G. EnV

En H,

Il y avait donc pour l'œil droit A m -, sans complications. Pour le gauche, à proprement parler Ah = ,^ — sô ~ Î7-

Avec P7 c à gauche, et — ^^ c à droite la vision à distance est bonne, et des lunettes portant ces verres suffisent pleinement. Les mêmes verres ne conviennent pas du tout pour la lecture. On vit qu'il existait seulement une faible accommodation. C'est pourquoi je jugeai convenable, pour la vision rapprochée, de porterie point

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME. 113

R à 18 OU 20". Cela eut lieu, pour l'œil droit, au moyen d'un verre cylindrique simple de ~ c; pour l'œil gauche, au moyen d'un verre sphéro-cylindrique 50 ^ ^ ïs '^•

Epicrise. — L'observation ci-dessus peut faire comprendre comment l'on peut quelquefois arriver à la connaissance de l'astigmatisme par un moyen plus direct que l'examen systématique. L'examen ophthalmoscopique aurait également pu nous amener à le reconnaître immédiatement : sans faire d'effort d'accommodation, je ne voyais nettement dans l'œil gauche que les vaisseaux horizontaux ; dans l'œil droit, seulement les verticaux. Cependant, tant qu'on n'a pas examiné beaucoup d'astigmatiques, il vaut mieux, pour ne pas perdre de temps, s'en tenir aux règles indiquées. Toutefois, dans les cas où l'emmétropie est parfaite dans l'un des méridiens, l'examen, avec des verres cylindriques; mènera plus vite au but désiré ; mais ces cas sont exceptionnels.

Dans une des visites que me fit plus tard ce malade, je le fis regarder au travers d'un verre violet foncé une ouverture carrée éclairée (voy. page 38). Ce que j'attendais arriva ; il voyait avec l'œil droit les deux côtés, supérieur et inférieur, bleus, et avec l'œil gauche, les côtés de droite et de gauche, rouges ; en tenant devant les yeux — 4' ^^^ ^^^^^ horizontaux étaient bleus pour l'œil droit, et les cotés verticaux rouges; le contraire avait lieu pour l'œil gauche.

Nous avons indiqué plus haut que l'œil gauche voyait les objets plus petits que le droit. Ceci ne tient point à l'astigmatisme. L'astigmatisme était cause que les objets devaient apparaître pour les deux yeux plus longs dans la dimension verticale (voy. page 36), et cela était vraiment le cas. Par contre, le fait que les objets paraissaient-plus grands à l'œil droit qu'au gauche, tenait à la plus grande longueur de l'axe optique dans le presnier œil. La carnée avait dans les deux la même forme, très probablement aussi le cristallin, et la seule différence entre les deux yeux serait donc celle de la longueur de l'axe optique. Dans ce cas, le second point

ail l'astigmatisme.

nodal est dans l'œil droit plus éloigné de la rétine que dans l'œil gauche, et, par conséquent, les images plus grandes dans le premier. Si maintenant il n'existe pas, en même temps, une distension de la rétine (on ne constatait pas à l'ophtlialmoscope d'atrophie des membranes), la projection de la plus grande image rétinienne doit également être plus grande.

Ceci nous explique la différence apparente de grandeur des objets pour les deux yeux. La correction, au moyen des verres, modifie la grandeur des objets: les verres positifs avancent, les négatifs reculent le point nodal. On trouvera presque toujours que, lorsque, pour des yeux inégaux, l'on veut ramener R à la même distance, on renverse la grandeur des images : l'œil qui a besoin du verre négatif le plus fort ou du positif le plus faible, voit alors les objets les plus petits. Si la différence est grande, elle peut troubler la vue, et il faut même quelquefois l'éviter en sacrifiant la netielé de la vision sur un œil. On peut encore y obvier en partie, en plaçant les verres très près de l'œil, et en combinant bien leurs deux courbures, de telle sorte que, à distance focale égale, leurs points nodaux aient une position différente.

Dans le cas dont nous nous occupons, cette différence dans la grandeur des objets était presque complètement corrigée lorsqu'on plaçait les verres cylindriques le plus près possible de l'œil. Du moins il n'en résultait aucun inconvénient. Ce n'est que lorsqu'ils étaient un peu éloignés de la cornée, que la netteté delà vue en souffrait. Cela tient sûrement au fait que l'hypermétropie de l'œil gauche n'était point complètement corrigée par les verres et que les verres calculés pour la lecture avec cet œil, laissaient le point R à une plus grande distance de l'œil. 11 y avait à coup sûr aussi un certain degré d'hypermétropie latente , et, en outre, j'avais donné ^ s à la place de jg s. En lisant avec ces verres, l'œil gauche voyait aussi moins nettement que le droit.

b. Dans V astigmatisme hypermétropiqiie composé, il

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME. H5

existe un haut degré d'hypermétropie dans le méridien horizontal, et ordinairement un beaucoup plus faible dans le vertical. J'ai rarement trouvé cette hypermétropie plus forte que ^^ > plusieurs fois même ^, tandis que dans le méridien horizontal elle arrivait à | et au delà. On voit qu'en somme l'astigmatisme hypermétropique composé se rapproche beaucoup du simple, il est à remarquer qu'en général les troubles visuels étaient moins considérables qu'on n'aurait pu l'attendre d'après le degré de l'astigmatisme. Ces troubles fonctionnels ne sont généralement point proportionnels au degré de l'astigmatisme; la grandeur de la pupille, sa position par rapport à l'axe de la cornée, son rétrécissement pendant l'accommodation, la forme de la courbure dans les différents méridiens, enfin les complications de l'astigmatisme régulier ont ensemble une grande influence.

Quatrième observation. — Astigmatisme hypermétropique composé, — M.R..., âgé de dix-huit ans, n'a jamais vu nettement; il prétend voir une ombre le long des contours des objets ; il a, pour travailler, toujours recherché une forte lumière, et, malgré cela, les symptômes de l'asthénopie ne tardaient pas à apparaître. Toutefois il a beaucoup étudié. II y a quelques années, il consulta un oculiste, qui déclara la maladie incurable, en tant qu'amblyopie congénitale. Cela parut d'autant plus probable que son frère avait à l'œil gauche (l'œil droit du reste était normal), une affection pareille à celle que M. R... avait sur les deux yeux. Les parents et les autres enfants ont une vue excellente.

Une légère conjonctivite ramena le malade chez moi. Celle-ci fut bientôt guérie ; mais je m'aperçus alors que l'acuité de vision de l'œil gauche n'était que de -^, celle de l'œil droit à distance -3-, et de près —, A l'examen ophthalmoscopique, les papilles des nerfs

jl6 l'astigmatisme.

optiques étaient aussi rouges que le fond de l'œil en général ; c'est là une hypérémie capillaire fréquente, surtout chez les jeunes sujets, lorsqu'ils font de grands efforts, la têie trop penchée en avant ; mais en même temps, je vis que, tandis que les vaisseaux rétiniens horizontaux étaient faciles à voir en faisant un léger effort d'accommodation, les verticaux n'apparaissaient bien nettement que lorsqu'on faisait usage d'une lentille de -g-. Il en était de même pour les deux yeux. Il n'était donc pas permis de mettre en doute l'existence de l'astigmatisme, A ma demande, s'il voyait également bien de loin des hgnes verticales et horizontales, il répondit tout de suite qu'il avait déjà remarqué précédemment qu'il ne voyait sur une cible les lignes verticales nettement, que lorsqu'il tenait sa tête tout à fait horizontalement.

Les rayons des courbures des deux cornées ont été mesurés, d'abord dans le plan horizontal (H), dans la direction de la ligne visuelle p% à 10" du côté du nez, pn^ à 20° du même côlé pn'\ à 10° et à 20° du côté des tempes p/ et pj", puis également dans le pian vertical (V), dans la ligne visuelle p°, à 10° et 20° au-dessus ps' et ps", enfm à 10° et 20° au-dessous de cette ligne, pi' et pi". Chaque chiffre est la moyenne de 6 mensurations. Les résultats du calcul sont les suivants :

En

En V.

OEil droit :

pi" 8.04

pi' 7.47

pt'

Pi"

Œil gauche:

pi" 7.59

pn'

fi' 7.43

Pi"

Il en résulte tout d'abord que la cornée présentait un haut degré

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME. 117

d'asymétrie (la différence des rayons de courbures dans la ligne visuelle donne pour l'œil droit As = 1 : 6.374 et pour le gauche As = 1 : 6. 8) ; en second lieu, que l'excentricité de la section elliptique verticale était très petite, surtout sur l'œil gauche; troisièmement, que la forme de la courbure différait sensiblement d'un ellipse, et quatrièmement que la ligne visuelle coupait la cornée en un point, situé beaucoup en dedans et assez au-dessous du sommet de la cornée.

L'accommodation de l'œil droit fut paralysée au moyen du sulfate d'atropine. L'acuité de la vision diminua beaucoup et n'était pas sensiblement améliorée par des verres positifs de ^^ à y . Les cercles de dispersion d'un point lumineux faisaient reconnaître que le méridien principal vertical était incliné en dehors d'environ 7°, l'horizontal, d'une quantité égale en dehors et en bas. C'est avec 28 J"^' qu'à 24 que la ligne horizontale était la plus mince; avec ■^2^'!mage de dispersion avait la forme d'une losange couchée O > avec Y d'une losange debout A , avec g d'un carré très irrégulier à contours rentrants des deux côtés, qui avec — se changeait en une hgne verticale, renflée au centre et se divisant vers ses extrémités et qui, avec — t^wu à ^" de l'œil, devenait le pîug mince possible. Il y avait donc évidemment beaucoup d'astigmatisme irréguiier ; le régulier semblait être = ^ — fs "^ ^ • ^'^^* Cependant à l'examen ophthalmoscopique, de même qu'avec des verres cylindriques, on n'en constatait qu'un degré plus faible, environ -y. i>es images linéaires de dispersion ne paraissaient pas conduire à un résultat précis. Je n'avais pas encore alors appris à appliquer la méthode qui consiste à faire usage de la fente pour déterminer la réfraction dans les deux méridiens principaux. En outre, je ne possédais alors qu'un seul verre cylindrique de ~. Ce verre tenu à tout au plus i" de l'œil corrigeait la vision de y à -3-. Reste à savoir si, avec un plus grand choix de verres, on n'aurait pas pu obtenir une netteté de vision encore plus grande.

Peut être cet œil aura-t-il besoin pour la vision rapprochée d'un

118 l'astigmatisme.

verre sphéro-cylindrique, afin d'exclure complètement Tasthénopie, tandis que pour le lointain un simple verre cylindrique suffira pour le moment : en effet, vu l'âge peu avancé du malade, la latitude d'accommodation surmontera facilement l'hypermétropie totale de ^ qui restera alors.

Quant à l'œil gauche, j'ai noté simplement qu'il est également hypermétrope dans les deux méridiens, que l'acuité de la vision est à distance g^ , qu'elle augmente jusqu'à y avec ^ et, en outre, que des verres de g-c améliorent sensiblement la vue.

Je ne crois pas devoir entrer dans de plus amples détails. D'après tout ce qui précède, on est à même de les prédire sans avoir à craindre d'être démenti par l'expérience. Un résumé ou une analyse ne serait qu'une répétition. C'est pourquoi je préfère rapporter quelques faits de la

Cinquième observation, dont le sujet est M. R.. ., cadet, frère du malade ci-dessus.

Pour ce qui est d'abord des rayons des courbures des deux cornées, nous trouvons :

En H.

En V.

Œil droit :

pi'^ 8.42

Çn' 8.38

Pï' 8.10

po 8.11

pf' 8.10

Œil gauche :

çif 8.06

pi' 7.98

Un coup d'ceil jeté sur ces chiffres nous apprend que la cornée gauche a, au milieu de la section verticale, un rayon de courbure beaucoup plus petit qu'au milieu de l'horizontale, tandis que pour rœil droit ces rayons sont égaux l'un à l'autre dans les deux direc-

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME. 119

lions. La vision correspond à ces données, c'est-à-dire qu'elle est parfaite pour l'œil droit et n'est pour l'œil gauche que -^ ; les grosses lettres qu'il voit encore, quoique sur un même alignement, ne paraissent pas être régulièrement placées sur une même ligne droite. La courbure delà cornée est, en outre, très irrégulière dans les deux yeux : d'abord le rayon à 20° au-dessus de la ligne visuelle est plus petit encore que dans cette ligne; c'est là une anomalie que je n'avais jusque-là jamais rencontrée ni sur des yeux sains, ni sur des astigmaiiques: ensuite on voit que, dans le méridien horizontal de l'œil droit, le rayon de courbure du côié de la tempe reste le môme sur une grande étendue. Il est évident quo, d'après ces données, on ne peut pas, par le calcul, obtenir des ellipses. Il est également remarquable que la forme de l'astigmatisme de l'œil gauche correspond tout à fait à l'astigmatisme des deux yeux du frère. Il s'agit ici d'un astigmatisme hypermétropique, probablement avec hypermétropie dans les deux méridiens. Lors même que sans verre le point lumineux apparaît comme la hgne horizontale la plus fine et avec -^ comme la plus fine verticale, on peut s'attendre à avoir besoin, après la mydriase artificielle, d'un léger verre positif pour faire voir la ligne horizontale la plus étroite , et d'un verre plus fort que -^- pour la verticale. La direction des méridiens principaux, et même la forme particulière des images de dispersion correspondent dans les deux cas, de telle sorte que même l'astigmatisme irrégulier ne diffère pas sensiblement.

A titre de comparaison, nous avons mesuré sur l'œil droit et sur le gauche de cette personne les points les plus rappiochés de la vision distincte, au moyen des fils verticaux et horizontaux de l'optomètre : pour l'œil droit, ces distances respectives étaient 9 -g-^' et 6 l-"; avec des verres de ^-^ = 3 —^ et 3 -jj"; pour l'œil gauche, avec 1= &'^ et S ^". L'exactitude avec laquelle ces distances furent indiquées ne laissait rien à désirer; ces chiffres répondent évidemment à la différence de Tasymétrie, et il en résulte même que dans les méridiens verticaux, les deux yeux ne différaient pas

120 l'astigmatisme.

beaucoup l'un de l'autre. La grande dislance du point le plus éloigné de la vision distincte permet à peine de douter que l'œil droit n'ait encore quelque hypermétropie latente même dans le méridien vertical (I).

Un verre cylindrique de ^^ c corrigeait presque complètement les troubles visuels de l'œil gauche, et par contre, un verre de — jY ^ y*'*^^ maintenu dans la direction opposée) produisait sur l'œil droit un effet correspondant assez exactement à l'état de l'œil gauche. Les essais faits dans ce but étaient assez remarquables. En particulier, lorsque sur chacun des deux yeux l'on corrigeait ou produisait alternativement l'astigmatisme, les changements dans la forme des objets et dans la netteté des lignes de directions opposées étaient aussi satisfaisants pour nous qu'ils surprenaient le malade. Ce que nous avons dit plus haut au sujet de la grandeur apparente des diverses dimensions d'un carré après et avant la correction de l'astigmatisme, se trouva parfaitement confirmé dans ce cas.

J'eus de nouveau l'occasion, il y a peu de temps, d'examiner IVJ. R... cadet, et je notai ce qui suit :

A l'image droite, l'emmétrope voit les vaisseaux horizontaux delà rétine de l'œil gauche, en relâchant son accommodation, les vaisseaux verticaux par contre, en faisant un effort considérable ou bien avec des verres de ^q. La papille du nerf optique, vue à l'image renversée, est allongée dans le sens de la largeur, ce qui est surtout frappant lorsqu'on la compare avec celle de l'œil droit.

L'examen avec l'appareil sténopéique donna pour le méridien

principal vertical H = ^, pour l'horizontal FI == j^. En tenant la

1 1 fente verticalement, la vision à distance augmente de ^ à - et un

point lumineux éloigné apparaît comme un point. Horizontalement

la fente seule n'améliore point la vue, mais en ajoutant ^, celle-ci

devient = — . Le malade préfère tenir la fente à l"ou 1 |" de

l'œil. Avec i^ s "^ rr s l'acuité de la vision devient environ = -s-»

aO ^ — ^ Ifa 0

avec 2- c environ ^ô-

(l) Voyez Amétropie, p. 85.