PARALYSIES MOTRICES DE L'’ŒIL

plus particulière, il n’est pas moins certain que ces paralysies oculaires prennent place fréquemment au nombre des symptômes wwnaux de la syphilis cérébrale. Il se peut même qu’elles soient tout à fait initiales, qu'elles ouvrent la scène, soit isolément, soit en compagnie d’autres symptômes d'ordre différent.

C'est ainsi, par exemple, que sur deux de mes malades, pris presque au hasard parmi beaucoup d’autres. la syphilis cérébrale a commencé de la facon suivante :

Sur le premier, ptosis avec paralysie partielle et incomplète de la troisième paire droite, en novembre 1874; — en janvier 1875, accès de céphalée violente ; — puis, quelques jours plus tard, hémiplégie gauche.

Sur le second, céphalée avec strabisme interne d’un œil (paralysie de læ sixième paire) ; — quelques semaines plus tard, embarras de la parole et vomissements; — puis, ictus comateux, crises épileptiformes, ete., tous accidents bientôt suivis d’une hémiplégie.

Jugez done combien 1l est important en pratique de connaître la relation de tels symptômes avec la syphilis cérébrale, pour les rapporter à leur véritable origine el pour combattre d'emblée par une médication énergique l'affection grave à laquelle 1ls servent de prodromes.

Il se peut assurément que ces paralysies oculaires ne soient (ainsi que nous le verrons ailleurs) que la conséquence, l'expression de lésions périphériques, de lésions limitées à un tronc nerveux et laissant indemne l’encéphale. Mais alors même, dans la plupart des cas, elles témoignent de lésions qui, pour être primitivement circonscrites à un nerf, ne sont pas moins exposées à diffuser plus tard, à envahir les méninges, le cerveau,

370 FORME PARALYTIQUE el par conséquent à déterminer les accidents les plus graves (1).

Un autre fait qu'il importe encore de préciser avec soin, c’est que la syphilis cérébrale n’affecte pas avec une égale fréquence les trois paires nerveuses dévolues aux divers mouvements de l’œil. Ainsi :

1° Elle ne porte que rarement sur le pathétique (2);

2° Au contraire, elle intéresse déjà avec une fréquence marquée le moteur oculaire externe ;

3° Mais, incontestablement, elle affecte avec une fré quence de beaucoup supérieure, avec une sorte de prédilection caractéristique, le moteur oculaire commun.

Paralysie de la troisième paire, voilà, Messieurs, la paralysie oculaire par excellence de la syphilis. Et il n'est pas d’exagération à dire que cette paralysie porte avec elle un véritable cachet de spécificité syphilitique, tant elle est commune chez nos malades.

Cela posé, ces faits cliniques bien établis, pouvonsnous maintenant en fournir quelque explication plausible? Avons-nous quelque raison à invoquer pour interpréter la fréquence particulière avec laquelle se trouvent affectés les nerfs moteurs oculaires dans la syphilis cérébrale ?

(1) Voir comme exemples (et j'en pourrais citer beaucoup d'autres) plusieurs faits relatés dans la thèse de M. le Dr Paul Godart (De la paralysie du nerf moteur oculaire commun, considérée surtout au point de vue syphilitique. Thèses de Strasbourg, 1865).

(2) Peut-être cependant la paralysie de la quatrième paire est-elle moins rare qu'on ne le croit généralement. Délicate, en effet, et difficile à constater, si ce n'est pour les experts en ophthalmologie, elle court risque par cela même d'échapper plus d’une fois à l'observation.

PARALYSIES MOTRICES DE L'OEIL 371 Oui, certes ; et ce n'est même pas une raisonunique, c’est un ensemble de raisons qui se présente pour rendre compte de tels phénomènes. | S1 les nerfs moteurs oculaires sont plus souvent intéressés que d’autres par la syphilis cérébrale, cela tient à ce qu'ils sont plus exposés que d’autres à être atteints par les lésions intra-cräniennes de la diathèse.

Et comment cela?

1° Parce que, d’abord, 1l sont tous, plus ou moins, des nerfs antérieurs du cerveau, eu égard au trajet qu'ils parcourent dans le crâne ; et je n'ai plus à vous dire que les lésions intra-crâniennes de la syphilis ont leur foyer principal vers les régions antérieures.

2° Parce qu'avant de pénétrer dans l'orbite ils décrivent un long trajet à la base du crâne, et cela en contact aveclesméninges (1), en contact avecun plancherosseux, et cela encore dans une région spéciale qui est un véritable foyer, un centre de prédilection pour les néo-formations syphilitiques, pour les seléroses méningées, pour les gommes méningées ou méningo-cérébrales.

Il suit de là que les nerfs moteurs oculaires sont sujets plus que d’autres à être enserrés, englobés, comprimés, étouffés par ces hyperplasies, ces scléroses méningées de forme rétractile et constrictive dont je vous ai parlé précédemment, comme aussi parles infiltrats sommeux, les tumeurs gommeuses proprement dites,

(1) Ne pas oublier, en effet, que le nerf de la sixième paire traverse le repli de la dure-mère qui s'étend du sommet du rocher à la lame quadrilatère du sphénoïde ; — que la troisième paire est contenue dans l'épaisseur même de la paroi externe du sinus caverneux, ete; — toutes conditions qui exposent ces cordons nerveux à des compressions, à des étranglements, dans ies cas où les méninges deviennent le siége d’épaississements, d’infiltrations byperplasiques, de dépôts gommeux.

Es æ

372 FORME TPARALYIQUE

etc. — Incidemment, notons que le danger de telles compressions est plus imminent encore pourle nerf de la troisième paire que pour les autres paires motrices de l'œil, en raison de sa situation au niveau même de l’espace interpédonculaire, « siége d'élection par excellence des productions syphilitiques de l’encéphale » (Broadbent).

Et n’acceptez pas ces raisons, Messieurs, comme de simples interprétations théoriques, imaginées à priori dans les loisirs du cabinet. Ce sont là, tout au contraire, des raisons basées sur des faits précis, anatomiques. Ainsi, en maintes et maintes autopsies, on a trouvé l'explication de ces paralysies oculaires dans des compressions subies par les cordons nerveux au sein de scléroses méningées ou de tumeurs gommeuses de la base du crâne.

3° Peut-être bien aussi (mais je ne vous donne plus ce qui va suivre qu'au titre d’une hypothèse qui attend sa confirmation), peut-être bien aussi lafréquence des paralysies oculaires a-t-elle une autre raison qu'on n'avait pas soupconnée jusqu'alors, à savoir la fréquence des lésions corticales du cerveau dans la syphilis. Quelques observations récentes, en effet, viennent de nous apprendre que des paralysjes oculaires peuvent résulter de lésions circonscrites à certains points de la substance grise des circonvolutions cérébrales({). Le ptosis, notamment, comme l’a démontré M. Landouzy dans un trèsremarquable travail (2), aurait souvent son origine dans

(1) V. Obs. de Grasset (Progrès médical, 1876, p. 406) et de Joanny Rendu (Lyon médical, 1877, p. 446).

(2) De la blépharoptose cérébrale, ete. (Archives générales de médecine, août 1877).

PARALYSIES MOTRICES DE L'OEIL 373 des lésions de l'écorce grise du cerveau. S'il enest ainsi, nous sommes en droit d'inférer de là que bon nombre des paralysies oculaires de la syphilis ont leur point de départ dans des altérations périphériques de lencéphale ; et dès lors une corrélation curieuse s’établirait entre la fréquence de ces paralysies dans la syphilis cérébrale et la prédilection avec laquelle la diathèse porte ses lésions sur les régions corticales du cerveau.

Cela dit, revenons à la clinique. Quels symptômes constituent les paralysies oculaires de la syphilis cérébrale ; quel enestle mode d'invasion, de développement, d'évolution ?

Les expressions cliniques de la paralysie d’un nerf ne varient pas suivant la cause qui a suspendu l’incitation motrice de ce nerf; cela va sans dire. Done les paralysies des nerfs moteurs oculaires ne sont dans la syphilis que ce qu’elles sont ailleurs, ce qu’elles sont en toutes circonstances. Aussi ne m'attarderai-je pas à vous décrire ?n-extenso des symptômes qui sont de notion vulgaire; je ne ferai que vous les rappeler 1c1 sommairement, dans ce qu'ils ont de plus caractéristique.

Ces symptômes sont:

1° Pour la paralysie de la troisième paire : ptosis ; — abolition des mouvements du globe oculaire en haut, en bas et en dedans ; — strabisme externe divergent; d’où. comme conséquence, diplopie ; — mydriase ;

2° Pour la paralysie de la sixième paire, abolition des mouvements du globe oculaire en dehors; — strabisme interne, convergent; d'où, comme conséquence,

diplopie ;

FORME PARALYTIQUE | 3° Pour la paralysie de la quatrième paire, diplopie en hauteur, relativement aux objets situés dans lamoitié inférieure du champ visuel; — attitude particulière : tête inclinée en bas et latéralement du côté correspon-

dant au muscle paralysé, de facon à combattre Île défaut de rotation de l’œil en ce sens, etc.

Ces paralysies oculaires ont presque toujours une invasion absolument insidieuse. Le malade n'en est averti qu'au moment où elles sont déjà produites, et 1l ne s’en aperçoit qu'en raison des troubles fonctionnels résultant de la diminution ou de l'abolition de la puissance musculaire dans un ou plusieurs des muscles moteurs de lœil. — Parfois cependant les phénomènes paralytiques sont précédés par quelques douleurs de tête vagues, par quelques crises céphalalgiques d'intensité et de localisation variables.

Sans être soudaines, les paralysies oculaires qui nous occupent actuellement affectent en général un mode de développement rapide. Elles s’établissent et se confirment la plupart du temps dans l’espace de quelques heures, d’un jour à l’autre. C’est ainsi, comme exemple, qu'un malade, dont je vous ai déjà parlé à plusieurs reprises, se Coucha un soir en parfait élat de santé (à part cependant un léger mal de tête auquel il ne prêtait guère attention), et se réveilla le lendemain avec un ptosis presque absolu.

Plus lentes en d’autres cas, ces paralysies ne se complètent et ne se confirment qu'en deux, trois ou quatre jours.

Enfin elles peuvent affecter une évolution beaucoup plus lente. M. Ricord a relaté le fait d'un malade chez

PARALYSIES MOTRICES DE L'OEIL 375 lequel une paralysie de la troisième paire mit plusieurs mois à se compléter. Longtemps avant d'offrir des symptômes apparents de paralysie oculaire, ce malade avait remarqué, en jouant au billard, que par instants il voyait double. Dans certaines positions données, il apercevait deux billes au lieu d’une. — Les cas de ce genre sont des plus rares.

Une fois constituées, ces paralysies oculaires de la syphilis cérébrale ne font plus que se confirmer ultérieurement. Abandonnées à leur évolution propre, elles restent ce qu'elles sont ou s’aggravent; et deviennent définitives (1). Elles diffèrent en cela de certaines paralysies de même siége qui, après avoir duré un certain temps, s’atténuent et disparaissent sponte sua, comme dans l’ataxie locomotrice, par exemple.

Le traitement, ainsi que nous le verrons bientôt, peut en faire justice. Encore n'est-ce pas là une règle absolue. Attaquées de bonne heure par une médication énergique, elles guérissent, il est vrai, assez facilement. Mais, si peu qu'on les néglige au début, ellesse montrent : bien autrement rebelles. Trop souvent même elles restent réfractaires au traitement et persistent d'une façon définitive, comme j'en ai deux cas sous les veux en ce moment.

À cet exposé général æjoutons maintenant quelques particularités symptomatologiques dignes d'intérêt.

(4) On a dit qu'elles peuvent disparaître sponte sua. Je ne nie pas le fait, mais je dois déclarer que, pour ma part, je n'ai jamais vu jusqu’à ce jour une paralysie oculaire reliée à des accidents de syphilis cérébrale s’effacer et guérir sans le secours du traitement.

Premier point : comme degré d'intensité dans l'atteinte portée à la puissance musculaire, les paralysies oculaires de la syphilis cérébrale sont très-souvent incomplètes.

Ainsi, en bon nombre de cas,le muscle ou les muscles affectés ne sont pas littéralement paralysés ; 1ls restent capables d'imprimer au globe oculaire un certain degré de rotation sur tel ou telde ses axes. S’agit-1l, par exemple, d’une paralysie de la sixième paire, la pupille, à coup sûr, ne peut plus être dirigée complétement en dehors : mais elle n’est pas immobilisée dans l'angle interne de l'œil; elle peut être amenée presque de face ou subir au moins quelques oscillations en ce sens.

Il n’est pas rare encore queces paralysies soient seulement ébauchées dans leurs expressions propres, surtout dans leurs phénomènes apparents. En certains cas, ce qui traduit exclusivement la paralysie de la troisième ou de la sixième paire se borne à de la diplopie, à de la diplopie pure et simple, accompagnée ou non de vertiges oculaires, mais sans strabisme. Le.malade alors se présente au médecin en se plaignant de « voir double »; mais, chose étonnante, 1l ne louche pas, au moins d’une facon bien appréciable. Ce n’est, en pareille occurrence, que grâce à des procédés ophthalmologiques spéciaux dont je n'ai pas à parler ici (examen aux verres de couleur) qu’on parvient à constater la paralysie d’une paire nerveuse et à déterminer le nerf affecté.

Parfois même, en l'absence de la diplopie (ce réactif par excellence des paralysies oculaires), 1l se peut que le trouble morbide échappe au malade , du moins pour un certain temps, parce qu'il ne comporte pas une gène suffisante de fonctions pour être immédiatement remar-