FORME GOMMEUSE

IT. — Forme gommeuse. — Cette seconde forme consitue l’encéphalite gommeuse, laquelle se présente, à la façon de toutes les lésions de même ordre, sous les deux variétés habituelles d'infiltration diffuse et de tumeur circonscrite.

1° L’encéphalite gommeuse diffuse est celle qui se produit sous forme d’une infiltration interstitielle mal limitée ou plutôt non limitée, sous forme d'une infiltratation qui pénètre la substance nerveuse avec une irrégularité au moins apparente et, pour ainsi dire, à Faventure, sans configuration et circonscription précises. Elle constitue ainsi des trainées, des plaques, des fusées gommeuses plus ou moins analogues d'aspect à du pus concrété, sans jamais dépasser toutefois comme limites de diffusion des proportions assez restreintes. s

Au milieu de ces infiltrations irrégulières, de ces couches dégénérées, il n’est pas rare de trouver des enclaves de tissu cérébral parfaitement sain. C'est là un résultat parfaitement naturel du mode de propagation capricieuse qui préside au développement de la lésion.

2° La deuxième variété constitue la tumeur gommeuse cérébrale proprement dite, la véritable gomme cérébrale, bien délimitée, bien circonscrite. Elle n’est pas très-commune, disons-le immédiatement. Elle est mème beaucoup plus rare qu'on ne le croit en général, surtout rela-

semblaient constituer de petites lacunes dans le parenchyme cérébral. J'ai retrouvé plusieurs fois, pour ma part, cette disposilion en géode dans les noyaux d'encéphalite syphilitique. Elle est de plus signalée dans un certain nombre d'observations, notamment, dans un cas déjà cité d'Essmarck et Jessen. — Inutile de dire qu'elle n’est pas spéciale à la syphilis; mais elle parait se produire avec une fréquence digne de remarque dans cette maladie,

GOMMES CÉRÉBRALES 55 tivement aux autres processus syphilitiques qu'on rencontre dans l’encéphale. AR TA

La gomme cérébrale se présente avec les caractères habituels de toutes les productions gommeuses et spécialement des productions gommeuses viscérales. C'est la gomme telle qu'on la voit partout, sans attributs plus particulièrement distinctifs. Elle est donc très-simplement constituée par une tumeur; — tumeur solide, au moins à l'état crü, ferme, consistante ; — tumeur offrant à la coupe une couleur d’un gris ou d’un jaune rosé dans ses parties excentriques, et d’un jaune plus franc, plus accentué, au niveau de ses parties centrales (noyau caséeux); — tumeur de forme variable, arrondie, ovoide, oblongue, quelquefois irrégulière, et se modelant sur la configuration de la partie affectée ; — tumeur, enfin, variable de volume, quelquefois petite et comparable à un pois, plus ordinairement moyenne et grosse comme une noisette, parfois encore, mais assez rarement, plus considérable.

Notons cependant qu’on a plusieurs fois rencontré des tumeurs gommeuses cérébrales offrant le volume d’une noix, voire d’un petit œuf de poule. Tel était, comme exemple, un cas présenté à la Société anatomique par MM. Bourceret et Cossy, cas dans lequel une tumeur sommeuse, de forme sphérique, ne mesurait pas moins de trois centimètres de diamètre (1). De même, dans une observation citée par M. Gamel(2), une gomme située vers la base du cerveau, au-dessus de l’espace sous-arachnoïdien antérieur, présentait le volume d’un petit œuf de

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1873, 5e série, t. VIIT, p. 347. (2) Essai sur les tumeurs gommeuses du cerveau, p. 71 (Thèses de la faculté de Montpellier, 1875).

poule. Cette tumeur avait en quelque sorte remplacé le troisième ventricule dont la cavité avait complétement disparu, et elle empiétait de chaque côté sur les couches optiques, ainsi que sur le bord antérieur de la protubérance.

Déposée au sein du parenchyme cérébral, la gomme en est habituellement séparée par une zone de tissu nerveux refoulé, comprimé, enflammé, et en voie d’hyperplasie conjonetive. Quelquefois même cette zone représente autour de la lésion une sorte d’'atmosphère condensée et scléreuse, qui enveloppe la tumeur et lui forme une couche d’enkystement. Qu'une telle couche d’enkystement ne constitue pas, à proprement parler, une membrane limitante, analogue à une véritable membrane kystique, je n’y contredis pas; toujours est-il néanmoins qu'elle en joue le rôle et l'office.

Comme nombre, les: productions gommeuses du cerveau sont sujettes à variétés. IL est assez fréquent de n'en rencontrer qu'une seule. D’autres fois on en observe plusieurs, mais seulement dans les proportions de deux, trois, quatre ou cinq tout au plus. Il est très-rare, tout à fait exceptionnel, d'en trouver un nombre supérieur. — Plaçons immédiatement cette remarque, que le nombre de ces productions morbides est le plus souvent en rapport inverse avec leur volume.

Alors qu'elles sont multiples de la sorte, les gommes du cerveau peuvent être disséminées en des points plus ou moins éloignés les uns des autres. Cela n’est pas le cas usuel. Il est au contraire plus fréquent dans ces conditions de les trouver réunies en groupe, « en bouquet », sur un mème département cérébral. Il n’est pas rare non plus que ces gommes en groupe se présentent

SIÈGE 57 avec des apparences quelque peu diverses, en relation avec leurs différences d'âge et leur inégalité de développement.

Quel sége affectent les gommes cérébrales?

Spécifions bien d’abord qu'elles peuvent occuper toutes les parties du cerveau. On ne les a pas rencontrées seulement dans les hémisphères et les ventricules ; on en a signalé aussi la présence dans les pédoncules cérébraux, dans la protubérance, dans le cervelet, dans les pédoncules cérébelleux, etc., ete., en un mot,surtous les points principaux de la masse cérébrale.

Mais, cela posé, notons aussitôt qu’elles sont loin d’affecter avec la même fréquence les divers départements du cerveau.

D'abord, et sans contradiction possible, elles sont infiniment plus communes dans les Aémisphères cérébraux que partout ailleurs.

Mais précisons davantage. Dans les hémisphères cérébraux, ont-elles quelques foyers de prédilection? Oui, certes; et, à ce propos, trois points se présentent à établir :

1° Les gommes cérébrales sont, dans la grande majorité des cas, des lésions périphériques, des lésions attenant à la couche corticale des hémisphères, dont la richesse vasculaire prédominante semble être pour elles une attraction et un appel. Dans les trois quarts des cas, au minimum, elles sont excentriques, périphériques (1).—

(1) Aussi voit-on parfois les gommes cérébrales exercer sur les vaisseaux et sur les nerfs la même réaction de voisinage que nous signalions précédemment à propos des gommes méningées. Pour n’en citer qu'un exemple, c’est ainsi que, dans une intéressante observation

ILest bien plus rare de les rencontrer dans les parties tout à fait centrales; et c’est presque toujours alors la portion grise des ganglions centraux (couche optique, corps strié) qu'elles affectent de préférence.

2° Elles sont bien plus fréquentes dans les parties antérieures du cerveau que dans les parties postérieures. |

3° Elles sont enfin particulièrement communes vers la base du cerveau, et plus spécialement encore dans les parties moyennes de cette base.

Il en est, à ce point de vue, des gommes cérébrales comme des gommes méningées et des méningites scléreuses, qui, vous vous le rappelez, ont leur lieu d'élection à la base du crâne, dans la région moyenne, vers les environs de la selle turcique et des parties avoisinantes. C'est donc là, c’est-à-dire au niveau de la fosse centrale de la base du crâne et des fosses sphéno-temporales, que se rencontrent le plus communément les lésions syphilitiques du cerveau; c’est là leur siége de prédilection par excellence.

Telles sont, Messieurs, les gommes cérébrales,

Le court exposé qui précède nous a montré que les lésions dont je viens de vous entretenir sont la reproduction exacte, au point de vue anatomique, des gommes de tout siége, et plus spécialement encore des gommes viscérales, Eh bien !'elles se rapprochent également de

de M. Hérard, une tumeur gommeuse du volume d'un œuf de pigeon, occupant la protubérance et s’irradiant vers le pédoncule cérébelleux moyen, comprimait plusieurs paires nerveuses, à savoir le pathétique, l'auditif, le moteur oculaire externe et le trijjumeau du côté gauche. Et elle les comprimait si bien qu'elle les avait détruites partiellement, à ce point qu’on ne put retrouver les origines apparentes de ces nerfs,

ÉVOLUTION, TERMINAISONS 59 .ces dernières par leur évolution et leurs divers modes de terminaison. Gela nous reste à spécifier.

En ce qui concerne l’évolution, les gommes du cerveau, à l'instar des gommes viscérales, affectent une marche lente, remarquablement lente. À en juger par les symptômes cliniques qui en révèlent le début et les progrès, elles ne demandent jamais moins de plusieurs mois pour se constituer. Et, une fois formées, elles persistent longtemps, très-longtemps, à moins que des troubles intenses, dérivant soit de leur localisation sur un point essentiel du cerveau, soit d’une phlegmasie périphérique, ne viennent rapidement emporter les malades.

De même, elles sont susceptibles de terminaisons ‘identiques à celles de toutes les gommes. Aïnsi :

Tout d’abord, justiciables dutraitement anti-syphilitique, elles peuvent se résorber sous l'influence de ce traitement, se résorber et disparaître en tant que lésions spécifiques, C'est là un fait certain, que de très-nombreuses observations cliniques attesteraient au besoin. Il est positivement sûr que des malades, ayant présenté les symptômes les plusrationnels, les plus manifestes, de gommes intra-cérébrales, ont pu être complétement et absolument guéris par la médication antidiathésique.

y à plus d'ailleurs, et voici une démonstration qui satisfera les plus incrédules. En quelques cas, à l’autopsie de sujets ayant présenté, à une époque plus ou moins éloignée, les signes rationnels de gommes cérébrales, on a pu découvrir les stigmates cicatriciels de ces gommes : — et cela, soit sous forme de dépressions à la surface des circonvolutions ; — soit sous forme de brides intérieures, de tractus linéaires, grisâtres, froncés, témoignant de

l'existence d’une lésion ancienne résorbée, d’une loge cérébraleayantcontenujadisune production morbide,puis revenue sur elle-même par rapprochement et adossement de ses parois, après résorption des produits intérieurs.

En second lieu, abandonnées à leur évolution naturelle, les gommes du cerveau parcourent les mêmes phases ultimes que toutes les gommes. C’est dire qu'elles se ramollissent progressivement, se liquéfient, et aboutissent à constituer une sorte de deliquium, de bouillie jaunâtre, formée surtout de cellules dégénérées et de granulations graisseuses, avec quelques cristaux de cholestérine, etc. Tel est, je n'ai pas à vous le rappeler, le sort usuel et commun de toutes les gommes.

Enfin, arrivées à ce degré, que deviennent-elles ultérieurement? Cela, Messieurs, nous ne le savons guère, pour la bonne raison que la mort vient le plus souvent interrompre et laisser inachevée cette évolution morbide, ou bien parce que les malades qui survivent nous échappent de vue pour aller végéter et mourir dans quelque asile d'incurables, où leurs antécédents spécifiques ont toutes chances de rester méconnus. Mentionnons cependant à ce propos une particularité digne d'intérêt au point de vue anatomo-pathologique.

Il paraît peu douteux que ces gommes dégénérées ou même imparfaitement résorbées ne puissent servir d'origine à des productions hkystiques du cerveau. Plusieurs fois, en effet, on a trouvé sur des sujets anciennement syphilitiques, voire sur des sujets portant encore actuellement des gommes de lencéphale, des cavités kystiques intra-cérébrales, contenant un liquide séreux, parcourues par des tractus filamenteux, tapissées de plaques pseudo-membraneuses, ete, Des faits de ce genre

DIAGNOSTIC ANATOMIQUE 61 ont été cités par divers auteurs et réunis par M. Lancereaux (1), qui me paraît les avoir judicieusement interprétés en disant «qu'un certain nombre de prétendus kystes cérébraux ne sont en réalité que l'enveloppe persistante d'anciennes tumeurs gommeuses ».

On a dit aussi que les gommes cérébrales pouvaient aboutir soit à la transformation muqueuse ou fibreuse, soit à l'infiltration calcaire, ete. Ces variétés de dégénérescences ultimes sont encoge {trop peu connues pour que j'ose vous les donner comme parfaitement démontrées.

Le diagnostic anatomique des gommes cérébrales n'est pas sans offrir des difficultés réelles, en certains cas tout au moins. La preuve en est, d’abord, dans la multiphicité et la variété des dénominations sous lesquelles ces tumeurs ont été décrites. Dans nombre d'observations plus oumoins anciennes, nous trouvons des gommes incontestables du cerveau qualifiées des noms de « tophus, tumeurs cancéreuses, squirrheuses, mélicériques, ou surtout tuberculeuses, » ete,

Puis, j'en appelle à vos souvenirs, que de fois, à la salle d’amphithéâtre, n'avez-vous pas vu surgir des doutes, des hésitations, des discussions, sur la nature de semblables tumeurs? Que de fois des erreurs commises à première inspection n'ont-elles pas été redressées plus tard par un examen plus complet? Tel est, pour en citer un exemple, ce fait curieux d'une gomme syphilitique du cerveau que plusieurs membres de la Société anatomique considérèrent de visu comme une tumeur

(1) Traité historique et pratique de la syphilis, 2e édition, p. 359.

62 GOMMES CÉRÉBRALES cancéreuse, alors que l'examen microscopique y faisait reconnaître les caractères typiques d’un syphilome.

Comme attributs extérieurs, il est incontestable que les gommes cérébrales se rapprochent parfois des tumeurs sarcomateuses. Mais, plus que toute autre lésion, c’est Le éubercule qu'elles simulent à un haut degré, ou réciproquement. Aussi M. Virchow a-t-1l été pleinement autorisé à dire :

« Nulle part les tumeurs gommeuses et les vrais tubercules ne se ressemblent plus qu'au cerveau. Le grand tubercule cérébral a souvent une analogie frappante avec la gomme en état de métamorphose caséeuse (1). »

Il'importe donc, Messieurs, que, pour compléter létude à laquelle nous venons de nous livrer, je vous expose en quelques mots les caractères différentiels de ces deux lésions.

Ces caractères peuvent être résumés, ce me semble, de la facon suivante :

1° La gomme est généralement plus superficrelle que le tubercule, lequel, inversement, affecte une sorte de prédilection pour les parties profondes.

20 La gomme est moins régulière de forme, moins sphérique que le tubercule. « Elle se rapproche, dit M, Virchow, de la forme de la partie qui l'a produite (circonvolution cérébrale, extension de la pie-mère); ou bien elle se compose d'une série de foyers isolés, entre lesquels peuvent subsister des parties saines de substance cérébrale (2) ».

30 Elle est circonscrite par une zone de tissus scléro-

(1) Pathologie des tumeurs, trad. de P. Aronssohn, t; LU, pi 452. —

Voir aussi Wiiks ct Moxox, Pathological Andtomy. (2) Ouvrage cité, t. IF, p. 452.

LÉSIONS COMMUNES 63 sés, fibroïides ou fibreux, qui constitue une transition entre elle et le tissu nerveux.

Au contraire, le tubercule entre et reste en contact immédiat avec la substance nerveuse. Ÿ

4° La comme peut n'être qu'incomplétement caséeuse; elle est entout cas moins uniformément caséeuse que le tubercule ; — celui-ci, en général, est plus réguhèrement caséeux, et il l’est dans toute sa masse, dans toute son épaisseur.

5° La gomme coïncide très-fréquemment avec des ramollissements de la substance nerveuse. — Ces ramollissements font défaut avec le tubercule, lequel, d'autre part, coïncide souvent avec des granulations tuberculeuses situées sur d’autres points du cerveau.

6° Enfin certaines considérations d'âge, d’antécédents et de siége serviront souvent d'appoint à ce diagnostic différentiel. Ainsi le tubereule se produit presque exclusivement dans le jeune âge; — presque invariablement aussi, il s'observe sur des sujets lymphatiques ou scrofuleux; — il affecte le cervelet avec une préférence bien connue, ete., elé. ; toutes particularités très-dignes d'attention, assurément, et suffisantes en bien des cas pour constituer des différences des plus tranchées.

S IE, — Lisions COMMUNES, SECONDAIRES,

Les lésions du second ordre que nous avons à décrire sont celles qui, ne relevant plus directement de la syphilis, méritent la qualification de secondaires où communes.

Elles sont les résultats, lës conséquences vulgaires

64 LÉSIONS COMMUNES des lésions spécifiques importées dans le cerveau par la vérole.

Les lésions de ce genre sont excessivement fréquentes dans la syphilis cérébrale. Il est bien peu, je crois pouvoir même dire qu'il n’est pas d’autopsies où, à des deorés divers, sous des formes diverses, on n’ait l'occasion de les rencontrer. À ce point qu'elles sont incomparablement plus communes dans le parenchyme cérébral que les lésions syphilitiques proprement dites.

Leur pathogénie est des plus simples; et la raison de leur intervention dans la syphilis cérébrale a déjà été “expliquée par ce qui précède. A l’avance vous savez quelles elles peuvent être. D'une façontoutenaturelle, elles se rangent sous deux chefs différents. Ge sont, en effet :

- Ou bien des lésions de processus inflammatorre ;

Ou bien des lésions de processus ischémique.

L.—Les premières, lésions de processusinflammatoire, sont celles qui résultent dela présence d'un corps étranger, d’une épine dans le cerveau, si je puis ainsi parler. Elles ne sauraient avoir rien de spécial; et, en effet, nous les trouvons analogues ou identiques à celles que déterminent dans le tissu nerveux ou vers les méninges des productions étrangères à l’encéphale, quelle qu’en soit d'ailleurs la nature.

Exemple : une gomme se produit dans le cerveau, au voisinage des méninges. Consécutivement à l'appari- Uôn de celte gomme, et de son fait, nous voyons s'éveiller vers les méninges un certain degré d'irritation, de congestion, d'hyperémie. Puis, entretenu par la persistance de la cause première, ce processus nouveau se confirme bientôt à l'état de méningite, en déterminant une proli-

FORME INFLAMMATOIRE 65 fération cellulaire à la surface ou dans l'épaisseur des membranes, qui s’épaississent, qui deviennent adhérentes au cerveau, qui contractent des adhérences entre elles au niveau de la lésion.

Et, de la sorte, se trouve constituée une méningite se condaire, méningite symptomatique d’une gomme intracérébrale, dérivant bien de la syphilis puisque sans la syphilis elle n'aurait pas eu l’occasion de se produire, mais étrangère de fait à la diathèse et n'ayant rien de syphilitique comme essence, comme nature intime de lésion.

Ces méningites secondaires sont banales, à force d'être fréquentes. Dans toutes les autopsies révélant des sommes superficielles du cerveau, il est presque invariable de trouver les méninges lésées au voisinage de ces sommes, c'est-à-dire épaissies, sclérosées, adhérentes, reproduisant le type classique de la symphyse méningocérébrale. L

De mème et pour des raisons identiques, une gomme née au sein du tissu nerveux ne manque jamais d’exciter autour d'elle, dans une zone plus ou moins étendue, un processus de formeinflammatoire. Bientôtelleestenclavée dans un foyer d’encéphalite, lequel prolifère, s'organise et aboutit plus tard à une sclérose. C’est ainsi, nous l'avons vu précédemment, que se constitue la couche d'enkystement des gommes cérébrales.

Qu'ils intéressent les méninges oula pulpe nerveuse, ces phénomènes d'irritation périphérique sont presque invariablement de forme /roide, lente, chronique. Us se bornent à déterminer des infiltrations de tissus, des néoplasies, qui à leur tour tendent sourdement à des organisations passives, à des adhérences, à des scléroses, ete.;