MERCURE

traitement mercuriel. Faut-il administrer le mercure par l'estomac ou par la peau, et, de ces deux méthodes, laquelle est la préférable ? Question mille fois discutée déjà d'une façon générale et non moins controversée en ce qui nous touche actuellement ; question qui n’est pas près encore de recevoir sa solution, à en juger au moins par les divergences de pratique que nous avons sous les yeux. Voyez, en effet, ce qui se passe dans les divers services hospitaliers : dans l’un, les frictions seules sont en honneur, à l’exclusion de toute autre méthode ; dans l’autre, inversement, le mercure n’est jamais administré que par la bouche ; ailleurs encore, les deux systèmes sont usités presque indifféremment. Et ainsi de suite. De sorte qu'aujourd'hui même, on peut le dire, il n’est pas dans le public médical d'opinion prépondérante sur la préférence qu'il convient de donner à l’une ou à l’autre méthode. |

Quantàmoi, pour avoirexpérimenté depuis longtemps et sur une vaste échelle les deux modes de traitement. j'avoue être moins exclusif que la plupart de mes collègues sur cette question de préférence. Je me suis bien trouvé de l’un et de l’autre mode en nombre de cas, et je n'admets entre eux tout au plus qu'une différence de degré comme intensité thérapeutique, différence même non absolument constante, quelque peu variable suivant les sujets. Je me garderai donc bien de proscrire l’un aux dépens de l’autre, ainsi que je l’ai vu faire plus d’une fois, et je considère comme excessif de préconiser exc/usivement tel ou tel de ces deux systèmes. De par l'expérience, en un mot, je crois être plus près de la vérité en formulant comme il suit le jugement à porter sur la

question :

1° Les deux méthodes sont bonnes, et peuvent revendiquer de nombreux succès ;

2° À tolérance égale, un choix à faire entre elles sera presque indifférent, si avec l’une comme avec l’autre le mercure peut être administré à dose suffisante, proportionnée à l'intensité d'effet qu'il s’agit de produire.

Et, cependant, c’est aux frictions que, d’une façon presque habituelle, je donne la préférence dans ma pratique; c’est aux frictions que, sauf exceptions assez rares, vous m'avez vu recourir dans tous les cas que j'ai traités devant vous. Pourquoi cela? Ce n’est pas, je viens de vous le dire, que j'attribue aux frictions, en l’espèce ,‘une action plus particulièrement curative; ce n’est pas que je leur accorde, dans le traitement des accidents cérébraux, une supériorité réelle comme influence thérapeutique. C'est qu'avec elles je me sens plus à l'aise, dans le présent comme dans l'avenir, pour diriger le traitement, pour l’élever à son niveau nécessaire d'intensité, et. pour l'y maintenir ultérieurement. Je sais en effet qu'à doses énergiques les frictions seront mieux tolérées que ne le serait en général le mercure donné à doses équivalentes par l'estomac. En administrant le mercure par l'estomac, dans les proportions indispensables à l’action qu'il faut produire, j'aurais toujours à compter avec l'estomac, qui pourrait bien un jour ou l’autre se révolter et refuser le remède ; auquel cas je serais forcé alors de battre en retraite, c'est-à-dire de suspendre le traitement. Au contraire, avec les frictions, je ne risque pas d’offenser de la sorte les fonctions gastriques, de troubler la nutrition générale et de créer une complication regrettable

qui me laisse désarmé. Avec les frictions, en un mot, je suis plus certain de déterminer la mercurialisation intense que je recherche, sans crainte de troubles physiologiques venant à la fois compromettre la santé et interrompre la médication.

La méthode externe me parait donc plus sûre à ce titre, et c’est elle que je vous recommande plus spécialement, sans la préconiser toutefois d’une façon exclusive, je Le répète encore, etsans luiaccorder d'avantages autres que ceux dont 1l vient d’être question.

En somme, vous le voyez, Messieurs, peu m'importe au fond la méthode. L'essentiel pour moi, c’est qu'une méthode quelconque soit tolérée physiologiquement, et le soit assez pour permettre d'instituer une médication suffisante. Mieux tolérées à fortes doses que le mercure donné par l'estomac à doses proportionnelles, les frictions, pour ce motif, me paraissent indirectement supérieures à tout autre mode d'administration du mercure. Et ce motif seul légitime la préférence que je crois devoir leur accorder.

Cela posé, vient en second lieu la question des doses. question capitale 1c1, car de là dépend le succès du traitement.

1° Pour l’iodure, d’abord, la dose à prescrire immédiatement, du premier coup, ne doit jamais être inférieure à rois grammes par jour, qu'on ait affaire à un jeune homme, à un homme d'âge mür,ou même à une femme.

Au-dessous de cette dose, en effet, le remède n'’aurait pas ou risquerait de ne pas avoir d'action suffisante, au moins dans la plupart des cas.

Ultérieurement, cette dose initiale sera élevée par degrés à quatre et cinq grammes, voire à six et huit grammes, si besoin est; — et cela en vue de soutenir l’action du remède nécessairement affaiblie par l’accoutumance.

Souvent même l'indication se présente de débuter par une dose supérieure à celle que nous venons d’indiquer (telle que cg grammes quotidiennement, par exemple), et de l’augmenter ensuite rapidement jusqu’à huit et dir grammes, dans l’espace de quelques jours. L’imminence d'accidents graves, d'un danger urgent à conjurer, légitime cette intensité insolite de la médication. Et, en effet, Messieurs, c’est seulement par un traitement de cet ordre qu'on parvient quelquefois à enrayer une évolution morbide menaçante et à sauver des malades de situations presque désespérées.

YŸ aurait-il avantage à exagérer encore les doses précédentes, comme cela a été fait plus d’une fois? Je ne le crois pas. Certains médecins sont allés jusqu'à prescrire 12, 15, 20 grammes d'iodure quotidiennement, et même bien davantage ; mais je ne sache pas qu'ils en aient obtenu de résultats particulièrement favorables. J'ai essayé, moi aussi, de ces doses massives, extraordinaires, et je ne leur ai pas reconau plus d'effets curatifs qu’à des doses bien inférieures ; souvent même je les ai vues déterminer des accidents d'intolérance gastro-intestinale. À mon sens, donc, il n'est aucun bénéfice à attendre de cette sursaturation 1odurique. Et je résume ainsi la question:

De deux choses l’une : ou bien liodure peut être actif; et, dans ce cas, une dose moyenne de 5 à 8

grammes au plus est amplement suffisante (en général, tout au moins) pour que le malade en retire tout l’effet possible; — ou bien l’iodure n’a pas chance de succès (comme lorsqu'on est en présence de lésions vulgaires, consécutives à des lésions d’encéphalopathie spécifique) ; et alors toute dose du remède reste identiquement inactive, quelle qu'elle soit; vingt grammes ne font rien de mieux que cinq. — C’est là ce dont actuellement je suis bien convaincu par expérience.

2° Venons au mercure.

S'il est administré par la bouche, les doses vraiment actives, les seules sur lesquelles on puisse compter en l'espèce, seront :

Pour le proto-iodure, de dix à vingt centigrammes (quotidiennement) ; |

Pour le bichlorure (sublimé), de deux à cing centigrammes.

Relativement à ce dernier remède, la dose que j'indique ici semblera excessive à nombre de mes confrères, je le tiens pour certain. «C’est là une dose foxique, » m'a-t-on dit plusieurs fois. Il n’en est rien, je vous l’affirme en pleine connaissance de cause. Un préjugé trèsrépandu fait un épouvantail du bichlorure d'hydrargyre, qui, à coup sür, est moins terrible que sa renommée. Vous pouvez voir aujourd'hui même et vous verrez couramment dans nos salles des malades qui ingèrent trois, quatre ou même cinq centigrammes de ce sel quotidiennement, et cela sans le moindre dommage, sans le moindre phénomène d'intoxication.

Je ne dis pas, bien entendu, qu’à ces doses élevées le bichlorure soit toujours bien supporté par tous les

sujets ; je ne dis pas plus qu'il soit prudent de le continuer longtemps à ces doses, en raison des troubles gas- Lriques qu'une administration trop prolongée du remède finit le plus souvent par exciter. Mais je dis que, pour un temps et avec une surveillance assidue, le bichlorure peut être administré sans inconvénient, sans danger, à ces doses majeures, lesquelles sont indispensables à l’action énergique que nous voulons produire.

Entre le proto-1odure et le sublimé, le choix à faire n’est pas douteux pour moi. Sauf contre-indication naissant du cas particulier, c’est au sublimé qu'il convient toujours de donner la préférence, et cela pour deux raisons : {° parce qu'il est mieux toléré à fortes doses par les gencives, parce qu'il a une action ptyalique moindre que le proto-1odure ; — 2° et surtout parce que ses effets thérapeutiques sont plus immédiats et, à coup sûr, plus puissants (1).

Est-ce au contraire la méthode externe qui doit être

(4) Je dois une mention: à un autre remède qui a été préconisé par quelques médecins contre les accidents cérébraux de la syphilis. Ce remède, c'est le calomel, administré à doses fractionnées.

Mon savant collègue de l'hôpital Saint-Louis, M. le Dr Hillairet, m'a dit s'être fort bien trouvé du mode de traitement suivant dans plusieurs cas d’encéphalopathie spécifique qui se sont présentés à son observation : quatre jours de suite, administration du calomel aux doses de 25 centigrammes le premier jour, 50 centigrammes le second, 75 centigrammes le troisième, et un gramme le quatrième. Chacune de ces dose est donnée en dix prises. — Au delà, suspension du traitement pendant 5 à 8 jours. — Puis, reprise de la médication sous la même forme pendant quatre jours. — De nouveau, cessation du remède pendant un septénaire environ; — et ainsi de suite.

Personnellement, je n’ai pas une expérience suffisante de ce mode de traitement pour être autorisé à exprimer une opinion à son sujet; je ne ferai donc que le signaler à l’attention de mes lecteurs.

mise en œuvre ? Les doses à prescrire seront alors les suivantes :

Comme début (pour la première semaine, par exemple), frictions quotidiennes avec cinq grammes d’onguent mercuriel double (vulgairement onquent napolitain).

Au delà, cette dose sera rapidement élevée à huit, dix et douze grammes pour chaque jour.

Souvent même j'ai eu à l’exagérer encore. Vous pouvez voir dans le service actuellement un malade soumis à des frictions quotidiennes avec vingt grammes d'onguent mercuriel. — Et cette dernière dose a été dépassée plus d'une fois, soit par divers médecins, soit par moi.

Sans doute les doses dont je viens de parler diffèrent beaucoup de celles quisont communément usitées. Mais, de par l'expérience, ce sont là, je vous l’affirme, les véritables doses actives en l'espèce, celles qui produisent un résultat, celles qui élèvent l’action mercurielle au taux nécessaire pour lutter de pair avec la maladie. Avec des doses moindres, avec une intervention timide ou moyenne d'intensité, on reste au-dessous de l'effet à obtenir, on n’aboutit à rien de satisfaisant.

En un mot (et je ne cesse de revenir sur ce point, parce que je le considère comme capital), le mercure, qu'il soit administré par la peau ou par l'estomac, doit toujours être administré larqgä manu. Les fortes doses sont d'urgence en pareil cas. C’est seulement au prix d’une mercurialisation énergique et rapide qu'on parvient à dompter la syphilis cérébrale. Là, soyez-en sûrs, est la condition du succès.

Mais je prévois une objection inévitable — et d’ailleurs bien naturelle. — «Ne craignez-vous pas, me dirat-on, que de semblables doses ne deviennent nuisibles ? Ne craignez-vous pas surtout qu’elles ne déterminent une stomatite, et une stomatite violente? »

À cela, je répondrai :

Sans doute, administré d’une façon aussi énergique, le mercure pourrait devenir nuisible, surtont si l'usage devait en être longtemps poursuivi de la sorte. Mais, d’une part, tel est le sort commun de tous les médicaments actifs, qui peuvent être dangereux par cela même qu'ils sont actifs. Et, d'autre part, si quelque accident dérive de la médication, c'est affaire au médecin d'y pourvoir en temps opportun, soit en abaissant l’intensité du traitement, soit en modifiant la méthode, etc. Que si, par exemple, telle dose du remède menace les gencives ou offense l'estomac, il suffit souvent de l’atténuer quelque peu pour se tenir en garde contre l’un ou l’autre de ces accidents. Que si le mercure donné par la bouche trouble les fonctions digestives, on a la ressource d'y substituer les frictions. D'une facon ou d’une autre, en un mot, il est presquetoujours possible de proportonner l'intensité de la médication à la tolérance de l'individu. Et tout est là, en pratique, pour prévenir les fâcheux effets pouvant résulter du traitement.

Quant au danger de la stomatite, il est incontestable, il est patent. Je dirai même qu’en dépit de toutes les précautions possibles, en dépit de la surveillance la plus minutieuse, on n’est pas toujours à l'abri de cet accident. Comme exemple, je m'accuserai d’avoir laissé se produire, l'année dernière, une stomatite des plus violentes sur l’un de mes clients que je traitais par des fricuons

STOMATITE MERCURIELLE G15

quotidiennes à la dose de 10 grammes; et cependant je le voyais presque chaque jour, en ayant soin à chacune de mes visites de lui examiner la bouche avec une attention scrupuleuse.

Il faut bien savoir, en effet, que la stomatite hydrargyrique revêt parfois une forme des plus insidieuses. Elle affecte alors un début brusque, soudain, et atteint presque immédiatement un haut degré d'intensité (1). C'est donc un accident qu'il nous faut subir comme éventualité de médication, et c’est un accident à coup sür des plus pénibles, des plus douloureux.

Mais de tels cas ne sont qu'exceptionnels. Le fait commun, au contraire, ce qu on peut appeler la règle, c'est que la stomatite s'annonce, c’est qu'elle soit précédée par une période prémonitoire d'agacement gingival, période où le médecin peut intervenir pour conjurer des accidents plus sérieux. Presque toujours, alors, il suffit de suspendre la médication et d'administrer le chlorate, tant en gargarismes qu’à l’intérieur, pour que l’inflammation buccale encore à l'état naissant se dissipe à bref délai.

Au reste, Messieurs, l’objection de la stomatite n’est pas un argument en l'espèce. Cette stomatite devraitelle se produire qu'il n’y aurait pas pour cela à reculer

(1) Ces stomatites sowdaines ou rapides, revêtant d'emblée une in tensité peu commune, sont surtout produites par les frictions, bien plutôt que par les autres méthodes usuelles d'administration du mercure. C’estlà un point que j'aisignalé de vieille date et que, vu son intérêt pratique, je recommande de nouveau à l'attention de mes lecteurs.

V. Lecons sur la syphilis étudiée plus particulièrement chez la femme ; Paris, 1873, p. 1040 et 1070.

devant l’administration du mercure. Car, voyez la situation. On est en face d’un danger imminent, d’un danger des plus graves, pouvant conduire le malade soit à telle ou telle de ces infirmités déplorables que je vous décrivais ces derniers jours, soit même à la mort, Une médication se présente, laquelle peut sauver le malade ; nous n'avons pas la liberté de discuter avec elle, nous n'avons pas à marchander avec elle, passez-moi le mot. Il faut recourir à cette médication, coûte que coûte. D'ailleurs, à tout prendre, à mettre les choses au pis, qu'est-ce en somme qu'une stomatite en parallèle avec le résultat à obtenir? Il s'agirait de nous, je suppose, que nous n'hésiterions pas, n'est-il pas vrai? Donc notre devoir est tout tracé par cela même vis-àvis de nos clients.

Je dirai plus. Il ne me déplait pas, en pareille occurrence, de voir survenir chez mes malades un certain degré d'irritation buccale. Et cela pour deux raisons. D'une part, cet éréthisme gingival me démontre que je suis à bonne dose, c'est-à-dire à dose suffisante pour influencer l'organisme. Je sais, de par cet indice, que le mercure agit. Et, d'autre part, l'expérience m'a appris que l’apparition de cette stomatite coïncide fréquemment avec une détente des accidents cérébraux. Donc je l’accueille comme un signe de bon augure, et je suis rarement trompé dans mes prévisions. Nombre de cas, en effet, soit relatés dans la science, soit empruntés à ma pratique personnelle, démontrent qu'une excitation bucca.e avec ptyalisme léger a souvent servi de prélude à la guérison.

Telle est en somme, Messieurs, cette question du

DURÉE DU TRAITEMENT ET dosage, qui comporte ici une importance majeure et constitue une condition essentielle de succès ou d’insuccès thérapeutique.

Je la résume en quelques mots, de la façon suivante :

LE. — Une syphilis cérébrale étant donnée, le salut du malade est au prix d’un traitement des plus énergiques, et à ce prix seulement.

IT. — Ce traitement énergique consiste dans l’administration immédiate et simultanée du mercure et de l'iodure de potassium, donnés à fortes doses d'emblée.

IL. — De par l'expérience acquise, la méthode qui peut être dite la meilleure, celle qui réunit le plus de chances de succès, se compose de ceci :

1° Administration de l’iodure de potassium à la dose quotidienne de cinq grammes en moyenne;

2° Administration du mercure sous forme de frictions, aux doses quotidiennes de 5 à 8et 10 grammes, progressivement.

Troisième point : Z/ faut que le traitement soit prolongé pendant toute la durée des manifestations cérébrales, et cela de facon à conserver, malgré l’accoutumance, son intensité d'action originelle.

Dire que le traitement doit être prolongé tout le temps que persistent les accidents cérébraux, c'est émettre une proposition qui n’a besoin que d’être énoncée, tant elle est simple et rationnelle. Il est évident qu'il faut combattre la maladie jusqu'à guérison, ou du moins qu'il faut la combattre jusqu'à ce qu'il soit bien

démontré qu'on ne peut plus rien contre elle, qu’on a épuisé toutes ses ressources.

Cela n'implique pas, bien entendu, qu'une syphilis cérébrale rebelle à tous nos efforts doive être soumise à un traitement indéfini. Du moment où il est démontré que l’évolution morbide est accomplie, que les troubles cérébraux sont passés à l’état d’infirmités acquises, la partie est perdue, et il serait absurde de continuer la lutte, d'infliger au malade un traitement 4 perpétuité. Le médecin n’a plus alors qu'à désarmer, bien évidemment. Encore, dans ces conditions même, le traitement ne doit-il pas être abandonné à tout jamais; l’indication formelle est de le reprendre ultérieurement, non pas dans l’espoir qu’un nouvel essai sera plus heureux, mais en vue de prévenir des récidives toujours possibles et généralement plus graves.

En ce qui nous concerne actuellement, ce qui est essentiel à savoir, ce dont il faut bien se pénétrer, c'est que, pour être utile, véritablement efficace, le traitement spécifique doit être poursuivi longtemps, très-longtemps, c'est-à-dire (à ne parler même que du traitement immédiat) pendant une durée qui n’a pour mesure que le degré même de résistance de la maladie.

Et, à ce propos, deux remarques doivent trouver place 101.

D'abord, il est des cas où une amélioration quelconque, où un eflet curatif quelconque de, la médication spécifique ne commence à se manifester que plus ou moins tardivement. J'ai vu (et tout le monde à vu) des malades sur lesquels le traitement ne semble produire aucun effet au début, puis qui plus tard en éprouvent un