INVASION SOUS FORME ISOLÉE

sont preserites, mais n’obtiennent aucun succès. Arrive M. Rayer, qui, connaissant le malade de vieille date, et «flairant quelque chose d’extraordinaire », comme il se plaisait à le dire, suspecte la vérole et formule un traitement spécifique. Coup de théâtre. Les phénomènes morbides s’atténuent presque instantanément ; le délire s'apaise; succède une guérison rapide et complète qui, pendant de longues années, ne s’est pas démentie (1).

J'ai vu de même un médecin, qui m'avait fait l’honneur de se confier à moi, être affecté subitement, à la suite d'une périostose crânienne, d'une monomanie de suicide et d'homicide. Aucun autre phénomène cérébral n'accompagnait cette forme de délire, qui céda rapidement et complétement à la médication spécifique.

Mon savant collègue, M. le D' Hillairet, me racontait, ces jours derniers, avoir observé dans sa clientèle un fait du mème genre, se résumant en ceci : Une jeune femme reçoit la syphilis de son mari et éprouve successivement divers accidents qui, restant méconnus comme nature, ne sont pas traités. Plus tard, elle commence à souffrir de maux de tête qu’on taxe de migraines et auxquels on n’oppose que des médications insignifiantes en l'espèce. Puis, tout à coup, la raison s’égare ; la malade devient extravagante, incohérente au plus haut degré; elle commet en paroles comme en actions toute espèce d'insanités, On la croit folle. Quelques semaines après, elle est prise d'hémiplégie et continue à délirer. Consulté à cette époque, M. Iillairet remonte aux antécédents, reconnait la

(1) Ce malade à succombé longtemps plus tard à une nouvelle crise d'accidents cérébraux qui, cette fois encore, ont été considérés, i'affirme-t-on, comme relevant d’une origine spécifique indéniable,

syphilis d’une façon non douteuse, et prescrit le traitement spécifique. Tout aussitôt, arrèt etamendement des phénomènes morbides qui n'avaient fait que progresser jusqu'alors ; disparition rapide du délire, retour complet à la raison. Parallèlement, atténuation , mais atténuation simple de l’hémiplégie qui, malgré tous les soins, persista d’une façon définitive.

Inutile de vous faire remarquer, Messieurs, quelle différence sépare les cas de ce genre des précédents, où les troubles intellectuels étaient préparés, annoncés, pour ainsi dire, par d’autres symptômes d'une nature toute différente.

Or — et c’est là le point essentiellement pratique que j'ai à cœur de bien mettre en relief — les difficultés diagnostiques relatives à la nature de ces troubles intellectuels sont singulièrementinégales dans les deux ordres de cas que nous venons de passer en revue, c’est-à-dire suivant que les désordres psychiques se montrent associés à d’autres phénomènes cérébraux, ou bien au contraire composent seuls la scène morbide.

Dans les cas du premier genre, en effet, alors quel'excitation maniaque (pour prendre ce type comme exemple) a succédé à divers phénomènes, tels que céphalée, épilepsie, ictus, paralysie, ete., l'éveil est immédiatement donné sur la nature des troubles psychiques par le seul fait des symptômes antérieurs ou contemporains, Et la spécificité syphilitique de ces troubles peut être reconnue assez aisément, assez sûrement même, par la série d'inductions naturelles que voici :

1° Tel malade, je suppose, a commencé par présenter des crises de céphalée, des attaques épileptiques, puis

DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUES 319

une paralysie quelconque. Des phénomènes de ce genre attestent certainement une lésion cérébrale.

2° Ultérieurement, le même malade s’est mis à délirer : il a été pris d’une crise maniaque. Ces troubles intellectuels doivent rationnellement se rattacher à la mème cause qui a déterminé les troubles antérieurs.

3° Or ce malade est un syphilitique. Done, il est possible que sa lésion cérébrale soit d'essence spécifique ; — donc aussi, en ce qui nous concerne actuellement, il est possible que les troubles psychiques en question dérivent d’une origine spécifique. Cela même est rendu plus que probable par l’enchaînement, la marche, la succession des accidents.

Et, de la sorte, voilàle diagnostic engagé dans la voie de la syphilis, pour le plus grand bonheur du malade; voilà l'accès maniaque, l'accès de folie, rattaché à la syphilis et soumis au traitement spécifique, c’est-à-dire au seul traitement qui lui convienne.

Vous le voyez donc, Messieurs, et il serait superflu d'insister davantage, dans le cas que nous avons pris pour exemple, comme dans tout autre semblable, c’est la circonstance de troubles cérébraux divers, associés aux troubles psychiques, qui révèle la spécilicité de ces derniers phénomènes, qui l’atteste, qui en établit le diagnostic sur une base rationnelle, Rien que de très-simple, en conséquence, dans ce premier ordre de cas: il suffit de se laisser guider par l'observation et le bon sens.

Très-différents et bien plus insidieux se présentent, au contraire, les cas du second genre, ceux où les Ur'oubles d’excitation cérébrale se montrent #so/és, non com-

320 FORME MENTALE binés encore à d’autres symptômes pouvant concourir au diagnostic.

Or, c'esten face de ces derniers cas que je veux surtout vous placer, Messieurs, pour vous en faire comprendre les difficultés pratiques,pour vous montrer à quelles erreurs regrettables 1ls peuvent conduire le médecin.

Jugez bien,'en effet, la situation. Unhomme, dans le cours d’une pleine santé ou à la suite de quelques légers malaises, se trouve pris tout à coup de troubles délirants d'un ordre quelconque, exaltation simple, incohérence tranquille ou véritable manie; et ilne présente pour tous symptômes que ces phénomènes d'aberration cérébrale. Sur quelle base faire le diagnostic de nature de tels aceidents? Comment être conduit à les rattacher à la syphilis? comment être amené au soupcon même d’une origine syphilitique ?

D'abord, les antécédents desyphilis peuventèêtre ignorés du médecin, ou, en tout cas, n être guère faciles à déceuvrir, vu l’état cérébral du malade (1). Mais je veux

(1) En toute aulre circonstance, alors qu'on a affaire à un sujet compos sui, le témoignage du malade peut immédiatement renseigner le médecin sur les antécédents de syphilis. Mais, en l'espèce, qu'espérer comme anamnèse d’un malade en délire, qui ne comprend même pas ce qu'on lui demande ou qui n'y répond pas? Il importe cependant, et cela au plus haut degré, de savoir à quoi s’en tenir sur ce point essentiel, capital. Comment y arriver? Sans doute, l'examen du malade peut résoudre parfois la question, alors qu'il révèle quelque lésion actuelle manifestement spécifique ou les stigmates de quelque lésion antérieure. Mais bien plus souvent cel examen, restant négatif, reste par eela même insignifiant dans un sens comme dans l’autre. Aussi, soit dit incidemment, a-t-on le grand tort en général de s’en contenter et de conclure à la non-existence de la syphilis parce qu'on n'a rien rencontré comme témoignage actuel de syphilis. Que faire cependant pour parvenir au but? Ceci : instiluer une enquéte — j'entends une véritable et sérieuse enquête — sur les antécédents du

vous faire la partie la plus belle possible, et j'admets que ces antécédents spécifiques soient connus. Même dans cette hypothèse, quelles données vous permettront de rapporter à une influence syphilitique les symptômes de l'état mental ? Ceci mérite examen et discussion.

Est-ce que, tout d’abord, les troubles intellectuels relevant d’une cause syphilitique comportent quelque caractère particulier, quelque attribut pathognomonique ou

au moins tant soit peu spécial, de nature à révéler leur origine ?

Pas le moins du monde. Je vous l’ai déjà dit, et je ne crains pas de vous le répéter encore parce qu'il y a un intérèt majeur à ce que vous le sachiez bien : les troubles intellectuels de la syphilis ne se différencient par aucun signe particulier. L'incohérence, le délire, la manie, la mélancolie, bref toutes les perturbations mentales de

malade près de toutes personnes l'ayant connu antérieurement, parents, amis, camarades, médecin, ete. Fouiller ainsi le passé d’un homme — et son passé le plus intime, le plus secret — offre à coup sûr des difficultés et des embarras de plus d'un genre ; mais c'est le seul moyen de savoir ce qu’on veut savoir, et le succès est à ce prix. On peut échouer, on échouera souvent, je n'y contredis pas, mais on peut aussi réussir. En plusieurs cas, pour ma part, — je l’affirme preuves en mains, — une semblable enquête m'a édifié sur des antécédents syphilitiques qui, sans ce procédé spécial, fussent restés ignorés, au grand détriment des malades.

A ce propos même, qu'il me soit permis d'ajouter une remarque. Dans cette recherche des antécédents syphilitiques, il y a moins à espérer, comme renseignements, de la famille du malade que des amis, des camarades, des compagnons de plaisir d'une époque antérieure. C’est là ce dont j'ai eu la preuve en maintes occasions, ce dont j'ai la preuve journellement en toute autre circonstance. Nombre de malades n’ont rien plus à cœur que de dissimuler ou de laisser ignorer à leur famille leur état de syphilis, tandis qu'ils n’en font pas mystère à leurs camarades, à leurs amis, aux jeunes gens de leur âge.

la vérole sont ce que sont l’incohérence, le délire, la manie, la mélancolie, etc., qui dérivent d’autres influences morbides. A n’apprécier qu’en eux-mêmes ces phénomènes de perturbation cérébrale, ils ne se distinguent en rien de ce qu'ils sont ailleurs, de ce qu'ils sont dans des circonstances étiologiques absolument étrangères à la syphilis.

En second lieu, quelque indication révélatrice ressorüra-t-elle mieux d’accidentssyphilitiques contemporains, affectant n'importe quel siége, n'importe quel organe, comme, par exemple, une syphilide, une gomme, une exostose, un sarcocèle, une perforation palatine, etc?

Si de tels accidents coexistent avec les troubles cérébraux, il va sans dire qu'ils constitueront un témoignage d’un inestimable secours, et nous saurons en profiter. Mais ce n’est là qu'une coïncidence de hasard, une éventualité pure et simple. Pour se produire une fois, cette coïncidence fera défaut dix autres fois, et nous n'avons pas à compter sur l’utile lumière qu'elle pourrait fournir.

Troisièmement, serons-nous mieux édifiés par les. antécédents de troubles intellectuels, antécédents personnels ou de prédisposition héréditaire ? Pas davan- 1ge.

De deux choses l’une, en effet : ou l’on trouvera ou l’on ne trouvera pas ‘soit chez le malade, soit chez ses ascendants, des troubles psychiques antérieurs.

Or,dansla première hypothèse, lanotionanamnestique de symptômes de ce genre n'aura pas une bien grande valeur; car de tels symptômes témoignent simplement d'une prédisposition, et rien ne dit que cette prédispo-

DIAGNOSTIC 323 sition ne puisse favoriser l'invasion d'accidents cérébraux syphilitiques tout aussi bien que celle d'accidents cérébraux d'autre nature. Je tiens même pour certain, d'après plusieurs cas qui se sont présentés récemment à mon observation, que les sujets à ascendants cérébraux, c’est-à-dire à parents affectés de lésions cérébrales, sont plusexposés que d’autres aux localisations encéphaliques de la vérole. |

Et, dans la seconde hypothèse, l'absence de tout antécédent de trouble mental chez le malade ou dans sa famille n'aura guère de signification plus positive. Sans doute elle constituera, je l'accorde, une présomption de plus en faveur d’une influence spécifique, en faveur de la vérole. Mais cette présomption ne saurait avoir, à tout prendre, qu’une valeur relative et restreinte. Il n’y à pas, en effet, que les fils de fous qui deviennent fous; et je crois presque inutile d'ajouter qu'on aboutit fréquemment à l’aliénation en dépit d’une longue lignée d’ascendants indemnes de tous troubles cérébraux.

Mais abrégeons, car déjà nous avons ouvert, relativement à l’épilepsie, une discussion de ce genre qu'il serait superflu de reproduire 1c1. En fin de compte, que nous reste-t-11 done pour juger de la spécificité d’origine des troubles psychiques en question? Tout bien considéré, bien examiné, ce qui nous reste, comme éléments diagnostiques, se réduit à ceci :

D'une part, des troubles cérébraux d'ordre mental ;

Et, d'autre part, des antécédents avérés de syphilis.

Mais rien autre, rien de plus.

C’est done sur un simple rapport à établir entre ces deux facteurs que sera basé notre jugement. C’est donc

sur une simple relation possible entre la syphilis comme cause et l’aliénation comme effet que reposera notre diagnostic. En d’autres termes, nous serons conduits à supposer que notre malade est actuellement affecté d’une aliénation d’origine syphilitique par cette seule raison que, devenu aliéné aujourd'hui, il a eu la vérole autrefois. Nous n'avons pour édifier notre conviction que le rapprochement, la connexion de ces deux termes sur le mème sujet, syphilis et trouble mental.

Telle est bien nettement la situation, Messieurs ; ainsi seprésentent les choses en pratique, sinon toujours, assurément (1), au moins dans un certain nombre de cas.

Or, dans les cas de ce genre, précisément, quel parti prendre? Réduits à des données diagnostiques aussi insuffisantes, aussi conjecturales, que celles dont nous disposons, devrons-nous agir ou non dans le sens de la syphilis, prescrire ou non le traitementspécifique ? Toute la question pratique est là; et cette question est bien différemment résolue, je vous prie de le croire, à en juger par la conduite proposée ou tenue en pareille occurrence.

Certains médecins, en effet, vous diront : « Nous voyons bien, d’une part, que ce malade est fou aujourd'hui et, d'autre part, qu'il a eula syphilis autrefois. Mais nous ne voyons pas le rapport qui relie cette folie actuelle à la syphilis ancienne. Pourquoi cette folie serait-elle syphiltique ? Quel symptôme, quel caractère en dé-

(1) Je ne parle ici, bien entendu, que des cas où les troubles intellectuels existent à l’état isolé, sans autres phénomènes cérébraux pouvant servir d'utiles appoints au diagnostic.

DIFFICULTÉS DE PRATIQUE 325 montre la spécificité ? Donc nous ne nous croyons pas autorisés à instituer le traitement antisyphilitique. Abstenons-nous, ou attendons tout au moins pour prescrire un tel traitement que la syphilis s'atteste par quelque manifestation évidente. » — Première doctrine, doctrine d'abstention dans le doute, d’expectation.

Puis, inversement, d’autres vous tiendront le langage que voici

« Sans doute rien ne démontre que cette folie soit d'origine, d'essence syphilitique. Mais d’une part, au cas où elle serait syphilitique, elle se présenterait telle que nous la voyons, sans autres caractères plus distinetifs ; car elle ne saurait être autre que ce qu'elle est. IL se peut donc en somme qu'elle soit syphilitique. — D'’autre part, dans l’état du malade, soigneusement scruté et inventorié, nous ne trouvons rien comme origine, comme cause, à quoi puisse être rattachée cette folie. — Or, dans l'ignorance où nous sommes de la raison de tels phénomènes, le bon sens nous conseille d'aller au plus probable. Rattachons-nous en conséquence à la seule cause connue, démontrée, qui se présente à nous dans l'espèce, et qui, par bonheur, se trouve être celle dont nous avonsle plus à espérer. Au total, donc, agissons dans le sens de la probabilité, agissons dans le sens de la vérole.

« Et de plus, ajouteront ces mêmes praticiens, si nous devons intervenir de la sorte, intervenons immédiatement, sans retard. Car attendre en pareil cas, sous prétexte qu'un symptôme ultérieur pourra surgir et éclairer soudainement le diagnostic, serait ou bien attendre en vain, ou bien altendre trop tard, en laissant

326 FORME MENTALE aux lésions le temps de se confirmer à leur aise et de produire des désorganisations irréparables. »

Entre ces deux doctrines, entre ces deux lignes de conduite, inutile de vous dire, Messieurs, quelle est celle à laquelle je me rallie. Ce qui précède contient ma profession de foi, et je ne saurais laflirmer ici d’une façon trop énergique.

A mon sens et d’après ce que j'ai vu relativement à l’ordre de cas qui nous occupe, l’abstention, la temporisation, le refus d'agir dans le sens de la vérole, est une faute grave que je condamne. Et je crois tout au contraire que l'indication formelle, absolue, est de tenter empiriquement (ne serait-ce mème qu'à titre d'essai tout provisoire) le traitement de la vérole. Je ne me juge pas autorisé, pour ma part, à refuser aux malades cette dernière planche de salut.

J'insiste et je dis :

Un cas de folie ou de troubles psychiques quelconques venant à se présenter dans les conditions que nous avons précisées, si le malade a eu la syphilis, si d’un inventaire complet de ses antécédents et de son état organique actuel il ne ressort aucune cause à laquelle de tels troubles restent imputables, l'indication formelle est de prescrire le traitement antisyphilitique. C’est là pour moi plus qu'une conviction; c’est là unerègle de conduite urgente, impérieuse.

Quelles objections, au surplus, opposer à cette pratique ?

D'abord, est-ce qu'un traitement antisyphilitique , même inutile, sera notablement préjudiciable ou dangereux? Non, certes. À qui fera-t-on croire aujourd'hui