ALTÉRATIONS SYPHILITIQUES DU FOIE. — PÉRIHÉPATITE

HÉPATITE. — CICATRICES. — OBSERVATIONS II, liï, IV, V, VI. — FORMES GOMMEUSES.

Les affections syphilitiques du foie offrent la plus grande analogie avec celles du testicule. Les auteurs qui ont les premiers décrit la syphilis considéraient cet organe comme le vrai siège de la maladie, et ils ont donné plusieurs observations qui peuvent s'y rapporter. Mais ceux qui, les premiers, ont nettement décrit les véritables altérations du foie produites par la syphilis, sont Dittrich, chez les adultes (1), et Gubler (2), chez les

(1) Prager Viertelj., 18Zi9, I, p. 1, et 1850, II, p. 33.

(2) Mém. de la Soc. dp, biologie, 1852, t. IV, p. 25.

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enfants. Les recherches du premier offraient en outre un intérêt particulier : il rangeait parmi les lésions causées par la syphilis des altérations du foie que l'on avait prises pour des cancers guéris de cet organe. Toutefois les descriptions de Dittrich et de Gubler ne concordaient pas complètement, et la critique un peu trop vive de Bôhmer (1) contribua à faire voir combien il était peu constant de trouver l'enkystement des résidus crus de l'épanchementj signe que Dittrich avait considéré comme caractéristique. Déjà, auparavant, Dufour (2) avait décrit un cas de cirrhose syphilitique, et les observations de Sigmund (â) font mention de masses de tissu conjonctif qui avaient quelquefois l'aspect et la résistance du squirrhe, et, dans d'autres cas, ne différaient en rien du tissu conjonctif normal. Dans le fait, les productions syphilitiques du foie sont aussi variées que les produits analogues du testicule ; tantôt c'est une périhépatite, tantôt une hépatite simple, tantôt enfin une hépatite gommeuse interstitielle ; ces trois formes existent souvent simultanément, et peuvent se compliquer l'une de l'autre. Ceci peut surtout s'appliquer à la périhépatite, car jusqu'ici il ne paraît y avoir aucune observation de laquelle on puisse conclure que cette lésion, lorsqu'elle est seule, soit produite par la syphilis constitutionnelle. 11 serait toujours facile de vérifier le fait, puisque chez les nouveau-nés affectés de syphilis héréditaire, on a observé la péritonite

(1) Zeitschr. f. rat. Medicin, 1853, nouvelle série, vol. lU, p. 88.

(2) Bulletins de la Soc. anat. de Paris, 26" année, 1851, p. 139.

(3) Citées par Bœhmer, p. 9/i.

simple et chronique (1). Dans quelques cas, je dirai môme dans le plus grand nombre des cas , l'hépatite interstitielle est simple; dans quelques cas spéciaux, qui sont rares, l'hépatite affecte la forme gommeuse.

La périhépatite prend souvent la forme d'une éruption miliaire ressemblant à de petites verrues très fines s'étendant sur la surface du foie, et pouvant affecter une forme plus grossière ; elle est régulièrement plus abondante aux endroits qui sont le plus fortement attaqués par l'altération intérieure de l'organe. Dans ces points on observe non-seulement l'épaississement dur, calleux de la capsule fibreuse , mais presque toujours des adhérences avec les organes voisins, et surtout avec le diaphragme. Ces adhérences, bien que fréquentes dans d'autres cas, ont, dans la syphilis, un aspect particulier; elles acquièrent une solidité et une épaisseur tout à fait extraordinaires; de sorte que des brides, des espèces de cordons longs et véritablement ligamenteux s'étendent du foie au diaphragme.

Les adhérences réellement spécifiques du foie avec l'estomac et le côlon sont beaucoup plus rares; cela tient à la situation des points enflammés du parenchyme.

Les lésions du parenchyme affectent ordinairement la forme d'une cicatrice; produites par l'irritation circonscrite d'un ou plusieurs points de l'organe, elles provoquent dans ces parties l'atrophie complète du parenchyme glandulaire, laissant complètement intact le reste de l'organe. On trouve en effet (qu'il y ait

(1) Simpson, Obstefrick Memoirs, Eclimb. 1856, If, p. 172.

ciCATRiciLS sviMiiLirioi i;s DU l'on:. 81

(Il ([iril ifv ait pas tubercules gomnieux) des dépressions à la surface du foie, ayant la forme de replis radiés, d'une couleur blanchâtre. A ces dépressions viennent s'insérer des brides ressemblant à de véritables ligaments. A la coupe, ces points présentent, an-dessous de la capsule fibreuse très épaissie, une masse dure, d'un blanc éclatant, très résistante, pénétrant plus ou moins le tissu de l'organe, et s'étendant en rayonnant jusqu'à d'autres points malades, qui sont souvent ainsi réunis les uns aux autres, en nombre variable. On trouve parfois au milieu de la cicatrice les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires conservés; la cicatrice est alors moins résistante , elle est moins blanche , elle présente un aspect caverneux particulier. Le plus souvent les vaisseaux et les canaux sont aussi modifiés; dans les premiers, on trouve des thrombus, qui finissent par s'organiser: les seconds sont oblitérés par des concrétions biliaires.

L'ascite et l'ictère peuvent être la conséquence de semblables altérations.

Ici, comme dans l'orchite simple syphilitique', on a affaire à l'induration chronique suivie d'atrophie du tissu glandulaire ; ici, encore, nous trouvonsune particularité qui tendrait à faire supposer que laltération a été la suite d'un traumatisme. En eftet, la lésion n'attaque, dans quelques cas, qu'un lobe, le droit ou le gauche, et l'atrophie de la partie affectée est si complète , que le foie devient méconnaissable et ressemble à la rate; dans d'autres cas, il se forme au moins une dislocation notable du lobe. D'un autre côté, c'est ordinairement au-

près ou autour des ligaments suspenseur, coronaire, triangulaire du foie, c'est-à-dire aux endroits où toutes les secousses imprimées au corps, où toutes les tractions exercées sur l'organe font le plus vivement sentir leur influence; c'est dans ces points, dis-je, que l'on rencontre le plus communément les indurations dont je viens de donner la description. Quand ces cicatrices pénètrent profondément dans la glande et s'unissent les unes avec les autres, elles forment de véritables nœuds qui étranglent l'organe; c'est ce qu'on nomme le foie lobule, et, dans les altérations syphilitiques, il présente ce caractère particulier que les indurations cicatricielles ne suivent pas nécessairement la direction des grandes ramifications de la veine porte.

Les deux cas suivants peuvent donner une idée de cette altération.

Observation II. — Syphilis ayant parcouru tous ses stades. — Atrésie cicatricielle de risthme du gosier^ destruction partielle de l'é/jiglotte. — Cicatrices du foie et des reins. — Calculs biliaires. — Thrombus des veines rénales. — Induration de la rate. — Pneumonie récente.

Une veuve d'un certain embonpoint, d'une trentaine d'années environ, mourut à la Charité, le 9 novembre 1845, affectée d'une dyspnée considérable et d'hydropisie, après avoir souffert depuis assez longtemps d'ulcérations syphilitiques de l'arrière- gorge et du palais. A l'autopsie on trouva une atrésie complète de la partie postérieure de l'isthme du gosier, qui résultait de l'adhérence du voile du palais avec la paroi postérieure de l'arrière-gorge, au moyen d'une masse cicatricielle dure et tendue. Toutes ces parties, ainsi que la racine de la langue et la face supérieure de l'épiglotte, sont tuméfiées , bosselées, et ont un aspect lardacé à la coupe. La

pointe de l'épiglotte est détruite, rongée en forme de croissant, mais partout complètement cicatrisée. La muqueuse du larynx et des bronciies a une coloration d'un rouge foncé, sans ulcération; peu d'adhérence de l'épithélium, excepté autour des orifices des conduits glandulaires. Les poumons assez dépourvus de sang, modérément pigmentés, fortement rétractés en différents points sous lesquels se trouvent des tubercules anciens, crétacés et caséeux. Hépatisation récente de tout le lobe moyen à droite, ainsi que de la plus grande partie du lobe inférieur et de la base du supérieur ; à la coupe, aspect compacte, granulé, d'un rouge sale. A la pression, les bronches laissent abondamment suinter une sécrétion purulente. Cœur et vaisseaux normaux. Peu de sang, bien coagulé, n'offrant point de couenne.

Le foie présente une surface granulaire et l'aspect de la noix muscade : rougeur prononcée des acini, accompagnée d'une abondante infiltration graisseuse autour des ramifications de la veine porte. Tout l'organe est déformé par des cicatrices étendues et rétractées; le lobe gauche surpasse presque le droit en volume. Ces rétractions formaient presque toujours une dépression en forme d'entonnoir, vers laquelle convergeaient des stries blanchâtres; le milieu en était arrondi ou allongé. Sur la périphérie, ainsi que dans le parenchyme, se trouvaient un grand nombre de tout petits granules blancs et perlés. A la coupe, on aperçoit des stries cicatricielles résistantes, dépourvues de vaisseaux et d'un aspect blanchâtre, qui provoquaient la torsion et la traction des gros vaisseaux, surtout de la veine hépatique. La plus grande de ces cicatrices se trouvait à droite et était parallèle au ligament suspenseur; elle partait de la vésicule biliaire et avait tellement atrophié le tissu du foie, que la vésicule était complètement libre et nullement recouverte. Celte dernière était fortement contractée autour de calculs de cholestérine à larges faces, qui étaient accumulés dans une bile épaisse et verdâtre.

Rate de dimensions normales, compacte, résistante, d'un rouge foncé, parsemée de taches pâles et transparenles. Reins augmentés de volume, surface d'un blanc jaunâtre, transparente, présentant çà

et là dos points rouges et hrnns; à droite, sur le bord convexe, à gauche, sur une plus grande étendue, se voient des dépressions irrégulières et vasculaires, qui offrent à la coupe un tissu homogène, presque lardacé, de couleur jaunâtre et tacheté de points brun-rougeâtre, et qui envahissent encore en grande partie la substance médullaire. Toutes les veines des reins remplies de thromboses volumineuses et consistantes n'adhèrent pas au vaisseau et s'étendant jusque dans les grands troncs. Rien à la vessie.

Utérus assez volumineux, col dur, bosselé, offrant à la coupe on aspect homogène, tendineux et blanc. Beaucoup de cicatrices sur les ovaires et tunique albugineuse très épaissie. Rien à l'estomac ni à l'intestin.

Si je communique le cas suivant, c'est surtout à cause de l'intérêt qu'offrent les symptômes, qui ne sont malheureusement pas suffisamment expliqués par l'autopsie.

Observation III. — Accidents nerveux particuliers : coma, hyperesthésie , dysphagie^ rétention d'urine, ralentissement du pouls. — Mort, — Hypertrophie aiguë du cerveau. — Pha~ ryngite granuleuse et idcéreuse. — Tuméfaction des ganglions jugulaires et sous-maxillaires. — Cicatrice du foie. — Périmé trite et périhépaiite partielles guéries. — Induration de la rate.

Augusta Emilie, âgée de vingt-quatre ans, fille publique de la Kœnigsmauer, n" 30, bien faite, d'un certain embonpoint, jouissant antéiieuiement d'une bonne santé, est transportée, le 15 décembre 18^5, à la Chanté, après avoir souffert pendant trois jours de malaise. Elle avait vomi des matières biheuses; elle se plaignait de douleurs siégeant dans la région de l'estomac et du foie, s'irradianl jusque dans la région hypogastrique. Fendant les deux premiers jours de l'affection, elle avait eu une rétention d'urine qui a^ait cessé; son urine était, très foncée. A son entrée, frisson pro-

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longé, douleurs dans l'occiput et les tein(3es, malaise, bouche amère, enduit jaunâtre de la langue, abattement considérable, engouidisscment des membres, un peu de toux dont la cause ne peut être révélée par l'auscultation. Elle est régulièrement menslruée; elle a ses règles au moment de son entrée. Nulle trace d'exanthème à la peau. Pouls à UO. (Pulv. aëroplîorus.)

Elle a passablement dormi la nuit et a eu peu de vomissements, mais vers le matin, persistance des maux d'estomac, céphalalgie, vertiges. La soif est intense, les urines peu copieuses, pas de selle, pouls à 46 (saignée de 320 gram.). Le soir, céphalalgie et douleur dans la cuisse gauche, assoupissement continuel, impossibilité de se tenir debout, soif intense, pouls à 44, ni selle, ni mixtion ; cathétérisme.

Dans la nuit du 16 au 17, subdelirium, la malade fait des tentatives pour se lever, mais ne peut se tenir debout. Le matin, douleurs dans l'abdomen, surtout dans la région où se trouvent l'utérus et le cœcum, distension considérable de la vessie, pas de selle, pouls 50, réponses précises. (Émuls. ricinosa c. aq. amygd. amar.)

Le soir, après une selle involontaire, langue brunâtre, sèche et fendillée. Pouls à 40.

La malade est plus tranquille dans la nuit suivante, son sommeil est peu interrompu; le 18 au matin, un peu plus de lucidité dans les idées, la langue est plus humide, douleur dans la nuque, derrière les oreilles et à l'angle de la mâchoire, ainsi que dans la région hypogastrique; rétention d'urine, une selle involontaire, pouls à 48 (saignée de 500 gram., 12 sangsues au front, 12 centig. de calomel). Le soir, trois selles involontaires, pouls à 54 (affusions froides). Peu de sommeil pendant la nuit ; la malade est agitée et parle beaucoup ; après 3 doses de calomel, cinq selles. Le 19 au matin, poul à 56, dans le courant de la journée, délire à plusieurs reprises, sept selles involontaires et liquides. Une nouvelle affusion froide est suivie d'un peu d'amélioration, pouls à hk le soir. Dans la nuit, déliïT continuel; le 20 au matin, la torpeur est augmentée, et s'accompagne d'une dyspnée considérable. Voulant boire un peu d'eau, elle avala de travers et eut un accès de toux violent, j)ouls à 58. (fnf.

sennœ comp. application de rondelles de drap imbibées d'huile essentielle de moutarde"sor la poitrine.) Le soir, pouls à 65, devenant plus fréquent quand la malade remue ; pas de selle. Pendant la nuit, délire continuel, toux fréquente; le 21 au matin une selle, la ma^ lade ne peut avaler; elle a une dyspnée considérable, mais répond avec justesse; pouls à 70. Le soir, la tête est brûlante, hyperesthésie de tout le corps, surtout^à la nuque; le moindre attouchement provoque de la douleur; râles, pouls 80, plein. Mort le 22. r. Autopsie le 23 décembre. Faible amaigrissement, seins très développés. Crâne normal, vaisseaux du diploé très nombreux et gorgés de sang des deux côtés le long de la courbure du sinus transverse. Dure-mère très amincie, au point de laisser apercevoir les circonvolutions cérébrales ; le sinus est plein de sang caillé, légèrement couenneux ; à la portion postérieure et dans l'intérieur du sinus longitudiiial se trouvent des glandes de Pacchioni très développées. Le cerveau est si turgescent qu'après l'enlèvement des membranes on trouve les circonvolutions entièrement aplaties. La surface cérébrale paraît si sèche, si aplatie et si anémique, qu'on peut à peine supposer l'existence de la pie-mère. Les glandes de Pacchioni sont à peine augmentées de volume. A la base du crâne se trouve une petite quantité de sérosité limpide, peu de sérum dans les ventricules; anémie des plexus choroïdes. La substance cérébrale est résistante, sans pourtant avoir la résistance du cuir; elle est sèche, compacte, complètement anémique, sans la moindre modification de structure. La moelle allongée et les nerfs qui en partent présentent, un aspect normal. Rien dans les muscles et les portions fibreuses du cou, de même que dans le canal vertébral, dans la moelle et ses enveloppes. A la hauteur de l'épistrophéus seulement, la dure-môie est épaissie, et d'un aspect rougeâtre; les origines nerveuses sont tout à fait normales.

La muqueuse pharyngienne est tuméfiée et médiocrement hyperémiée; tous les follicules, même ceux de la base de la langue, sont saillants. Les amygdales sont augmentées de volume ; dans l'amygdale gauche, se trouve un petit foyer plein de pus épais, à côté on aperçoit nnecaNilé vide dont les parois sont d'un gris ardoisé Auprès

des amygdales, à l'isthme du gosier, l'on voit de chaque côté une ulcération assez étendue, assez profonde, anguleuse, mais dont le fond est uni, rougeâtre, lardacé, à bords non calleux, non sinueux et taillés à pic. L'ulcération a de trois quarts à un pouce de long, et d'un tiers à un demi-pouce de large. L'œsophage et le larynx ne présentent rien de particulier; il en est de même du poumon et des bronches ; ces dernières sont pourtant un peu infiltrées de sang. Rien d'anormal dans les vaisseaux de la poitrine et dans le conduit thoracique. Les ganglions sous-maxillaires au contraire, et les ganghons lymphatiques situés de chaque côté de la jugulaire sont fortement hyperémiés ; chaque ganglion a la grosseur d'un haricot; ils sont tous d'une consistance mollasse, d'un blanc jaunâtre, et donnent une coupe homogène ; ils ne sont pas hyperémiés, et ne présentent ni tubercules, ni pus. La parotide, les muscles du cou, les autres parties, le pneumogastrique et îe grand sympathique sont normaux. Le cœur et ses valvules ne présentent rien de particulier ; le sang est peu abondant, légèrement décomposé, d'un aspect foncé, peu couenneux. Dans l'aorte et les veines abdominales se trouve un sang fluide d'une coloration foncée, sans couenne appréciable.

Cavité abdominale normale; le foie de dimension ordinaire, est congestionné, d'une couleur brun foncé, "et il est entrecoupé de stries graisseuses, f^'enveloppe péritonéaîe présente en quelques endroits des cicatrices épaisses ; l'on remarque au milieu du lobe gauche une dépression profonde, allongée en forme de gouttière, qui, au tou^ cher, donne la sensation d'un tendon. La vésicule biliaire est petite et contient une bile d'un jaune clair, peu épaisse. La rate, de dimension normale, est assez résistante, sa substance est compacte, d'un rouge pâle, avec quelques points plus foncés. Les vaisseaux spléni-» ques sont remplis de sang lluide et foncé ; les reins sont normaux ; les uretères et les bassinets sont hyperémiés, la vessie très dilatée, à riche vascularisation, mais pourtant sans ecchymose; l'urine est foncée, contient du mucus et un dépôt de sels calcaires à grosi grains. Le pancréas et l'estomac sont normaux. Dans le duodénum, infiltration graisseuse très marquée des villosités; dans l'intestin grêle desquamation épithéliale très abondante et un lombric; dans

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l'appendice iléo-cœcal, qui est hyperémié, se trouve une petite quantité de matière fécale.

Le vagin, dont la muqueuse est extrêmement rugueuse, comme épidermuïdale, présente des papilles très proéminentes qui lui donnent l'aspect d'une râpe ; cet aspect se rencontre aussi sur la lèvre postérieure du museau de tanche. L'utérus adhère au rectum par des brides nombreuses qui se trouvent à sa portion inférieure. La trompe gauche adhère aussi à la paroi postérieure de l'utérus. L'utérus très volumineux, a des parois épaisses; l'orifice externe du col est rempli par un bouchon muqueux assez volumineux ; sa muqueuse, tachetée et rougeâtre, est lisse et ressemble à une membrane séreuse. Les ovaires volumineux présentent de nombreux corps jaunes et blancs, et des follicules gorgés de liquide; les trompes sont très longues et colorées en rouge ; on y remarque des vésicules à pédicules allongés, qui contiennent un liquide sanguinolent et peu épais.

Observation IV. — Syphilis constitutionnelle . — Maladie de Bright. — Dysenterie et pleurésie. — Mort, — Diverses modifications organiques.

En 1850, décéda à la clinique de AVurzbourg un homme qui, afîocié de vérole constitutionnelle, éiait devenu hydropique et était attaqué de dysenterie et de [leurésie. L'autopsie fit reconnaître un œdème de la pie-mère avec hydrocéphale. Le cerveau et les poumons étaient très anémiques, on trouvait des deux côtés une pleurésie. A droite, elle était fibrineuse; à gauche, elle était suppurée. L'isthme du gosier était entièrement atrésié, la portion supérieure de l'œsophage était rétrécie par une cicatrice, sa portion inférieure présentait des érosions hômorrhagiques.

Rien dans le larynx et dans la trachée, les bronches étaient dilatées; il y avait une infiltration pneumonique et un ramollissement. Ganglions lym])hatiqncs et jugulaires tuméfiés, d'un aspect caséeux.

Cicatrice profonde et étendue du foie, présentant, en certains endroits, l'aspect hypeiémié. Hâte volumineuse, dure, anémique,