NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE L^ASTIGMATISME

L'astigmatisme est ou congénital ou acquis. Dans le plus grand nombre des cas, il est congénital. Lorsqu'il est acquis, on doit, au point de vue clinique, le considérer comme une tout autre affection, dont nous traiterons séparément. Occupons-nous tout d'abord de :

L V astigmatisme congénital, — Cette anomalie est fréquente. Dans le court espace de huit mois, époque depuis laquelle mon attention est dirigée sur ce sujet, et pendant laquelle j'ai examiné attentivement tous les cas douteux, j'en ai rencontré plus de quarante cas. Une statistique suffisante me manque encore ; mais sûrement je n'exagère point en affirmant que sur âO à 50 yeux, il y en a un, troublé dans ses fonctions par suite d'astigmatisme.

Il n'existe aucune limite entre l'astigmatisme normal et l'anormal. Lorsqu'il atteint le degré de - , je l'ai appelé anormal, parce que les troubles visuels sont tels, que des verres cylindriques apportent une correction sensible. Au reste, il est évident que cette limite fixée est tout à fait arbitraire. L'acuité de la vision n'est déjà plus parfaite à des

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degrés beaucoup plus faibles. J'ai cru d'abord qu'un astigmatisme de — , comme il existe dans mes deux yeux, ne diminuait en aucun cas la netteté des images, et, par conséquent, n'était pas susceptible de correction ; et cependant il me paraît qu'un verre de g-^ c (le verre le plus faible que je possède), placé devant mon œil, l'axe vertical, augmente sensiblement la netteté des images , tandis que le même verre occasionne au contraire des troubles visuels assez considérables, lorsque son axe est borizontal. L'addition d'un second verre de j^ c, à axe vertical, corrige alors d'une manière évidente.

Les quarante cas dont j'ai parlé avaient un astigmatisme de - à ^^. Chez le plus grand nombre, il était plus fort que -^^ chez plusieurs, il dépassait ■^.

L'astigmatisme est aussi héréditaire. Il n'est pas rare que l'un des parents soit atteint de la même affection. Mais il est plus fréquent encore de le rencontrer chez plusieurs enfants nés de mêmes parents, et ordinairement il présente chez tous la même forme ; nous avons donc aussi bien le droit de l'appeler héréditaire que lorsqu'on le rencontre chez l'un des parents.

Le plus souvent les deux yeux en sont aff'ectés. Quelquefois cependant l'un des yeux en est complètement ou presque complètement exempt. M. R... a pour les deux yeux Ah entre - et -^ ; son frère avait Ah— dé forme tout à fait pareille, mais seulement sur un œilj son œil gauche était presque complètement exempt d'astigmatisme.

Il est remarquable que, lorsqu'il existe une différence pareille entre les deux yeux, la partie supérieure du visage est généralement également asymétrique. De même aussi lorsqu'un degré considérable d'amètropie n'existe que sur un

06 l'astigmatisme.

œil, il n'est point rare de rencontrer une asymétrie dans les parties osseuses qui forment et entourent l'orbite. Cela a du rapport avec les particularités de la forme du visage chez les myopes, et surtout chez les hypermétropes, sujet important qui, depuis longtemps déjà , attire mon attention, mais sur lequel je ne puis m'étendre plus longuement aujourd'hui. — Jusqu'ici j'ai rencontré beaucoup plus de cas d'astigmatisme anormal chez les hommes que chez les femmes. Toutefois, rien encore ne m'autorise à admettre que ce ne soit pas l'effet du hasard. C'est à l'avenir à le démontrer.

Quant à l'âge, il est évident qu'il ne saurait avoir aucune influence. Tant que la puissance d'accommodation est considérable, les troubles fonctionnels résultant d'un faible degré d'astigmatismo sont moins sensibles. C'est pourquoi les cas légers ne se font remarquer que lorsque la latitude de l'accommodation est déjà notablement diminuée (environ vers la trentième année), tandis que pour les degrés considérables les troubles apparaissent de très bonne heure, et souvent on vient consulter un ocufete même avant l'âge de sept ans. A un âge plus avancé, par contre, un certain degré d'astigmatisme peut être un moindre obstacle pour la vue par le fait du rétrécissement de la pupille. Toutefois l'astigmatisme n'en persiste pas moins au môme degré que précédemment.

Les troubles visuels résultant de cette aiîomalie sont tout à fait particuliers. Ils ne sont comparables ni à ceux qui accompagnent les afl'ections delà rétine (amblyopie), ou les diverses opacités des milieux réfringents, ni même à ceux qui dépendent de Tamétropie. Dans les formes ordi* naires de l'amblyopie, la projection dans le champ visuel est incertnine, et il n'est pas possible de la définir exacte-

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ment; s'il existe une opacité, la lumière diffuse qui se répand sur la rétine, produit devant les yeux un nuage, qui diminue sur les objets l'opposition entre les parties claires et les ombres ; enfin, pour un état de réfraction qui ne correspond point à la distance à laquelle se trouvent les objets, chaque point apparaît sous forme d'un cercle de dispersion, et tous ces cercles se superposant les uns aux autres, rendent diffus les contours des objets. Chez les astigmatiijues, au contraire, la projection dans le champ visuel, au rebours de ce qui a lieu dans l'amblyopie, est très nettement dessinée, et il est facile de la décrire exactement: ainsi ils indiqueront, jusque dans les plus petits détails, les lignes en partie noires, en partie grises, sous lesquelles certaines figures, par exemple la lettre romaine W, apparaissent à leurs yeux. Mais l'image rétinienne elle-même, reproduite exactement par la projection, diffère à un tel point de l'objet, tant pour la forme que pour la répartition de la lumière, qu'ils ont peine à la reconnaître, surtout si les images de deux objets très rapprochés se recouvrent réciproquement, et si les lignes qui les composentse croisent les unes les autres dans différentes directions et à divers degrés de netteté. Il est évident qu'ici l'astigmatisme irrégulier joue aussi un grand rôle : il donne naissance, dans le méridien dont la réfraction diffère le plus de l'état voulu de l'accommodation, à de doubles images qui peuvent encore augmenter excessivement la confusion. On comprend donc facilement comment, en s'efforçant, pour deviner la forme des objets, de combiner les diverses images qui se succèdent pendant les vacillements de l'accommodation, il peut en résulter une fatigue mentale, à laquelle, dans quelques conditions, par suite d'une tension excessive de l'appareil

§B L ASTIGMATISME.

accommodateur, se joignent encore les symptômes de Tasthénopie. Il n'est pas étonnant dès lors, que les astigmatiques se sentent si heureux lorsqu'on corrige leur anomalie, et l'expriment même en termes plus vifs que les amétropes ordinaires. — Nous avons déjà dit précédemment que l'astigmatisme régulier et congénital tient en général à une asymétrie de la cornée, tandis que les cas où le cristallin joue le rôle principal ne sont que de rares exceptions.

A. Pour V astigmatisme régulier, congénital et dépendant de la cornée nous avons, au point de vue de la réfraction dans les deux méridiens principaux, distingué trois formes (voy. page 52) : le myopique, l'hypermétropique et le mixte. Chacune d'elles présente des particularités que nous ne saurions mieux exposer qu'en décrivant, après une courte introduction, un ou plusieurs cas de chaque forme,

1° Astigmatisme myopique. — Nous avons appris à en connaître deux formes : a, l'astigmatisme myopique simple Am, dans lequel l'emmétropie, dans l'un des méridiens principaux, se combine avec la myopie dans l'autre-, b. l'astigmatisme myopique composé, M -j- Am , lorsque la myopie existe dans les deux méridiens principaux, mais à des degrés différents. C'est à cette dernière forme qu'appartient entre autres le cas d'AiRY.

J'ai supposé d'abord que l'astigmatisme myopique était un cas exceptionnel. Les premiers cas que je vis étaient tous hypermétropiques, quelques-uns mixtes. Plus tard, la proportion changea, et maintenant je crois pouvoir admettre (jue, sur six cas d'astigmatisme, il y en a approximativement un de myopique. C'est ordinairement :

a. V astigmatisme myopique simple. — L'emmétropie parfaite de l'un des méridiens est une condition que l'on

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l' ASTIGMATISME. 99

trouvera rarement remplie. A proprement parler. Ton observerait donc à peine un cas d'astigmatisme myopique simple.

Mais faut-il, pour la moindre trace de myopie dans le second méridien, envisager l'anomalie comme astigmatique myopique composé, avec la plus légère hypermétropie, comme astigmatique hypermétropique composé? Ce serait, il me semble, peu pratique. 11 faut accorder une certaine latitude à la notion de l'astigmatisme simple. ^1=^ n'exige généralement aucune correction, de même chez déjeunes sujets H = -^ : une lentille simplement cylindrique suffit toujours dans ces cas. Mais l'on comprend que, si la correction par un verre cylindrique simple a laissé exister un peu de H ou de M, il faudra en tenir compte lorsque l'accommodation diminuera et par conséquent avoir, dans le premier cas plus tôt, dans le second plus tard que d'habitude, recours, pour la vision d objets rapprochés, à une combinaison avec une surface sphérique.

Première observation. — Astigmatisme myopique simple. — lM. O..., étudiant en théologie, âgé aujourd'hui de vingt et un ans, me consulta, il y a trois ans. Mon diagnostic fut : myopie, à peu près = ^ , compUquée d'amblyopie. Il ne fut pas possible, à cause de la diminution de l'acuité de la vision de déterminer exactement le degré de la myopie. En effet, l'acuilé de la vision était à peine = - , à tel point que le patient ne distinguait un caractère ordinaire qu'à une petite distance et ici sa myopie lui aidait encore.

11 avait les yeux gros et saillants, les milieux réfringents, purs et transparents, seulement une légère trace d'atrophie des membranes au côté externe de la papille du nerf optique ; la papille était en outre plus rouge qu'à l'état normal, sans toutefois l'être plus qu'elle ne l'est souvent chez des jeunes gens myopes qui Usent et

100 l'astigmatisme.

écrivent beaucoup. Il croyait que sa vue avait baissé dans les derniers temps, mais il n'avait jamais vu avec facilité, et surtout le soir il n'avait jamais pu s'occuper longtemps à un travail rapproché.

Un état pareil est très fréquent chez des myopes. Mais il s'est alors toujours développé à une certaine époque, généralement à la suite de travaux prolongés avec la tête baissée, tandis que jusqu'alors la vision avait toujours été parfaite. Je supposai donc que, dans ce cas, ce n'était point là la cause de l'amblyopie etje ne m'étonnai pas que des moyens révulsifs, sangsues de Heurteloup, douche froide sur les yeux, etc. , restassent sans effet. Le malade ne constatant aucune amélioration, cessa de me visiter.

Il y a quelques semaines, il se présenta de nouveau. Sa vue, disait-il, laissait tant k désirer, qu'il craignait de ne pouvoir continuer ses études. Il désirait, avant de prendre une décision, avoir encore une fois mon avis. Je consultai les notes prises anciennement à son sujet. Elles me firent immédiatement supposer qu'il s'agissait d'astigmatisme, ce à quoi auparavant je n'avais pas pensé. A un jour favorable, il lit avec les deux yeux ainsi qu'avec chaque œil séparément, n° I à une distance de 2 1/2'' à 3". A une grande distance, l'acuité de la vision de l'œil droit était = •^, celle de l'œil gauche = -g-. Des verres négatifs amélioraient la vue mais d'une manière peu sensible ; et cependant il préférait un verre fort, à savoir — ^^^ , avec lequel l'acuité de la vision devenait = y L'existence de l'astigmatisme était donc déjà probable.

Nous passâmes alors à l'examen au moyen du point lumineux (voy. page 71). L'œil droit voyait le point comme une ligne /, inclinée en dehors d'environ 30° ; avec - la ligne devenait pkis

longue et plus étroite, avec 35 et 2^ au contraire plus large et

entourée d'autres lignes secondaires. Avec — ^jusqu'à — j-^^

limage était presque ronde; avec — -g-, allongée dans une direction

perpendiculaire à la direction primitive. Cependant elle variait

beaucoup, de telle sorte qu'il fut difficile de déterminer le verre

qui donnait l'image couchée la plus étroite, et cela d'autant plus

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME. 101

que celte image n'était point une simple ligne, mais une figure très compliquée, allongée dans la direction horizontale. Si, l'œil étant alors armé de -^ , on ajoutait et ôlait alternativementun verre négatif, les deux directions opposées de l'image formaient une croix dont les lignes devenaient plus minces lorsque le verre négatif était = ^.

La direction des deux méridiens principaux était dès lors connue. Une fente de 1 ^ mm. de largo^ tenue dans la direction du méridien principal horizontal, augmenta la netteté de la vision jusqu'à ■^; des verres positifs et négatifs ajoutés devant la fente ne corrigeaient pas davantage. La même fente tenue dans la direction du méridien principal vertical n'améliorait pas la vue ; en ajoutant — ^ l'acuité devint = -g. La lecture de près était à peine plus facile en regardant à travers la fente horizontale, beaucoup plus au contraire par la verticale.

Un verre de ^ c, avec l'axe dans la direction du méridien vertical, lui permettait de lire n° I presque à la double distance, et avec jj-e et y c, il le lisait facilement à une distance plus que double ; par contre, lorsque l'axe des surfaces cylindriques correspondait au méridien principal horizontal, il ne pouvait même pas déchiffrer n° IX. A distance, — j^ c, l'axe correspondant avec le méridien principal horizontal, lui paraissait un verre excellent ; l'acuité montait alors, dans les conditions favorables, jusqu'à j. Le malade n'avait eu jusqu'alors aucune idée de ce qu'était une vision nette et précise et il se sentait excessivement heureux. Des lignes noires inchnées en dehors d'environ 30°, étaient vues nettement à distance et sans verres, tandis que, lorsqu'on les tenait dans une inclinaison perpendiculaire à la première, il reconnaissait à peine que c'étaient des lignes. Dans celte dernière position, au contraire, elles étaient aussi nettes que possible, lorsqu'on tenait devant l'œil un verre — ^ <?, tandis qu'il ne pouvait plus distinguer suffisamment les premières que par un eiïorl d'accommodation. Le temps me manqua pour mesurer les rayons de courbure de

J02 l'astigmatisme.

la cornée. Mais le simple examen des images réfléchies produites par un objet carré incliné de SO"" démontrait l'existence de l'asymétrie.

L'atrophie des membranes observée au côté externe.de la papille du nerf optique a augmenté depuis la dernière inspection. Les vaisseaux rétiniens situés dans la direction du méridien principal

vertical étaient, à l'image droite, nettement visibles pour un œil

emmétrope ; il fallait, au contraire, l'armer d'environ — ^ pour

voir, toujours à l'image droite, les vaisseaux situés dans la direction du méridien horizontal. A l'image renversée, il était difficile de constater cette différence des vaisseaux dans les diverses directions. L'œil gauche présentait une analogie remarquable avec l'œil droit. Ici aussi l'on trouvait Am environ = ^ et la direction du inéridien principal vertical était à peu près 30° en dehors \ ; une description plus détaillée est donc inutile.

Épicrise. • — Le cas que nous venons de décrire est un des mille cas ori l'astigmatisme a été considéré comme amblyopie et traité ppmme telle. Si le traitement actif et mal dirigé n'avait servi qu'à tourmenter le malade, sa joie fut grande lorsqu'il vit sa vision améhorée pour toutes distances par des verres appropriés. Il était accoutumé à tenir même les gros caractères à une petite distance de l'œil, tant pour obvier à la faiblesse de sa vue en regardant les objets sous un angle plus grand, que pour rétrécir sa pupille, rétrécissement qui accompagne toujours la convergence et l'effort de l'accommodation et diminue ainsi les cercles de dispersion. C'est de cette tension extraordinaire de l'appareil accommodateur, tension nécessaire pour mieux pouvoir distinguer, que dépendent les symptômes d'asthénopie que l'on rencontre fréquemment chez les astigmatiques. Peut-être l'amblyopie qui persiste après la correction de l'astigmatisme dépend -elle de cet effort d'accommodation qui est toujours accompagné d'une forte inclinaison de la tête en avant, position très préjudiciable. On aura remarqué que M. O. .. voyait mieux à dislance avec des verres négatifs

NOSOLOGIE ET CLlNlQLl!: DE l' ASTIGMATISME. 108

très forts; cela me paraît également devoir être attribué au fait que l'effort d'accommodation nécessaire pendant l'usage de ces verres rétrécissait la pupille et diminuait par conséquent les cercles de dispersion.

Nous n'avons provisoirement donné à noire malade que des verres — ^ c a\ec lesquels il voit suffisamment même de près. Sa latitude d'accommodation était environ := -^, et, vu qu'il avait l'habitude de faire des efforts d'accommodation continuels, l'on ne s'étonnera point qu'il n'ait pas pour les premiers temps exigé d'autres lunettes pour lire et écrire. Cependant il est à prévoir que bientôt la tension excessive de l'accommodation aura cessé, et qu'un travail prolongé deviendra un peu difficile ; j'ai l'intention de lui prescrire alors des verres bicylindriques de

qui corrigeront l'astigmatisme en ajoutant une légère myopie dans tous les méridiens. Si l'acuité de la vision devient parfaite, ce qu'il est peut-être permis d'espérer maintenant que l'on aura fait cesser les efforts de l'accommodation et défendu d'incliner la tête en avant, alors il n'aura besoin de ces derniers verres qu'à un âge plus avancé.

b. Astigmatisme myopique composé^ M + Ani. Je n'ai rencontré jusqu'ici que quatre cas d'astigmatisme myopique composé. Ils se présentent sous la forme d'une myopie compliquée d'amblyopie. Ils sont faciles à reconnaître d'après la méthode d'AiRY. Cela nous explique pourquoi cette forme, malgré sa rareté, fut reconnue la première. Ces yeux voient relativement beaucoup mieux de près que de loin, et des verres sphériques qui corrigent la myopie dans le méridien principal de la plus grande courbure augmentent la netteté de la vue à distance, surtout chez de

lOA l'astigmatisme.

jeunes sujets. Toutefois la vision d'objets éloignés ne devient tout à fait nette que par Temploi de verres négatifs sphéro-cylindriques 5 tandis que pour voir nettement des objets rapprochés, de simples verres négatifs cylindriques sont préférables lorsque , comme c'était le cas chez trois des personnes que j'ai examinées, la myopie est légère dans le méridien de la plus faible courbure.

Deuxième observation. — Astigmatisme myopique composé. — Pendant l'impression de ce travail, j'ai observé un cas assez remarquable pour le reproduire ici. Madame F..., myope depuis sa naissance et n'ayant jamais vu nettement avec aucun des deux yeux, se plaignait, il y a quelques années, d'une scinlillation qui apparaissait de temps en temps devant l'œil droit et qui était suivie de troubles visuels passagers. Il y a environ une demi-année que cette scinlillation reparut, mais alors le trouble de la vision persista. Ce fut d'abord un assez grand scolome, intéressant la région de la tache jaune ; la moitié supérieure du champ visuel était en outre moins nette dans toute son [étendue. Pendant les quelques premières semaines après son apparition, Ton observa fréquemment de petites variations dans la forme de cette tache, mais en définitive, il resta un scolome petit et limité, en partie complètement, en partie seulement relativement insensible à la lumière, et qui se projetait, avec des contours nettement arrêtés, presque immédiatement au-dessus du point de la vision directe ; il est également resté dans les parties supérieures du champ visuel un léger degré de torpeur. L'œil cependant peut lire quoique avec peine, tandis que les lignes au-dessus de celle qu'il regarde sont en grande partie invisibles.

Examen ophthalmoscopique négatif. — On ne constate absolument rieji d'anormal dans la partie do la rétine (située immédiatement au-dessous de la tache jaune) qui correspond au scolome, et il est pour le moins très douteux qu'il faille considérer conmie un

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aST1GM.\T1SME. 105

symptôme d'atrophie, l'aspect brillant et uni d'une partie de la papille du nerf optique.

L'œil gauche présente à peu près une M = ^ , mais l'acuité n'est que ^. Rien d'anormal à l'ophlhalmoscope. Supposant qu'il s'agissait d'astigmatisme, je tournai en rond devant l'œil, préalablement armé de "--^, un verre ^c; alors, lorsque l'axe était maintenu horizontalement, l'acuité augmentait tout de suite jusqu'à I pour descendre au-dessous de ^q, lorsque l'axe était dirigé verticalement. L'épreuve avec le point lumineux produisait un allongement dans le sens de la largeur, lorsqu'on ajoutait un verre positif faible; un verre négatif de — y ou même davantage produisait à peine un léger allongement dans le sens de la hauteur. Il existait beaucoup d'astigmatisme irrégulier.

On trouve avec l'appareil sténopéique

En V, M = ■y

EqH, h = -,

ce qui donne un astigmatisme de (j — j^) environ ^.

A distance, les lignes horizontales sont plus nettes que les verticales ; avec — ^ les horizontales sont très nettes et les verticales le deviennent davantage, mais ces dernières ne le sont complètement qu'avec — y.

Sans verre, madame F lit n° I à une distance d'environ 5". Avec ~c, axe horizontal, ce qui donne à tous les méridiens M = -î-, n° I à 8'^ ; la plus grande netteté de la vision est très frappante. Madame F... appuie sur le fait qu'elle voit simples et beaucoup plus nettement les contours des objets. L'œil droit présente un astigmatisme de même forme et à peu près de même degré. Je prescrivis pour les deux yeux :

— 1 5 C — 4 ^. pou*' "'^ lorgnon destiné à faire voir à de

grandes distances, R étant = oo ;

106 l'astigmatisme.

Puis ^ c, ce qui ramène R à 9", pour distinguer nettement de

petits objets;

Enfin — 20^3 — 24^'^ ^''^"^ ^'^'^^ ^ ^ ^ pieds; ces derniers

verres, destinés à voir l'objet qui sert de modèle pour la peinture, peuvent, au besoin, être portés comme lunettes.

Je ferai, en outre, tailler un verre dont la surface cylindrique

soit — ^, tandis que la surface sphérique aura un double foyer, à

savoir dans la moitié supérieure — ^, dans l'inférieure -^^ou — •g^-

Cela corrigera l'astigmatisme en ramenant le point le plus éloigné

de la vision distincte, par la pariie supérieure à 4 | pieds, par

l'inférieure à 15" ou 20".

Épicrise. — J'ai affirmé précédemment (page 66) que dans tous les cas d'astigmatisme anormal que j'avais observés, le méridien principal de la courbure maximum se rapprochait, sans exception, de la verticale. Dans le cas décrit ci dessus, nous voyons la confirmation de cet axiome : il n'y a pas de règle sans exception. Ici, de même que chez YouNG, le maximum de courbure correspond assez exactement au méridien horizontal, le minimum au vertical. Notre malade ne savait pas qu'elle voyait moins bien que d'aulres personnes. Je suppose donc aussi cjuc Youl\g, dont l'astigmatisme avait environ le môme degré, s'attribuait à tort une vision parfaite ; et si l'on m'opposait à titre de preuves du contraire plusieurs de ses observations exactes, je répondrais que notre malade aussi dessine et peint très bien. Il est facile d'expliquer cette contradiction apparente.

Les myopes ont l'habitude pour voir plus nettement de fermer à peu près les yeux ; cette ouverture palpébrale étroite diminue les cercles de dispersion, surtout dans la direction verticale. S'il existe en même temps de l'astigmatisme, le rétrécissement de la fente palpébrale aura un double avantage, en tant qu'elle ne laisse pénétrer que les rayons qui passent par des méridiens dont la courbure est à peu près égale. Il en résulte que, tandis que les myopes ne retireront un avantage de celte occlusion partielle des paupières

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME. 407

qye pour la vision d'objeis éloignes, situés au delà des limites de leur vision distincte, les astigmatiques, au contraire, corrigeront par ce moyen leur anomalie même pour la vision d'objets rapprochés. Une ouverture palpébrale très étroite fait presque complètement disparaître les troubles fonctionnels dépendant de l'astigmatisme et la vision devrait être presque complélement nette, à moins que les inconvénients de la diffraction et de la diminution de la lumière ne se fassent sentir. Notre malade avait continuellement recours à ce rétrécissement de l'ouverture palpébrale, même pour la vision d'objets rapprochés, et il est plus que probable que YouNG lui-même en faisait autant. Cependant elle ne pouvait assez dire quel avantage elle relirait d'un verre cylindrique. Elle voyait surtout plus nettement de petits portraits, et des personnes non astigmatiques se convaincront facilement en tenant devant l'œil un verre cyUndrique, combien la netteté d'un portrait diminue vite.

Ce rétrécissement de l'ouverture palpébrale, si général chez les myopes, n'est pas propre à l'astigmatisme en général. On ne l'observe presque jamais chez les astigmatiques hypermétropes. Cela s'explique probablement par le fait qu'il existe généralement dans le méridien horizontal un degré considérable d'hypermétropie, lequel, n'étant point surmonté par l'accommodation, laisse persister dans cette direction une forte dispersion, en présence de laquelle le rétrécissement ne procure aucun avantage. Si les paupières pouvaient former une fente verticale, les astigmatiques hypermétropes auraient sans doute recours à ce moyen.

Le scotome constaté dans l'œil droit ne dépend aucunement de l'astigmatisme.

.le n'ai rien à ajouter au sujet des verres prescrits ; un seul mot toutefois sur les verres à double foyer. Je les ai également employés avec avantage chez des personnes âgées, affectées d'hypermétropie acquise; ainsi, par exemple, des verres positifs avec 3^ dans la partie supérieure, ^ à ^ dans l'inférieure. En outre, chez des peintres qui désiraient et avaient vraiment besoin d'obtenir dans la

iOS l'astigmatisme.

partie supérieure R = go , et dans l'inférieure = 24" à 12". Notre malade faisait usage de — ^ pour voir à distance et peignait en regardant à côté des lunettes. Alors, en rétrécissant les paupière? elle n'avait le poini, le plus éloigné de sa vision distincte qu'à 9". Cette distance, trop petite sous un rapport, compensait de l'autre le manque de netteté de la vue. Une fois l'habitude prise de peindre à une si courte distance, je n'ai pas cru devoir ramener R au delà de 15" à 20". Jusqu'ici je n'avais jamais réuni une courbure cylindrique avec une sphérique à double foyer, mais il ne me semble pas qu'il y ait la moindre difficulté à obtenir cette combinaison.

1" Astigmatisme hypermétropique . — La plupart des cas d'astigmatisme anormal appartiennent à la forme hypermétropique. L'expérience a démontré que, en général, môme lorsque l'astigmatisme reste dans les limites du normal, l'asymétrie est plus grande que chez les myopes ou les emmétropes, et il n'est pas étonnant que ces mêmes yeux présentent plus fréquemment l'astigmatisme anormal, même les degrés les plus considérables. On n'est sûrement pas loin de la vérité, en admettant que, sur six yeux hypermétropes, un est atteint d'astigmatisme anormal et que l'amblyopie, qui si souvent accompagne l'hypermétropie, est dans la moitié des cas due en grande partie à l'astigmatisme. Le plus grand nombre des cas rentrent dans la catégorie de l'astigmatisme hypermétropique simple. En effet, tandis que <lans le méridien horizontal, l'hypermétropie est considérable (depuis ^^ à j et au delà), on trouve dans le méridien vertical, si ce n'est une emmélropie complète, du moins un si faible degré de myopie ou d'hypermétropie, que ces cas ne dépassent point les limites de l'asligmalisme hypermétropique simple. Cependant nous

INOSOLOCIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGM4TÏSME. 400

avons observé également de nombreux cas d'astigmatisme hypermétropique composé, môme jusqu'à H - dans le méridien principal de la plus forte courbure (avec H - dans celui de la plus faible). Chez les jeunes personnes, l'hypermétropie ne se manifeste souvent dans le méridien de la courbure maximum qu'après la paralysie artificielle de l'accommodation.

Quant à la forme de l'œil, nous rappellerons ici que, dans Tastigmatisme hypermétropique, le rayon p° de la cornée dans le méridien horizontal est souvent excessivement grand. On peut, en outre, souvent se convaincre, pendant que l'œil exécute des mouvements très étendus, que l'axe visuel est trop court et que l'axe vertical est plus petit que l'horizontal.

Sous le rapport de la vision, cet état se présente sous la forme d'une H accompagnée d'une diminution de la netteté delà vue. Il s'y joint un haut degré d'asthénopie. Pendant un peu de temps, la lecture d'un gros caractère est encore possible, mais bientôt il survient de la fatigue, même quelquefois delà douleur. Un des malades âgé de vingt-six ans (Ah = ~), m'écrivait : « Je suis commis dans un comptoir. » Le premier effort que je fais pour travailler est pour moi le » plus pénible. Il est bientôt suivi d'éblouissement, à tel point » que je suis obligé de fermer les yeux et de les laisser fermés » quelque temps. Après cela, le travail va un peu mieux; » toutefois il ne m'est pas possible de travailler toute la » matinée; souvent il me faut interrompre mon ouvrage. A la » fin, les yeux me font mal, et ce que j'aide mieux à faire, » c'est d'aller à l'air frais et de me promener assez longtemps » à l'abri du soleil. Le soir, à la lumière du gaz , le travail va » d'abord assez bien , mais bientôt je suis ébloui et je vois

110 l'astigmatisme.

B des lueurs rouges. Alors il me faut chaque fois cesser » mon travail et je rentre chez moi les yeux fatigués et » douloureux. » Je lui donnai ^- c pour travailler et porter habituellement. Plus tard il m'écrivit ce qui suit : « En » faisant usage des lunettes, je ressentis dès le premier i> jour une amélioration incroyable (en effet sa vision, » de -, était parvenue à -). Le matin je n'éprouve aucune » sensation douloureuse et je puis, sans difficulté, travailler » toute la matinée sans interruption. Je vois tout beaucoup » plus nettement. Le soir, la lumière ne me gêne nulle- » ment. Lorsque je suis en plein air sans lunettes, je n'ai » plus aucune douleur. Toutes les lunettes essayées jus- » qu'ici (sphériques ordinaires), avaient été inutiles. »

Chez les astigmatiques hypermétropiques la vision à distance est améliorée par des verres positifs (sphériques), surtout dans la forme composée; mais, même lorsque l'accommodation est paralysée par le moyen d'un mydria-=^ tique, il semble impossible de déterminer exactement le degré de H. Cette circonstance fait déjà soupçonner Tastigmatisme. Du reste, des lignes horizontales vues à distance sont plus nettes que des verticales. Quelques personnes ont reconnu cela d'elles-mêmes ; quelques-unes même vous le disent sans que vous le leur demandiez. Sous ce rapport, nous rencontrons ici juste le contraire de ce qu'on observe pour l'astigmatisme myopique : dans ce dernier cas, les lignes verticales sont seules vues nettement à distance. C'est surtout dans les formes simples, Am et Ah, que cette opposition est évidente. Par le moyen d'un verre négatif sphérique, on peut changer Am en Ah, et par un verre positif Ah en Am, ce qui renverse aussi tout à coup la direction des lignes vues neltement.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l' ASTIGMATISME. lll

a. Astigmatisme hypermétropique simple. — J'ai observé le cas suivant :

Troisième observation. — A m sur l'œil droit, Ah sur le gauche. — l\J. R. M..., bourgmestre de O..., âgé de trente-huit ans, pduvait, il y a quelques années, en faisant de fréquentes interruptions, écrire et lire, non toutefois sans faire de grands efforts. Dans ces derniers tenaps cela lui est devenu presque impossible. Il essaya en vain de corriger sa vue au moyen de lunettes. Une forte lumière est encore ce qui lui convient le mieux. Acuité de la vision de l'œil gauche à distance = y, du droit = -g-. Il dit expressément que l'œil gauche voit double à distance et que les jambages de lettres rapprochées se recouvrent mutuellement. Je soupçonnai tout de suite qu'il s'agissait d'astigmatisme. Avec j^ c, qu'il tourne devant cet œil, il diminue sa vision jusqu'à ^ , s'il tient l'axe horizontalement, tandis qu'elle est parfaite, = 1, lorsqu'il le tient verticalement. Le même verre ne corrige pas sensiblement l'œil droit. De quelque côté qu'on le tourne, tous les objets éloignés sont toujours indistincts. Et cependant c'était précisément avec cet œil qu'il voyait le mieux. Il résultait de l'expérience indiquée ci-dessus que l'œil gauche avait Ah = environ jg-; on n'avait encore rien trouvé pour l'œil droit. En regardant fixement des lignes à distance, il prétendit voir avec l'œil gauche nettement les horizontales ; il découvrit alors que, avec l'œil droit, il voyait assez bien les verticales, tandis qu'il distinguait peu ou point les horizontales. Je compris alors que l'œil droit devait avoir un Am, et avec — jg , axe horizontal, il vit avec cet œil presque nettement à distance. Il en résultait en même temps qu'avec ^ c, l'axe maintenu verticalement, il devait pouvoir lire parfaitement, et en effet, il vit n° I à un pied de distance. Il me dit aussi voir, à l'œil nu, les objets plus petits avec l'œil gauche qu'avec le droit, et en examinant attentivement, on reconnaissait facilement que le premier était plus enfoncé dans Forbite.

112 l'astigmatisme.

Dès lors, j'étais arrivé, en suivant une méthode inusitée, à me rendre compte ^de l'état des deux yeux. Toutefois, l'examen systématique ne fut point négligé. L'œil droit voyait le point lumineux comme une ligne verticale, l'œil gauche comme une horizontale ; avec — ^ la première ligne devenait horizontale, avec + ^ la seconde verticale : les deux méridiens principaux ne variaient pas sensiblement de ces deux directions. Au travers d'une fente de 1 f mm. de large, tenue verticalement, S de l'œil gauche était pour la distance = y» ^^ ^^^ verres de ^ l'amélioraient encore quelque peu ; l'œil droit n'avait que S = y , qui devenait = y par l'addition de — Ys- ^® P*'^^' ^^^' contre, l'œil droit lisait facilement au travers de la fente verticale, l'œil gauche avec peine. Au travers d'une fente horizontale^ l'œil droit avait à distance S = 3-et des verres additionnels ne l'amélioraient point; l'œil gauche voyait de cette manière très mal à distance et avait besoin de verres - à ^' L'œil gauche ne peut presque pas hre par la fente horizontale, le droit très imparfaitement, ce qui concorde tout à fait avec tout ce qui précède.

Nous concluons donc