ET LE TISSU INDURÉ DU CHANCRE. CLASSIFICATION

Nous avons passé en revue les principaux organes internes' et étudié les altérations que l'action de la syphilis y déterminait. Partout nous avons reconnu deux séries de néoplasies : l'une se rapprochait des formes hyperplastiques ou inflammatoires; l'autre présentait une analogie plus marquée avec les irritations spécifiques. Dans les deux cas, et j'insiste sur ce point,

c'est le tissu conjonctif, ou les tissus qui lui ressemblent (tissu osseux, tissu médullaire), qui est le point de départ de l'altération ; les éléments spécifiques des tissus (cellules glandulaires, fibres musculaires) s'atrophient, par suite de la prolifération du tissu interstitiel, et enfin se détruisent par suite d'une espèce de nécrobiose. Les ganglions lymphatiques et les organes qui leur ressemblent (follicules linguaux et pharyngiens, amygdales, rate) font seuls exception à cette règle. Dans tous ces organes, en effet, c'est la cellule ganglionnaire qui est d'abord le point d'où part la prolifération ; mais cette exception n'est qu'apparente. En effet, les ganglions lymphatiques se distinguent essentiellement des autres glandes, et, comme je le disais déjà autre part (1), ils se rapprochent beaucoup plus du tissu conjonctif.

Nous avons yu en outre que tous ces actes pathologiques, qui tous commencent par une prohfération active, par un accroissement réel du tissu, n'en finissent pas moins par avoir un caractère remarquable d'improductivité. En effet, tantôt il se forme des cicatrices et des produits calleux, rétractiles, qui amènent l'atrophie de l'organe, et qui remplacent incomplètement la perte de substance antérieure à leur apparition ; tantôt il y a un grand développement de cellules, et comme ces dernières subissent la dégénérescence graisseuse et qu'elles se détruisent, il se produit, soit Tulcération, soit la nécrose (nécrobiose) de l'organe. C'est seulement

(1) CeUular Pathologie, [). /i5.

HISTORIQUE. — PETIT. DlTTRICH. LEBERT. 173

autour du foyer pathologique, c'est par couséquentdans uu poiut où rirritation spécifique a agi de la uiauiére la moins active, où il n'y a eu qu'une irritation simplement formative ou nutritive, que se forme une hypertrophie réelle, durable, ou une iiéoplasie excédante.

La gomme se distingue surtout au milieu de toutes ces altérations. Nous la considérons comme produite originairement par la prolifération du tissu conjouctif normal, et notre opinion diffère notablement de celle qui est admise jusqu'ici. J'ai fait voir, au début de ce livre, comment depuis Petit on s'était de plus en plus accoutumé à regarder la tumeur gommeuse comme formée par une collection de liquide. En effet, quand on a coupé une semblable tumeur sur le vivant, on a vu s'en écouler un liquide fdant. une substance gélatineuse, et la guérison de la tumeur a pu être la suite d'un semblable traitement (1). Plus tard, on a même cru que les nodosités caséeuses, solides, étaient aussi formées par l'accumulation de semblables exsudations ( Dittrich , Billroth). L'expérience a démontré la fausseté de ces hypothèses. La nodosité peut être molle, gélatineuse ou solide ; elle peut contenir beaucoup de sérosité ou paraître sèche. Dans tous les cas, elle est ou a été organisée; elle est le produit d'une prolifération active. Lebert (2), qui décrit ces tumeurs sous deux formes,

(i) Vor. Morgagni, Ep. LVIU, ait. 8.

Berlruiidi, op. cit., p. 296.

BoL'Ucher, op. cit., p. 33.

(2) Handb. der practischen Medicin. rubingen, 1858, t. I, p. 370,

s'est, d'après moi, rapproché plus que tout autre de la vérité.

D'après Lebert, les tumeurs gommeuses fraîches sont formées par des amas de petits corpuscules ronds ; ils se trouvent au milieu d'une masse intermédiaire finement granulée, et il est difficile de savoir si ce sont des cellules ou des nuclei ; plus tard, on trouve un détritus granuleux avec beaucoup de globules purulents, des débris organiques et du tissu conjonctif encore bien conservé. Cette description, qui se rapporte surtout aux gommes du tissu cellulaire lui-même, me semble insuffisante. Les observations que j'ai données plus haut sur les tubercules profonds du tissu cellulaire sous-cutané et sur les abcès des muscles démontrent que la structure des gommes de ces parties diffère notablement de la gomme ordinaire du périoste, du foie, du testicule, du cœur, etc., etc.

Ces différences dépendent ordinairement du terrain sur lequel les gommes se développent-. La texture plus ou moins lâche du tissu au milieu duquel elles se forment, sa vascularisation plus ou moins grande, amènent des variétés dans la structure de la gomme, comme cela se remarque dans l'inflammation et la formation d'autres tumeurs. Je ne puis surtout admettre avec Lebert que les éléments de la gomme qui commence à se former ne sont pas des cellules véritables. Au début, ils ont tous réellement le caractère cellulaire et ne le perdent que plus tard. La description dogmatique que donne Lebert ne s'accorde pas, du reste, avec

ÉVOLUTION GOMMEUSE. l75

la description qu'il a donnée des tumeurs gommeuses du cœur.

Toutes les gommes proviennent d'abord d'une prolifération du tissu conjonctif, et le début de leur développement répond au mode de formation de la granulation (1). Le développement ultérieur de la tumeur gommeuse peut se faire de deux manières : ou bien la formation cellulaire (la prolifération) prend le dessus, et alors la substance intercellulaire devient rapidement molle, gélatineuse, muqueuse ou fluide ; la masse de la tumeur se fond, pour ainsi dire, devient puriforme, s'ouvre au dehors et s'ulcère (gommes du tissu cellulaire sous-cutané); ou bien elle reste gélatineuse et conserve une certaine cohérence (gommes du périoste). D'autres fois, la formation cellulaire est peu abondante, la substance intercellulaire augmente, les cellules conservent le caractère fusiforme ou stelliforme du tissu conjonctif, ou bien elles prennent la forme arrondie propre aux cellules de granulation, ensuite elles deviennent graisseuses, et c'est ainsi que se forme la nodosité sèche et jaune (le tubercule) des organes internes.

Dans le premier cas, l'évolution pathologique ressemble à la marche hétéroplastique de la suppuration, aux formes médullaires du cancer ou du sarcome ; dans le second, elle se rapproche de la marche hyperplastique delà sclérose ou des formes fibreuses (fîbro-plastiques) que l'on observe dans les tumeurs ; . mais jamais les

(1) Cellular Pathologie, p. 379.

éléments de la gomme ne prennent Thabitus complet, l'aspect spécial des éléments des tumeurs malignes.

Cette évolution pathologique est- elle spécifique, estelle caractéristique de la syphilis? Elle présente évidemment de nombreuses analogies avec la marche morbide de diverses altérations, et chaque observateur peut choisir une analogie différente, suivant qu'il prend pour terme de comparaison tel ou tel stade, telle on telle forme de gomme. La forme purulente permet des comparaisons que n'autorise pas la forme gélatineuse ; le stade de granulations (celui qui est caractérisé par la fonnatioii de cellules, par la prolifération) a des analogies qu'on ne saurait prêter à la période où la gomme prend la forme caséeuse (stade analogue au tubercule, stade phymatoïde) • Il y a môme de nombreuses différences, suivant que tel ou tel organe est affecté. Nous avons pu comparer les gommes des ganglions lymphatiques aux altérations produites dans ces organes par la tuberculose et la scrofule, et même par la fièvre typhoïde et la leukémie, tandis qu'à propos de la rate, notre terme de comparaison a été l'infarctus hémorrhagique.

Mais si l'on cherche une analogie pour l'acte morbide en général, on ne la trouvera que dans l'histoire des maladies infectieuses (zymoses). Parmi les affeclions connues, je ne saurais mieux comparer la syphilis qu a la morve et au farcin, et ceci à cause de la diversité des altérations locales, de la multiplicité des organes et des tissus attaqués, de la succession des altérations. Ricord a été logique lorsqu'il a été tenté d'admettre que la

PRODUCTIONS AX.VI.OGrrS AUX r.OMMKS. 177

syphilis provenait de la morve. En effet, tlaus cette dernière maladie, les premiers signes sont en général des nlcérations locales suivies d'altérations des ganglions et de bubons; ensuite viennent des éruptions cutanées, la formation de nodosités et d'ulcérations dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le périoste et les os, dans les poumons et les testicules, dans le larynx et dans les organes internes les plus divers. La marche de la morve peut affecter la forme chronique et durer des années. Ici encore on a cru souvent avoir affaire à une forme de tuberculose, et cela parce que la substance des nodosités présentait la consistance résistante, la coloration blanc jaunâtre, l'aspect caséeux du tubercule cru. Ces analogies prouvent-elles que les deux produits soient identiques ?

Dans la syphilis, il est justement évident que le produit morphologique n'a pas une valeur absolue. Il n'a d'importance que par son développement et les métamorphoses ultérieures qu'il subit pour revenir sur luimême, par son évolution et son mode d'existence.

Le produit pathologique qui lui ressemble le plus et qui dépend en partie de la syphilis , est le lupus. Pohl (1) a décrit, dans un travail très consciencieux, les deux principales formes sous lesquelles on observait le lupus; on peut aussi les diviser en forme molle et dure, en lupus celluleux et lupus fibreux.

Si l'on veut trouver des formations de tumeurs qui ressemblent aux productions pathologiques de la syphi-

(1) Archiv fur pathoi Anatomie, vol. Vf, p. 17Zi.

lis, il faut prendre le sarcome que je me suis efforcé (1) de diviser en deux formes : l'une qui serait plutôt cellulaire, l'autre qui serait plutôt fibreuse, et dont le type de formation se rapproche surtout de l'histoire du développement du tissu conjonctif ("2).

Enfin, si l'on veut trouver une altération semblable à la transformation graisseuse de la gomme et se produisant dans du tissu conjonctif, on ne saurait mieux la rencontrer que dans la transformation athéromateuse de la sclérose artérielle (endoartérite) ; on pourrait même se demander si cette lésion ne reconnaît pas une origine syphilitique. Dans l'observation que nous avons citée et dans laquelle j'ai trouvé une tumeur évidemment syphilitique de la dure-mère (voy. observation X), la paroi de la carotide interne qui touchait la tumeur avait subi un notable épaississement, analogue à l'épaississement de l'endocarde dans la myocardite syphilitique. J'ai démontré aussi que l'endoartérite (dégénérescence athéromateuse), au lieu de se terminer par la transformation graisseuse ou calcaire, pouvait finir par la suppuration (o). Ce qui différencie surtout la dégénérescence graisseuse de la gomme de la métamorphose graisseuse de l'athérome des vaisseaux sanguins, c'est que ce dernier contient presque toujours de véritables cellules granuleuses volumineuses et un détritus graisseux mollasse. Dans la tumeur gommeuse, au con-

(1) Archiv fur pathoL Anatomie, p. 195 et suiv.

(2) Cellular Pathologie, p. k'ôl.

(3) Archiv fur pathol. Anatomie, vol. I, p. 307 ; [et Gesamnielte Abhandl., p. h03.