FORMES CONSÉCUTIVES

V. Troubles de motilité. — Paralysies : hémiplégie, paralysies oculaires, hémiplégie faciale. — Que deviennent ces paralysies ultérieurement, traitées ou non traitées? — L’hémiplégie syphilitique, prise comme exemple, peut guérir complétement ou incomplétement, comme aussi laisser à sa suite une débilité générale ou partielle et même dégénérer en infirmité permanente. — Fréquence réelle de l'hémiplégie persistante d’origine syphilitique.

VI. Troubles d'intelligence. — Formes variables comme début, maistendance ultérieure vers une même modalité terminale : asthénie, puis extinction des facultés. — Influence du traitement spécifique. — Guérison possible. — Mais les diverses formes de troubles psychiques ne se prêtent pas également à subir l'influence répressive du traitement. — Résistance spéciale de celles où prédomine la dépression intellectuelle, l'hébétude. — Pronostic plus sérieux encore pour celle qui constitue la pseudo-paralysie générale, — Gravité et incurabilité relativement fréquente des troubles psychiques de la syphilis cérébrale.

Que deviennent ces troubles ultérieurement? — Trois formes principales : 10 Débilité intellectuelle relative. — 20 Débilité intellectuelle absolue. — 30 États divers confinant à la démence, mais ne se confondant avec elle que dans une période ultime. — Exemples cliniques.

VIT. Association fréquente, dans une étape'avancée, des deux ordres de troubles psychiques et moteurs. — De là deux formes ultimes de la maladie : 10 éype post-hémiplégique ; — 29 type de démence para-

lytique.

Comment la syphilis cérébrale, à sa période ultime, revêt les allures de deux maladies vulgaires. — Interprétation de ce fait curieux.

VIT. Terminaisons. — Survie avec infirmités permanentes, définitives. — Mort, à échéance variable, plus ou moins rapprochée. — Modes divers de terminaison fatale.

Messieurs.

Nous savons par ce qui précède comment s'annonce, s'établit et se confirme la syphilis cérébrale. Il nous reste actuellement à la poursuivre au delà, à l’envisager dans ses formes consécutives et terminales.

508 ÉVOLUTION ULTÉRIEURE Tel va être l’objet de notre conférence d’aujourd'hui.

Un premier fait à placer en tête de tout l'exposé qui va suivre, parce qu’il le domine de sa haute importance, c’est l'influence du traitement sur les destinées ultérieures dela maladie.

Et, en effet, l’évolution naturelle de la syphilis cérébrale peut être absolument modifiée par l'intervention du traitement spécifique.

Elle peut être modifiée de trois facons que voici :

I. — D'abord, un traitement énergique, méthodiquement appliqué et poursuivi avec persévérance un temps suffisant, est capable de guérir, de guérir complétement et définitivement la maladie.

De cela je vous ai déjà cité, chemin faisant, denombreux exemples, et j'aurai l’occasion de vous en citer encore dans ce qui doit suivre.

Incidemment j'ajouterai même ceci : À coup sûr, on guérit plus de syphilis cérébrales qu’on n’en croit guérir. Je suis persuadé que nombre de cas de céphalée, de paralysie oculaire, de paralysie faciale, d'accès épileptiformes, etc., que letraitement réprime à temps, auraient abouti, sans le traitement, à des encéphalopathies graves et peut-être mortelles. Je suis persuadé qu’en maintes occasions nous faisons plus de bien aux malades que nous ne croyons leur en faire, parce qu'il nous arrive souvent de guérir ex germe ce qui, sans notre intervention, serait devenu plus tard une affection sérieuse.

INFLUENCE DU TRAITEMENT 509 voire supérieure aux ressources de l’art. Mais passons sur ce point, qui n’est pas susceptible de démonstration.

IE. — Si le traitement ne guérit pas (ce qui n’est, hélas! que trop fréquent), du moins a-t1l pour résultat en certains cas de /miter la maladie, de la circonscrire à un sroupe d'accidents, de l’enrayer dans sa diffusion habituelle.

Il fait alors, si je puis ainsi parler, la part du feu. C'est-à-dire : il laisse se produire les désastres qu'il est impuissantà conjurer, mais 1l prévient d’autres désastres qui, dans l’évolution naturelle ou probable du processus morbide, seraient appelés à succéder aux premiers.

Exemple : une syphilis cérébrale se traduit par une paralysie oculaire, une paralysie faciale, une hémiplégie, et déjà elle tend à éveiller d’autres désordres. Intervient le traitement. Il se peut que le traitement ne parvienne pas à guérir ces phénomènes de paralysie ; mais il se peut aussi (et le cas est commun) qu'il réprime les autres accidents en voie de naître, et que, somme toute, il limitela maladie à un seul groupe de manifestations rebelles.

III. —Si letraitement ne guérit pas, s’il laisse même la maladie diffuser et aboutir finalement à tel ou tel ordrede terminaisonsfächeuses, toujours est-il que presque invariablement ilen modifie l’évolution propre d’une facon ou d’une autre. Ilen atténue quelques accidents, il en efface quelques symptômes; il en retarde la marche, etc. Alors même que nous sommes Impuissants à enrayer dans ses progrès une syphilis cérébrale, du moins parvenons-

nous presque toujours à l’amoindrir comme expressions morbides, à la contenir comme irradiation de phénomènes, à lui imposer des suspensions, des temps d’arrêt ; si nous ne la guérissons pas, du moins la faisonsnous durer. Que cela ne constitue pas un succès bien éclatant, je suis le premier à le reconnaître; mais là n'est pas la question. Ce qui seulement se trouve en cause pour l'instant, c’est l'influence exercée à un degré quelconque et d’une façon quelconque par le traitement spécifique sur l’évolution spontanée de la maladie. Or cette influence est manifeste, même dans les cas où la thérapeutique a le dessous et n’aboutit à rien de satisfaisant comme résultat final. Car, je le répète encore, il est rare, absolument rare, qu’un traitement spécifique bien conduit reste sans exercer la moindre action sur une syphilis cérébrale, surtout à l’époque relativement jeune encore où nous supposons l'affection parvenue.

Au contraire, si la médication n'intervient pas, ou bien (ce qui revient au mème) si elle n'intervient que d’une façon trop timide pour être suffisante, alors la maladie suit son cours normal ou presque normal, s’accentue comme symptômes, et achève dese caractériser.

Dans ces conditions (et réserve faite pour des cas d'un certainordre que nousspécifierons entemps et lieu), elle affecte presque toujours une marche lentement conünue, inflexiblement progressive, pour se confirmer à l’état de lésion cérébrale désorganisatrice.

Que se produit-il donc alors ? Quelles formes consé-

DEUX ORDRES DE FORMES CONSÉCUTIVES sl

cutives et terminales prend alors la maladie ? C'est là ce qu'il importe actuellement de bien préciser.

Deux ordres de cas se présentent.

Dans le premier (de beaucoup le moins fréquent), la maladie ne fait que se confirmer dans la forme morbide dominante qu'elle affectait primitivement. Elle se concentre, elle s’immobilise dans cette forme, sans se compliquer de manifestations d’un autre genre. Elle reste, en un mot, ce qu'elle était à l’origine, se traduisant ainsi dans ses étapes consécutives et ultimes par les mêmes troubles morbides qui lui avaient servi d’expressions initiales.

Dans le second ordre de cas, au contraire, la maladie prend une expansion plus générale. Elle dépouille sa forme primitive, si vous me permettez de parler ainsi, pour s’élargir comme cadre. Elle diffuse, elle rayonne ; elle étend son territoire symptomatologique, et, par une série d’empiétements successifs, aboutit à troubler tout ou partie des diverses modalités fonctionnelles du cerveau.

Le premier ordre de cas constitue ce qu’on pourrait appeler les formes localisées, circonscrites, de la syphilis cérébrale ; — lesecond en constitue les /ormes expansives ou généralisées.

Les unes et les autres réclament de nous une étude minutieuse.

IT

Il est possible, avons-nous dit, que la maladie se confirme simplement, comme forme ultérieure et définitive, dans sa forme originelle.

En d’autres termes, un trouble morbide s'étant produit comme expression initiale de la maladie, 1l se peut que ledit trouble persiste ultérieurement, devienne définitif, et cela sans que rien autre, rien de plus, ne s’y ajoute, au moins comme phénomène important. Il se peut que l'affection se borne à ce symptôme ou à ce groupe de symptômes, qu'elle se localise, s’immobilise de la sorte dans un ordre exclusif de manifestations morbides.

Il en est ainsi, sans contradiction possible, pour certaines paralysies desnerfs cräniens. J'ai vu nombre de cas dans lesquels l’une ou l’autre de ces paralysies, quelquefois même plusieurs de ces paralysies, s'étant produites comme symptômes d'une syphilis cérébrale bien manifeste, ont persisté à l’état définitif, sans autres complicatons ultérieures.

Exemple typique : une femme de trente-cinq ans, forte, bien constituée, mais syphilitique depuis sa jeunesse, commence par éprouver de violents maux de tête, à exacerbations nocturnes bien marquées. Elle est frappée à plusieurs reprises d'ictus épileptiformes. Elle vomit ses repas, sans souffrances, sans troubles gastriques. Bientôt elle se trouve affectée de diverses paralysies, à savoir : hémiplégie faciale gauche, paralysie de la sixième paire gauche, et paralysie partielle de la troisième, limitée exclusivement au muscle droit supérieur. Malgré de tels accidents, cette femme ne se traite pas tout d’abord, ou ne se traite que d’une façon tout à fait insignifiante, Qu'arrive-t-il néanmoins? Ceci :

D'une part, les paralysies se confirment, bien entendu, et se confirment à ce point que je les juge incurables alors que, huit mois après leur invasion, je suis appelé à les constater pour la première fois. (L'événe-

FORMES LOCALISÉES, CIRCONSCRITES 513 ment, du reste, n’a que trop bien confirmé mes prévisions.) à:

Mais, d'autre part aussi, ces paralysies restent les seuls symptômes qui traduisent la maladie. En dépit de l'absence d'un traitement véritable, rien autre ne se produt.

Chez cette malade, done, la syphilis cérébrale s'est limitée proprio motu à un seul groupe d'accidents localisés. Elle a déterminédes paralysies cräniennes, mais elle s'est concentrée dans cet ordre unique de manifestations. Elle s'est immobilisée dans ses localisations d'origine. dans sa forme primitive, dela même façon, par exemple, qu'une poussée de syphilides se limite à un département cutané, sans éveiller à sa périphérie ou ailleurs d’autres déterminations morbides,.

Il peut en être ainsi, quoique d'une facon infiniment plus rare, pour l'hémiplégie. West positif que, chez cerlains malades, la syphilis cérébrale se borne à produire une hémiplégie, sans exciter d'autres phénomènes plus graves à sa suile, sans éveiller d'autres complications. sans prendre une forme plus expansive.

Gest là ce donttémoigneront, entre autres exemples, les deux observations suivantes.

Un jeune peintre, plein de talent et d'avenir, est pris, à la suite d'accès violents de céphalée, d'une hémiplégie gauche, sans perte de connaissance, D'un sentiment unanime, trois de mes collègues etmoi rapportons cette hémiplégie à une syphilis antérieure, qui d’ailleurs s’attestait encore par diverses manifestations contemporaines. Un traitement spécifique est prescrit. Mais le malade, négligent elindifférent de caractère, malheureu-

514 ÉVOLUTION ULTÉRIEURE sement imbu comme tant d'autres d’une «aversion insurmontable » à l'égard du mercure, ne se traite pas. Son hémiplégie persiste, et persiste d’une façon définitive, en le laissant infirme du bras et demi-infirme de la jambe. Et cependant, en l'absence de toute médication, rien autre, rien de plus grave ne se produit. Aucun phénomène ultérieur ne s'ajoute à l’hémiplégie. L'intelligence notamment, qui d'une façon si commune fléchit et s’altère consécutivement à une paralysie de ce genre, reste indemne, aussi vive, aussi distinguée qu'antérieurement. Bref, ici encore, la syphilis cérébrale se concentre, s'immobilise dans son symptôme initial, l'hémiplégie. Même cas. Un jeune homme, que j'ai déjà eu l’occasion de vous citer à propos de diverses particularités symptomatologiques, prend la syphilis en 1863. Il se traite lant bien que mal pendant plusieurs mois; puis, se croyant guéri parce qu'il « ne voit plus rien », il abandonne toute médication. — En 1865, il commence à souffrir de vifs maux de tête qui, la nuit surtout, ne lui laissent pas un instant de repos. — Puis il est frappé, dans l’espace de six semaines, de trois attaques d'hémiplégie, les deux premières transitoires, la dernière permanente, Divers traitements sont alors prescrits, sans que jamais on songe à administrer le seul qui puisse avoir quelque chance de succès, et, naturellement, l'hémiplégie persiste, Deux ans plus tard seulement, je vois le malade qui vient me consulter pour des accidents nouveaux d'un autre ordre (sarcocèle spécifique, glossite seléreuse tertiaire), et je Le lrouve alors paralysé du bras gauche, qui est inerte et contracturé, semi-paralysé de la jambe et de la face du mème côté; mais je le trouve aussi indemne de tout autre phénomène cérébral, et notamment indemne de

tout trouble intellectuel. — Je l'ai revu depuis lors à maintes reprises, et toujours dans un état identique.

Ces faits et d’autres que j'y pourrais joindre montrent donc d'une façon incontestable qu'après avoir déterminé certains accidents paralytiques, la syphilis cérébrale peut s'en tenir là, se limiter à cela, se confirmer exclusivement dans cet ordre de phénomènes, sans tendance à diffuser, à revêtir d'autres formes, à disséminer son influence sur d’autres modalités fonctionnelles de l'encéphale.

Voilà un point bien établi.

Mais ce qui est indéniable pour la forme paralytique s’observe-t-1l également pour d’autres formes de la maladie, pour les formes aphasique, épileptique, mentale, ete. ? Ceci devient bien plus problématique, à ne dire rien de plus.

L'immobilisation dans la forme, sans dégénétrescence ultérieure, est déjà un fait extrèmement rare pour l'aphasie. Quant à mot, du moins, je n'ai en souvenir qu'un seul cas dans lequel l'aphasie soit restée ce qu’elle était originairement, sans complications consécutives. Ce cas est relatif à une jeune femme syphilitique qui, après divers prodromes, fut affectée d’une aphasie soudaine et presque complète, avec parésie droite. Aucun traitemen ne fut suivi. Or, deux ans plus tard, cette femme était encore aphasique et conservait une faiblesse notable des membres droits. Mais elle ne présentait rien de plus; aucun symptôme autre n'était venu, même en l'absence de toute médication spécifique, s'ajouter à ces accidents

d'origine.

Pour l'épélepsie, la question est bien plus difficile. Est-il possible qu'après avoir déterminé sur un malade des accidents d’épilepsie, tels que ceux dont nous avons parlé précédemment, la syphilis cérébrale laisse ce malade ultérieurement à l’état d’un épileptique, d’un épileptique définitif (passez-moi l'expression), et cela sans mélange d'autres troubles, sans addition de symptômes plus graves? En un mot, la syphilis cérébrale est-elle suscepüble de créer une épilepsie permanente, durable, analoeue à l'épilepsie vulgaire ; et surtout est-elle susceptible de créer une épilepsie exclusive, non compliquée d’accidents connexes ou subséquents?

On l'a dit, on l’a écrit. Je n'y crois guère pour ma part, ou plutôt je n'ai pas le droit d'y croire par observation personnelle: car Jusqu'à ce jour il ne m'a pas été donné de rencontrer un seul cas dans lequel la maladie ait évolué de cette facon. Ce que j'ai vu, comme tout le monde, c’est un état épileptique plus ou moins prolongé, se produisant chez certains sujets syphilitiques, mais finissant toujours par dégénérer, c'est-à-dire par se compliquer d’autres troubles cérébraux d'ordre plus avancé ou plus grave, à savoir de perversion intellectuelle et de phénomènes paralytiques. Mais ce que je n'ai jamais vu, ce que je suis encore à chercher, c'est un malade qui, devenu épileptique sous l'influence de la syphilis, soit resté un épileptique pur et simple pendant toute la durée de sa vie, Si un tel fait est possible, je n'ai pas encore eu occasion de l'observer. Et, à parler net, je crains bien qu'ilne soit que simplement théorique. Du moins je ne connais rien qui permette de l’accepter comme démontré.

Ce que je viens de dire de l’épilepsie, je pourrais le répéter mot pour mot à propos de la /ohe syphilitique. ou, d’une facon plus générale, à propos des états délrrants de la syphilis.

J'affirme n'avoir pas rencontré jusqu'à ce jour un seul cas de délire syphilitique qui se soit limité et prolongé dans sa forme, de facon à constituer une alénafon permanente, exempte de tout mélange d'autres accidents, exempte de dégénérescence ultérieure. Toujours au contraire j'ai vu les divers états délirants de la syphilis cérébrale (exaltation , incohérence, manie, ete..) se compliquer à échéance plus ou moins courte de phénomènes variés, se fusionner avec d’autres états plus complexes, ou aboutir finalement à la démence.

: Un cas cependant, dü à Benjamin Bell, le célèbre chirurgien d'Édimbourg, paraîtrait témoigner de la persistance possible de la folie syphilitique sous forme de fohie simple, non compliquée. Ce cas, vu l'autorité de son auteur, mérite d'être cité.

Une jeune femme, mariée à un homme syphilitique, commence par éprouver de violents maux de tête. Puis elle est prise d'accès épileptiques qui, d'abord assez rares, se rapprochent au point de se reproduire trois fois, quatre fois par jour et même davantage. À la suite d'accès encore plus intenses que de coutume, elle devient « folle » tout à coup, et l’on est forcé de la placer dans un asile spécial.

Or, cette malade était folle et présentait «une folie du genre le plus intraitable » depuis vingt-sept à vingt-huit mois, quand elle fut affectée d’une éruption vénérienne, à laquelle succédèrent quantité d'ulcérations « sordides » sur les orteils, les pieds, le poignel droit, la poi-

trine et la tête. L'une de ces ulcérations se compliquait même d'une carie du crâne.

Bell est mandé à ce moment près de la malade, et reconnait des lésions incontestablement syphilitiques. Il prescrit le sublimé, et le prescrit même à une dose qu'il importe incidemment de remarquer (« trois quarts de grain deux fois par jour », c'est-à-dire sept centigrammes environ (!) quotidiennement).

Îne stomatite se produit. On continue néanmoins la médication, mais sans obtenir de « salivation » véritable.

Un effet curatif sensible commence à se manifester

vers la troisième semaine. — Six semaines après, les ulcérations sontcomplétement guéries. — Dans le même

temps, les symptômes de manie se modèrent. — « Trois semaines après, la malade était parfaitement remise. Et, depuis plusieurs années que le traitement est fini, elle n’a plus eu aucune apparence de folie (1. »

Ce serait donc là un exemple de folie syphiltique ayant persisté pendant plus de deux ans, sans se compliquer, suivant l'usage, d’autres phénomènes cérébraux, non plus que sans dégénérer en démence.

Certes, le fait est des plus intéressants, des plus curieux à tous égards. Mais, vous en conviendrez avec moi, Messieurs, pour démontrer ce qu'il paraît démontrer, il aurait besoin d’être confirmé par d’autres observations du mème genre. Et c’est précisément cette confirmation qui lui manque.

Au surplus, ne le dissimulons pas, notre expérience est loin d'être faite sur les derniers poinis que nous

(1) Traité de la gonorrhée virulente et des maladies vénériennes, de

Benjamin Bell, trad. de Bosquillon. Paris 4802. T. II, p.672.

FORMES EXPANSIVES, GÉNÉRALISÉES 519 venons d'agiter. Ce sont là des questions posées simplement, dont la solution doit encore être réservée.

Bien autrement communs sont les cas du second ordre, ceux qui composent'les formes dites expansives ou généralisées, par opposition avee les formes localisées, circonscrites, dont nous venons de parler.

Le fait le plus habituel, comme je vous l'ai dit, c’est que la syphilis cérébrale, au lieu de se restreindre et de se confirmer dans telle ou telle de ses formes d’origine, prenne au contraire une expansion plus générale dans son évolution ultérieure, multiplie ses manifestations, et finisse par composer un ensemble morbide plus ou moins complexe, à éléments symptomatologiques nombreux et divers.

En d'autres termes, les formes initiales que nous nous sommes attachés jusqu'ici à décrire comme autant de types distincts, indépendants, ont tendance, dans une étape plus avancée de la maladie, à s'associer, à se combiner; et de cette fusion résultent alors des formes ultérieures, nouvelles, précisément remarquables par Île mélange de symptômes antérieurement dissociés.

Telle se présente, en général, i’évolution qu'affectent les encéphalopathies syphilitiques; etc’est là ce qu'il importe actuellement de bien établir.

FL — Tout d'abord, en ce qui concerne les formes céphalalqique et congestive, vous savez déjà par ce qui précède qu'elles ne constituent guère que des préludes, des avant-coureurs: Ce sont par excellence des formes

prodromiques, destinées de nature à se combiner ultérieurement avec des formes plus avancées, telles notamment que les formes mentale ou paralytique, Inutile d'insister à nouveau sur ce point,

IT. — De même les accidents épileptiques ne constituent dans la syphilis cérébrale qu'une forme transitoire, préparatoire, si je puis ainsi parler. L'épilepsie syphilitique n’est presque jamais qu'un prologue, un prologue qui appelle à sa suite une scène principale ; et cette scène principale est composée par des symptômes ultérieurs de désorganisation cérébrale, à savoir : décadence intellectuelle et paralvsies.

C’est de la sorte qu'il est fréquent, très-fréquent, de voir la maladie débuter par des symptômes d'épilepsie (crises convulsives, vertiges, absences, etc.), puis se continuer soit par des troubles intellectuels divers (phénomènes d’exeitation cérébrale, crises maniaques, incohérence, hébétude progressive, démence); — soit par des troubles moteurs (paralysies variables de siége, et surtout hémiplégie); — soit, plus souvent encore, par ces deux ordres de troubles combinés, marchant de pair, de compagnie.

Quelques exemples :

Un homme d'une trentaine d'années devient sujet pendant plusieurs mois à de violents maux de tête. Bientôt il présente une série de crises d’épilepsie latéralisée et consciente. Ses facultés intellectuelles etmorales se troublent et déclinent rapidement. Survient, deux mois plus tard, une hémiplégie.

De même, un autre malade, âgé de trente-trois ans, débute dans la syphilis cérébrale par une série de crises

FORMES EXPANSIVES, GÉNÉRALISÉES 521 épileptiques, les unes latéralisées et sans perte de connaissance, les autres générales et complètes. Quelques semaines plus tard, il perd la mémoire. Il devient incapable de diriger ses affaires, 1l commet toutes sortes d'excentricités et d'inepties ; il compromet sa situation commerciale par des opérations dénuées de sens. De temps à autre, il ne reconnaît plus ses parents, ses amis, sa femme même, et délire complétement. Plusieurs fois, il est pris d'accès de manie furieuse. La parole, déjà hésitante depuisun certain temps, s’embarrasse de plus en plus. Puis une hémiplégie progressive complique ces accidents. Démence terminale, et mort.

De même encore, sur un autre malade, l'évolution morbide se déroula de la facon suivante: tout d’abord, céphalée; puis, accès épileptiques nombreux: névrite optique; affaiblissement unilatéral de l'ouie; — ultérieurement, ictus résolutifs et troubles psychiques ; — plus tard encore, paralysie faciale droite ; hémiplégie droite avec aphasie; et, simultanément, décadence rapide de l'intelligence, hébétude incohérente, ete.

Voilà donc un premiermode d'évolution, dans lequel l'épilepsie ouvre la scène, pour se combiner plus tard avec des troubles intellectuels et paralytiques.

HE. — Autre mode. [ei, invasion par des troubles exelusivement psychiques, d’ailleurs variables de caractère : excitation cérébrale, exaltation, délire, ou bien dépression d'intelligence, hébétude, ete.; en un mot, forme mentale comme début; — puis, ultérieurement, accidents divers : accès congestifs ou épileptiformes, vertiges, troubles sensoriels, troubles moteurs, parésies, paralysies passagères où durables, et, finalement, hémiplégie.

© [Re

Déjà, en traitant de la forme mentale, j'ai fait passer sous vos yeux plusieurs exemples de cette succession de phénomènes, Laissez-moi vous citer encore le suivant :

Un demes malades commence par présenter un affaiblissement lent et progressif de l'intelligence : aptitude moindre au travail, erreurs, absences, perte de mémoire ; par instants même, délire d'action, transitoire. Quelques mois se passent de la sorte. — Puis survient une hémiplégie faciale, bientôt suivie d’une mydriase, de vertiges, de cophose. — Engourdissements passagers dans un bras. — Finalement, hémiplégie ; décadence intellectuelle croissante ; — mort dans la démence.

IV.—Troisième mode, et celui-ci bien plus fréquent : début par des symptômes d'ordre paralytique (parésies ou paralvsies de siége très-varié : paralysies crâniennes, oculaires, faciale, ete. ; hémiplégie); — puis, à échéance plus ou moins rapprochée, troubles intellectuels, consistant surtout en phénomènes d'hébétude progressive, avec amnésie, divagations passagères, accès maniaques, etc. ; --— parfois aussi, ictus congestifs, accès épileptiformes, crises aphasiques, etc.

Exemple du genre : une jeune femme, affectée de larges syphilides ulcéro-serpigineuses de la région dorsale, devient sujette dans le même temps à des crises de céphalée qui se répètent avec insistance, prennent une intensité considérable et déterminent « une sorte d'état d'abasourdissement continu ». Elle ne tarde pas à être prise d’une hémiplégie droite incomplète, puis d’une hémiplégie faciale gauche.— Bientôt après, son intelligence s’altère et décline visiblement : incapacité de travail, faiblesse de mémoire, faculté d'attention diminuée, ab-

FORMES EXPANSIVES, GÉNÉRALISÉES 523 sences fréquentes, maladresses, incohérences, ete. — Les symptômes paralytiques persistent sans s’aggraver, mais les troubles psychiques ne font plus au delà que s’accentuer davantage. La malade tombedanslhébétude. Elle reste indifférente à tout ce qui l'entoure ; elle passe ses journées à ne rien faire, assise dans son fauteuil; elle ne vit plus que d’une sorte d'existence automatique, machinale ; à peine est-elle capable de manger seule, confondant sa cuiller et son couteau, se versant à boire dans son assiette, etc. Elle traine ainsi quelques mois et meurt dans un état complet de démence.

Inutile, au surplus, d’insister davantage sur la succession si commune des troubles d'intelligence aux aceidents de paralysie. C’est là un fait que je vous ai déjà signalé et sur lequel j'ai même insisté longuement en vous décrivant l'hémiplégie syphilitique. « Dans un très-erand nombre de cas, vous disais-je alors, l'accès hémiplégique est le point de départ, sinon la cause, de désordres psychiques plus ou moins accentués, qui, à dater de ce moment, suivent une marche croissante... Très-positivement, la crise hémiplégique marque la date précise, pour un nombre considérable de malades, du début de la décadence intellectuelle. »

V. — Tels sont, Messieurs, les principaux modes d'association et de succession de phénomènes qui se produisent dans la syphilis cérébrale et qui constituent l'évolution progressive de la maladie.

De sorte, je le répète, qu’à une période avancée, dans ses formes ultérieures, la syphilis cérébrale se présente cliniquement avec un ensemble de symptômes d'ordres divers, différemment combinés, Elle aboutit

524 ÉVOLUTION ULTÉRIEURE done, en vieillissant, àcomposer une scène pathologique plus ou moins complexe, où prennent place des troubles variés, affectant ou pouvant affecter les modalités multiples du fonctionnement cérébral.

Cette nouvelle scène, quelle est-elle, comment se présente-t-elle?

Dans ses formes les plus habituelles, on la trouve constituée par les phénomènes suivants :

1° Troubles de motilité: paralysies diverses et surtout, dans une étape avancée, hémiplégie ;

2° Troubles intellectuels, variables d'expression et d'intensité : dans une période jeune encore de la maladie, phénomènes d’excitation cérébrale; — plus tard et souvent même d'assez bonne heure, phénomènes de dépression, d'hébétude :

3° Assez fréquemment encore, froubles sensoriels, affectant l'oreille et la vue ;

4° Enfin, comme incidents passagers ou symptômes de seconde ligne : accès congestifs, et tous troubles d’ordre congestif : vertiges, Uütubation, incertitude musculaire, ete. : — crises aphasiques; — phénomènes épileptüiformes, suivis parfois de parésies passagères, etc., ete.

Maintenant, combinez de différentes facons cessymptômes divers, modifiez à votre gré l’ensemble qu'ils peuvent constituer par prédominance, subordination ou absence de tels ou tels d'entre eux, et vous réaliserez de la sorte toutes les formes secondaires qu'est susceptible d’affecter la syphilis cérébrale dans une période ultérieure de son développement.

Donc, — remarquez bien ceci, Messieurs, — tout en devenant plus riche en symptômes, plus compréhensive

FORMES D'UNE PÉRIODE AVANCÉE 329 et plus complexe à mesure qu'elle avance en âge, la syphilis cérébrale n’en tend pas moins à devenir aussi plus uniforme. Nous l'avons vue débuter par un nombre assez considérable de formes bien distinctes, ayant toutes leur individualité nette, bien tranchée, et très-différentes les unes des autres comme caractères cliniques ; nous l'avons vue essentiellement variée et presque protéiforme à son origine. Actuellement, nous la trouvons composée d'éléments qui, pour être plus multiples, n'aboutissent pas moins à se reproduire, à se répéter dans tous les cas. de facon à constituer un ensemble morbide plus identique, tout au moins plus analogue à luimême d'un malade à un autre. La variabilité initiale diminue donc avec les progrès naturels de Paffection pour “faire place à une certaine wu/ormaté. Elle était extrême au début ; la voici bien moindre déjà, et plus tard elle s’atténuera encore, comme nous le verrons dans un instant. Si bien qu'en définitive, dans ses stades ulümes, la maladie ne se présentera plus guère, pour le dire par avance, que sous deux aspects, sous deux types, rappelant soit le ramollissement cérébral, soit la démence paralytique.

Mais n'anticipons pas sur ce qui trouvera mieux sä place dans un chapitre ultérieur. Je viens de vous montrer comment, avec le temps, les formes initiales de la syphilis du cerveau arrivent à se combiner, à se donner la main (passez-mot l'expression), à se confondre, et comment elles constituent de la sorteun ensemble pathologique nouveau que je vous ai énoncé sommairement. Or, ce dernier point, à coup sûr. attend de nous une caractéristique plus précise et réclame d'indispensables développements.

Le fond commun de tous les cas de syphilis cérébrale, à l’époque où nous avons conduit laffection jusqu'ici, est constitué par deux groupes de symptômes majeurs qui, à de très-rares exceptions près, se rencontrent chez tousles malades etserencontrentmême le plus souvent associés, à SAVOIT :

1° Des 'oubles moteurs ;

20 Des troubles intellectuels.

Voyons doncen détail quels sontles dits phénomènes, sous quelle forme clinique ils se présentent, quelle évolution et quelle terminaison ils sont susceptibles d’affecter.

Tout d'abord, parlons des troubles de motilité.

Ceux-ci, vous les connaissez déjà en partie par ce qui précède. Ils consistent, cela va sans dire, en des paralysies.

De ces paralysies, les plus communes dans la syphilis confirmée, déjà plus ou moins avancée d'évolution. sont les trois suivantes, que je citerai par ordre de fréquence :

L°L'hémaipléqe ;

2° Les paralysies oculaires ;

39 Et l'hémapléqie faciale.

Je n'ai plus à vous retracer ici les caractères cliniques de ces troubles moteurs; c’est là une étude faite antérieurement, Mais j'ai à vous dire ce que deviennent ces troubles dans une étape plus avancée.

Traités, 1ls peuvent guérir. Cela est incontestable,

HÉMIPLÉGIE 527 ainsi qu'en témoignent de très-nombreuses observations. Les cas abondent et surabondent dans lesquels des paralysies de ce genre, soumises à un traitement énergique, ont pu, même à l’époque où nous supposons la maladie parvenue, s’amender, s’effacer, disparaître complétement.

Non traitées, au contraire, — comme parfois aussi en dépit du traitement, ne l’oublions pas, — ces mêmes paralysies persistent, deviennent permanentes, passent à l'état d'infirmités définitives.

Prenons comme exemple lhémiplégie latérale du corps, celle de toutes ces paralysies qui, par son importance propre et sa fréquence, est la plus digne d'arrêter notre attention.

L'hémiplégie syphilitique, soumise à une médication suffisante comme intensité d'action et comme durée, est susceptible de quérison, n’en doutez pas.

Elle peut guérir à des degrés divers. Je précise, car une question de cette gravité pratique ne souffre pas d'équivoques ou d’assertions ambiguës.

I. — D'abord, elle peut guérir complétement, absolument, sans laisser la moindre trace, le moindre vestige. Des cas de ce genre ont été plusieurs fois signalés. J’en possède, pour ma part, »euf dans mes notes, et bien authentiques, bien constatés après longue échéance. Ces derniers jours encore je revoyais un jeune homme qui, affecté en 1873 d’une hémiplégie syphilitique des plus formelles, est depuis trois ans assez bien guéri pour avoir repris el pour supporter sans fatigue ses fonctions d'officier dans la marine de l'État.

Mais, si la guérison vraie, absolue, est possible et

528 ÉVOLUTION ULTÉRIEURE bien démontrée, nous avons le regret de dire qu'elle est relativement rare.

IE. — Bien autrement commune est la quérison avec reliquats, c’est-à-dire la guérison incomplète, laissant subsister, et cela pour toujours, quelques vestiges de troubles moteurs. [ei encore le mot de guérison n’a rien d’exagéré, car le malade, en somme, a recouvré l’exercice du mouvement dans la mesure nécessaire à l’accomplissement des fonctions. Mais il ne l’a recouvré qu'avec un certain degré de faiblesse persistante et d'incorrection musculaire. [peut bien, par exemple,se servir de la main, même pour écrire; mais cette main est moins forte, moins adroite surtout, et elle n'aurait plus la dextérité nécessaire à un travail délicat. De même, il peut marcher, mème longtemps et sans fatigue; mais sa jambe se pose lourdement sur le sol, traine quelque peu de la pointe et fauche latéralement.

Or, disons-le bien, c’est à une guérison de cet ordre qu'aboutitle plus habituellement la médication. C'est là le mieux que nous obtenions dans la grande majorité des cas, mème à l’aide du traitementle plus énergique, institué dans les meilleures conditions et poursuivi avec une persévérance indéfinie. Teile est la vérité, lexacte vérité. Et il importe en pratique d'être bien renseigné sur ce point, autant pour se préserver d'illusions personnelles que pour ne pas s'engager vis-à-vis des malades et des familles au delà de ce qu'on saurait tenir.

Voilà pour les cas heureux.

LT. — Mais souvent aussi, je n'aurai garde de vous le dissimuler , lhémiplégie syphilitique a des terminai-

HÉMIPLÉGIE 529 sons d'un genre très-différent, et cela en n dépit de tous les efforts de la thérapeutique. Spécifions bien du reste que, pour la plus grande part, les cas malheureux dont il me reste à vous entretenir incombent comme respon-

sabilité à des traitements trop timides ou trop tardifs.

Il se peut, d'abord, que l’hémiplégie disparaisse seulement d'une facon incomplète où partielle, en laissant après elle soit une débilité générale dans toute l'étendue des parties affectées, soitune débilité partielle.

Gomme exemple du premier genre, veuillez examiner un malade qui se ns rer dans notre service (salle Saint-Louis, n° 51). Cet homme, qui à été affecté, il y a deux ans, d’une Fe syphilitique, conserve une faiblesse définitive du bras et de la jambe, Ïl a dû, nous racontait-il, renoncer à son métier de cocher, parce que sa main droite, bien que capable encore de saisir et de serrer avec une certaine force, n'a plus la souplesse et la dextérité nécessaires pour tenir les guides.

Les cas du second genre ne sont pas moins communs. Voyez à ce propos un autre malade de nos salles (Saint-Louis, n° 27), qui, par le fait d’une hémiplégie syphilitique, reste presque infirme du bras, alors que sa jambe est assez bien guérie pour lui permettre de marcher, voire de supporter de longues fatigues.

À ce propos, plaçons ici cette remarque, qui du reste n a rien de spécial à l'hémiplégie syphilitique : des deux membres latéraux, c'est presque toujours le bras qu guérit le moins complétement, qui conserve le plus fort déficit de puissance motrice. Je connais des exceptions à celte règle, et je vous en ai déjà cité précédemment: mais ce ne sont que des exceplions assez rares.

IV.— Enfin ilest des cas où, pourdes raisons diverses, l’hémiplégiesyphilitique ne guérit pas. Quoi qu’on fasse, elle reste ce qu'elle était originairement (si même elle ne se complique pas de contracture ou de rétraction musculaire), et passe à l'état d'infirmité permanente, définitive.

C'est là, en particulier, le sort de cet ordre spécial d'hémiplégies auxquelles, dans ce qui précède, j'ai donné le nom d’hémiplégies syphilitiques 2adirectes, c’est-àdire dérivant de lésions communes, consécutives à des lésions spécifiques.

Et alors, dans ces conditions fâcheuses, vous savez ce que devient le malade. I devient un #nfirme, dans la plus forte acception du mot. Son visage reste dévié. Son bras inerte pend le long du corps, avec des doigts crispés dans la paume de la main par le fait des rétractions musculaires consécutives. Sa jambe débile supporte à peine le poids du corps, etc. Lamentable situation; d'autant plus lamentable en l'espèce qu'elle surprend en général des malades à la fleur de l’âge ou même dans la jeunesse.

Et ne croyez pas, Messieurs, que ces cas d'hémiplégie persistante par le fait de la syphilis cérébrale soient des raretés, « des cas exceptionnels », comme je lai entendu dire quelquefois. Bien loin de là. Nombre de ces hémiplégiques encore jeunes qu'on rencontre si communément dans les consultations des hôpitaux ou plus souvent encore aux consultations du Bureau central, nombre de ces pauvres gens à qui on ne prête guère attention en raison de leur incurabilité manifeste, ne sont rien autre que des Aénaiplégiques par sypluls. Pen-