LIT
Sans doute, dans les deux états morbides qui nous occupent, les titres, les étiquettes des symptômes et des lésions sont bien les mêmes de part et d'autre. Mais 1ln°y a identité que dans les titres, les qualificatifs, de généralité trop compréhensive pour ne pas embrasser sous le même terme des états morbides ou anatomiques plus ou moins différents. Allons plus avant, allons au fond des choses; analysons, scrutons les faits en détail, et ñous allons reconnaître des différences importantes, majeures, ne permettant pas d’assimiler à la paralysie générale vulgaire la pseudo-paralysie générale de la vérole.
350 FORME MENTALE C'est ce dont vous laissera convaincus, je l'espère, la discussion qui va suivre.
LE — D'abord, les troubles intellectuels qu'on observe chez nos syphilitiques ne sont pas — tant s’en faut — la reproduction exacte de ceux qui se produisent dans la paralysie générale.
Nos syphilitiques en question ici sont bien-des malades en état d’excitation cérébrale, d’excitation avec hébétude, de délire, voire passagèrement de délire maniaque, Ils sont bien, suivant les formes de leur état intellectuel, exaltés, extravagants, incohérents, ou bien déprimés, abrutis, presque idiots. Mais, au total, ils ne sont que cela, et ils n'offrent pas de troubles délirants particuliers, spéciaux, comme dans la paralysie générale.
Or tout autre est la modalité des troubles intellectuels dans la paralysie générale, modalité tout à fait caractéristique sous les diverses formes qu'ils peuvent affecter. Ce qu'on observe, en effet, dans cette dernière maladie, à ne prendre que les types les plus communs, les plus usuels, est ceci: au début, tout d’abord, un délire expansif ou lypémaniaque, très-bien défini et spécifié par M. Lasègue dans un travail magistral que vous connaissez tous ; puis, plus tard, un délire plus spécial encore, délire de grandeur, de vanité ou d’ambition satisfaite (mégalomane). Il suffit d’avoir observé de tels troubles psychiques un certain nombre de fois pour conserver en souvenir leur physionomie propre, leur alluïe paruculière, tant elle est frappante et caractéristique. Quoi de plus spécial, en effet, que l’état mental de ces malades si satisfaits d'eux-mêmes, si satisfaits de leur santé, de leur persoune, de leur fortune, de leurs
PSEUDO-PARALYSIE GÉNÉRALE 351 talents ? Quoi de plus spécial que les conceptions bizarres de ces « fous heureux », comme on les a appelés, qui se croient les favoris du sort, qui se disent grands artistes, grands seigneurs, princes, présidents, rois, prophètes, ete., qui nagent dans les richesses, qui sont sans cesse occupés de projets gigantesques, « celui-ci allant changer la surface de la terre, créer des hommes de trente coudées de haut, construire une ville en or : celui-là se préparant à donner un banquet à l'univers sur une table de mille lieues de long: tel autre devant peindre un tableau sur une toile qui ira de Paris à Fontainebleau ; tel autre encore appelé à guérir tous les malades et même à ressusciter les morts, etc. »
Trouvons-nous dans la syphilis quelque chose de semblable ? Certes, non. Il est tout à fait exceptionnel que nous ayons à noter chez nos malades ce délire spécial de vanité ou de grandeur (1), Tout au plus,
(1) Certains cas d'aberration intellectuelle peuvent donner le change et en imposer pour des manifestations de délire ambitieux. C'est ce dont j'ai eu la preuve récemment sur l’un de mes malades, et le cas mérite, je crois, d'être cité.
Le malade en question, affecté d’une de ces pseudo-paralysies générales d'ordre spécifique que je décris actuellement, passait plusieurs heures chaque jour et souvent des journées entières à établir le bilan de sa fortune. Et toujours ses calculs aboutissaient à des chiffres formi-
dables, n'ayant plus de nom en arithmétique vulgaire. Qu'on en juge par le spécimen suivant :
1.4 8,4 0 92.322 4 6 14127410 224406610099 14:27 59462248 153 24929 194 5759 Elec
À première vue, il eût été difficile de ne pas considérer un /acturg
pour ma part, en ai-je rencontré deux ou rois qui parlaient avec quelque emphase de leur état de santé, de leur vigueur, de leur fortune, de leurs exploits de chasse, etc. En tout cas, les conceptions vaniteuses de nos syphilitiques, alors même qu'elles méritent d’être qualifiées de la sorte, sont bien humbles, bien modestes, bien timides et bien fugaces aussi, relativement à celles
de ce genre comme le produit d'un délire vaniteux, d’un délire mégalomaniaque. Telle fut, en effet, mon opinion tout d’abord. Eh bien! je me trompais, et j'en eus la preuve plus tard.
D'abord le malade (ce qui m'avait frappé) ne tirait aucune vanité de ces sommes colossales qui semblaient composer l'état de sa fortune. De plus, en discutant avec lui la signification de ces chiffres, je parvins — non sans peine, il est vrai — à découvrir ceci : c'est que lesdits chiffres ne représentaient pas pour lui la valeur qu'ils représentaient réellement, arithmétiquement. Ainsi, par une aberration qu'expliquait suffisamment le trouble de ses facultés intellectuelles, le malade mettait bout à bout diverses sommes qu'il aurait dû superposer. Exemple : la première colonne de ses comptes se décomposait de la facon suivante : les cinq premiers chiffres (22780) correspondaient au revenu d'une petite ferme (227 fr. 80 cent.) ; — les trois suivants représentaient l'intérêt d’un placement sur hypothèque (722 francs) ; — les quatre suivants, une somme prêtée à un ami ; — et ainsi de suite, à part certains chiffres dont le malade ne pouvait fournir explication. — Rien de tout cela, au total, n’était imaginaire, ni surfait. Seule, la disposition donnée à ces divers chiffres était absolument défectueuse. Elle semblait témoigner d’un délire spécial, de forme ambitieuse ; elle n'était en réalité que le résultat d’une incapacité intellectuelle pure et simple.
Autre point, non moins significatif en l'espèce. Le malade dont je viens de parler se prêtait à la discussion de ses chiffres êt admettait la rectification de ses erreurs. Jamais l’on n’eût obtenu pareille chose d'un paralytique général. Un paralytique général vrai n'eût accepté ni la controverse ni le redressement; il se fût dérobé à l'examen, il eût affirmé ses richesses colossales, sans même prendre souci de répondre aux objections.
Tant il est vrai que plus on pénètre intimement dans l'analyse des deux ordres de situations intellectuelles dont le parallèle nous occupe actuellement, plus on découvre de différences, de dissemblances, qui les constituent l’une et l’autre à l'état de types pathologiques essentiellement distincts.
en
PSEUDO - PARALYSIE GÉNÉRALE 353 des fous paralytiques. Et d’ailleurs, — pour le répéterencore, — sinon toujours, aumoins presque toujours, le délire de la syphilis est absolument exempt des divagations ambitieuses propres au délire de la paralysie générale (1).
Donc, voilà déjà un premier point qui établit une différence essentielle entre les deux états morbides que nous comparons.
[I — Venons aux troubles de motilité. Ici encore
nous allons avoir à relever des différences aussi multi-
ples qu'importantes.
Un mot d’abord sur le #emblement. Sans doute on observe parfois chez nos syphilitiques des phénomènes de tremblement, vers les mains surtout, vers les membres, quelquefois aussi vers la langue. Mais ce ne sont là, en premier lieu, que des symptômes peu communs, incomparablement moins communs que dans la paralysie générale. Ainsi le tremblement de la langue est trèsrare dans la syphilis ; et pour celui de lalèvre supérieure (si fréquent, si spécial chez les fous paralytiques), il y fait presque invariablement défaut ; je déclare ne l'avoir jamais observé pour ma part. Puis, quand on vient aux détails, que de différences de part et d'autre comme intensité, comme durée, comme physionomie générale de symptômes ! Le tremblement syphilitique est celui qu'on observe dans nombre d’affections cérébrales de tout genre; c'est un tremblement banal, vulgaire. Il n’est
(1) Le[Dr Wille, dont chacun connaît les remarquables travaux, à insisté de nrême pour signaler chez les syphilitiques l'absence habituelle du délire ambitieux.
en. rien comparable, assimilable, à cette trémulence assidue, à ce frémissement fibrillaire, vermiculaire, éminemment caractéristique, qu'on remarque d'une façon si commune aux lèvres et à la langue des paralytiques gé-
néraux. - «Affaire de degré, dira-t-on peut-être; simple différence du plus au moins. » — Non pas, répondrai-je ;
différence au contraire trèes-réelle et très-accentuée,
malaisée à décrire assurément, mais s’accusant plus en
fait que dans les mots: différence en tout cas très-for-
melle cliniquement, et plus que suffisante pour frapper # ST. se ] A
un médecin, pour l’'empècher de confondre des choses
très-dissemblables.
Second point. — La syphilis cérébrale est éminemment féconde en troubles moteurs d'ordre paralytique. Ces troubles consistent soit en des paralysies vraies (hémiplégie, monoplégies, hémiplégie faciale, paralysies oculaires, etc.), soit en des parésies, mais en des parésies non moins véritables, caractérisées par une diminution à des degrés variables de la puissance musculaire. Dans un cas comme dans l’autre, toujours il y a faiblesse du mouvement, toujours atteinte franche portée à la puissance motrice.
Tout autres, inversement, sont les troubles moteurs dans la folie paralytique. Ici, pas de paralysies vraies. Et la preuve, c’est que les malades vont et viennent, marchent, courent, jouissent en un mot de la liberté pleine et entière de leurs mouvements, du moins jusqu'à une certaine période. S'ils n’ont, cependant, que peu de solidité réelle, si leur démarche est parfois hésitante, oscillante, trémulente, accidentée d’ébranlements et même de
PSEUDO-PARALYSIE GÉNÉRALE 355 chutes, ce n’est pas qu'ils soient paralytiques, comme on pourrait le croire; c’est qu'avec la conservation de leurs forces ils ont une direction vicieuse, défectueuse, de leur puissance musculaire.
Écoutez, par exemple, ce qu’en dit M. Marcé, de si regrettable mémoire : « Dans leurs moments d'agitation, on voit ces paralytiques déployer une force considérable, briser des obstacles solides et exiger la présence de plusieurs gardiens pour les contenir... Donc la paralysie dont ils sont frappés ne ressemble à aucune autre. Cette paralysie n’est qu'un défaut de coordination, un défaut de précision, bien différent de l'abolition de la puissance musculaire (1). »
Ne quittons pas ce qui a trait à la motilité sans signaler encore quelques autres différences méritant bien d’être relevées. Aïnsi : |
1° Dans la syphilis cérébrale, excessive fréquence des paralysies parhelles, affectant avec une prédilection marquée certaines localisations spéciales dont nous allons bientôt parler. Rien de plus commun, par exemple, que les paralysies oculaires, portant sur la sixième et plus souvent encore sur la troisième paire. Il est même vulgaire (et vous savez quel intérêt diagnostique se rattache à cette particularité) que la syphilis cérébrale soit inaugurée à son début, avant tout autre phénomène, par telle ou telle de ces paralysies partielles, comme un strabisme, un ptosis, une hémiplégie faciale, etc.
(1) Traité pratique des maladies mentales, Paris, 1862. — Voir de même The Morisoman Lectures on insanity , par David Skae tt T. S. Clouston (The Journal of mental science, avril 1875, vol, XXF, p. 3).
Rien de semblable avec la paralysie générale.
2° Dans la syphilis cérébrale, fréquence notable de l’hémipléqe, laquelle tantôt apparaît d’une façon passagère dans les premiers temps de l'affection, à la suite d'attaques épileptiques ou d’ictus apoplectiformes, et tantôt succède à divers accidents d'autre forme pour rester permanente, définitive. N'oublions pas aussi que, dans un certain nombre de cas, l’hémiplégie est un des premiers phénomènes par lesquels s’accuse la syphilis du cerveau.
Au contraire, dans la paralysie générale, rareté excessive de l’hémiplégie.
IT. — Enfin, Messieurs, si nous voulions poursuivre et compléter ce parallèle, que de différences ne verrions-nous pas se dégager encore d'une étude plus approfondie! Exemples :
1° Différence dans le mode de début, l'évolution, la durée.
Pour la syphilis, début fréquent par des ictus apoplectiques et des paralysies soudaines, attestant une lésion cérébrale localisée ; puis, plus tard seulement, invasion de troubles intellectuels. — Pour la paralysie générale, au contraire, troubles intellectuels et moraux ouvrant la scène et préludant aux symptômes de désorganisation cérébrale.
Avec la paralysie générale, cours morbide défini; — évolution progressive, souvent assez régulière pour avoir pu être distribuée en trois périodes; — durée assez fixe, ou du moins ne variant que dans des limites assez restreintes.
Inversement, dans la syphilis cérébrale, pas d'évo-
PSEUDO-PARALYSIE GÉNÉRALE 357 lution définie, méthodique ; irrégularité de marche; — variabilité excessive de manifestations et d'incidents ; — variabilité égale comme succession de phénomènes ; — et enfin, durée impossible à déterminer, même d’une façon simplement approximative.
2° Différences non moins remarquables relativement à l’état général des malades.
Avec la paralysie générale, conservation de la santé physique; intégrité surprenante des fonctions nutritives jusqu'à la troisième période ; — étai général satisfaisant, souvent parfait ; — appétit intact, souvent même vorace, jusqu’à la gloutonnerie ; — digestions régulières; — embonpoint, ete.
Dans Ja syphilis cérébrale au contraire (sinon toujours, au moins pour bon nombre de cas), altération de l'état général, atteinte plus ou moins sérieuse portée à la santé, et cela même quelquefois dès l’invasion de la diathèse dans le cerveau. — Décoloration des téguments, päleur et teinte terreuse du visage ; — amaigrissement plus ou moins notable ; — modification rapide de l’habitus extérieur, de la physionomie, et modification assez frappante pour que certains auteurs anglais l’aient considérée comme spéciale et décrite comme un type particulier sous le nom de « syphihitic appearance ». — En certains cas même, cachexie progressive (le terme n'a rien d'exagéré), s’annonçant dès le début par les phénomènes d'une anémie et d'une dénutrition intenses, particulièrement rebelles, puis ne faisant que s’accentuer davantage, s’exagérer au delà,
3° Enfin, différence capitale comme degré de curabilité.
Inutile de dire ce à quoi aboutit comme terminai-
son Ja paralysie générale, maladie absolument, essenliellement incurable,
Avec la syphilis cérébrale, au contraire, guérison non pas fréquente assurément, non pas habituelle, mais possible, quelque forme d’ailleurs qu’affecte la maladie. Déjà plusieurs observations existent dans la science, attestant que des malades atteints de paralysie générale syphilitique ont pu guérir, guérir contre toute prévision, contre toute attente. Je ne vous donne pas certes le cas comme usuel ou commun; bien loin de
là ! Mais enfin et cela seul est en cause actuellement
— la guérison n'est pas rigoureusement impossible. D'ailleurs un autre mode de terminaison bien autrement commun est celui qui, laissant la vie indemne, ne fait qu'intéresser les fonctions d'intelligence. Si regrettable que soit un tel dénouement, il n’est pas moins différent de celui qui elôt la scène de la paralysie générale, puisque du moins il n’est pas incompatible avec la prolongation de l'existence.
Du parallèle des symptômes, passons à celui des lésions. [ei encore des différences essentielles vont surgir entre les deux états morbides.
Sans doute, de part et d'autre, les localisations anatomiques sont semblables. [l est irrécusable qu'ici et là ce sont les méninges et la substance grise corticale que nous trouvons affectées, Mais, comme nous l'avons fait pour les symptômes, examinons les choses de plus près, au lieu de nous borner à un examen superficiel, et tout aussitôt des aperçus qui nous avaient échappé se présenteront à nous.
Ainsi, dans la paralysie générale, la lésion prédomi-
nante, de l’aveu unanime, réside dans la substance grise, altérée dans une grande étendue, profondément désorganisée, infiltrée, ramollie, dissociée, ete. Les méninges aussi sont bien affectées; mais, relativement, leurs lésions sont d'importance moindre, subordonnée. Ainsi la pie-mère présente un certain degré d'injection, d'hyperémie, d'infiltration, mais rien de plus.
Dans la syphilis, au contraire, le fait majeur, prédominant, c’est l’altération des méninges; et, relativement, l’altération de la substance grise (bien que plus importante, nécessairement, comme conséquences) parait bien moindre. |
Cette substance, en effet, n’est jamais affectée dans la syphilis que d’une facon plus circonscrite, plus localisée, moins étendue, moins diffuse, que dans la paralysie générale. Les membranes, inversement, sont lésées d’une façon particulièrement grave. Elles sont adhérentes entre elles, et adhérentes au cerveau, de facon à constituer cette curieuse symphyse méningocérébrale dont je vous ai longuement entretenus dans ce qui précède. La pie-mère, notamment, se montre en nombre de cas fortement épaissie, opaque, résistante, coriace, voire parfois transformée en une membrane fibreuse, « comme albuginée, aponévrotique (1) ». Bref, ce qui domine ici comme lésion, ce qui prend le premier pas comme altération de tissus, c’est la méningite hyperplasique, la sç/érose méningée.
(4) Voir l'observation de M. Richet, précédemment citée. — Voir aussi un fait très-curieux relaté par Huguenin (Société des médecins de Zurich, 17 avril1875 ; — Analyse dans la Revue des sciences médicales publiée par G. Hayem, t. VIL, p. 243). — Huguenin exprime formellement l'avis qu'un certain nombre de démences paralytiques doivent avoir pour origine les méningites chroniques que détermine ainsi la syphilis.
Vous le voyez done, Messieurs, à tous égards, cliniquement et anatomiquement, il est impossible d’assimiler à la paralysie générale l’état morbide qu'on a imprudemment décoré du nom de paralysie générale syphilitique.
Sans contredit, ces deux états offrent de curieuses et intéressantes analogies comme symptômes et comme lésions. Au point de vue clinique spécialement (et c’est Jà ce qui nous intéresse avant tout, nous praticiens), ils se rapprochent d’une étrange façon. Pouvait-il d’ailleurs en être autrement, puisqu'ils répondent à des localisations identiques dans le cerveau?
Mais, cela reconnu, à côté des analogies, des rapports, hâtons-nous, comme c'est justice, de constater les dissemblances, et disons :
La paralysie générale syphilitique n’est que l’analogue, comme symptômes et-comme lésions, de la paralysie générale vulgaire; elle ne lui est pas identique. Elle ne saurait lui être assimilée, non plus même que décrite comme une de ses dépendances, de ses variétés.
Ce qui compose l’état particulier décrit sous le nom de paralysie générale syphilitique, c'est, d’une part, anatomiquement, une localisation éventuelle de la syphilis vers les membranes et les couches corticales du cerveau; — c'est, d'autre part, cliniquement, un ensemble de symptômes affectant, en raison de l’ana-
PSEUDO-PARALYSIE GÉNÉRALE 361 logie des lésions, une analogie véritable, incontestable, avec l’ensemble symptomatologique de la paralysie générale. Mais au delà, rien de plus ; et aucun lien plus intime ne réunit ces deux entités morbides.
Est-ce assez dire qu'une simple analogie de lésions et de symptômes ne saurait impliquer l'identité de nature, l'assimilation, la fusion nosologique de ces deux types, assurément très-dissemblables? Done, encore une fois et comme conclusion dernière, ce qu'on appelle la paralysie générale syplalitique n'est pas la paralysie générale vulqarre.
Cela dit et bien entendu, que maintenant on conserve à l’état cérébral syphilitique dont il vient d’être question le nom de paralysie générale, soit! Je n'y vois nul inconvénient, pour ma part; bien mieux, jy vois une raison, celle de ne pas créer un mot nouveau. D'ailleurs ce terme de paralysie générale a du bon, en ce qu'il rappelle par une dénomination connue et expressive un certain ensemble anatomique et clinique que réalise assez souvent la syphilis cérébrale, et sur lequel il n’est que juste d'attirer l'attention par un vocable spécial.
Mieux vaudrait cependant, à mon sens, apporter un léger amendement à cette qualification, en lui substituant celle de pseudo-paralysie générale d'origine syphihiique. Plus correcte assurément, cette dernière dénomination, que j'ai proposée depuis longtemps, réunirait, je crois, le double avantage et de respecter l’individualité propre dela véritable paralysie générale, etd’affirmer pour la syphilis (c’est là l'essentiel) la possibilité de constituer un ensemble morbide plus ou moins analogue à celui de cette dernière maladie.
