étaient des gommes. En effet, toutes les gommes solides que j'ai étudiées offraient la même texture et le même mode de développement. La seule différence était constituée par l'absence de la matière gélatineuse, ce qui prouvait plus nettement que cette dernière provenait de l'os luimême.

(1) Voy. mes Gesam. Abhandlung., p. 503, et ma Cellular Pathologie, p. 323.

PKRIOSTlTE KT OSTl'lTR GOMMKUSRS. SO

Je me réserve de revenir sur ces })rocluctions goinmeiîses; pourtant, je crois qu'il m'est permis de conclure dès à présent que l'atrophie est intimement liée à la formation des gommes, et que la dépression sensible de la couche corticale de l'os ne se produit qu'après la nouvelle résorption de la gomme, ce qui a lieu plus aisément à la face externe qu'à la face interne de l'os. Bien des fois on a observé une pareille résorption dans le cours du traitement, et on a pris ce résultat pour une guérison , ce qui est vrai à un certain point de vue, et ce qui est faux d'un autre côté.

S'il était vrai , comme je l'ai exposé , que la nécrose syphilitique commençât par une ostéomyélite gommeuse, on pourrait reconnaître un rapport intime entre la marche si différente, en apparence, de la nécrose et de l'atrophie : on comprendrait dès lors facilement pourquoi , sur le même os, on trouve la nécrose et l'atrophie à côté l'une de l'autre. A ce propos, je ne puis m'empêcher de mentionner en passant une particularité qui m'a été toujours suggérée par la nécrose syphilitique : je veux parler des larges pores et de Faspect vermoulu du séquestre. C'est par ce séquestre que la nécrose syphilitique peut se distinguer notablement des autres formes de nécroses, dans lesquelles le séquestre, quand il provient de la couche corticale, offre une surface lisse, polie, compacte, égale et ayant l'aspect d'un os normal. Les parties nécrosées sont vermoulues et poreuses quand la nécrose est le résultat d'une néoplasie, d'un tubercule, d'une carie par exemple. Dans ce cas-là, même lorsque le séquestre provient de la couche

corticale, sa surface conserve l'aspect lisse normal. Dans la nécrose syphilitique , on aperçoit de grands trous à la surface du séquestre ; ces orifices se réunissent dans l'intérieur, et font présumer que la formation des gommes a précédé celle du séquestre; le tissu environnant, qu'il soit ou non nécrosé, est souvent éburné et lourd, ce qui constitue un contraste bien tranché. Il serait donc à souhaiter qu'on élucidât la marche pathologique de la nécrose syphilitique , et ce point une fois connu , on aurait enfin un terrain sûr pour la discussion.

Quant à la question anatomique, je ferai observer que j'ai toujours trouvé à côté des altérations de la boîte osseuse du crâne, des modifications plus ou moins importantes de la surface interne et libre de la dure-mère. Après un examen minutieux , on finit par découvrir de légers dépôts de nature fibrineuse ou d'origine hémorrhagique se laissant détacher facilement , ce qui est une preuve de plus de la nature inflanmiatoire de cette modification morbide. Je donnerai plus tard le résultat sommaire de quelques autopsies. Quant aux faits cliniques , je n'en ai pas d'assez complets à ma disposition.

Je vais citer le cas suivant , le seul qu'il m'ait été donné d'observer longtemps pendant la vie, et qui a trait à une simple atrophie osseuse extérieure :

Obsi-rvation I. — Syphilis datant de trois ans et demi. — Exanthème de natwe douteuse. — Broncho- pneumonie. — Fièvre typhoïde, — Mort. — Atrophie inflammatoire des os du crâne. — Péritonite circonscrite ancienne. — Cicatrices du col

de Vutérm avec leucorrhée. — Broncho - pneumonie granuleuse.— Calcul biliaire avec hydropisie de la vésicule du fiel. — iXodulus de l\.irtère pubuonaire. — Cysticerque ancien dam le corps strié.

Augustiiie Kuhn, servante, âgée de vingt-deux ans, entre à la Charité, de Berlin, le 1" avril 1853. On lui trouva alors une uréthrite, des érosions de la portion vaginale, un flux purulent de l'utérus, deux bubons, ainsi qu'un condylome ulcéré (plaque muqueuse) de la grande lèvre droite. Prescriptions : Dec. sarsap. comp., hydr. iodatum flavum, bals, copaivae c. tinct. arom. acid., frictions avec i'onguent gris, et application de nitrate d'argent. Le 3 mai, elle sortit comme guérie.

Le 7 décembre 1856, par conséquent trois ans et demi plus tard, elle fut de nouveau arrêtée par la police et amenée à la Charité, comme affectée d'exanthème de nature suspecte. Comme on jugea cet exanthème non spécifique, on fit transporter la malade du service des vénériens dans le mien, le 9 du même mois. En examinant la malade, qui, d'ailleurs, jouissait d'une boDue santé et ne se plaignait de rien, je trouvai un exanthème jaunâtre, papuleux, siégeant surtout à ia partie supérieure du corps. Je prescrivis quelques bains sulfureux, qui furent bien supportés au commencement, et qui finalement amenèrent la disparition presque complète de l'exanthème. Mais le dix-huitième jour, la malade se plaignit de douleurs qui siégeaient dans tout le côté droit de la poitrine, et s'étendaient jusqu'à la région hépatique ; elle avait des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des palpitations de cœur et de l'inappétence. Après une constipation de quarante-huit heures survinrent des selles copieuses ; pouls un peu irrégulier, à 88 ; urines peu copieuses, saturées et légèrement sédimenteuses. A l'auscultation, on ne constata rien du côté du cœur; à la percussion, on trouva une légère matité du côté droit, le bruit respiratoire était affaibli et indistinct en plusieurs points (Inf. digitalis e. scr. [3 ad une. vi. c. aaimon. muriat.) Rémission dans les jours suivants, mais dyspnée considérable le 21 au soir, respiration fréquente, peu profonde et

j)resque stcrtoreuse ; une douleur se faisait sentir par [)aroxysmes dans la région précordialc ; pouls très fréquent, petit, irrégulier ; tête prise, face non congestionnée, soif intense, bouche pâteuse, constipation. La malade ne peut supporter un sinapisme; huit ventouses scarifiées. Rémission sensible le 22 et le 23, soif violente, persistante (eau de Sel(z). Le 2^, elle se plaint de nouveau de violentes douleurs dans le côté droit de la poitrine ; en arrière, sous l'omoplate, bruit respiratoire diminué, niatité, souffle bronchique (6 sangsues, Digitalis c. tart. stibiat.; le 27, 6 ventouses scarifiées, Caiomel gr. i, c. Hb. digitalis gr. 1//i. toutes les deux heures).

Le 28, Li malade qui, depuis quelques jours, n'avait plus rien pris, eut des vomissements verdâîres, et se plaignit de chaleur dans la tête, de bourdonnements d'oreille et d'affaiblissement de l'ouïe; les pupilles peu sensibles, pouls à 108, diarrhée (Emuls. amygdal c. Natr. nitr. , 20 sangsues derrière les oreilles, fomentations froides sur la tête), (^ette médication fut suivie de rémission des bourdonnements d'oreilie , mais l'agitation , la fréquence du pouls (qui était à 120 le soir, et plus tard à 132) augmentèrent. Malgré l'application de la glace sur la tête, agitation pendant la nuit, délire, carphologie; le lendemain matin, grand abattement, traits bouleversés, pouls U'ès fréquent, irrégulier et petit, vomissements répétés , ventre un peu ballonné et très sensible. L'examen fait reconnaître à gauche de la matité et une respiration bronchique. La malade désire beaucoup boire des boissons acidulées (Elixir acid. Halleri, vésicatoire à la nuque, friction avec onguent gris dans la région scapulaire gauche). Le 1" janvier, outre la persistance des symptômes signalés, vomissements de matières verdâtres, et selles de même nature. On administre trois doses de caiomel de 5 grains chacune, à deux heures d'intervalle; diminution des vomissements, aspect plus normal des fèces. En examinant !e bas-ventre, je trouve la région hypogastriquc tuméliéc et douloureuse, et j'apprends que depuis vingt-quatre heures la malade n'avait pas uriné. L'urine que fournit le cathétérisme est claire, d'un jaune foncé et acide (ïnf. Digital, c. kali hydrojod.). Cet état se maintient avec une apparence d'amélioration jusqu'au 5 janvier; puis surviennent de nouveau des

obsi:rvatiox i. oô

vomissements bilieux, et une fréquence {)Ius graiulo du pouls, 132; en revanche, elle reprend coiiscience de ses actes (Poudre aéropliore avec acétate de morphine, un huitième de grain). I-e 6, infusion d'arnica avec acide benzoïque et élher sulfurique. Le 7. après une nuit 1res agitée, le pouls devient plus fréquent, \hk; la peau est séciie, médiocrement chaude, têle prise, surdité presque complète, langue chargée, anorexie, toux violente accompagnée d'une expectoration médiocrement abondanle, ventre souple, mais douloureux; une seule seilc liquide et peu abondante ; l'urine est rendue spontanément, el!e est ammoniacale, peu abondante et sédimeiiteusc. iMauvaise nuit, toux fréquente, sans que la malade puisse expectorer. Le 8, ventre et poitrine douloureux; la malade n'a pas conscience de son état, surdité moins prononcée, un peu d'appétit, pas de selle, pouls petit, à 152, urine avec dépôt d'urate d'ammoniaque. Le 10, délire violent pendant la nuit; le matin, pouls à 150, à peine perceptible, soubresauts des tendons et carphologie, les extrémités se refroidissent, ventre douloureux, pas de selle (Liq. amn}. succinic. , teinture de castoreum et opium).

Depuis lors délire continuel, perte de connaissance; la malade ne prend plus d'aliments. Pouls filiforme. Mort le 18 janvier 1857.

Autopsie. — L'amaigrissement n'est pas sensible. Crâne volumineux; front étroit et aplati, régions temporale et occipitale très larges ; les os sont décolorés, lourds et compactes, par conséquent transparents à beaucoup d'endroits où manque le diploé. Au frontal, à droite, en haut et en dedans de la bosse, sous des téguments parfaitement sains, se trouve une fossette arrondie ayant un pouce et demi à deux pouces cie diamètre, et au milieu de la fossette se trouve une dépression ayant à peu près cinq lignes de longueur sur autant de largeur, d'une forme irrégulièrement anguleuse, offrant une profondeur d'une ligne et demie (fig. 2). Le fond est en partie assez lisse, en partie rendu inégal par la présence depctits fragments osseux (restes de l'os aminci) et est rempli par un tissu peu abondant , d'un blanc jaunâtre, qui est intimement lié au péricrâne. Autour de cette dépression se trouve un bourrelet, constituant le bord élevé de l'os, offrant en certains endroits jusqu'à une

largeur de trois quarts de pouce, constitué par la substance osseuse de nouvelle formation, parcouru par un grand nombre de pores et de canaux vasculaires, et malgré cela très résistant, et qui, sans offrir un bord saillant, se perd insensiblement dans les tissus environnants. A sa circonférence, on voit distinctement de petites écailles osseuses isolées, fines et plates, de nouvelle formation, et on observe à travers la surface la dilatation et l'hyperémie des vaisseaux de la couche corticale. Le bourrelet scléreux est si peu saillant, que, vu de profd, on a de la peine à le distinguer ; mais son épaisseur est telle que l'os, vu par transparence, laisse passer partout les rayons solaires, excepté aux endroits correspondants à ce bord. A la partie interne correspondante se trouve un dépôt scléreux , intimement adhérent à l'os, blanc et comme éburné, à l'intérieur duquel serpentent de nombreux canaux vasculaires qui s'entre-croisent. Ceci se remarque surtout vers les bords. Une seconde dépression plus petite, mais du reste en tout semblable à la première, se trouve sur le pariétal droit, à deux travers de doigt de la bosse pariétale, en haut et en dedans (fig. 1). Ici l'os offrait une dépression en T, remplie d'un tissu un peu rougeâtre et profonde d'une ligne à peu près; chaque branche du T avait de deux lignes à deux lignes et demie de longueur. Tout autour on trouve de larges pores (orifices vasculaires) et des irradiations unes, très serrées, entourées d'une néoplasie osseuse opaque. Sous cet endroit, la surface interne de l'os était normale; en outre, on ne trouvait qu'un épaississement insignifiant et diffus de la table interne de la voûte crânienne. A la base du crâne on ne trouve qu'une petite exostose ; elle est située près de la fosse occipitale droite, en avant du foramen magnum; au-dessous, l'os est raréfié, ses cellules médullaires sont éloignées. Le rocher droit est étroit, il s'avance comme une languette; le rocher gauche est normal.

La dure-mère est épaissie en divers points, surtout le long du sinus longitudinal ; on trouve à sa face interne dos dépôts fibrineux hémorrhagiques qui occupent surtout les endroits correspondants aux sillons cért'braux. La pie-mère est mince, les circonvolutions bien développées, la substance cérébrale a une consistance molle,

la substance blanche est médiocrement congestionnée, les ventricules contiennent peu de sérosité. A la portion postérieure et externe du corps strié gauche, se trouve une cavité de la grosseur d'un pois contenant une substance résistante et blanchâtre, dans laquelle on découvre un cysticerque mort.

Le cœur est pâle, n'offrant du reste rien d'anormal, si ce n'est qu'il est légèrement élargi à droite; dans l'artère pulmonaire, immédiatement au-dessus de la ligne de frottement des valvules, se trouve un petit tubercule dur et bleuâtre. Le sang est coagulé et offre une couenne peu épaisse. Fausses membranes larges et friables à droite sur le poumon, œdème du lobe inférieur et du lobe moyen , qui sont privés d'air, lourds et épaissis , farcis de petites indurations (noyaux) blanchâtres qu'on aperçoit par transparence et qui laissent suinter du pus quand on les incise et qu'on les comprime. La même chose à gauche. La muqueuse bronchique est fortement injectée, les ganglions augmentés de volume, sans offrir de véritables tubercules.

L'intestin grêle est contracté, à l'extrémité de l'iléon et près du cœcum, la séreuse est ardoisée en différents endroits, et garnie de petites villosités. Les ganglions mésentériques sont gonflés, d'un aspect rouge bleuâtre à l'extérieur; leur coupe offre de l'hyperémie veineuse, leur consistance est uniformément ramollie. Les follicules solitaires sont gonflés et ramollis ; à l'extrémité de l'iléon, on voit une ancienne cicatrice peu caractéristique, tandis qu'on trouve au-dessus et au-dessous de la valvule de Bauhin plusieurs ulcérations récentes, d'une dimension moyenne , ayant l'aspect d'ulcérations dysentériques. La rate est peu hypertrophiée, elle est flasque , sa coupe est humide, rouge, ses follicules sont petits. Le foie est augmenté de consistance, à la face antérieure du lobe droit se trouvent d'anciennes adhérences; l'orifice de la vésicule biliaire est obstrué par un calcul, il y a commencement d'hydropisie de la vésicule biliaire ; on trouve pourtant de la bile dans Testomac et le duodénum. Les reins sont légèrement gonflés et hyperémiés. La vessie présente des deux cô^és un petit diverticulum un peu })lus grand à droite, sa muqueuse est rouge et plissée, le contenu presque entièrement

punilGiit. La séreuse de la vessie et de l'utérns est couverte de villosités seuiblables à celles de la séreuse intestinale. Rétroversion prononcée de l'utérus, de sorte que son fond touche la face antérieure du sacrum, auquel elle adhère par des brides résistantes vasculaires qui inaintiennent l'utérus dans une immobilité complète. De nombreuses cicatrices noirâtres aux ovaires. Dans la vulve, un liquide muqueux^ mêlé de grumeaux grisâtres et puants; la portion vaginale du col est légèrement érodée; des fdaments fibrincux sortent par l'orifice externe. La cavité du col utérin élargie, colorée en gris perle, présente une cicatrice sur la paroi antérieure; la muqueuse du corps de l'utérus est fortement hyperémiée et on y observe une petite excroissance poiypiforme.

La marche insidieuse de la maladie ne nous a pas permis de poser un diagnostic certain. D'après mon premier examen du 18 décembre, et dans les jours qui suivirent, je crus avoir affaire à une recrudescence tuberculeuse aiguë survenue à la suite d'un refi^oidissement, auquel la malade aurait été exposée dans les salles de bain, fort mal disposées du reste. Plus tard, le '28, je crus à une complication d'une affection inflammatoire des méninges cérébi^ales, peut-être de nature tuberculeuse, opinion qui gagna encore en vraisemblance par la marche ultéiieure de la maladie. Cette affection cérébrale si subitement arrivée, cette surdité permanente, ces vomissements, cette rétention d'urine et cette stupeur, étaient donc des phénomènes remarquables. L'autopsie vint cependatit démontrer ({ue nous avions eu affaire à une fièvre typhoïde. Mais abstraction faite de cette dernière affection, il faut tenir compte de certaines altérations des organes génitaux et de la sy}ihilis.

OBSLUVATION I. 57

Les organes génitaux offrent les traces d'une périmétrite chronique; nous avons trouvé, en effet, de nombreuses villosités sur la séreuse de l'utérus et de fortes brides par lesquelles la matrice renversée était fixée à la paroi postérieure du bassin. Ajoutons à cela les villosités de même nature de la séreuse de l'intestin et les adhérences du foie, nous aurons une image de cette singulière péritonite partielle que j'ai décrite dans le temps (1) comme point de départ de la colique des prostituées [colica scortorym). De plus, on trouve, outre une ancienne cicatrice de la muqueuse du col de l'utéruSj une métrite chronique catarrhale compliquée de formation de polypes et une leucorrhée récente, probablement liée à la fièvre typhoïde.

Quant à la syphilis, nous avons su que trois ans et demi avant la mort de la malade , elle avait eu une affection traitée par le mercure, et dont elle avait été guérie. La nature syphilitique de cette affeclion ne peut être douteuse, puisque dans l'observation on désigne l'ulcération des lèvres sous le nom de condylôme plat (2) . On ne trouve rien de précis sur la nature des bubons dans cette observation. En revanche, l'autopsie a démontré queja cicatrice du col de l'utérus ne provenait pas de l'érosion de la portion vaginale du col mentionnée plus haut; qu'elle se rapportait plutôt à un chancre larvé, point de départ des autres accidents. On ignore si la malade a été affectée d'accidents secondaires, et

(1) Archiv fur pathol. Anatomie, vol. V, p. W2.

(2) En Allciiuig.ic, on dii^igne communément la plaque muqueuse sous le nom de con'lyiôme plat (condyloma latum).

l'on ne peut admettre d'après la profession de cette personne et d'après les mesures sanitaires de la police de Berlin, que la malade ait été infectée de nouveau, ou qu'elle ait bien pu subir d'autres traitements dans l'intervalle. Le seul symptôme qui pourrait passer pour un accident secondaire, serait l'exanthème papuleux dont la malade était affectée lors de sa dernière entrée à l'hôpital (1).

Ainsi l'affection des os du crâne dont les symptômes n'ont pas été appréciables, à ce qu'il paraît, s'est trouvée à la période tertiaire, sans signe bien marqué de cachexie , et sans que des accidents secondaires bien définis l'aient précédée.

L'aspect de l'altération osseuse me fait croire qu'elle n'était pas récente , car dans ce cas nous aurions dû encore trouver des gommes, et la présence des bords vasculaires et poreux me fait admettre que son évolution morbide n'était pas encore achevée. Il faut donc que nous restions dans le doute sur la période à laquelle se trouvait l'affection ; on ne sait pas non plus si elle remonte à la période des accidents secondaires. Nous avons besoin, pour élucider ce point, de posséder de nouvelles observations, qui ne peuvent nows manquer,

(1) Je ne saurais dire si l'étrange nodosité que j'ai trouvée à la paroi de i'arlère pulmonaire était ou non un condylôme; je ne liens pas compte non plus de la petite exoslosedu foramen magnum; j'ai trouvé pourtant en ce point, chez une autre femme syphilitique, une saillie mamelonnée contenant des aréoles vasculaires à larges cavernes; la dure-mère qui recouvrait cette tumeur était transpaienle et d'un jaune verdâlre.