DEUXIÈME LECON

Nécessité d’une distinction préalable entre les lésions de syphilis cérébrale directe et de syphilis cérébrale indirecte.

Trois siéges de lésions : 1° méninges ; — 20 système vasculaire ; — 30 parenchyme nerveux. — Caractère partiel de ces lésions sur chaque système.— Multiplicité et dissémination possibles des lésions.

Deux ordres de lésions dans la syphilis cérébrale : 4° lésions propres, spéciales, primitives ; — 2° lésions communes, secondaires, deutéropathiques.

$ I. — Lésions propres. — En quoi consistent-elles? — Elles ne dif-

fèrent en rien daus le cerveau de ce qu’elles sont ailleurs. — Ce sont originairement des Ayperplasies cellulaires, lesquelles aboutissent plus tard soit à des scléroses, soit à des gommes. — Description.

I. LÉsioNs MÉNINGÉES. — Deux formes : Méningites scléreuses et méningites gommeuses.

1° Méningites scléreuses. — Forme la plus commune. — Sa fréquence relative sur les diverses méninges. — Caractères anatomiques. — Symphyse méningée. — Symphyse méningo-cérébrale. Valeur

de ces deux lésions pour le diagnostic anatomique de spécificité.

2 Méningites gommeuses. — Association fréquente de cette forme avec la précédente (méningite scléro-gommeuse). — Siége. — Deux variétés : infiltrations gommeuses diffuses et tumeurs gommeuses circonscrites. — Description des gommes méningées.

Réaction fréquente des lésions méningées sur les organes avoisinants : 1° sur les nerfs crâniens (paralysies par compression); — 2e sur les vaisseaux ; — 3 sur le cerveau. — Altérations nutritives de la substance grise.

IT. LÉSIONS vAscuLAIRES. — Deux ordres : 4o lésions périvasculaires ou lésions de compression. — Tendance des infiltrations scléreuses ou gommeuses à suivre l'arbre vasculaire. — 2° Lésions vasculaires proprement dites : artérite scléreuse et artérile gommeuse. — Description. |

Conséquences anatomiques de ces lésions vasculaires : sténose

artérielle ; — thrombose ; — obltérations artérielles. — Quels vaisseaux peuvent être affectés de telles lésions ? — Cas d’chlitération de la carotide cérébrale. — Dilatations anévrismales, hémorrhagies.

Conséquences cliniques : tous phénomènes d’ischémie cérébrale et de ramollissement. — Importance excessive de ces lésions vasculaires.

Messieurs,

Le cerveau (et je comprends sous ce terme non pas seulement la masse nerveuse, mais ses enveloppes et ses vaisseaux) peut être intéressé de deux façons par la syphilis : dérectement ou indirectement.

IL est intéressé directement, alors qu'il se trouve atteint de lésions qui sévissent sur lui primitivement, qui affectent d'emblée telle ou telle de ses parties constituantes.

Il est intéressé endirectement, alors qu'il devient le siége de lésions qui sont le résultat, l'extension, la conséquence d'autres lésions préalables, affectant un système voisin, les os du crâne ou de la face par exemple. C'est ainsi qu'une carie du pariétal peut provoquer la formation d'un abcès dans l'hémisphère correspondant.

Les lésions du premier genre constituent la syplulis cérébrale proprement dite.

Celles du second genre ne constituent que des accidents cérébraux symiptomatiques, secondaires, indirects (syplulis cérébrale indirecte).

Laissons de côté ces dernières, dont nous aurons l'occasion de parler longuement à propos de la syphilis osseuse crânienne. C’est donc, d’une facon exclusive, la syphilis cérébrale proprement dite qui va nous occuper dans ce qui va suivre.

EL — Les lésions syphilitiques de lencéphale peu-

SIÈGE DES LÉSIONS 19 vent affecter les diverses parties contenues dans la boîte crànienne, à savoir : les méninges, les vaisseaux, et le parenchyme cérébral.

Parfois elles sont limitées à telle ou telle de ces parties. Il est plus fréquent qu’elles en intéressent plusieurs à la fois. C'est ainsi, par exemple, que les lésions des méninges retentissent presque infailliblement sur la substance du cerveau; c’est ainsi surtout que Îles altérations vasculaires aboutissent d'une façon pour ainsi dire fatale à la production de lésions consécutives du parenchyme nerveux. |

IT. — Qu'elles occupent tel ou tel système constitutif de la masse encéphalique, les lésions syphihtiques ne’ l’occupent jamais ex totalité, dans toute son étendue. Toujours, elles sont limitées à une partie, à un département de ce système.

De la sorte, elles se localisent en un point du cerveau, enune région, sans affecter jamais le cerveau tout entier.

De même, elles peuvent bien occuper une plus ou moins grande étendue de la surface des méninges; mais jamais (au moins que je sache) elles ne se propagent à toute la surface de ces membranes.

De même encore pour les lésions vasculaires. Une seule artère, deux ou trois artères au plus peuvent être affectées ; mais jamais le système artériel cérébral n’est envahi dans sa totalité.

Ce sont done, Messieurs, des lésions partielles que produit la syphilis dans l’encéphale. Retenez bien ce premier point.

IT. — Il est encore, relativement au siége de ces lésions, une autre particularité essentielle à signaler.

Ce ne sont pas toujours des lésions 4 foyer unique que crée la syphilis dans le cerveau. Tout au contrairé, il est assez commun qu’elle multiplie et qu’elle éparpille ses localisations, soit originairement, soit secondairement, sur plusieurs points de l’encéphale. Bientôt je vous en citerai des exemples.

Ce second caractère anatomique de la syphilis cérébrale, consistant dans la multiplicité et la dissémination des lésions spécifiques, est fort intéressant à relever, attendu qu'il donne l'explication de particularités cliniques qui impriment à la maladie une allure et des formes presque spéciales, assez spéciales tout au moins pour fournir au diagnostic différentiel des éléments d’importance majeure.

Ajoutons enfin cette autre considération qui n’est pas sans intérêt : presque toujours les localisations de la syphilis cérébrale sont asymétriques d'une moitié à l’autre de l’encéphale.

… [V.— Ces préliminaires établis, voyons maintenant ce en quoi consistent les lésions de la syphilis cérébrale.

L'histoire anatomique de la syphilis cérébrale comprend deux ordres de lésions qu'il est très-essentiel de définir et de différencier tout d’abord, pour l'intelligence de nombre de phénomènes cliniques que nous rencontrerons plus tard.

Elle comprend en effet :

1° Des lésions spéciales, propres, primitives ;

2° Des lésions communes, secondaires, deutéropathi-

ques.

Exemples :

La syphilis produit une gomme du cerveau; voilà une lésion spéciale, originelle, primitive. De même, la syphilis produit une artérite scléreuse ou gommeuse ; voilà encore une lésion du même ordre.

Mais cette gomme excite autour d'elle un travail d’irritation de voisinage, un processus subinflammatoire périphérique ; mais ce vaisseau altéré vient à s’obstruer, et cesse de distribuer le sang à un département cérébral qui subit, à partir de ce moment, des dégénérescences variées, qui s’ischémie, qui se ramollit, ete. Voilà des lésions consécutives, quin ont plus rien de spécifique, qui ne sont plus d’origine syphilitique. Et, en effet, une tumeur quelconque produirait de même autour d’elle un rayonnement semblable de phlegmasie symptomatique ; et, en effet, une oblitération vasculaire quelconque déterminerait des phénomènes identiques d’ischémie et de ramollissement. En un mot, nous n'avons plus affaire ici qu'à des lésions communes, secondaires, deutéropathiques.

Ainsi donc, dualité de lésions composant la syphilis cérébrale : les unes spéciales, et relevant directement de la diathèse ; les autres communes, conséquences banales de ces dernières.

Tel est un point très-important à établir, intéressant à la fois l'anatomie et la clinique, comme nous le verrons ultérieurement.

$S LE — Lésrons PROPRES.

Parlons d’abord du premier groupe de ces lésions. Que sont les lésions propres de La syphilis cérébrale ?

Lo) LD

L'étude anatomique de la syphilis cérébrale a été tellement surchargée de descriptions particulières et de dénominations variées, qu'elle pourrait au premier abord, Messieurs, vous paraître singulièrement complexe et ardue. Rassurez-vous cependant. Au total, elle

est des plus simples, comme vous en serez convaincus, je l'espère, dans un instant.

Tout d'abord, notez bien ceci comme point de Es la syphilis ne produit rien autre sur le cerveau que ce qu'elle à l'habitude de produire ailleurs. Les lésions qu'elle détermine sur l’encéphale sont exactement, trait pour trait, celles qu'elle détermine sur tout autre organe dans le cours de la période tertiaire. En un mot, ce que nous allons rencontrer et décrire dans le cerveau, comme produit de la syphilis, consistera et ne consistera qu’en des altérations identiques à celles que nous avons déjà rencontrées et décrites dans tant d’autres viscères, tels que le foie, le testicule, le poumon, etc.

De cela, voici la preuve.

Vous savez quelles lésions constituent anatomiquement la syphilis tertiaire. N'importe où vous l’observiez, vous la voyez se caractériser par des hyperplasies cellulaires originelles, susceptibles d'aboutir plus tard, suivant leur mode d'évolution ultérieure, à tel ou tel de ces deux termes définitifs : la sc/érose ou la gomme.

Quelques détails :

L’exorde de toute néo-formation syphilitique est une hyperplasie cellulaire, c'est-à-dire une prolifération locale, plus ou moins abondante, d'éléments cellulaires “enunpoint quelconque du corps. Répandus au sein d’une gangue amorphe, ces éléments infiltrent le Parent ÿme de l'organe affecté sur une étendue variable, s'y mul-

tiplient, et arrivent à constituer une nodosité, une tumeur, qu’on qualifiait autrefois du nom de nodus ou d’engorgement, qu'on appelle aujourd'hui un én/filtrat, infiltrat circonscrit ou diffus, suivant son mode de.constitution par rapport aux tissus.

Dépôt hyperplasique, formation cellulaire interstitielle dans le parenchyme d’un organe, voilà, toujours et partout, la caractéristique anatomique initiale de la production tertiaire, du syphilome tertiaire, comme on dit actuellement.

Puis, ultérieurement, cette hyperplasie est susceplüible d’affecter l’un ou l’autre des deux modes d’évolution que volel :

1° Ou bien, les éléments cellulaires déposés de la sorte dans le parenchyme des tissus sont et restent doués de vitalité; ils sont vivaces. Dans ce cas, ils se multiplient, prolifèrent de plus en plus, et constituent une véritable trame organique, qui enserre dans ses mailles les tissus normaux servant de substratum à la formation nouvelle. Cette trame se condense; de cellulaire qu’elle était d’abord, elle devient cellulo-fibroïde, pes fibroïde, puis fibreuse. Peu à peu elle se rétracte,

à la facon des productions inodulaires. Les éléments normaux de l’organe affecté se trouvent alors étreints, comprimés, étoultés par cette masse à la fois prohférante et rétractile ; ils s’atrophient, dégénèrent, et disparaissent progressivement, soit en partie, soit en totalité. Et, finalement, il se constitue de la sorte un tissu nouveau, qui, se substituant au tissu primitif, fondamental, aboutit, comme dernier terme de cette évolution morbide, former ce qu'on appelle aujourd’hui une SCLÉROSE.

Sclérose, c’est-à-dire constitution d’une masse fi-

broïde ou fibreuse, avec dégénérescence, atrophie et disparition plus ou moins complète des éléments organiques normaux d'un tissu, telle est donc l’une des terminaisons possibles, comme évolution ultérieure, de Vhyperplasie cellulaire originelle.

2° Ou bien les mêmes éléments cellulaires, dotés sans doute, dans la seconde alternative que nous allons étudier, d’une vitalité moindre, se désorganisent hâtivement. À peine nés, ils sont pour ainsi dire mort-nés. Presque aussitôt, en effet, ils tendent à se détruire, en passant par une série de transformations et de segmentations que je vous ai décrites sous le nom de dégénérescence granulo-graisseuse. Bref, ils meurent véritablement in situ, en tant qu'éléments organiques. Et bientôt ils ne forment plus, au sein des tissus normaux, qu’une sorte de détritus, de « caput mortuum », sous l'aspect d’une masse caséeuse, jaunâtre ou jaune, fuberculiforme, à laquelle, comme vous le savez, on a donné le nom de GOMME.

Ainsi donc, en résumé :

Hyperplasie vivace, tendant à une organisation fibreuse fixe, permanente, définitive ; — telle est la sclé- TOSEE

Hyperplasie caduque ou dégénérative, se désorganisant dès sa naissance et aboutissant d'une façon rapide à l’état granulo-graisseux ; — telle est la gomme.

Et ces deux ordres de lésions composent le bilan anatomique de la syphilis tertiaire, si je puis ainsi parler. Toute la syphilis tertiaire, au total, se compose de ceci : des hyperplasies cellulaires originelles, lesquelles aboutissent plus tard soit à des scléroses, soit à des gommes.

Or, Messieurs, — et nous voici ramenés à notre point de départ, — ce qu'est la syphilis ailleurs et partout, elle” l’est aussi dans le cerveau ; ce qu'elle fait, ce qu’elle produit en tout organe, elle Le fait, elle Le produit dans l’encéphale, et rien autre. Toutes les lésions encéphaliques de la vérole vont donc être calquées sur le processus anatomique qui précède.

Et c’est ainsi qu'au détail de ce qui va suivre nous trouverons la syphilis cérébrale exclusivement eonsti-

tuée, comme vous pouvez déjà le préjuger, de la façon suivante, à Savoir :

Originairement, par des hyperplasies circonserites, c'est-à-dire par des proliférations cellulaires se produisant sur telle ou telle des parties constitutives de l’encé-

phale (méninges, vaisseaux, parenchyme nerveux);

Puis, ultérieurement, par ces mêmes hyperplasies,

en voie d'aboutir ou ayant abouti déjà soit à l’organisation vivace et permanente qui constitue la sc/érose, soit à la désorganisation prématurée qui constitue la gomme: :: Rien de plus simple done, comme vous ie voyez. Rien,.en somme, dans cette anatomie pathologique de la syphilis cérébrale, qui ne rentre dans les lois anatomiques générales de la diathèse.

.: Cela posé, venons maintenant aux descriptions spéciales, et examinons tour à tour les lésions que peut déterminer la maladie sur les diverses parties de l’encéphale.

1° Lésions des méninges.

Je n'ai tout d’abord, à propos de ces lésions, qu’à vous répéter mot pour mot ce que je vous disais il n’y a qu'un moment, à savoir : qu'elles consistent originaire-

ment en des hyperplasies cellulaires, lesquelles aboutissent, après un certain temps, soit à l’organisation scléreuse, soit à la désorganisation gommeuse. Ce sont donc ou bien des méningites scléreuses, ou bien des mémnqites jommeuses, qui résultent de l'influence syphilitique sur les enveloppes du cerveau.

TE. — De ces deux formes, la première, la méninqie scléreuse, est infiniment la plus commune. C'est mème, je puis le dire, de beaucoup la plus commune entre toutes les lésions cérébrales syphilitiques. On la rencontre dans la plupart des autopsies, soit comme lésion principale, soit comme lésion concomitante.

Anatomiquement, elle consiste en ceci : un état des membranes cérébrales qui se présentent modifiées d’aspect et de structure, néoplasiées, évidemment infiltrées par un tissu de production nouvelle, épaissies à un degré variable, et cela jusqu'à se montrer doublées, triplées, quadruplées, sur une coupe verticale. Parfois même on a vu des épaississements de ce genre acquérir un volume tel en certains points qu'on aurait pu les décrire comme de petites tumeurs.

De là un aspect des méninges plus blanchâtre que de coutume ; de là un état plus coriace, plus fibreux, je dirais presque aponévrotique pour certains cas.

Cette méningite hyperplasique a pour caractère d'être habituellement partielle, c'est-à-dire circonserite à une étendue plus ou moins limitée du cerveau, à une région. C’est ainsi que, dans un cas dû à M. Brouardel, un épaississement considérable des membranes était exclusivement circonscrit à la région de la protubérance.

MÉNINGITE SCLÉREUSE 7

Quelquefois cependant les membranes sont intéressées sur une surface plus ou moins considérable. — On a même cité des cas d’épaississement général des méninges dans toute leur étendue, mais c’est là un fait absolument exceptionnel.

Parfois encore on observe des foyers multiples de méningite, disséminés sur divers départements du cerveau.

Comme siége, la méningite hyperplasique affecte, avec des degrés très-variables de fréquence, les diverses membranes cérébrales. Ainsi on la rencontre :

1° Très-fréquemment sur la dure-mère. (Là, comme vous le savez, elle prend le nom de pachyméningite);

2 Bien plus rarement sur la séreuse intermédiaire. On a cité cependant plusieurs cas curieux d’arachnitis hyperplasique. Telle est une observation où cette membrane avait acquis en un point «une demi-ligne d’épaisseur ». Telle est une autre observation d'Essmarck et Jessen, dans laquelle l'arachnoïde présentait une sorte d'infiltration lenticulaire disséminée sous forme de petites granulations comparables, comme volume, à une tête d’épingle. On a même trouvé l'arachnoïde épaissie jusque dans les ventricules (1);

3° Très-fréquente redevient la méningite hyperplasique au niveau de la pie-mère. Là elle se présente le plus souvent sous forme de plaques d'une étendue variable, et quelquefois sous forme de trainées allongées, qui (détail curieux) semblent se propager en suivant le trajet des vaisseaux. Ce dernier fait s’observe surtout au niveau de la scissure de Sylvius.

(1) V. un cas relaté par Owen Rees (Guy’s Hospital Rep., 1872. — Analyse dans la Revue des sciences médicales de Hayem, t. I, p. 239).

28 SYMPHYSE MÉNINGÉE

Le plus habituellement, la pie-mère affectée de la sorte se montre simplement opalescente et laiteuse. Parfois elle s'épaissit davantage et devient presque cellulofibreuse. On l’a vue (mais cela est bien plus rare) devenir véritablement fibreuse et comme aponévrotique. Tel est un cas des plus remarquables, dû à M. le professeur Richet, cas dont j'aurai plus tard l’occasion de vous entretenir. |

Un fait spécial à la méningite de la pie-mère, c'est l’adhérence de cette membrane avec le cerveau. Dans tous les cas où l’on trouve la pie-mère lésée par la syphilis, opalescente, épaissie, fibroïde, on la trouve aussi fortement adhérente aux couches nerveuses corticales. Il est alors difficile, impossible même, de la séparer du parenchyme cérébral; et lorsque, avec des pinces, on essaie de la détacher de ce parenchyme, jamais on n’y réussit qu'en emportant des lambeaux, des débris arrachés aux couches corticales, si patiemment et si habilement d’ailleurs qu'on y procède.

Les lésions que nous venons de décrire peuvent affecter les membranes cérébrales isolément, c’est-à-dire porter d’une façon exclusive soit sur la dure-mère, soit sur la pie-mère. C’est là le cas le moins fréquent.

Il est plus habituel que les membranes cérébrales soient affectées simultanément, de compagnie ; et l’on observe ainsi, dans la plupart des cas, des lésions complexes de méningite hyperplasique, intéressant plusieurs des méninges à la fois.

Or de cette association de lésions résultent deux faits anatomiques importants et très-dignes de remarque, à SAVOIr :

SYMPHYSE MÉNINGO-CÉRÉBRALE

La symphyse méningée ;

La symphyse méningo-cérébrale.

C'est-à-dire :

L°Symphyse méningée, consistant en l’adhérence réciproque des membranes entre elles. Cette adhérence se produit, sur une étendue variable, dans les points où les membranes ont subi un processus hyperplasique commun. Elle a pour effet de fusionner intimement en ces points les diverses méninges ; et de là résulte la formation d’une sorte de méninge unique, laquelle, fortement épaissie, constitue au cerveau une véritable carapace fibreuse, aponévrotique, parfois presque tendineuse. |

2° Symphyse méningo-cérébrale, consistant en l’adhérence de cette carapace fibreuse, de cette méninge unique, avec la surface du cerveau, par l'intermédiaire de la piemère intimement soudée aux couches nerveuses corticales. Ainsi, d’une part, adhérence des membranes entre elles, et, d'autre part, adhérence de ces membranes avec le cerveau, tel est l’état anatomique constituant ce qu'on appelle la symphyse méningo-cérébrale. Méninges et cerveau n'existent plus alors à l’état distinct; tout est fusionné en une masse commune. Le parenchyme cérébral n’a plus d’enveloppes isolables ; il est continu, avec une coque fibreuse adhérente.

Eh bien! Messieurs, ces deux états anatomiques comportent, en ce qui nous concerne, un intérêt considérable. Sans doute ils ne sont ni l’un ni l’autre pathognomoniques de la syphilis; sans doute ils n’attestent indubitablement, ni l’un ni l’autre, une influence, une origine syphilitique; mais ils n’ont pas moins, comme signes nécroscopiques, une très-haute valeur, en ce qu'ilest peu de maladies autres que la syphilis où l’on

observe à un égal degré soit une sclérose aussi accentuée, une transformation fibroïde ou fibreuse aussi complète des méninges cérébrales, soit une fusion aussi

intime du cerveau avec les méninges.

Il. — Méningites gommeuses. — Les productions gommeuses des méninges sont assez communes, mais bien moins communes assurément que les productions simplement hyperplasiques et scléreuses dont nous venons de parler.

Le plus fréquemment, presque toujours même, elles sont associées à ces dernières. Et alors, de deux choses l’une :

Ou bien elles ne constituent, au sein des épaississements hyperplasiques, qu'une lésion très-secondaire d'importance, accessoire, subordonnée. Ce qu'on observe alors, c’est une méningite hyperplasique, semée çà et là de noyaux, de petits nodules gomméux, caséeux, jauaes ou jaunûtres. — Cet ensemble complexe de lésions à la fois seléreuses et gommeuses n’est pas rare, vous le savez, dans la syphilis. Je vous l'ai déjà signalé à propos de la glossite scléro-gommeuse, du sarcocèle scléro-gommeux, ete. Peut-être donc pourrait-on par analogie donner à cette forme anatomique de lésions méningées le nom de méningite scléro-yommeuse.

Ou bien les productions gommeuses constituent la forme anatomique prédominante, au pourtour de laquelle les dépôts hyperplasiques ne sont plus que l'élément accessoire, subordonné. Ce cas, vous le voyez, est précisément l'inverse du précédent, et constitue la méningite gommeuse proprement dite dont

nous allons parler.

GOMMES MÉNINGÉES 31

La méningite gommeuse, ou, pour mieux dire, les sommes méningées affectent des siéges divers.

On les rencontre le plus souvent dans la dure-mère, soit sur sa face externe, soit sur sa face interne, soit même complétement enclavées dans cette membrane, ce qui est beaucoup plus rare. — Un peu moins fréquemment elles affectent la pie-mère. — Bien plus rares enfin sont les gommes paraissant originairement nées dans l’arachnoïde (1).

Du reste, si l’origine initiale de ces productions gommeuses peut quelquefois être précisée avec rigueur, il s’en faut qu'il en soit ainsi dans tous Les cas. Trèssouvent, alors surtout que la lésion a acquis un développement notable, 1l n'est pas possible de dire si la gomme a eu son point de départ dans la pie-mère ou dans la dure-mère ou dans l’arachnoïde; car elle occupe les trois membranes à la fois, et rien n'indique qu'elle ait procédé de telle ou telle originairement. Force est donc alors de se borner à qualifier la production morbide du nom de gomme méningée, sans s’aventurer à mieux en déterminer la provenance.

Il y a plus même. Parfois, en présence de lésions sgommeuses considérables, affectant à la fois Les os, les méninges et le cerveau, il est malaisé, pour ne pas dire impossible, de déméler la provenance originelle de telles lésions, et d'en fixer rigoureusement le point de départ anatomique.

Les gommes méningées se présentent sous deux formes :

(1) Voir comme exemple un cas cité par le Dr Ch. Hildenbrand (De la

syphilis dans ses rapports avec l'aliénation mentale, thèse de Strasbourg, 4859 ; — obs. XI, p. 55).

1° Tantôt ce sont des en/iltrations diffuses, en nappe, constituant sur les méninges des plaques caséeuses, jaunâtres, d’un ou même de plusieurs millimètres d’épaisseur, sur une étendue de quelques centimètres carrés. Elles ressemblent alors assez bien à ce que serait une couche de pus concrété à la surface des circonvolutions ou sur les membranes cérébrales.

2° Tantôt elles forment de véritables tumeurs circonscrites, ovoïdes, globuleuses, tout à fait identiques par l'ensemble de leurs caractères avec les gommes de n'importe quel autre organe. C’est assez dire qu'elles sont constituées par des masses-solides, fermes, consistantes, lardacées; — grises à leur circonférence et jaunâtres à leur centre, qui constituent ce que l’on appelle le noyau caséeux; — quelquefois absolument jaunes, quand elles ont subi dans toute leur étendue la dégénérescence granulo-graisseuse, et alors éubercuhformes d'aspect, souvent même assez difficiles à différencier du grand tubercule cérébral.

Histologiquement, elles présentent la composition habituelle de toutes les gommes.

Il nous suflira donc d'indiquer ici quelques particularités relatives à leur nombre, leur volume et leur siége. Elles sont de volume assez variable. Quelquefois trèspetites, comparables à un grâin de chènevis, elles atteignent plus habituellement le volume d’un noyau de cerise ou d’un gros pois. Parfois plus considérables, on les trouve grosses comme une amande, une noisette. Trèsrarement elles acquièrent des proportions supérieures ; cependant on en à décrit qu'on à pu assimiler à une noix, voire à un œuf de poule. Ces gommes de volume excessif se produisent surtout dans la pie-mère. Leur

GOMMES MÉNINGÉES 33 siége habituel est la base du cerveau, depuis le chiasma jusqu’à la fosse basilaire.

Les gommes des méninges sont également variables comme nombre. On n’en trouve quelquefois qu'une seule; d'autres fois on en rencontre plusieurs, deux, trois, quatre et même davantage (1).

Comme siége, enfin, les sommes méningées affectent avec une prédilection marquée certaines localisations spéciales. Ainsi elles sont incontestablement plus communes soit au niveau de la convexité des hémisphères, soit à la base du crâne, notamment vers la région de la selle turcique.

Reconnaissons d’ailleurs qu'elles peuvent se produire sur tous les points de la surface des méninges. On

en a mème rencontré jusque dans la faux du cerveau.

Les lésions de méningite scléreuse ou gommeuse que je viens de décrire sont de beaucoup les plus importantes parmi toutes celles qui composent l’anatomie pathologique de la syphilis cérébrale. Elles sont les plus importantes à deux titres : en raison, d’abord, de leur fréquence plus grande ; en raison aussi des influences multipleset variées qu'elles exercent ou peuvent exercer sur les tissus périphériques. Cette dernière considération va exiger de nous quelques développements.

Il est très-commun, il est presque fatal que les lésions

(1) Un de mes malades en présentait trois, du volume d’un noyau de cerise ou d'un petit haricot, au niveau de la scissure de Sylvius. — Dans un cas relaté par H Jackson*, une grappe de nodules syphilitiques pro-

venant de la dure-mère refoulait la pie-mère dans le parenchyme cérébral. <

* A Sludy of convulsions, Obs. 7, p, 39.

31 LÉSIONS DES MÉNINGES méningées retentissent sur les tissus, sur les organes auxquels elles confinent. Cette réaction de voisinage s'exerce soit sur les nerfs, soit sur les vaisseaux, soit sur le cerveau. Elle devient alors ou peut devenir l’origine de lésions consécutives d’une importance extrême, que je dois immédiatement vous signaler.

Étudions-la tour à tour sur les divers organes qu’elle est susceptible d’intéresser.

1° Nerfs cräniens. — Nous savez, Messieurs, comment se comportent les membranes cérébrales par rapport aux nerfs qui naissent du cerveau. D'une part, la dure-mère fournit à quelques-uns de ces nerfs (non pas à tous) un prolongement en forme de gaîne, qui les accompagne jusqu'aux orifices d’émergence de la boîte crânienne et quelquefois même plus loin. — D'autre part et surtout, la pie-mère se réfléchit sur les nerfs crâniens, les entoure étroitement, et leur forme une véritable gaine cellulo-fibreuse, résistante, laquelle les revêt jusqu'à leur terminaison. De telle sorte que le névrilème n'est, à vrai dire, qu'une continuation de la pie-mère.

En un mot, les nerfs crâniens, à leur naissance dans le cerveau, sont enveloppés, entourés, circonscrits par un revêtement protecteur, lequel n’est rien autre qu'une continuation des méninges.

Or, si les méninges, au niveau des points où elles enveloppent un nerfdans sontrajet intra-cränien, viennent à s’hyperplasier ou à subir une infiltration gommeuse, qu'advient-il du nerf sous-jacent? Il advient, si je puis ainsi parler, que le contenant étoulfe le contenu. La gaine extérieure s’épaississant, le nerf se trouve com-

"RÉACTION DE VOISINAGE 35 primé, enserré, étranglé (1). Dans ces conditions, il ne tarde pas à s’altérer, à subir une dégénérescence prooressive et des modifications de structure que nous étudierons en temps et lieu. Finalement, il s’atrophie. Quelquefois même, il fait plus que s’atrophier, il disparaît presque complétement, il est anéanti en tant que cordon et conducteur nerveux.

Ettelle est, pour le dire immédiatement, l’origine d'un certain nombre de ces paralysies des nerfs crdniens, qui accompagnent si souvent les syphilis cérébrales et qui en constituent, comme nous le verrons, un des symptômes les plus caractéristiques.

2e Vaisseaux. — Une réaction exactement identique se produit parfois sur les vaisseaux, artères ou veines, qui peuvent être comprimés, rétrécis, oblitérés, par des hyperplasies ou des gommes méningées. Bornons-nous à signaler le fait pour l'instant ; nous aurons l’occasion d'y revenir en détail dans ce qui va suivre.

3° Cerveau. — Quant au cerveau, les lésions méningées retentissent sur lui d’une double façon, suivant un double mode que voiei

(1) C’est ainsi, pour n’en citer qu'un exemple, que, dans un cas ob: servé par M. le professeur Richet, « la pie-mère épaissie et de structure fibreuse étranglait les nerfs crâniens à l'endroit où ils émergent de l’encéphale.» {In ZamBaco, Des affections nerveuses syphilitiques, Paris, 1862, page 317.)

Des faits semblables ou analogues ont été cités par divers auteurs. Un des plus remarquables est dû au Dr Thomas Barlow. A l'autopsie d’un enfant syphilitique âgé de quinze mois, on découvrit une tumeur siégeant à la base du cerveau et comprimant les origines superficielles des troisième, quatrième, cinquième, sixième , septième et huitième paires, de chaque côté. L'examen microscopique de ces cordons nerveux

y révéla une désorganisation profonde de leurs éléments constitutifs. (Communication orale.)

D'abord, elles peuvent retentir sur lui par simple propagation de voisinage. Très-fréquemment, au voisinage des méningites hyperplasiques ou gommeuses, on trouve les portions attenantes du cerveau en voie de dégénérescence scléreuse ou gommeuse. À ce point qu'on a pu dire (simple façon de parler, je pense) « que ces méningites spécifiques étaient infectieuses par voie de continuité.». Que l'explication soit défectueuse, insoutenable, n'importe; le fait est vrai, et cette propagation des lésions méningées au cerveau est un fait des plus patents. |

En second lieu et surtout, les lésions méningées retentissent sur le cerveau par les troubles qu’elles déterminent dans la circulation cérébrale. Ceci, Messieurs, mérite toute votre attention et ne sera bien compris de vous que si je fais appel à vos souvenirs anatomiques, pour mettre à profit les notions spéciales que nous devons aux beaux travaux de M. Duret sur la circulation et le mode de nutrition des divers départements du cerveau (1).

Comment se nourrissent les circonvolutions cérébrales? Par l'intermédiaire de la pie-mère, dont les arborisations envoient au cerveau des vaisseaux de deux ordres, à savoir : des artères, dites médullaires, pour la substance blanche; et des artères, dites corticales, pour la substance grise. Ces artères — notez bien ce point, je vous prie — sont remarquablement grèles. Celles de la substance grise, par exemple, ne mesurent que de « un à trois centièmes de millimètre » (2). De

(1) Recherches anatomiques sur la circulation de l'encéphale (Archives de physiologie normale et pathologique, publiées par Brown-Séquard, Charcot et Vulpian, 2e série, t. 1er, 1874).

(2) Durer, travail cilé, p. 952.

RÉACTION. SUR LA SUBSTANCE GRISE A sorte que la circulation cérébrale se trouve, pour ainsi dire, éamisée par la pie-mère.

Or, la pie-mère venant à être le siége d'épaississements hyperplasiques, seléreux ou gommeux, que deviennent à leur tour les vaisseaux par lesquels elle a mission d'alimenter le cerveau? Ces vaisseaux, tout naturellement, sont comprimés, étranglés, oblitérés; et cela d'autant plus facilement qu'ils sont plus petits.

Donc, par le fait de ces lésions méningées et constcutivement à ces lésions, la circulation cérébrale peut se trouver compromise. Partant, la nutrition du cerveau, diminuée, enrayée, ne tarde pas à devenir insuffisante. Et où devient-elle insuffisante principalement? Dans la substance grise, dont les ramuscules minimes, en raison mème de leur ténuité, sont naturellement les premiers à disparaître sous l’étreinte des proliférations périphériques (1).

De là, Messieurs, comme conséquences dernières, des altérations nutritives dans le tissu cérébral, spécialement dans la substance grise.

Et c’est ainsi que se trouvent expliqués nombre de

(4) « La substance grise est plus délicate que la substance blanche ; les mouvements nutritifs y sont plus aclifs et plus rapides, et sa vascularisation plus abondante. Aussitôt que le liquide nourricier ne la baigne plus, ses éléments se flétrissent et elle devient diffluente. La substance blanche, au contraire, est parcourue par des mailles capillaires plus larges... sa vitalité est moindre et son besoin de liquide sanguin moins incessant. Lorsque le cours du sang est suspendu, c'est donc la couche grise qui s'allère la première. Cette hypothèse physiologique est confirmée par les faits. Si on lit attentivement les observations de la thèse de M. le docteur Bourneville, réunies sous ce titre : «Cas dans lesquels le ramollissement du cerveau a déterminé promptement la mort, » on voit que toujours la substance grise est ramollie dans presque tout le champ nutritif de l’artère oblitérée, tandis que la substance blanche

a souvent conservé sa consistance normale, etc.» (Durgr, travail cité, D: 920:)