I. — Venonsmaintenant aux lésions du second ordre

Celles-ci sont des lésions propres des artères, des l6sions vasculaires pariétales, originairement développées dans le tissu même, les {uniques mêmes des vaisseaux.

Longtemps méconnues ou peu remarquées tout au moins, elles n'ont été bien étudiées que de nos jours. Il y a peu d'années encore, on les considérait comme très-rares, presque exceptionnelles. Mais, depuis qu'on les a signalées à l'attention, on a pris soin de mieux les rechercher à la salle d'amphithéâtre, et on les à rencontrées en maintes et maintes autopsies. Si bien qu'aujourd'hui nous sommes en droit de les regarder comme véritablement fréquentes.

Telles qu'elles ont été décrites jusqu'ici, elles sembleraient s'écarter des types usuellement affectés par les lésions syphilitiques. Il n’en est rien. Tout au contraire, elles ne font que reproduire ces types habituels. Soit comme constitution histologique, soit comme processus de développement, elles ne diffèrent en rien des modalités anatomiques qui caractérisent sur les autres üssus les productions de la syphilis tertiaire. C’est assez vous dire qu’elles consistent originairement en des hyperplasies cellulaires interstitielles, qui, plus tard ,aboutissent à la dégénérescence sc/éreuse ou gommeuse (1).

Examinons-les successivement sous l’une et l'autre de ces formes :

(4) Voir et comparer, à ne citer que les travaux les plus importants ou les plus curieux :

Dirrricx, Prager Viertelj., 1849 ;

GILDEMEESTER et Hoyacx, Journal médical hebdomadaire des Pays- Bas, 21 janvier 1854 ;

Vircaow, la Syphilis constitutionnelle (trad. de Picard); — Pathologie des tumeurs (trad. d’Aronssohn), etc. ;

1° Les artériles scléreuses évoluent selon Le processus suivant :

Tout d'abord, prolifération plus ou moins abondante de jeunes cellules dans la trame vasculaire, dans les tuniques mêmes du vaisseau; — puis, organisation progressive de ces éléments cellulaires ; formation de

lamelles rigides, fibroïdes ; — ultérieurement, rétraclion inodulaire de ce feutrage fibreux. — En fin de

compte, déformation et réduction de calibre de lartère, |

C'est bien là, vous le voyez, Messieurs, une véritable sclérose artérielle.

Il se peut d’ailleurs que le processus seléreux prédomine soit vers les tuniques extérieures, soit vers les tuniques plus internes. On a affaire alors, dans le premier cas, à une périartérite, et, dans le second, à une endartérite. Cette distinction n’a pas, à mon gré, l’importance que certains auteurs lui ont attribuée, car souvent ces deux modes de lésions se trouvent associés, et souvent aussi telle est la ténuité du vaisseau affecté que

S. Wizxs, On the syphilitic affections of internal organs (Guy's hospttal reports, 1863) ;

Moxow, Case of acute inflammation of the cerebral arteries during syphilis (Lancet, 1869);

H. JacksON (British medical Journal, 1873; — The Journal of mental science, 1874, etc.);

LANCEREAUX, Des affections syphilitiques de l'appareil circulatoire (Archives générales de médecine, 1873, t. IT);

BROADBENT (British medical Journal, STE);

Buzzarn, Clinical aspects of syplhilitic nervous affections, Londres, 1874;

Heugxer, Die luetische Erkrankung der Hirnarterien, Leipzig, 1874;

RaBor, Contribution à l’élude des lésions syphilitiques des artères cérébrales (Thèses de Paris, 1875);

BREEFIELD et GOWERS (Pathological Sociely of London, The Lancet, janvier 4877); — etc., etc.

ARTÉRITES SCLÉREUSES 43 les lésions des tuniques externes ne tardent pas à retenür sur la circulation, comme celles des tuniques plus intérieures.

Quoi qu'il en soit, à tenir compte seulement des particularités que révèle l’autopsie, voici ce qu’on observe généralement :

1° Parois artérielles épaissies dans une étendue variable ; tantôt seulement sur un segment de leur circonférence, et tantôt (c’est Le cas le plus commun) sur leur circonférence tout entière ;

2° En outre, artère rigide, rénitente, indurée ;

3° De plus encore, parois artérielles semées de taches, de plaques, de mouchetures rénitentes, quelquefois même de petits grains durs, ronds, faisant saillie à la fois sur la surface externe et sur la surface interne du vaisseau. — Exceptionnellement, on a signalé la présence dans ces mêmes parois de véritables nodosités, comparables à un grain de riz, voire à un haricot.

4° Enfin, à un degré plus avancé, on constate que l'artère a diminué de volume, qu'elle est rétrécie, réduite de calibre dans des proportions diverses. Il n'est même pas rare de la trouver complétement oblitérée (4).

(1) Le processus que nous venons de décrire est évidemment de forme lente, froide et aphlegmasique, à l'instar de l’évolution habituelle des néoplasies tertiaires. Peut-il revêtir une autre allure? Je ne saurais le dire, ou plutôt je dois dire que, si cela est possible, je n’en ai jamais observé d'exemple. Moxon, cependant, a relaté (The Lancet, septembre 69, trad. dans les Annales de Doyon) un cas d’inflammation aiguë des artères cérébrales. « Quelques-unes des artères cérébrales, dit-il, étaient affectées d'une manière très-remarquable. L’artère basilaire notamment était beaucoup plus volumineuse et offrait une coloration d’un blanc laiteux. Sur une longueur de trois quarts de pouce, elle présentait l'aspect d’un morceau de macaroni bouilli... Son calibre était rétréci de moitié par suite de la tuméfaction de ses parois, qui, molles et charnues, offraient l'aspect d'une lymphe solide... A lexa-

hh SYPHILIS ARTÉRIELLE

Des altérations de ce genre sont parfois limitées à une seule artère. IT est plus habituel de rencontrer plusieurs rameaux ou ramuscules artériels frappés de la même lésion, soit en un point, soit en plusieurs points du cerveau. |

C'estainsi, par exemple, qu’à l’autopsie d’un sujet syphilitique âgé de trente ans (remarquez l’âge en passant) le docteur Buzzard trouva le cercle de Willis presque entièrement converti en cordes rigides et noueuses par un épaississement considérable des vaisseaux. Une thrombose générale occupait d’un bout à l'autre le canal artériel (1).

De mème encore, dans un cas de MM. Charcot et Pitres, nous voyons signalées des altérations multiples vers les artères de la base du cerveau :

« Le tronc de la basilaire était fortement épaissi, erâce surtout aux lésions de la tunique externe; — le tronc de la sylvienne gauche présentait à son origine une nodosité du volume d’un haricot, blanchâtre, de forme irrégulière, et paraissant siéger dans la tunique externe du vaisseau ; — enfin un grand nombre d’artérioles, issues de la basilaire et de la sylvienne, étaient envahies par des nodosités analogues à la précédente, généralement fusiformes, au niveau desquelles le vais-

men inicroscopique, ces parois tuméfiées étaient composées de corpuscules intimement agglomérés, présentant tous les caractères des corpuscules inflammatoires... [/{ ne pouvait donc rester aucun doute sur un état inflammatoire aiqu de la paroi artérielle... Sur l'artère sylvienne gauche, on voyait aussi deux points offrant ce même état inflammatoire si remarquable, mais à un degré moins avancé. »— Enregistrons ce fait curieux, mais ne l’acceptons encore que sous bénéfice d'inventaire, car il est trop isolé dans la science pour n'avoir pas besoin de confirmation.

(1) Ouvrage cité.

ARTÉRITES GOMMEUSES 15 seau était considérablement rétréci, quelquefois même oblitéré totalement (1). »

2 Artérites gommeuses. — Les artérites qui méritent véritablement la qualification de gommeuses sont infiniment plus rares que les précédentes.

Elles dérivent originairement d’un processus identique à celui dont il vient d’être question, c’est-à-dire d’une hyperplasie cellulaire se produisant dans la trame des tuniques artérielles. Plus tard, ces éléments cellulaires subissent la dégénérescence habituelle des lésions gommeuses et constituent des épaississements jaunâtres dans les parois vasculaires.

Ces dépôts gommeux interstitiels des tuniques artérielles offrent des apparences diverses. Ils se présentent sous forme tantôt d'infiltrations lamelleuses, tantôt de petits grains durs et ronds, tantôt enfin de véritables nodules paraissant avoir pour origine primitive la tunique externe du vaisseau.

Du reste, Les lésions de ce dernier genre n’ont encore été dûment constatées que par un petit nombre d’observateurs. Si l'authenticité n’en saurait rester un instant douteuse, il n'est pas moins vrai qu’elles ne nous sont encore qu'imparfaitement connues. Je ne fais donc que vous les signaler comme un point à l'étude et très-digne assurément de l'attention des cliniciens (2).

Telles sont, Messieurs, les lésions vasculaires de la syphilis cérébrale.

(1) Cas cité dans la thèse du docteur Rabot, p. 18 (Contribution à l'étude des lésions syphilitiques des artères cérébrales, Paris, 1875).

(2) Voir à ce propos un cas intéressant du docteur Greenfield (Pathological Society of London. The Lancet, janvier 1877).

Ces lésions seraient par elles-mêmes peu importantes st elles devaient, si elles pouvaient ne pas retentir sur la cireulation cérébrale. Mais là en est précisément le danger. Car, par la force des choses, elles aboutissent à ce résultat après un temps plus ou moins long; et elles y aboutissent par un mécanisme des plus simples que vous avez déjà pressenti.

Qu'elles consistent en de simples compressions mécaniques ou bien en des dégénérescences propres, primitives, des parois vasculaires, elles ont pour conséquences ultimes des phénomènes communs, identiques, à savoir :

1° Rétrécissement progressif du vaisseau affecté (sténose artérielle);

2° Formation d’un caillot adhérent au niveau des parties lésées (rombose);

3° Et quelquefois, consécutivement, obturation complète, absolue, du vaisseau.

De telles lésions ne sont pas rares, loin de là, dans la syphilis cérébrale. Notez bien ce fait, Messieurs ; retenez-le bien, car il est essentiel, capital, pour l'intelligence de nombreux phénomènes cliniques que nous rencontrerons plus tard.

De plus, de telles lésions ne se produisent pas seulement sur de pelits vaisseaux. Que des ramuscules artériels puissent subir de leur fait une sténose, voire une oblitération complète, cela se comprend, cela n’a rien d'étonnant, en raison de l’étroitesse même du vaisseau. Mais que des vaisseaux importants, des vaisseaux de calibre moyen, soient susceptibles d’être affectés au mème degré par ces mêmes lésions, voilà déjà qui est mieux fait pour nous surprendre. Or, si surprenant que

OBLITÉRATIONS ARTÉRIELLES KT cela puisse paraître, cela n’en est pas moins très-authentique. Et, en maintes occasions, on à constaté dans les autopsies l’obturation absolue de troncs artériels volumineux, tels que l'artère cérébrale antérieure, l'artère cérébrale postérieure, l'artère sylvienne, et le tronc basilarre.

Il y a plus encore. C'est qu'on possède une demidouzaine de cas dans lesquels la carotide cérébrale — la carotide cérébrale, je répète à dessein —’a été trouvée oblitérée, complétement oblitérée par le fait de compressions et de thromboses dérivant de lésions spécifiques (1) !

Jugez d’après cela, Messieurs, quelles peuvent être les conséquences cliniques se rattachant à l’oblitération de vaisseaux d’un tel calibre.

Ajoutez d'ailleurs que tout n’est pas dit encore sur les terminaisons anatomiques possibles de semblables lésions.

Peut-être bien ces lésions artérielles de la syphilis cérébrale ont-elles d’autres aboutissants qu'il nous reste à connaître et que l'avenir nous dévoilera quelque jour. Peut-être bien servent-elles d’origine à des dilatahons anévrismales, à des hémorrhaqies cérébrales où méningées, Quelques faits publiés déjà (2) et plusieurs de mes

(4) Voir notamment les cas cités par :

Vircaow (Virchow’s Archiv., 1847, t. ler, p. 825):

Dirrricu (Prager Viertelj., 1849);

BRisTOwE (Transactions of path. Soc., 1859, t. X, p. 21);

Boxinc (Deutsche Klinik, 1861, nô 43);

RABoT (Thèse citée, p. 31);

LaANGEREAUX (Traité de la syphilis, 2e édition, p. 308).

(2) C'est ainsi que le Dr Blachez & relaté le fait d'un malade atteint de syphilis tertiaire, qui fut emporté par une hémorrhagie méningée consécutive à la rupture de l'artère basilaire. (Société anatomique, 1862.) — Essmarck et Jessen ont trouvé, à l'autopsie d'un malade mort de

48 ISCHÉMIE, RAMOLLISSEMENT

observations personnelles semblent déposer en ce sens. Cela toutefois n'existe encore dans la science qu’à l’état d'hypothèse et je ne vous en parlerai pas davantage, bien décidé que je suis à ne vous entretenir dans ces conférences que de choses absolument acquises et dûment démontrées.

À nous tenir même sur ce terrain, nous ne sommes pas moins conduits à reconnaître l'importance excessive des lésions vasculaires de la syphilis encéphalique. Nécessairement, en effet, ces lésions sont le point de départ de phénomènes d’ischémie et de ramollissement dans le département cérébral qu'elles affectent. C'est à ce titre qu'elles déterminent maintes fois les accidents les plus graves, tels que pertes de connaissance, ictus congestifs, apoplexie, hémiplégie, aphasie, troubles cérébraux divers, etc. Elles figurent donc pour une large part dans l'étiologie de ce que nous avons appelé la « syphilis cérébrale indirecte », et ne comportent à ce titre, comme je vous le disais précédemment, qu'un pronostic d'autant plus sérieux.

syphilis cérébrale, « un grand épanchement sanquin entre le nerf facial et le nerf acoustique », coïincidemment avec d'autres lésions des artères, des méninges et du cerveau. (V. Thèse citée de Hildenbrand, p. 35.) — Neumann parle de même d'infiltrations hémorrhagiques occupant la piemère, dans un cas de syphilis cérébrale. (Berliner Klin, Wochenschrift, mars 1867, n° 9.)—Surun sujet syphilitique, mort à vingt-sept ans d'accidents cérébraux, Russell a trouvé deux anévrismes :V'un volumineux, mesurant plus d’un pouce et demi de longsur un pouce de large, formé aux dépens du tronc basilaire; et l’autre, plus petit, du volume d’une noisette, sur l'artère cérébrale moyenne droite. (The British medical Journal, 23 juillet 14870.) — Ces derniers jours, M. le Dr Lancereaux me montrait l'artère sylvienne d'un sujet mort de syphilis cérébrale. Cette arlère présentait sur deux de ses rameaux des dilatations anévrismales, comparables chacune comme volume à un petit pois. — Etc., etc.