HUITIÈME ET NEUVIÈME LECONS

(SUITE ET FIN

Diagnostic. — L'épilepsie par lésions syphilitiques de l’encéphale peut-elle être différenciée de l’épilepsie commune? — Trois ordres d'éléments diagnostiques à consulter :

I. — L'épilepsie syphilitique offre-t-elle quelques particularités spéciales dans les phénomènes constitutifs de ses crises? — Aucun signe propre, pathognomonique. — Rien autre que certaines particularités d’inégale valeur. — Absence du cri initial. — Fréquence bien plus grande des paralysies consécutives aux attaques. — Et surtout, modalité partielle et consciente de certaines crises.

Épilepsie partielle.— Deux formes : 1° Forme circonscrite; — 20 Forme latéralisée.— Conservation de la connaissance dans les crises de ce genre (épilepsie consciente). — Formes variées. — Épilepsie par-

tielle servant de prélude à des crises plus complètes. — Epilepsie partielle prédominante. — Association fréquente de ces formes diverses. — La conservation de la connaissance introduit parfois dans

la scène morbide un symptôme insolite, la douleur.—£ÆÉpilepsie douloureuse.

L'épilepsie partielle affecte toujours le même côté du corps dans ses crises successives. — Elle peut exister seule ou alterner avec des crises d'autre mode. — Fréquence de ses attaques propres.

Double intérêt se rattachant à cette forme particulière de crises, qui, d’une part, témoigne en faveur d'une épilepsie symplomatique, et, d'autre part, comporte une signification anatomique relativement au siége des lésions dont elle dérive. — Discussion.

I. — L'épilepsie syphilitique offre-t-elle quelques particularités spéciales dans le mode d'apparition et de succession de ses crises ? — De l'épilepsie nocturne. — Signes propres à révéler les attaques nocturnes, souvent méconnues.

IT. — L'épilepsie syphilitique présente-t-elle, dans les stades intermédiaires à ses crises, quelque phénomène propre à la diffé-

rencier de l’épilepsie commune? — Adjonction précoce aux crises épileptiques de #roubles cérébraux persistants, lesquels attestent une lésion cérébrale. — Troubles intellectuels, sensoriels, moteurs (paralysies, hémiplégie). — Névrite optique. — Notion confirmative de l’âge. — Résumé diagnostique.

IV. — Limites réelles du diagnostic. — On aboutit à reconnaitre une épilepsie symptomatique, sans avoir les moyens d'affirmer la spécificité syphilitique de cette épilepsie. — Un seul critérium a posteriori : résultats heureux du traitement antisyphilitique.

Comment se présente en pratique la question de l’épilepsie syphilitique. — De quels éléments dispose réellement le médecin pour instituer un diagnostic et un traitement. — Doit-il, pour prescrire le traitement antisyphilitique, exiger une certitude diagnostique absolue ? — Plan de conduite à tenir en pareil cas. — Objections.

Nécessité d’une intervention thérapeutique dans le sens de la syphilis, même avec des éléments diagnostiques incomplets. — Nécessité d’une intervention semblable en certains cas de syphilis douteuse, ignorée ou reniée par les malades. — Exemple clinique. — Résumé.

Messieurs,

Une grave question s'impose à nous aujourd’hui, comme application des connaissances acquises dans notre précédente réunion.

Cette question est la suivante : L'épilepsie d'origine syphihtique présente-t-elle quelques caractères, quelques attributs qui permettent de la reconnaître cliniquement et de la différencier de l'épilepsie simple ?

Reconnaître et différencier l’épilepsie de provenance spécifique, l’épilepsie due à la vérole, tout est là en pratique. Car de là découlent — vous le comprenez à l'avance — des indications thérapeutiques essentielles, majeures, d’où peut dépendre, d’où dépend souvent le salut des malades.

Attachons-nous donc à cette importante question avec tout le soin qu’elle mérite.

Une certaine méthode est indispensable ici pour ne rien négliger, pour ne rien perdre de vue dans l'analyse du difficile problème que nous allons aborder. Nous aurons done à examiner successivement ces trois points, à savoir : si l'épilepsie syphilitique offre quelques particularités spéciales, soit 1° dans les phénomènes constitutifs de ses crises ; — soit 2° dans le mode d'apparition et de succession de ses crises ; — soit, enfin, 3° dans les stades intermédiaires à ces crises.

Premier point : Les crises épileptiques de la syphilis cérébrale offrent-elles quelques symptômes propres qui les différencient catégoriquement des attaques de l'épilepsie vraie ?

Pour cela, non. Disons-le bien, disons-le immédiatement, l'attaque d’épilepsie syphiltique (quelque forme d’ailleurs qu'elle affecte, celle du grand ou du petit mal, n'importe) ne se distingue par aucun signe propre, pathognomonique , de l'attaque d’épilepsie vulgaire. Cela n’est pas contestable, et tout le monde, d'ailleurs, est d'accord sur ce point. De l’aveu général, il est impossible, à ne consulter que les symptômes de la crise, de différencier séance tenante un accès d'épilepsie d'origine spécifique d’un accès d'épilepsie commune.

Tout au plus, quand on descend aux détails ou quand on envisage certains cas particuliers, arrive-t-on à reconnaître dans la crise d'origine spécifique quelques

attributs qui, sans rien présenter de bien significatif, sont de nature cependant à éveiller les soupçons. Citons aussitôt comme tels les deux suivants :

1° Absence du cri initial dans la crise convulsive d'épilepsie syphaltique.

Pour ma part, je déclare n'avoir jamais observé dans les crises épileptiques de la syphilis cérébrale ce cri particulier qui inaugure d’une facon habituelle, quoique non constante, les accès de l’épilepsie commune (1). Petit signe, assurément, que l’absence d'un symptôme aussi léger, aussi éphémère; signe curieux cependant et sur lequel j'appelle votre attention.

20 Fréquence bien plus grande, dans l'épilepsie syphilitique, des paralysies immédiatement ‘consécutives à l'attaque.

Sans aucun doute, ilest bien plus commun dans la syphilis que dans l’épilepsie vulgaire d'observer, à la suite de l'attaque, des phénomènes de paralysie. Je pourrais citer (et vous trouverez cités dans les recueils d'observations) nombre de cas dans lesquels, à la suite de crises convulsives d’origine spécifique, se sont produites des paralysies transitoires, paralysies affectant un membre, une moitié de la face, une moitié du corps. Des phénomènes de ce genre s’observent aussi dans l’épilepsie commune, mais ils v sont, à coup sûr, beaucoup plus rares.

Donc, au total, rien d’absolument significatif dans la production de ces paralysies, puisqu'on peut les ren-

(1) Je n'ai rencontré qu'une seule exception à la règle que je viens de poser ici. Encore, dans le cas en question, le cri initial ne s’était-il produit, disait-on, que dans une seule crise. Et il avait fait défaut dans toutes les autres, qui avaient été très-nombreuses.

contrer dans tout ordre de cas; simple affaire de plus ou moins grande fréquence. Et cependant, soupçon éveillé, soupeon permis, si une crise épileptique, surtout à une période jeune encore de la maladie, s’est accompagnée de phénomènes paralytiques.

Jusqu'ici, vous le voyez, Messieurs, rien de bien important comme élément de diagnostic différentiel.

. Mais. voici venir actuellement une particularité bien plus saillante, bien plus caractéristique, et pouvant fournir, au point de vue qui nous occupe, le plus utile secours. Cette particularité peu connue jusqu’à ce jour, et sur laquelle en conséquence j'ai le devoir d'appeler toute votre attention, consiste dans la modalité PARTIELLE et CONSCIENTE de certaines attaques convulstves de l'épilepsie syphilitique.

Toutes les attaques convulsives de l’épilepsie syphilitique ne se produisent pas suivant le type que nous avons décrit précédemment, c’est-à-dire d’une facon identique à la crise du grand mal vulgaire. Loin de là. Il'en est bon nombre, au contraire, qui diffèrent de ce type, et qui en diffèrent surtout par ceci :

1° Qu'elles consistent en des accès convulsifs parhels; partiels, vu la limitation des mouvements convulsifs à un groupe musculaire, à un membre, à une moitié du corps ;

2° Quelles consistent simultanément en des accès de grand mal #acomplets ; incomplets par conservation de la connaissance pendant l'attaque.

Les crises épileptiques qui se présentent sous cette forme ont reçu différents noms. Elles composent ce quon a appelé de vieille date l'épélepsie hémiplégique

ÉPILEPSIE PARTIELLE 193 (Bravais) (1), ce qu'on appelle de nos jours l’épilepsie - partielle, circonscrite, latéralisée, ete. Si l'on voulait leur appliquer une dénomination qui en réunit les deux attributs essentiels, celle d’épilepsie partielle et consciente les définirait, je crois, d’une facon complète. Mais peu nous importent les noms, pourvu que nous sachions ce qu'est la chose. Venons donc au fait, et voyons en quoi consiste cette épilepsie partielle dont il a été fréquemment question dans ces derniers temps,

(4) Recherches sur les symptômes et le traitement de l'épilepsie hémiplégique, par L.-F. Bravais (thèses de Paris, 1827). — Ce n’est pas sans quelque satisfaction que j'ai rencontré dans cette remarquable thèse (page 29) une très-intéressante observation d’épilepsie partielle gauche survenue chez un sujet syphilitique et terminée par hémiplégie. Ne serait-ce qu'à titre historique, ce fait mérite d'être cité :

« Handel, âgé de 40 ans, très-brun, d’une forte constitution, d'un caractère assez mou, avait contracté la syphilis, dont il négligea le traitement. À 40 ans, il eut une exostose sur l’humérus droit. Admis à l'hôpital Saint-Louis le 29 mai 1820, il y fut guéri de cette maladie. Un mois après son entrée, en prenant un bain trop chaud, Handel ressentit tout à coup une vive douleur, qui du pied gauche s'éleva au tronc et à la tête, sans perte de connaissance. Depuis lors il fut traité comme épileptique. Ses attaques étaient bornées au côté qauche, débutaient toujours par le membre inférieur et duraient depuis un quart d'heure jusqu'à deux heures. Le 31 janvier 1821, Handel fut transféré à Bicètre comme épileptique incurable. Un an après l'invasion de son mal, accès répétés d’épilepsie pendant dix-sept heures; ils furent suivis d'une hémiplégie de mouvement du côté gauche et de paralysie de sensibilité des deux membres latéraux. L'épilepsie n’a pas reparu; l’insensibilité du derme a cédé à des lotions de vin chaud longtemps continuées; l’hémiplégie a persisté. — En 1824, Handel m'a donné tous ces détails sur les accidents qu'il avait éprouvés. Il est hémiplégique, marche avec peine à l’aide d’un bâton ; la jambe et le bras sont fortement paralysés; la parole est un peu gênée, la bouche et la langue se dévient; les excrétions alvines sont libres. Toutes les autres fonctions s’exercent dans leur intégrité. »

Ainsi Bravais avait observé cinquante ans avant nous ce que nous observons aujourd’hui. 1l a vu et analysé, mais sans s’y arrêter davantage, l’épilepsie partielle et consciente de la syphilis cérébrale. — Cela prouve une fois de plus qu’une idée juste trouve souvent sa confirmation dans les travaux qui lui sont antérieurs.

surtout depuis les intéressants travaux de MM. Jackson et Charcot, et sur laquelle, en ce qui concerne la syphilis,

je crois avoir été le premier à attirer l'attention.

Cette variété particulière d’épilepsie se caractérise de la facon suivante, dans ses différents modes.

Tout d’abord, au point de vue de ses localisations musculaires, elle se présente sous deux formes :

1° La forme monoplégique, où mieux, crconscrite ;

2° La forme hémiplégique, ou mieux, latéralhsée.

Spécifions.

1° Sous la forme cérconscrite, elle est constituée par des spasmes convulsifs limités à un membre, au segment d'un membre, à une moitié de la face.

Ce qu'on observe en pareil cas se réduit à ceci : série de secousses musculaires, variables comme intensité et comme rhythme, se manifestant d’une façon soudaine, avec ou sans awa, dans un département limité d’une moitié du corps; — se répétant quelques instants, quelques minutes, rarement davantage; — et coïncidant sinon toujours, au moins le plus souvent, avec une conservation pleine et entière de la connaissance.

C'est ainsi, pour citer immédiatement un exemple, qu'un de mes malades éprouva à maintes reprises (indépendamment de grandes attaques comitiales) des accès convulsifs localisés à l’un des membres supérieurs, durant d'une demi-minute à quelques minutes, et consistant, d'abord, en une sorte de crispation des doigts qui se raidissaient et s'écartaient les uns des autres, puis, un peu plus tard, en une flexion forcée de l’avant-bras sur le bras ; double phénomène bientôt suivi de secousses

ÉPILEPSIE PARTIELLE 195 saccadées, presque rhythmiques, qui ébranlaient fortement tout le membre.

De même, un autre de mes malades, d’abord affecté comme le précédent de grandes crises épileptiques, devint sujet plus tard, et cela pendant plusieurs mois, à de petites attaques de convulsions partielles n’intéressant absolument que le pied et la jambe. Trois fois j'ai eu l’occasion d'assister à ces dernières attaques, et je puis vous les dépeindre de visu. Soudainement, le pied était pris de brusques saccades, rapides comme l'éclair, qui tantôt imprimaient aux orteils un mouvement instantané d'extension complète, tantôt inclinaient le pied en masse latéralement, vers son bord interne, À cela s'ajoutaient ensuite quelques plus rares soubresauts dans la jambe et la cuisse. Pendant toute la durée de cette crise, qui doit être évaluée à trois ou quatre minutes, le malade conservait sa connaissance pleine et entière au point de pouvoir causer avec moi, — Il paraît néanmoins que, dans le cours d’autres crises de ce - genre, l'intégrité de la connaissance avait été moins complète : plusieurs fois même, disait-on, le malade avait semblé « comme ahuri, hébété, incapable de répondre aux questions qu'on lui adressait, en proie à une sorte de rève ou d'absence de courte durée ».

Très-commune au membre supérieur, cette forme d'épilepsie circonscrite s’observe moins fréquemment au membre inférieur. Elle est plus rare encore à la face, au moins d’après ce que j'ai observé jusqu’à ce jour.

2° En d’autres cas, les phénomènes convulsifs affectent une forme plus étendue, constituant l’épilepsie partelle hémiplégique, où mieux latéralisée.

Celle-ci est remarquablement fréquente comme symp-

tome de syphilis cérébrale. Elle consiste encore, à la facon de la précédente, en une série de spasmes convulsifs qui se produisent en pleine connaissance ; mais ici ces spasmes, au lieu de rester limités à un département musculaire circonscrit ou à un membre, s'étendent à une moitié du corps, l'autre moitié d’ailleurs restant absolument indemne.

Le point de départ de ces convulsions unilatérales est variable. [l réside le plus habituellement, et de beaucoup, dans le membre supérieur, d’où les convulsions se propagent ensuite à la face, au cou, à la langue et au membre inférieur. Plus rarement cette forme latéralisée débute par le membre inférieur ou la face.

Telle est, quant à sa modalité musculaire, quant à sa localisation topographique, l’épilepsie partielle.

Mais cette forme d’épilepsie n’est pas seulement intéressante par le fait de sa circonscription, qui contraste avec la généralisation habituelle des convulsions épileptiques vulgaires. Elle comporte un second caractère trèsessentiel, à savoir : la conservation de la connaissance. En d'autres termes, elle n’est pas seulement une épilepsie partielle; elle est encore une épilepsie CONSCIENTE. Ceci mérite quelques détails.

À l'inverse de ce qui se produit dans l'accès vulgaire du grand mal, la connaissance reste conservée à des degrés divers dans la crise d’épilepsie partielle. Au début de l'attaque et pendant sa durée, le malade — à des degrés divers, je le répète, — reste compos sur. Il voit sa crise, il y assiste, il en suit — et non sans anxiété — les péripélies successives. Souvent même il est spectateur assez altenuf de ses propres accès pour qu'après coup il les

raconte, il les décrive dans leurs moindres détails. C'est ce dont témoignerait au besoin un volumineux dossier que j'ai là sous la main et dans lequel un malade de cet ordre, narrateur de son observation personnelle, expose tout au long, aussi bien que pourrait le faire un pathologiste, les particularités de semblables accès.

Relativement à cette conservation curieuse de la connaissance, je dois ajouter que les crises d’épilepsie partielle sont loin d'être toujours identiques à ellesmêmes. Je m'explique.

Il est bon nombre de ces crises dans lesquelles la connaissance non-seulement reste conservée d’un bout à l’autre, mais reste pleine et entière, absolument indemne, pendant tout le temps que durent les spasmes convulsifs.

Exemple typique, véritable modèle du genre à double égard, tant au point de vue de l’état de la connaissance que sous le rapport des troubles musculaires :

Un malade syphilitique, dont je vous ai déjà entretenus incidemment, commence par éprouver plusieurs attaques d'épilepsie convulsive complète avec sidération, perte de connaissance, convulsions généralisées, stertor apoplectiforme, ete. Plus tard s’entremélent à ces accès d'autres crises très-différentes des premières et constituées invariablement de la façon suivante : comme premier phénomène, invasion subite d’une douleur constrictive enserrant le poignet gauche à la façon d'un bracelet; — puis, raideur de tout le bras correspondant; — convulsions de ce membre, saccadées, intenses ; — mouvements convulsifs se propageant ensuite à la moitié gauche de la face; spasmes, sautillements, grimaces,

distorsion de cette moitié du visage ; — simultanément, convulsions de la langue, qui toujours, sans exception, est mordue du côté gauche ; — enfin, plus tardivement, convulsions du membre inférieur gauche, qui s'étend, se raidit « comme une barre de fer », puis est agité de secousses violentes. Tout cela dure une ou deux minutes en général, trois ou quatre quelquefois.

Et pendant tout ce temps, le malade conserve sa connaissance , reste compos sur. Il parle même, ül indique où il souffre, il demande qu'on lui serre énergiquement le poignet (ce qui, croit-il, le soulage et diminue la durée de l'attaque); bref, il assiste à sa crise, sans perdre un seul instant la perception de ses propres souffrances et la notion du monde extérieur.

Tel est par excellence, Messieurs, un type d’épilepsie partielle et consciente.

Mais toutes les crises d’épilepsie partielle ne s’ac-

compagnent pas d’une égale intégrité des facultés perceptives. Ainsi, d'abord, ilest des cas et en bon nombre où la connaissance, sans être perdue le moins du monde, est plus ou moins altérée. Elle subit une atteinte immédiate dès le début de la crise, et reste ensuite comme obnubilée, Ici encore le malade assiste bien à son attaque et s'en rend parfaitement compte, mais il ne peut plus parler, en dépit de tous ses efforts ; il ne peut plus répondre mème par monosyllabes, bien qu'il comprenne les questions qu'on lui adresse. Exemple :

Un de mes malades causait tranquillement, assis entre sa femme et moi. Tout à coup il cesse de parler, et sa physionomie prend une expression étrange ; il semble frappé subitement de stupeur avec immobilisation téta-

nique. Puis toute la moitié gauche du corps (et la gauche seulement, notez bien cela) est prise de convulsions: le bras gauche se raïidit, se tord, et est entrainé vers la partie postérieure du trone ; — les doigts se fléchissent et se crispent ; — le membre inférieur gauche s'étend et reste maintenu dans une rigidité invincible ; — la bouche se dévie ; — la tête enfin exécute un mouvement de rotation forcée vers le côté gauche, et conserve cette attitude pendant toute la durée de la crise; — finalement de petites secousses rhythmiques agitent l’avant-bras et la main, toujours du côté gauche ; — et l'accès se termine après trois ou quatre minutes de durée.

Or, pendant tout le temps que dure cette attaque, la connaissance reste conservée, Seulement le malade ne répond pas, même par un mot, même par un geste, aux questions que nous lui adressons et que sa femme surtout réitère avec insistance. Sa physionomie exprime l’ahurissement et la terreur. Mais, je Le répète, l’intelligence et la connaissance ne sont nullement anéanties ; le malade voitet comprenf sa crise ; on lit sur son visage les impressions successives qu'il ressent. Lui-même d’ailleurs, le lendemain, nous racontait dans ses moindres détails l'épisode de la veille, à peu près aussi exactement que nous eussions pu le faire, sa femme et moi.

Enfin, Messieurs, il se rencontre encore des cas (ceux-ci, 1l est vrai, bien plus rares) où, sans être abolie, la connaissance est bien plus fortement affectée que dans l’exemple précédent. Elle est alors à demi éteinte, et le malade n’a plus qu'une conscience confuse de sa crise. C’est ainsi qu’un de mes clients, après avoir

été affecté pendant plusieurs mois d'attaques de grand mal, a présenté plus tard un certain nombre d'accès d'épilepsie latéralisée, pendant lesquels les fonctions intellectuelles, pour n'être pas suspendues absolument, étaient cependant gravement atteintes. Dans le cours de ces nouveaux accès, il ne conservait, pour ainsi dire, qu'une demi-connaissance ; il était incapable de proférer une seule parole ; il ne saisissait qu'imparfaitement le sens des questions qu'on lui adressait ; 1l ne se rendait compte que d’une manière obscure et très-incomplète des troubles moteurs qui constituaient l'attaque.

De même, un autre malade que je traite actuellement est sujet à de fréquentes attaques d'épilepsie latéralisée, pendant le cours desquelles Ia connaissance semble presque éteinte. Elle ne l’est pas absolument néanmoins, comme j'ai pu m'en convaincre d'une facon assez particulière. Plusieurs fois ses parents et moi nous avions remarqué que, pendant ses crises, 1l étendait la main du côté non convulsé vers la ruelle de son lit et la tenait élevée de la sorte jusqu’à la fin de l’attaque. Comme nous lui demandons un jour la raison de cette attitude étrange, il nous l'expliqua en nous montant un Christ appendu à son alcôve : « Le geste qui vous à surpris, nous dit-il, est une invocation à ce divin Sauveur, en vue d'obtenir la fin de mes souffrances au moment de la crise, » Donc laconscience, vous le voyez, était assez bien conservée chez ce malade pendant la durée de ses attaques pour permettre, d’une part, la conception d'un recours à une intervention divine, et, d'autre part, l'exécution d’un geste suppliant.

Il faut savoir d’ailleurs — et je m'émpresse de l'a-

jouter — que, pour un très-grand nombre de cas, ] lepsie partielle et consciente ne constitue en que sorte qu'un prélude à une crise plus complète avec] absolue de la connaissance. L'accès alors se compo: deux actes, si je puis ainsi parler. et se déroule facon suivante :

1° Au début, pendant un laps de temps qui peut € d’une demi-minute à deux ou trois minutes, $ usuelle d’épilepsie partielle et consciente. Des con sions, par exemple, se produisent soudain dans membre supérieur, envahissent la face et le mer inférieur du même côté; la connaissance cependant: absolument intacte à cette période de la crise.

2° Puis, à un moment donné, la connaissance suspend soudain, s'éteint brusquement et totalem. comme dans l'attaque d’épilepsie vulgaire. C’est K signal d'une seconde phase de la crise, phase plus dur: que la première et se continuant par les mêmes phé mènes convulsifs, pour aboutir en dernier lieu au ste: apoplectiforme.

Dans ce second acte de la crise, deux alternati sont possibles relativement à la forme des troul moteurs :

Ou bien les spasmes convulsifs restent latéral c'est-à-dire ne persistent que dans le territoire restre où ils avaient apparu tout d’abord. Ce cas est as rare. |

Ou bien, ce qui est plus commun, les spasmes se : néralisent en même temps que survient la perte de c naissance, C'est-à-dire envahissent tout le système m culaire.

Il est alors très-habituel que, tout en se généralis

de la sorte, les convulsions restent beaucoup plus fortes et se prolongent plus longtemps dans le côté primitivement alteint. C’est là encore, si l’on peut parler ainsi, de l'épilepsie partielle prédominante dans une crise d’épilepsie généralisée,

Du reste, Messieurs, ces diverses formes de l’épilepsie partielle ne sont que des variétés d’une même modalité pathologique. Et la preuve, c’est qu’elles s'associent ou, pour mieux dire, se succèdent souvent chez le même malade. Aïnsi 1l est fort ordinaire de voir un sujet éprouver tour à tour des crises d’épilepsie partielle typique, restant partielles et conscientes pendant toute leur durée, et des crises d'épilepsie qui, originairement latéralisées et conscientes, aboutissent plus tard à la perte de connaissance avec convulsions plus ou moins généralisées. Les exemples de ces cas mixtes abondent et surabondent. J’emprunterai le suivant à M. Charcot:

« Un confrère étranger, raconte le savant professeur, me fit prier, le 26 août 187., de venir le voir pour lui donner un avis dans les circonstances suivantes : Dinant l’avant-veille chez un ami, il avait été tourmenté, pendant toute la durée du repas, par l’exaspération d'un mal de tête dont il souffrait à un degré modéré depuis plusieurs jours déjà. Au sortir de table, il résolut de se rendre immédiatement chez lui à pied. Mais à peine avait-il fait quelques pas dans la rue que tout à coup son membre inférieur droit fut pris de rigidité et en même temps secoué en quelque sorte par des convulsions rhythmiques précipitées et violentes. Presque aussitôt après, le membre supérieur du même côté fut envahi à son tour de la même facon; et, à ce moment, M. B...

tomba sans connaissance sur le trottoir. À son réveil, il se trouva, à sa grande surprise, couché dans son lit où on l'avait transporté. La perte de connaissance avait duré peut-être une heure.

« Pendant la nuit qui fut sans sommeil, et durant la journée du lendemain, des attaques du mème genre se reproduisirent à trois ou quatre reprises. Seulement aucune de celles-ci n'alla, comme l'avait fait la première, jusqu'à la perte de conscience. Chaque fois qu'elles se produisaient, le malade assistait, non sans émotion, à l’'envahissement progressif et régulier des mouvements convulsifs, qui, commençant toujours par le membre inférieur gauche, gagnaient ensuite le membre supérieur du même côté et quelquefois, en outre, la moitié correspondante de la face, etc. (1).»

Donc, ici, première crise d'épilepsie partielle, aboutissant à une attaque complète avecperte deconnaissance, et crises ultérieures consistant exclusivement en accès d'épilepsie partielle et consciente (2).

(1) Progrès médical, 21 janvier 1871.

(2) Un fait semblable m'a été obligeamment communiqué par M. le D' Brouardel. Le voici sommairement :

« M. X..., âgé de 40 ans, contracte un chancre induré en février 1871. — Divers accidents secondaires dans le cours de la même année et de la suivante (roséole, angine, plaques muqueuses, etc.). — Traitement prolongé par les pilules de proto-iodure., — Nul autre accident pendant deux années environ.

« En avril 1874, le malade est pris subitement, pendant qu'il travaillait à son bureau, d'accidents bizarres, consistant en ceci : douleur soudaine, très-intense, dans le côté droit et au niveau du foie, approximativement ; cette douleur force le tronc às’incliner du même côté; elle ne dure que quelques secondes. Puis, immédiatement, le bras droit se tord sur son-axe en pronation forcée et est agité de mouvements convulsifs. Le malade assiste, sans perdre connaissance, à cette crise qui dure de une à deux minutes. — Un quart d'heure plus lard, seconde crise, absolument semblable et durant le même temps ; la connaissance est encore

I y a plus. Les diverses formes de l’épilepsie partielle peuvent être réunies, groupées, dans une seule et mème crise, d'intensité et de durée anormales. Cela, à coup sûr, est très-exceptionnel, mais enfin cela s’est vu.

J'ai été témoin, pour ma part, d’un fait de ce genre sur un de mes clients, lequel, affecté d’une volumineuse exostose de la région fronto-pariétale droite et, certainement aussi, de lésions méningo-cérébrales correspondantes, était sujet à de fréquentes attaques d’épilepsie partielle gauche, Un jour ce jeune homme resta en état de mal pendant près de quatre heures et subit une série de crises subintrantes de divers genres, constituées les unes par de l’épilepsie partielle. et consciente exclusivement (1); — d’autres par de l’épilepsie partielle avec tendance à la généralisation des spasmes convulsifs et

conservée, — Une troisième crise se produit dix à quinze minutes après la seconde; cette fois le malade perd connaissance.

« Les jours suivants, deux attaques épileptiformes, avec convulsions unilatérales et rotation de la tête du côté où siégent les convulsions, mais sans pâleur de la face et sans perte de la connaissance.

« Traitement: frictions mercurielles et bromure de potassium (4 grammes par jour). — Suspension immédiate des accidents.

« Depuis cette époque, le malade a été affecté d’un double sarcocèle syphilitique. — En mai 1875, il a été repris de nouveaux accidents épileptiformes, analogues à ceux de l’année précédente, mais beaucoup moins intenses, lesquels ont également cédé au traitement spécifique.»

(1) Détail intéressant : dans l’une de ces crises, la main droite, saisie de spasmes violents, était entraînée vers la face qu'elle venait frapper brutalement. Or, de sa main gauche, le malade cherchait à contenir les mouvements de la main droite. — N'est-ce pas un fait curieux de voir ainsi, au Cours d'une crise épileptique, un malade combattre ses propres convulsions -et s’efforcer avec intelligence de se préserver contre elles? Ce fait, assurément, est en complète harmonie avec les conditions mêmes de l'épilepsie consciente; mais il ne laisse pas de nous surprendre, par contraste avec ce que nous avons l'habitude d'observer dans l'épilepsie vulgaire.

obnubilation de la connaissance; —— d’autres, enfin, par de l’épilepsie généralisée (toujours prédominante à droite cependant), avec perte tantôt incomplète et tantôt absolue de la conscience.

Autre point. La conservation plus ou moins complète, souvent intégrale, des facultés perceptives dans l’épilepsie partielle a parfois pour résultat d'introduire dans la scène morbide un symptôme nouveau, qu'on n'est certes pas habitué à constater dans l’épilepsie commune, je veux parler de la douleur.

Chez un certain nombre de malades, les spasmes convulsifs de l’épilepsie partielle s’accompagnent d’une sensation douloureusé plus ou moins intense. La douleur est-elle légère, elle peut alors n'être guère remarquée, parce qu'elle disparaît dans la surprise, l’ahurissement (passez-moi le mot) que détermine toujours la secousse comitiale. Mais devient-elle plus forte, elle ne manque pas d'être accusée par les malades, qui alors s’en plaignent amèrement, comme d'un symptôme des plus pénibles surajouté aux spasmes musculaires. Parfois mème elle atteint une acuité considérable. Un de mes clients (précisément celui dont je vous parlais en dernier lieu) souffrait cruellement au cours de cerises d'épilepsie partielle, qui affectaient le membre inférieur d'une facon plus particulière. Un autre, sujet à des convulsions circonscrites de la jambe et du pied, disait éprouver en ces points une véritable «torture » au moment des accès, et réclamait l'emploi du chloroforme dès qu'il se sentait envahi par la erise.

Lorsque ces spasmes douloureux tendent à se généraliser, l'angoisse devient alors excessive et intolérable.

206 FORME ÉPILEPTIQUE Je donne actuellement mes soins à un jeune homme qui, après avoir éprouvé plusieurs attaques de cette épilepsie douloureuse, n'en parle qu'avec une sorte de terreur. L'une de ces attaques notamment, qui s’est prolongée une demi-heure, a été tellement atroce comme intensité de souffrance qu'elle arrachait au malade, cependant courageux de nature, des sanglots et des cris déchirants. «Si je devais, m'a-t-il répété plusieurs fois, subir une nouvelle crise de ce genre, je n’hésiterais pas à faire le sacrifice de ma vie, car la mort est préférable à un pareil supplice. »

Les cas de cet ordre, j'ai hâte de l'ajouter, ne se rencontrent, très-heureusement, que d’une facon excep-

tionnelle.

Les suites immédiates des crises d'épilepsie partielle ne présentent rien de spécial. Souvent elles sont nulles et presque insignifiantes. Un rétablissement complet se produit avec la terminaison même de l'accès, et n'est pas sans contraster avec ce qu'on observe fréquemment après les crises d’un autre genre. Il n’est pas rare cependant qu'à l'instar de ces dernières les attaques de l’épilepsie partielle laissent après elles un certain degré d’engourdissement momentané de l'intelligence, d’affaiblissement de la mémoire, de lassitude, de courbature, de débilité musculaire, d’excitabilité nerveuse, ete. — D'autres fois encore, elles sont suivies de paréstes véritables, affectant le membre ou les membres qui ont été intéressés par les spasmes convulsifs, et persistant l’espace de quelques jours. — Enfin il est des cas où elles marquent le début d’Aémiplégies progressives qui, généralement incomplètes et partielles tout d'abord, vont ensuite en

ÉPILEPSIE PARTIELLE 207 s'aggravant pour se confirmer, comme nous le verrons bientôt, à l'état de paralysies définitives (1).

Signalons encore, pour terminer l'étude clinique de cette curieuse épilepsie partielle, quelques particularités dignes d'intérêt.

1° Les crises successives d'épilepsie partielle qui se produisent sur un malade donné restent toujours idenhiques à elles-mêmes relativement à la moitié du corps qu'elles affectent.

Est-ce le côté gauche, par exemple, qui a été Le siége des spasmes convulsifs dans une première attaque, ce sera toujours et invariablement le côté gauche qu'intéresseront les attaques subséquentes. Pas d’exceptions à cette règle ; pour ma part, du moins, je n'en ai pas encore observé.

Il se peut bien que, dans la moitié du corps affectée, le point de départ des convulsions varie d’une attaque à l’autre, c'est-à-dire que ce soit tantôt le bras, tantôt la jambe, tantôt même la face, qui subisse le premier choc de la crise spasmodique. Encore cette variabilité de début n'est-elle qu'assez rare, relativement à l’ordre des cas usuels où la crise fait invariablement explosion dans le mème point.

Comme exemple, je vous citerai le fait d’un de mes

(1) A la suite d’une crise de ce genre, un de mes rhalades présenta, pendant une quinzaine, un phénomène singulier, consistant en des accès de rire ou plutôt de sourire spasmodique, qui se produisaient presque à tout instant et s’exagéraient encore de fréquence à la moindre émotion. Rien n’était plus pénible que de voir ce malade sourire à tout propos, non moins que hors de propos, et sourire jusqu'en pleurant, alors par exemple que, les larmes aux yeux, il me faisait le récit de ses erises et de ses souffrances. — C’est le seul cas de cet ordre que j'aie jusqu'à ce jour observé.

FORME ÉPILEPTIQUE nts qui à subi, dans l’espace de quinze mois, plus soixante attaques d’épilepsie partielle, lesquelles ont toutes pour exorde identique un spasme du pied et la jambe, soit d'ailleurs pour y rester limitées, soit r envahir consécutivement la moitié correspondante corps ou mème se généraliser.

2 Les crises d'épilepsie partielle peuvent exister seules

bien alterner avec des crises d'un autre mode.

Elles peuvent exister seules. De cela je vous ai déjà

\té plusieurs exemples ; rappelez-vous entre autres

as du malade observé par M. Charcot.

“les peuvent alterner avec des crises d’épilepsie omplète, commune. Cette seconde forme mixte est, à sup sûr, bien plus rare que la première.

3° Les attaques d'épilepsie partielle sont plus ou soins fréquentes, et, à cet égard, tous les degrés, toutes :s variétés se présentent à l'observation.

Inutile de dire qu'elles vont se répétant à intervalles ‘autant plus rapprochés que l'affection a vieilli et que »s lésions cérébrales progressent. Mais ce qui est plus atéressant à signaler, c’est que la fréquence de ces ttaques varie suivant la forme mème que revêtent les pasmes convulsifs. Ainsi les grandes crises, c’est-à-dire elles qui consistent en spasmes occupant tout un côté u corps avec ou sans tendance à la généralisation, ne e produisent guère en général, à la façon des crises de orme commune, qu'à échéances plus ou moins distancées es unes des autres, à échéances de plusieurs semaines ar exemple, au minimum de plusieurs jours. Tout au contraire, les petites crises, celles qui sont constituées

ÉPILEPSIE PARTIELLE 209 par des convulsions partielles, circonscerites, limitées à un département musculaire, offrentune tendance manifeste à se répéter avec une bien autre fréquence. Un de mes malades éprouva chaque jour, pendant un mois, des secousses rhythmiques dans un bras. Un autre resta sujet pendant plus d'un an à ce qu'il appelait « une inquiétude constante dans le pied et la jambe gauches », qui de temps à autre, toutes les semaines pour le moins et quelquefois presque quotidiennement, devenaient le siége de mouvements convulsifs saccadés, avec crispation museulaire très-douloureuse.

Telle est, Messieurs, sans descendre à d’autrés détails, cette curieuse épilepsie partielle qui prend place fréquemment dans le cours des encéphalopathies spécifiques.

. Or, quel intérêt se rattache donc à cette forme parüiculière de crises épileptiques et m'a conduit à insister sur elle comme je viens de le faire?

Cet intérèt, vous allez en comprendre la valeur. Ilest double, si je puis ainsi parler.

D'une part, en effet, cette forme particulière de crises constitue dans l'espèce un témoignage clinique en faveur d'une épilepsie symptomatique, à l'exclusion d’une épilepsie simple, essentielle, purement névrosique ;

Et, d'autre part, elle comporte une sgruafication anatomique, relativement au siége des lésions dont elle dérive.

Je-m'explique.

L.—Je dis en premier lieu que cette forme spéciale de crises accuse une épilepsie symptomatique, à l'exclusion d'une épilepsie simple.

Et, en effet, Messieurs, des accès d'épilepsie partielle,

tels que ceux dont il vient d’être question, ne se rencontrent pas dans l’épilepsie vraie, ou ne s'y rencontrent que d’une façon excessivement rare. Je sais qu'on a dit le contraire ; je sais qu'on a parié de certains accès convulsifs incomplets, susceptibles de se manifester dans l'épilepsie vulgaire, notamment en tant que préludes du mal comitial. Mais, j'en appelle aux praticiens qui me font l'honneur de m'écouter, est-ce que de tels accès s'observent habituellement dans l’épilepsie purement névrosique? Est-ce que, s'ils sont possibles et authentiques (ce que je me garderais de nier), 1lsne sont pas en tout cas absolument rares, et plus que rares, exception- nels? De l’aveu général, — et je ne parle 1c1 qu'après m'être renseigné à nouveau près des hommes les plus compétents en pareille matière, — l’épilepsie vulgaire a pour caractère presque constant d’être une éprlepsie to-, tale, pouvant bien donner lieu (et cela même assez fréquemment) à de certains troubles partiels prédominants, mais toujours remarquable par sa tendance à la généralisation ou à la quasi-généralisation des spasmes musculaires. C'est là, Messieurs, un fait que je crois absolument indiscutable.

Or, inversement, les épilepsies symptomatiques s'accüsent, sinon toujours, au moins habituellement, sous la forme d'épilepsie partielle. Et c'est là un caractère qui, de prime abord, les différencie de lépilepsie purement névrosique.

Ce caractère, maintenant, vous le donnerai-je comme mathématiquement sûr, infailliblement pathognomonique? Non, sans doute, et je m'efforcerai tout au contraire de ne pas vous le présenter comme tel. Je ne viens pas tracer une ligne de démarcation brutale, absolue, en

disant : « Toute épilepsie générale est invariablement névrosique ; et toute épilepsie partielle est forcément symptomatique ». Car, formulée de la sorte, cette proposition serait à divers titres inacceptable. Mais je viens dire seulement, ce qui, je crois, est la stricte vérité : « À s’en tenir aux faits d'observation courante, l'épilepsie pure est une épilepsie à crises convulsives générales, totales; tandis que les épilepsies symptomatiques sont Le plus souvent des épilepsies à convulsions partielles. Plus une épilepsie se localise, plus elle s'éloigne du type de l'épilepsie proprement dite, pour attester comme origine une lésion partielle. » |

Cela posé, voyez actuellement, Messieurs, l'application dans l'espèce :

Étant donnée une crise d’épilepsie partielle, le médecin sera conduit, par le fait seul du caractère partiel de cette crise, à la considérer comme l'expression d’une lésion locale de l’encéphale, et à rejeter l'hypothèse d'une épilepsie pure et simple. Résultat diagnostique considérable, dont aucun de vous, à coup sûr, ne contestera l'importance.

I. — Ce n'est pas tout, «En second lieu, vous ai-je dit, cette épilepsie partielle comporte encore une autre signification, une signification anatomique, relative au siége probable de la lésion, » Ce point particulier, de connaissance récente, va réclamer toute votre attention.

D'après ce que nous ont appris les recherches contemporaines sur les localisations cérébrales, une épilepsie partielle attesterait presque sûrement une lésion limitée de la zone motrice corticale ou tout au moins des parles immédiatement conliguës à cette zone,

Il résulte, en effet, d'expériences physiologiques et d'observations cliniques (parfaitement concordantes d'ailleurs) que l’épilepsie partielle est presque toujours en relation avec des lésions de l'écorce motrice, quelle que soit d’ailleurs la nature de ces lésions.

La physiologie, d'une part, a démontré ceci : que, si l’on excite légèrement par un courant électrique la surface du cerveau au niveau de certaines parties qui ontreçu le nom de centres moteurs corticaux (et qui sont, comme vous le savez, les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, avec le lobule paracentral), on détermine de la sorte, dans le côté du corps opposé à l'hémisphère cérébral soumis à l'expérience, des mouvements physiologiques des membres et de la face.

Si l’on prolonge l'excitation en ces mêmes points, 1l en résulte, d’abord, des convulsions limitées ; puis (sans doute par un effet de diffusion) se produisent des convulsions plus étendues, toniques et cloniques, occupant toujours le côté du corps opposé à l'hémisphère excité. Quelquefois même, mais plus rarement, on aboutit, comme dernier phénomène, à provoquer une crise convulsive complète et généralisée (1).

D'ailleurs, ce n’est pas seulement sur les animaux quon à pu observer les convulsions épileptiformes consécutives à l’excitation expérimentale de la zone motrice corticale. Dans un cas qui restera tristement célèbre, un chirurgien, ayant rencontré un malade dont le cerveau était à nu dans la région pariétale, eut l'audace d’enfoncer des aiguilles jusque dans la substance

(1) V. David Ferrier, Recherches expérimentales sur la physiologie et la pathologie cérébrales, trad. de Duret. Paris, 1874.

corticale sous-jacente, et d'y faire passer un courant faradique. Il détermina ainsi des contractions spasmodiques dans différents groupes musculaires du côté opposé du corps. Mais ayant voulu ensuite augmenter l'intensité du courant il produisit une violente crise épileptiforme, avec perte de connaissance et coma consécutif qui dura vingt minutes. Trois jours après cette expérience, le ma- Jade succombait (1).

D'autre part, la clinique a confirmé — et cela, je le répète, d'une facon absolument concordante — ces données de la physiologie. Ainsi de très-nombreux faits, réunis par MM. Charcot et Pitres dans un très-remarquable mémoire de date toute récente (2), nous montrent comme lésions invariables de l'épilepsie partielle des altérations diverses de la substance grise siégeant au niveau de la zone motrice corticale. De semblables lésions développées ailleurs ne déterminent pas l’épilepsie partelle, tandis qu’elles la produisent d’une facon presque invariable alors qu'elles affectent la région motrice des circonvolutions fronto-pariétales. Cela est péremptoire.

Done, vous le voyez, Messieurs, d’après les conquêtes de la science nouvelle, l’épilepsie partielle ne témoignerait pas seulement d'une épilepsie symptomatique ; elle serait, en outre, la traduction, l'expression de certaines localisations spéciales, à savoir de lésions périphériques, occupant la substance grise ou la substance blanche sous-

(4) Bartolow, Experimental Investigation into the functions of the human brain (The American Journal of the medical science, avril 1874).

(2) Contribution à l'étude des localisations dans l'écorce des hémisphères du cerveau, par MM. Charcot et Pitres (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie).

14 FORME ÉPILEPTIQUE jacente AU NIVEAU DE LA ZONE MOTRICE FRONTO-PARIÉTALE.

Ne négligeons pas d'enregistrer précieusement un tel résultat, comme une déduction intéressante des recherches contemporaines. Mais ne l’enregistrons toutefois qu'avec une certaine réserve et sous bénéfice d'inventaire ultérieur, si je puis ainsi parler. Car bien jeunes encore sont nos connaissances sur les localisations cérébrales, et nous sommes ici sur un terrain mouvant, où l'édifice de la veille n’est que trop souvent ébranlé le lendemain. |

D'ailleurs, en ce qui nous concerne spécialement. nous ne disposons pas encore d’un nombre suffisant d'observations pour affirmer que l’épilepsie partielle de la syphilis reconnaît comme cause invariable des lésions corticales de la zone motrice fronto-pariétale. Certains faits nous donnent à penser qu'il en est ainsi et que cette relation de l'épilepsie partielle avec une lésion d’un siége particulier s’observe dans la syphilis aussi bien que dans toute autre maladie. Mais, je le répète, ces faits sont encore en trop petit nombre pour autoriser des conclusions définitives.

Disons seulement que toutes les probabilités sont en faveur de cette manière de voir. Tout d'abord, a priori, Si la relation anatomique de l’épilepsie partielle avec une localisation spéciale des lésions est acquise d'une façon générale, il est évident que les lésions syphilitiques ne sauraient se soustraire à la loi commune. Ce n'est pas, en effet, la qualité de la lésion qui constitue l’épilepsie partielle; c’est uniquement son stége, sa localisation à tel district du cerveau: et toute lésion développée en ce point, qu'elle soit syphilitique ou non, aboutira nécessairement aux mêmes expressions cliniques.

ÉPILEPSIE PARTIELLE 215 De plus, ajoutons que certaines particularités portent à croire que l’épilepsie partielle d’origine syphilitique doit avoir son siége dans l'écorce cérébrale de la région frontopariétale. Citons comme telle, d'abord, la relation significative de ces deux faits également indéniables : d'une part, la fréquence des phénomènes épileptiques partiels dans la syphilis : et, d'autre part, la fréquence bien connue des lésions périphériques, corticales, de la syphilis, spécialement au niveau des régions antéro-latérales du cerveau. — Rappelons, en second lieu, la connexion évidente avec l'épilepsie partielle syphilitique de cette céphalalgqie fronto-pariétale, fixe et bien circonscrite, dont je vous ai déjà parlé à plusieurs reprises. Nombre de malades, vous le savez, accusent une céphalalgie de ce genre comme prodrome de leurs accès convulsifs. — Mentionnons enfin l'existence d'un certain nombre de cas dans lesquels on a observé l’épilepsie partielle en relation avec des lésions fronto-pariétales. Tel est, entre autres, celui d’un de mes malades dont il a été déjà question précédemment. Cet homme est affecté depuis une quinzaine de mois d'une volumineuse exostose crânienne droite, correspondant exactement comme siége à la zone motrice fronto-pariétale. Or, depuis le même temps, il a été sujet à de très-fréquentes attaques d’épilepsie parelle, toujours circonscrite ou prédominante à gauche. Plusieurs fois je suis parvenu par un traitement des plus énergiques à réduire cette exostose, et alors les phénomènes épileptiques ont disparu tout aussitôt; mais plusieurs fois aussi cette exostose s’est reproduite, et, parallèlement, les accidents d'épilepsie se sont renouvelés. Donc, et sous toutes réserves, je le répète, l'épilepsie parüelle syphilitique a sa raison anatomique probable,

comme toutes les autres épilepsies partielles, dans des lésions périphériques du cerveau siégeant au niveau de la zone motrice corticale.

Cela dit, résumons actuellement le premier point de notre exposé, dont les digressions précédentes nous ont quelque peu éloignés. Nous recherchions si l'épilepsie syphilitique se distingue ou non de l'épilepsie vulgaire par les phénomènes constitutifs de ses crises; à quoi avons-nous abouti dans cette étude?

À ceci :

1° Que, dans un certain nombre de ses crises, crises convulsives de forme complète, l'épilepsie syphilitique ne se différencie de l’épilepsie vulgaire par aucun phénomène important, réellement distinctif;

2° Mais qu'inversement elle s'en distingue parfois d'une facon très-nette, très-significative, en se traduisant par des crises d’épilepsie partielle, lesquelles attestent d'une facon à peu près irréfutable une épilepsie d'ordre symptomatique.

Voilà, Messieurs, notre récolte sur ce qui concerne le

premier point que nous avions à discuter. Passons maintenant au second.

IT

L'épilepsie syplulitique se différencie-t-elle de l'épilepsie vulgaire par quelque particularité propre dans le mode d'apparition et de succession de ses crises ?

On à dit que l'épilepsie syphilitique se distinguait en cela qu'elle «fait de préférence ses accès la nuit »,

ACCÈS NOCTURNES + ME qu'elle est surtout une épilepsie nocturne. Ge n'est là, Messieurs, qu'une aflirmation purement théorique, que ne confirme en rien l'observation.

Sans doute l’épilepsie syphilitique a des accès nocturnes. Mais elle a aussi ses accès diurnes, et ceux-ci même sont incomparablement les plus fréquents. Qui ne sait, d’ailleurs, que dans l'épilepsie vulgaire les attaques de nuit sont assez communes? — Donc, en réalité, rien à tirer de ce prétendu signe.

Cependant, puisque nous avons été amenés à parler de cette épilepsie nocturne, profitons de l'occasion pour placer ici une remarque de pratique qui à bien son intérêt. Cette épilepsie, par la force mème des choses, est exposée à passer souvent 2napercue, ainsi que j'en ai eu la preuve plusieurs fois. Se produisant, en effet, pendant le sommeil, en un moment où le malade peut être seul, elle a toutes chances naturellement pour rester méconnue, Il se peut bien, à vrai dire, que quelques signes subsistent pour l’attester, comme, par exemple, l’endolorissement de la langue, résultant d'une morsure pendant l'attaque; — l’incontinence nocturne de l'urine ou des matières fécales; — la souillure de l’oreiller, sur lequel on trouve au réveil une ou plusieurs taches plus ou moins larges, grisâtres, quelquefois rosées où bordées de rose, etc., taches dues, cela va sans dire, à l’écume buccale. — Mais on conçoit de reste que la valeur ou l'interprétation de pareils signes doive facilement échapper aux malades (1).

(1) Le piqueté hémorrhagique de la pean pourrait encore servir de témoignage ; mais je dois déclarer ne l'avoir jamais observé à la suite des attaques (diurnes ou nocturnes) de l'épilepsie syphilitique. — M. Demarquay en cite un exemple (Union médicale, 1857).

Retenez bien, je vous prie, Messieurs, ces dernières particularités, car il importe de les avoir présentes à l'esprit pour y rattacher la signification qu'elles comportent. C’est par elles que vous pourrez être mis sur la piste d'accidents épileptiques ignorés ou méconnus, qu'il y a tout intérêt à surprendre le plus près possible de leur origine.

J'ai dans mes notes, par exemple, l'observation d'un malade sur lequel j'ai découvert l’épilepsie, avant la première attaque comitiale évidente, grâce à une Incontinence accidentelle des matières fécales pendant la nuit. Le malade, syphilitique de vieille date, me consultait simplement pour une céphalée violente à retours vespérins; au moment de se retirer, et comme si cette confession lui eût coûté plus que toute autre, il me raconta que trois fois il lui était arrivé, à sa grande honte, « de s’oublier la nuit dans son lit ». Je soupconnai tout aussitôt que cette évacuation nocturne des matières n'était rien autre que le témoignage d'accès épileptiques survenant pendant le sommeil. Et, effectivement, l’évolution ultérieure vint bientôt me donner raison, Trois Jours ne s'étaient pas écoulés depuis notre entrevue que le malade, en dinant, était pris d'une crise comitiale des plus évidentes.

Une autre fois, j'ai été consulté par un malade qui venait d'être affecté d’une crise épileptique franche; cette’crise, disait-on, était le premier accident de ce genre que mon client eùt éprouvé jusqu'à cette époque. Mais, renseignements pris, j'apprenais ceci de Ia femme du malade : que déjà plusieurs fois, la nuit, elle avait été réveillée en sursaut par des mouvements étranges, brusques et violents de son mari, par des « coups de poing,

TROUBLES INTERCALAIRES Pas,

des coups de coude, qu'il lui assénait tout en dormant ». Les premières fois, elle avait eru à un rêve, à un cauchemar; mais l'une des nuits suivantes, inquiète et mieux avisée, elle avait allumé une bougie et avait vu alors son mari « tout bleu, ronflant, la bouche couverte d'écume, le visage bouleversé, ete. ». L'évidence était formelle, et conséquemment plésibuts crises. épilepti-

ques nocturnes avaient précédé la crise diurne que lon considérait comme la première,

Autre point : relativement à l’év olution, on a pré tendu que l'épilepsie syphilitique avait pour caractère de procéder par séries d'accès, séries largement espacées les unes des autres, mais composées d'accès très-rapprochés. Ge fait, d’abord, n'est rien moins que démontré, et je ne le trouve pas plus conforme aux observations déjà contenues dans la science qu'à celles dont je dispose personnellement. Serait-il même authentique, d’ailleurs, qu'il n'aurait rien de spécifique, ce me semble, et cela pour la bonne raison que l'épilepsie vulgaire, essentiellement variable comme marche, présente assez commu nément le mode d'évolution dont il s'agit,

En résumé done, au point de vue qui nous occupe

ici, rien à tirer, comme élément de diagnostic différentiel, du mode d'apparition et de succession des crises.

PTT

Enfin, dans les intérvalles des crises, dans les stades intercalaires qui séparent les accès, l'épilepsie. syphiliti-

que présente-t-elle quelques phénomènes qui la distinguent de l’épilepsie vulgaire?

Ce dernier point, Messieurs, mérite toute notre attention, car c'est ici, surtout ici, que nous allons trouver les bases sérieuses d'un diagnostic différentiel (1).

À coup sûr, c'est dans les intervalles de ses crises que l'épilepsie syphilitique ou, pour mieux dire, la forme épileptique de la syphilis cérébrale se distingue nettement de l’épilepsie simple.

Et comment cela? — De la facon suivante :

Dans l’épilepsie commune, les intervalles des crises sont des stades de pleine santé, sinon toujours, au moins pour l'énorme majorité des cas. En dehors de ses crises ou de son « état de mal», l’épileptique vrai est habituellement un individu bien portant, indemne de tout désordre morbide. |

Tout au contraire, l'épileptique par syphilis est un malade, un malade mème en dehors de ses crises, un malade qui traduit d'une façon continue ses lésions cérébrales par des manifestations quelconques, et souvent par des troubles intenses.

C'est seulement à une époque voisine de son début que l’épilepsie syphilitique se rapproche de l’épilepsie vulgaire par l'absence de phénomènes morbides dans les intervalles des crises convulsives. Mais bientôt elle en

(4) On ne lira pas sans un vif intérêt, relativement aux questions qui vont suivre, les très-remarquables lecons récemment publiées par le Dr Broadbent (Lettsomian Lectures on syphilitie affections of the nervous system, The Lancet, 1874).

Voir aussi : On syphilitic epilepsy, par le Dr Reuben A. Vance (The American Journal of syphilography and dermatology, édité par M. H. Henry, vol. 11, 1871).

TROUBLES INTERCALAIRES 221 diffère, et elle en diffère précisément par ce fait que les stades intermédiaires aux crises cessent d’être des stades de pleine santé.Sauf exceptions rares, en effet, quelques mois ne se sont pas écoulés depuis l'apparition des premières attaques épileptiques, que déjà commencent à se révéler divers troubles cérébraux, sans parler même des cas assez nombreux où des troubles de ce genre accompagnent, sinon devancent, l'invasion première des accidents comitiaux.

Quels sont donc les troubles qui viennent de la sorte s'ajouter à la scène morbide et s'intercaler aux crises épileptiques ? Déjà vous les connaissez, Messieurs, par ce qui précède, et je n'aurai qu'à vous les rappeler iei succinctement.

Ce sont : la céphalée, d’abord, remarquable à divers titres, par ses retours fréquents, par son caractère rebelle, quelquefois aussi par son intensité, sa circonscriplion, sa fixité, etc.; — puis, tous accidents congestifs de l’ordre de ceux que nous avons décrits dans l’une de nos dernières réunions : vertiges, étourdissements, éblouissements ; — troubles sensoriels, particulièrement du côté de l’ouie et de la vue ; —troubles moteurs, d’abord rares et fugaces, puis de plus en plus fréquents, de plus en plus durables; — troubles intellectuels variés, ete. Rien de plus commun, par exemple, que de voir l'intelligence faiblir, l’état moral se modifier, dès l'invasion des attaques épileptiques, ou tout au moins peu de temps à leur suite. |

De là, dans une période jeune encore de l'affection, autant de différences assez saillantes, assez accentuées cliniquement, pour écarter l'hypothèse d'une épilepsie

222 FORME ÉPILEPTIQUE simple et diriger le diagnostic dans le sens d'une épilepsie symplomalique.

Ces différences sont même d'autant plus signiticatives dans l'espèce —remarquez bien ceci, Messieurs — que l'affection a une origine plus récente. Une épilepsie, qui, jeune encore d'apparition, se complique déjà de troubles cérébraux, diffère d'autant mieux par cela seul de l’épilepsie vulgaire. Elle s'éloigne d'autant plus de cette dernière que l’adjonction de troubles cérébraux s'est produite pour elle d’une facon plus précoce. Sans aucun doute, l’adjonction précoce de ces troubles cérébraux constitue dans l'espèce un témoignage important contre l'épilepsie commune et pour l'épilepsie symptomatique.

Puis, plus tard, à mesure que se confirme la maladie, ces mêmes troubles cérébraux vont en s’accentuant, en se mulüpliant de plus en plus. Si bien qu'à un moment donné ce qu'on observe est un ensemble complexe de symptômes, ne pouvant plus laisser le moindre doute sur l'existence d'une lésion cérébrale et se résumant à peu près en ceci : d'une part, accidents épileptiques ; mais, d'autre part aussi, troubles intellectuels et moraux, fortement accentués ; — troubles sensoriels; — troubles moteurs, ne consistant plus seulement en parésies légères et fugaces, mais en paralysies vraies, durables, variées de siége, parmi lesquelles figure au premier rang, comme importance et comme fréquence à la fois, l'Adrplégie. — Sans compter encore qu'à cette époque ilest souvent une lésion objective qui vient offrir au diagnostic Le plus utile appoint: je veux parler d'une

névrile oplique d'un genre parüculier, névrite que je

TROUBLES INTERCALAIRES 223 me bornerai quant à présent à signaler, mais que nous devrons bientôt étudier en détail. |

En un mot, avec les progrès naturels de la maladie, l’épilepsie originelle, initiale, aboutit toujours, après un certain temps, à se compliquer d’autres phénomènes cérébraux et à se fondre, sinon à s’effacer, dans un groupe symptomatologique plus complexe. Or cette évolution, par elle seule, est amplement significative. Impossible de s'y tromper. Ce n’est pas, certes, une épilepsie névrosique qui procéderait de la sorte, qui suivrait cette marche aiguë, précipitée, rapidement menaçante. Une épilepsie symptomatique est seule capable d'expliquer un tel ensemble morbide.

Ainsi, comprenez-le bien, Messieurs, l'épilepsie syphilitique se différencie de l’épilepsie vulgaire en ce qu'elle prend, à un moment donné, les caractères, la physionomie d'une épilepsie symptomatique. Et à quoi doitelle ces caracières, cette physionomie? Précisément aux accidents cérébraux d’autres formes qui viennent de

bonne heure s'ajouter à elle et la compliquer cliniquement,

Ajoutons enfin, pour compléter le parallèle diagnostique dont nous poursuivons l'étude, une dernière considération, relative à l’âge du malade, ou, pour mieux dire, à l'âge auquel sont apparus pour la première fois les accidents épileptiques. Considération majeure en lespèce, suffisante à elle seule pour éveiller les soupçons, pour exclure d'emblée l'hypothèse d'une épilepsie vulgalre.

EL en effet, conséquence d'une syphilis déjà plus ou

moins ancienne, d'une syphilis à l'étape tertiaire, l’épilepsie qui nous occupe actuellement ne se Han suère au-dessous de 25 à 30 ans; plus souvent même elle ne se pen que dans un âge plus mur, entre 30, 35, 40 et 45 ans. Or, est-ce que lépilepsie commune a pour habitude de faire ses débuts à cette période avancée de la vie? Est-elle jamais aussi tardive?

Donc toute épilepsie qui se révèle pour la première fois dans l’âge adulte ou dans l'âge mür ne saurait par cela même rentrer dans le cadre de l'épilepsie commune, Elle constitue sûrement, par cela même, une épilepsie symptomatique, à laquelle il faut trouver une raison, une cause organique. Et alors, si la syphilis figure dans les antécédents du malade, il y a chance, il y a même, -dirai-je, probabilité pour qu'une telle épilepsie ait son origine dans une lésion spécifique de lencéphale.

Tels sont, Messieurs, les principaux éléments qui peuvent concourir au diagnostic différentiel de lépilepsie syphilitique. Je viens de les analyser séparément de-

vant vous; réunissons-les actuellement, si vous le voulez bien, dans les quelques propositions suivantes

1° L'épilepsie de la syphilis cérébralene se différencie de l’épilepsie vulgaire par aucun caractère propre, par aucun attribut pathognomonique.

2° Elle ne saurait en être distinguée par les symptômes de ses crises habituelles, non plus que par le mode d'apparition et de succession de ses crises.

3° Déjà cependant, au seul point de vue des phénomènes constitutifs de la crise convulsive, elle se difrérencie parfois de l'épilepsie commune par une modalité spéciale de certains accès, se présentant sous la forme

DIAGNOSTIC 225 d'attaques convulsives partielles, avec conservation de la connaissance (épilepsie partielle).

4° Mais elle s'en différencie surtout et essentiellement par l’adjonction précoce d'autres phénomènes cérébraux, attestant de la façon la plus manifeste une lésion locale de l’encéphale ; en d’autres termes, elle s’en différencie parce que de bonne heure elle revêt l'allure d’une épilepsie symptomatique.

5° Enfin, c'est une épilepsie {ardive, ne faisant son invasion première qu'à un âge de la vie bien postérieur à celui où l’épilepsie commune a pour habitude de se produire.

Nous sommes parvenus, Messieurs, grâce à l'étude qui précède, à différencier l’épilepsie syphilitique de l'épilepsie vulgaire, et à l’en différencier surtout par ce fait qu'elle offre les symptômes, l’évolution, la physionomie générale d'une épilepsie symptomatique.

Ce résultat acquis, pouvons-nous maintenant aller plus loin, pousser plus avant ce diagnostic différentiel, et arriver à dire : « Pour telles ou telles raisons, cette épilepsie symptomatique est symptomatique de la syphilis; c’est la vérole qui lui a donné naissance; c’estde la vérole qu'elle dérive, à l'exclusion de toute autre cause morbide » ?

Eh bien! non, nous ne le pouvons pas, nous n'en avons pas les moyens, bien malheureusement. Le diagnostic clinique a ses limites, et nous sommes arrivés à celles que nous ne saurions plus franchir.

LE

Pourquoi cela? Parce que, dans la revue que nous venons de faire relativement aux caractères de l’épilepsie syphilitique, nous n'avons pas trouvé un seul symptôme, un seul signe, suffisant à attester la spécificité de cette épilepsie.

Et, en effet, que nous a fourni celte revue ? Quélles particularités cliniques nous a-t-elle permis de relever, comme appartenant d’une facon plus spéciale à l’épilepsie syphilitique ?

Simplement les trois considérations suivantes : 1° âge tardif auquel l'épilepsie syphilitique fait habituellement son invasion première; — 2° modalité partielle et consciente de certaines crises convulsives (épélepsie partielle); — 3° adjonction précoce aux phénomènes épileptiques de #roubles cérébraux de divers genres.

Et rien de plus, rien autre de plus nettement caractéristique.

Or, quelle valeur présentent ces trois particularités relativement au diagnostic différentiel qu'il nous reste à instituer, c'est-à-dire relativementà la qualité, à la nature d’une épilepsie symptomatique ? En quoi peuvent-elles nous permettre de distinguer l'épilepsie symptomatique de la vérole de toute autre épilepsie symptomatique? Voyons et discutons.

1° La question d’dge, d'abord, est absolument indifférente en fait d'épilepsie symptomatique. Elle perd toute valeur, ou peu s’en faut, du moment qu'il ne s’agit plus de différencier de l’épilepsie vulgaire une épilepsie symptomatique. En (out cas, elle ne fournit dans l'espèce aucun élément propre à différencier l'épilepsie syphilitique de lépilepsie provenant d'affections d'autre nature,

20 L’épilepsie partielle, en second lieu, n’a pas plus de signilication diagnostique. Simple effet d’une localisation anatomique, elle révèle des lésions d’un certain siége, mais elle ne révèle pas des lésions d’une certaine nature. Elle ne préjuge en rien la qualité de ces lésions ; elle ne dit pas si ces lésions sont ou ne sont pas syphilitiques. Et la preuve, c'est que cette épilepsie partielle a été constatée avec toutes sortes de lésions affectant la zone motrice corticale, telles, sans parler des syphilomes, qu'abcès, tubercules, tumeurs, pachyméningites de toutes formes, plaques jaunes, cysticerques, ete., etc.

3° Et enfin, quant aux #roubles cérébraux connexes, ils ne présentent évidemment rien de plus spécial, Loi comme ailleurs, 1ls consistent en l’ordre des symptômes qui caractérisent les désorganisations cérébrales de tout genre, quelle qu’en soit d’ailleurs la nature.

Donc, je le répète, l'étude la plus attentive, la plus minutieuse de l’épilepsie syphilitique ne révèle pas dans cette forme d’épilepsie la moindre particularité qui constitue un symptôme propre de syphilis, et qui autorise à affirmer 4pso facto l'origine spécifique des accidents.

Si l'on voulait trouver à l’épilepsie syphilitique un eritérium de spécificité, il faudrait le chercher dans les résultats du traitement antisyplalitique. C'est là, et seulement là, qu’on pourrait le rencontrer. Une épilepsie vulgaire, une épilepsie symptomatique dérivant d’une autre source que la vérole, ne bénéficie en rien du traitement de la vérole; tandis que lépilepsie syphilitique subit ou peut subir de ce traitement une influence curative équivalant dans l'espèce à une démonstration de spécilicité.

Mais, en dehors de ce critérium & posteriorr par la voie thérapeutique, 1l n'est aucun symptôme, aucun signe, je le répète encore, qui permette de reconnaître et d'affirmer la spécificité de l’épilepsie syphilitique.

Voilà le fait, et ce fait, bien que négatif, n’en est pas moins précieux à enregistrer pour des raisons pratiques que vous allez comprendre dans un instant.

De là suit, comme corollaire, qu'un cas d'épilepsie syphilitique étant donné, nous aurons à le diagnostiquer, c'est-à-dire à le considérer comme un produit de Ta syphilis, non pas d’après tel ou tel signe spécial ressortant de l'ensemble des phénomènes cliniques, mais bien d’après une simple induction rationnelle que voici :

Tel malade, d'une part, présente actuellement des crises d'épilepsie qui se rapportent manifestement à une épilepsie symptomatique; — et, d'autre part, ce malade est en puissance de syphilis ; — done 1l est possible que celte épilepsie dérive de la syphilis, soit un symptôme, une manifestation d'ordre syphilitique.

A fortiori cette induction serait-elle plus légitime encore si les accidents épileptiques actuels coïncidaient avec quelque autre manifestation de nature évidemment syphilitique, telle que exostose, gomme, sarcocèle, ulcération tertiaire, etc.

Joignez maintenant à ce diagnostic par induction ce que j'appellerai le diagnostic par exclusion, consistant en la recherche et l'élimination successives de toutes les causes capables, comme la syphilis, de déterminer des accidents épilepliques, et vous aurez la somme exacte des éléments séméiologiques dont dispose le médecin

pour établir son jugement en pareille circonstance.

Au total, donc, nous serons amenés à rattacher à la syphilis une épilepsie de forme symptomatique par deux ordres de considérations : 1° parce que nous aurons découvert chez le malade des antécédents spéciliques non douteux; — 2° parce que dans sa santé, dans son état organique actuel, nous n’aurons trouvé aucune cause autre que la syphilis à laquelle il soit légitime de rapporter cette épilepsie. Inutile de vous faire remarquer que cette seconde considération est appelée à servir de complément indispensable à la première.

Établi sur de telles bases, le diagnostie de l’épilepsie syphilitique ne laissera pas, à coup sur, d'offrir un côté vulnérable, en raison de l'absence de tout signe propre, pathognomonique, attestant d'une facon irrécusable l’influence de la diathèse. Mais que de maladies, que d'états morbides sont privés de signes pathognomoniques! De sorte qu'à tout prendre le diagnostic en question 1e1 ne diffère pas de tant d’autres que nous sommes habitués à résoudre sur des données non moins équivoques. En l'espèce même, dirai-je, il repose sur une somme d'éléments cliniques assez sérieux pour présenter des garanties réelles ; et la preuve, c’est qu’en nombre de cas il a été pleinement confirmé soit par les résultats heureux du traitement spécifique, soit inversement par les autopsies,

Loin de moi cependant l'intention de vous dissimuler les difficultés considérables que comporte parfois, en pratique, un diagnostic de ce genre. Et, en elfet, . - l'appréciation des motifs qui permettent de rattacher à la syphilis un cas d'épilepsie donné est souvent chose des plus délicates. On pourrait être embarrassé, alors

qu'on disposerait de tous les éléments à l’aide desquels nous venons de différencier théoriquement l’épilepsie syphilitique de l’épilepsie vulgaire. On le sera bien plus encore, nécessairement, alors que tout ou partie de ces éléments diagnostiques fera défaut. Et cependant, Messieurs, telles sont les conditions dans lesquelles le problème se présente Le plus souvent, il faut bien le savoir; telles sont surtout les conditions où l'intérêt du malade réclame la solution la plus immédiate et la plus formelle de ce grave problème. Vous allez me comprendre, et permettez-moi d'insister 11 avec tout le soin nécessaire sur une situation pratique des plus communes, des plus difficiles pour le médecin, des plus périlleuses pour le malade.

Supposez, par exemple, un malade commencant une syphilis cérébrale par la forme dite épileptique. Il vient d'être affecté une fois, deux fois, trois fois, d'attaques d'épilepsie convulsive; mais 1l n’a encore eu que cela pour tout symptôme. À ce moment, vous êles mandé, vous, médecin; et vous voici dans l'obligation de porter un diagnostie, de formuler un traitement d'où va dépendre la vie du malade.

Le cas est grave, n'est-il pas vrai ? Notez d'ailleurs que, si jamais vous pouvez être utile à ce malade, c'est bien en ce moment, alors que son épilepsie est encore de fraiche date. En ce moment, toutes les chances sont pour vous, et vous êtes en droit d'espérer une guérison; tandis que plus tard, à mesure que le mal aura progressé, à mesure que les lésions cérébrales se seront étendues et confirmées, vos chances auront diminué d'autant par cela même, la lutte sera plus inégale et Le succès plus douteux,

Or, à l’époque dont je vous parle, de quels éléments disposez-vous pour instituer un diagnostic et, sur ce diagnostie, un traitement? Envisageons bien nettement la situation, je vous prie, et dressons exactement votre bilan.

Tout d’abord, serez-vous renseigné sur l'espèce d'épilepsie à laquelle vous avez affaire par quelque particularité des crises attestant une épilepsie symptomatique? Mais ces crises, vous ne les avez pas vues, et ce que vous en racontent les personnes qui en ont été témoins est toujours plus qu'insuffisant. Ces crises d’ailleurs peuvent bien n'avoir pas été constituées par de l’épilepsie partielle; elles peuvent avoir consisté simplement en l’épilepsie la plus vulgaire de forme, la plus commune. — Serez-vous mieux fixé par les. troubles cérébraux connexes, intermédiaires aux crises? Mais ces troubles, à l'époque jeune encore où nous nous supposons placés, sont encore à se produire. — Aurez-vous à compter sur les données fournies par les heureux résultats du traitement spécifique? Mais aucun traitement n'a été mis en œuvre jusqu'ici, et c’est vous précisément qu'on attend pour en prescrire un.

Et ainsi de suite. Que vous reste-t-il donc, en de telles conditions, pour établir un jugement sur la nature de cette épilepsie?

Ceci et rien que ceci : d’une part, les antécédents de syplhulis; — d'autre part, l'âge avancé auquel cette épilepsie aura fait invasion chez votre malade. Ce que vous savez, c’est purement et simplement : 1° que votre malade a été syphilitique autrefois, il y a dix ou quinze ans, par exemple; — 2° qu'il a commencé à avoir des crises épileptiques à un âge avancé, soit vers 30, 35, 40 ou

232 FORME ÉPILEPTIQUE 45 ans. Tout se borne là; pas un signe, pas un symptôme de plus.

Eh bien! avec des éléments .séméiologiques aussi incomplets, aussi imparfaits, — disons mieux, avec cette disette d'éléments séméiologiques, — pouvez-vous prendre un parti, instituer un diagnostic, prescrire un traitement? Vous ne le voudriez pas qu'il faudrait bien vous y résoudre, car en somme vous n'avez nul moyen de vous soustraire à l'urgence d’une situation qui s'impose.

Que faire donc en pareil cas? Quel parti prendre ?

A mon sens, et d'après l’expérience que j'ai personnellement acquise sur ce point, la conduite à tenir n’est pas douteuse; et cette conduite, la voici :

Rechercher toutes les causes susceptibles de produire l'épilepsie dans l'âge adulte; — et si aucune de ces causes n'est applicable au cas actuel, si, de plus, la syphilis an-

térieure est bien démontrée, PRESCRIRE LE TRAITEMENT ANTI- SYPHILITIQUE.

C'est à dire : instituer la revue de toutes les causes possibles d'épilepsie dans un âge relativement avancé de la vie (saturnisme, alcoolisme, absinthisme, urémie, affections vermineuses, lésions cérébrales, telles que tubercules, tumeurs diverses, méningites, etc); — déterminer par une analyse clinique minutieuse si telle ou telle de ces causes peut être 1ei l'origine des accidents; — et, toutes ces causes exclues successivement, rigoureusement exclues, agir dans le sens d’une épilepsie syphilitique. Tel est, d'après moi, le droit, je dirai plus, tel estle devoir du médecin.

Rien n'explique un cas d'épilepsie survenue subitement dans l’âge adulte, en plein état de santé. La syphilis reste la seule cause à laquelle vous puissiez l’attribuer.

DIAGNOSTIC 233 L'indication formelle, je crois, est d'intervenir le plus tôt, le plus hâtivement possible, en instituant le traitement spécifique.

Et pourquoi ?

Pour les trois raisons suivantes : 1° parce que l'épilepsie est une conséquence fréquente de syphilis, cela est actuellement bien établi; — 2° parce que, de toutes les causes pouvant produire l’épilepsie dans l’âge adulte, la syphilis est de beaucoup la plus commune ; — 3° parce que, en nombre de cas, un traitement antisyphilitique institué de la sorte, dans ces conditions, a été suivi des plus heureux résultats.

Et j'ajouterai : de par l'expérience acquise aujourd'hui, de par les faits que j'ai eu l’occasion d'observer, c'est en raisonnant de la sorte, c’est en prenant sur de telles bases une détermination #mmédiate, qu'on parvient à sauver certains malades dont la guérison est à ce prix.

Cette ligne de conduite est bien simple, — n'est-il pas vrai, Messieurs? — et elle semble nettement indiquée par le bon sens. Ne croyez pas cependant qu’elle soit acceptée de tous nos confrères, Loin de là. Elle rencontre en pratique de nombreuses objections, de fréquentes résistances, que j'ai eu à combattre plus d’une fois pour ma part, et contre lesquelles je tiens à vous prémunir. Laissez-moi done vous les transmettre telles que je les ai subies moi-même. |

Si, dans les conditions que je viens de préciser, vous venez à conseiller le traitement spécifique, il se peut — parlons plus franchement, il sera fréquent — qu'on vous oppose l’objection que voici : « Mais êtes-vous bien sûr,

pour prescrire un tel traitement, que cette épilepsie soit d'essence syphilitique? Le malade n’est épileptique que de fraiche date, et il ne l’est devenu que dans l’âge adulte, cela est vrai; il a eu la vérole, c’est encore bien certain. Mais cela suffit-11? À quels signes reconnaissezvous que cette épilepsie soit due à la vérole? Attendez au moins, si elle a une telle origine, qu’elle ia révèle par quelque caractère particulier. »

À cela, Messieurs, il n’est qu'une réponse à faire : Si cette épilepsie est syphilitique, elle ne peut être que ce qu'elle est aujourd'lnu; car l’épilepsie syphilitique n’est rien autre qu'une épilepsie sans symptômes propres, sans aucun autre attribut qui en atteste la nature spécifique. Vouloir attendre, pour la traiter comme syphilitique, qu'elle revête d’autres caractères ou qu'elle se complique de phénomènes cérébraux graves, c’est attendre qu’elle devienne incurable ou mortelle. Attendre une démonstration de spécificité pour cette épilepsie, c’est, en propres termes, attendre l'autopsie.

En conséquence, si nous voulons agir avee chance … d'être utiles au malade, c’est immédiatement qu'il nous faut agir, séance tenante, et d’après les seules données dont nous disposions, puisque nous ne pouvons pas en avoir d'autres. Plus tard, il sera #0p tard ; le malade sera

perdu.

Je vais même plus avant dans cette voie, et je dis :

Étant donné un cas d'épilepsie survenue chez un sujet d'age mûr, et cette épilepsie n'étant explicable par aucune cause, y a encore lieu d'administrer le traitement spécifique, alors même que es antécédents de syphilis resteraient douteux ouseraient reniés par le malade.

Et cela, en vue des deux raisons suivantes :

1° Parce que la syphilis (j'en appelle aux praticiens qui m'écoutent) peut passer inaperçue, rester méconnue ou ignorée de bonne foi, comme aussi être dissimulée par les malades. De cela, vous avez vu cent exemples ici-mème. Rappelez-vous, comme type du genre, cet homme qui, la semaine dernière, se présentait à nous avec une splendide syphilide serpigineuse des épaules, syphilide tellement typique, tellement classique, que l'ombre d’un doute disparaissait devant l'évidence objective la plus formelle. Eh bien! ce malade, quand nous l'avons interrogé, niait absolument, résolüment, tout antécédent de syphilis. Par acquit de conscience, nous poursuivimes l'examen, et vous savez ce que nous trouvâmes tout d’abord : un double sarcocèle aussi manifestement syphilitique que possible. Cette seconde lésion servait de confirmation à la première. La syphilis était done patente; et cependant elle était absolument ignorée, ignorée de bonne foi, j'ai tout lieu de le croire (1).

2 Parce que, s’il est impossible de découvrir une

(4) « En pareille occurrence, ainsi que je l’ai dit ailleurs, la science du médecin est au-dessus des allégations du malade. Le médecin croit à la vérole et le malade la nie; il y a plus de chance pour que la vérité soit avec le médecin qu'avec le malade. Si donc vous avez de bonnes et scientifiques raisons pour considérer tel symptôme comme syphilitique, ne vous laissez arrêter ni par l'absence d’antécédents ni par les témoignages négatifs. Votre droit, votre devoir, est de passer outre, de persisler dans votre diagnostic, et d’instituer le traitement en conséquencé, etc. »

Cette question des syphilis iynorées, des syphilis sans antecédents, se présente incessamment en pratique, surtout à propos des accidents de forme tertiaire. Je ne fais ici que la signaler incidemment, mais j'appelle sur elle toute l'attention de mes lecteurs. (Voir, pour de plus amples détails à ce sujet, mes Leçons sur la syphilis étudiée plus particulièrement chez la femme, Paris, 1873, pages 986 et suivantes.)

cause capable d'expliquer les phénomènes morbides, il faut aller au plus probable, et tenter le traitement qui promet le plus de chances de succès.

Donc, même en cas de doute sur la syplulis, je suis d'avis que, dans les conditions précitées, 1l peut y avoir indication à prescrire le traitement spécifique. J'ai été amené à cette règle de conduite par de nombreux faits que j'ai eu l’occasion d'observer. Les citer tous dépasserait la mesure qui m'est accordée ici. En quelques mots seulement, permettez-moi de vous relater le suivant,

Dans ces dernières années, j'ai été consulté pour un malade, âgé de 41 ans, qui, dans le cours d'une santé parfaite, venait d’être frappé tout à coup d'accidents épileptiques des plus formels. Examen fait aussi minutieusement que possible de l'état actuel et de l'état antérieur, aucune cause ne rendait compte de tels accidents. La syphilis était niée, énergiquement niée par le malade, homme fort instruit, fort intelligent, et en qui son médecin habituel, qui était en même temps son intime ami, pouvait se croire autorisé à avoir toute confiance. — (Plus tard, trop tard, hélas! nous fûmes désabusés sur ce point, alors que des aveux complets firent place aux dénégations premières.) — D'emblée, mon opinion fut que nous avions affaire à une épilepsie syphilitique, et je conseillai d'instituer quand même un traitement approprié. À plusieurs reprises, je fis valoir les raisons que vous venez d'entendre. Peine perdue, Bref, devant la résistance obstinée du malade, les répugnances de la famille, les sollicitations inverses d’autres confrères, Je cédai, j'eus le grand tort de céder. Divers traitements, disons mieux, tous les traitements possibles furent prescrits, sauf celui qui aurait eu chance de réus-

DIAGNOSTIC 237 sir. Qu'arriva-t-11? C'est que les choses marchèrent de mal en pis, que le malade mourut, et qu'à l’autopsie nous trouvâmes dans le-crâne et le cerveau les lésions syphilitiques les plus patentes.

La faute que je commis ici, Messieurs, est du nombre de celles qui éclairent par les regrets qu’elles imposent. Aussi a-t-elle fixé mes convictions sur la conduite à tenir en pareille occurrence, et mon désir serait qu'elle püt également éclairer les vôtres.

En résumé, donc, les indications pratiques qui se présentent à remplir dans les divers cas qui précèdent peuvent, Je crois, se formuler de la manière suivante :

1° Toute épilepsie survenue pour la première fois sur un sujet adulte, à antécédents syphilitiques connus, doit être attaquée par le traitement spécifique ;

2° Toute épilepsie survenue dans les mêmes conditions, chez un sujet à antécédents syphilitiques ou #xcertains où reniés, doit encore (à moins d'être explicable par une cause autre que la syphilis) être soumise empiriquement à la médication spécifique.

C'est en obéissant à ces deux préceptés, Messieurs, qu'il vous sera donné parfois d'obtenir quelqu'un de ces merveilleux succès qui sont déjà relatés dans la science : c'est ainsi, tout au moins, que vous aurez la conscience d'avoir agi comme vous deviez le faire, au mieux des intérèts de vos malades.