PARALYSIE PARTIELLE DE LA TROISIÈME PAIRE

qué. Tel est le cas d’un de mes clients qui, affecté d’un ptosis léger depuis un certain temps, ne s’en était même pas aperçu. Ce fut sa femme qui, frappée du changement survenu dans la physionomie de son mari, lui dit un jour: «Mais pourquoi donc tiens-tu ta paupière gauche abaissée de la sorte?» Étonné, il alla se regarder dans une glace, constata cet abaissement de la paupière, et accourut sur-le-champ me consulter (1).

Second point, et celui-ci relatif seulement à la troisième paire : il est très-commun que la paralysie de cette paire nerveuse se montre à l’état de paralysie partielle, c'est-à-dire qu'au lieu d’affecter toute la distribution du nerf, elle n’en intéresse que certaines branches.

(1) J'ai observé, ces derniers temps, un fait curieux auquel il ne sera peut-être pas inutile de consacrer ici quelques lignes. Un malade affecté de lésions cérébrales évidentes, d'ordre syphilitique, présentait un strabisme bien marqué, et cependant à ne voyait pas double, même à l'examen par les verres colorés. Cette absence de diplopie était restée pour moi inexplicable, lorsque la lecture d’un très-intéressant mémoire du Dr Parinaud (Spasme et paralysie des muscles de l'œil, in Gazette hebdomadaire de médecine ét de chirurgie, 16 et 23 novembre 1877) vint me donner la clef du mystère. Dans ce travail, le Dr Parinaud établit comment, étant donnée une paralysie d’un muscle de l'œil, le spasme du muscle associé dans l'œil sain peut modifier les phénomènes de diplopie. Si ledit spasme n'est que faible ou moyen, il n’en résulte qu'une diplopie irrégulière. Mais, si le spasme est considérable, la déviation peut devenir telle que l’image ne se fasse plus que sur des parties excentriques de la rétine peu sensibles. Le malade, alors, arrive après un certain temps (et sans se rendre compte de ses propres sensations) à négliger cette image, et la diplopie disparaît par cela même. C’est là, sans aucun doute, ce qui expliquait sur le malade en question l’absence de la diplopie, en dépit, je le répète, d’un strabisme très-apparent.

Autre point. On a parlé de diplopies intermittentes, se produisant pour quelques heures, puis disparaissant, pour reparaître après un temps variable, et ainsi de suite. M. Broadbent cite un cas de ce genre. Je n’ai jusqu'à ce jour rien observé de semblable chez mes malades, au moins d’une facon bien certaine,

A cet égard, variétés nombreuses. Aïnsi :

Lo Le ptosis peut exister seul, absolument seul, les autres mouvements de l'œil restant indemnes. — Cela n'est pas très-commun.

2° Plus fréquemment, on observe le péosis en coinctidence avec une paralysie du droit supérieur, les autres muscles de l'œil conservant leurs fonctions.

3° Le strabisme externe peut exister seul, sans ptosis, sans lésion des mouvements d’élévation et d’abaissement de la pupille. |

4° Le muscle droit supérieur peut être seul affecté (je n'ai observé qu'un seul cas de cette variété exceptonnelle).

5° Enfin, il y a plus. La mydriase peut exister seule, sans autre trouble fonctionnel, tous les autres mouvements auxquels préside la troisième paire restant normaux. Plusieurs cas de ce genre ont été cités, et j'en ai moi-même observé quelques-uns comme prélude à des accidents de syphilis cérébrale.

Ce dernier fait est très-digne de remarque et comporte une véritable importance pratique. On conçoit en effet qu'une mydrias: isolée puisse échapper aux malades ou ne pas les inquiéter. Surprise au contraire par le médecin, elle devientun signe capital qui éveille aussitôt l'attention et révèle une piste diagnostique très-essenüelle à découvrir. L'examen de l’état des pupilles doit donc être pratiqué dans tous les cas où, sur un sujet syphilitique, le moindre symptôme permet de soupconner une invasion de la diathèse vers les centres nerveux.

Remarquez bien, je vous prie, Messieurs, ces para- J prie,

PARALYSIES OCULAIRES MULTIPLES 319 lysies partielles de la troisième paire. Car elles sont excessivement communes dans la syphilis cérébrale, plus communes, je crois, que dans toute autre maladie; et elles ne laissent pas, à ce titre, de prendre une réelle valeur diagnostique.

Quant aux raisons anatomiques pouvant rendre compte de ces paralysies dissociées, elles sont encore ignorées de nous. Suivant toutes probabilités , elles ne résident pas dans les cordons nerveux, car il serait bien difficile d'imaginer une lésion d’un nerf assez circonscrite et assez systématisée tout à la fois pour déterminer des phénomènes aussi précis comme localisation, aussi identiques à eux-mêmes d’un sujet à un autre. Il semble plus rationnel et plus vraisemblable de rapporter cette dissociation de symptômes cliniques à une dissociation anatomique du cordon nerveux, dont les fibres divergentes vont emprunter leur principe d’innervation à des centres cérébraux différents. L'indépendance de ces divers centres explique comment chacun d'eux peut être affecté 2so/ément et par conséquent traduire sa lésion propre par un trouble partiel de fonctions. Déjà cette manière de voir trouve sa justification dans quelques faits récemment publiés à propos desrecherches actuelles sur les localisations cérébralés, et je ne mets pas en doute qu'elle ne tarde guère à être confirmée par des observations ultérieures.

Jusqu'ici je ne vous ai parlé, Messieurs, que de paralysies oculaires limitées à une paire nerveuse; et tel est, en effet, le cas qui s’observe le plus souvent. Mais je commettrais une omission grave si je ne vous signalais actuellement une particularité d'un autre genre, quine

laisse pas de figurer avec une certaine fréquence dans la symptomatologie de la syphilis cérébrale.

Cette particularité, c’est la coexistence possible de plusieurs paralysies oculaires.

Deux ordres de cas se présentent :

1° Il est possible que, dans le même œil (l’autre restant indemne), deux paires nerveuses se présentent affectées. Exemples : paralysie de la troisième paire coïncidant avec une paralysie de la sixième, dans l'œil droit; — ou bien, paralysie de la troisième paire et paralysie de la quatrième dans l'œil gauche.

2° Il est possible également que les deux yeux soient affectés de paralysies musculaires.

Et alors, deux variétés :

Tantôt ce sont les paires nerveuses homonymes qui sont intéressées de part et d'autre : soit, par exemple, la troisième paire droite avec la troisième paire gauche:

Tantôt ce sont les paires antagonistes qui se trouvent paralysées de part et d'autre. Exemple : troisième paire gauche avec sixième paire droite.

Et ce n’est pas tout. Des cas plus complexes encore ont été cités. Ainsi une de mes malades de Lourcine (dont j'ai relaté l’histoire 11 y a quelques années) présentait simultanément fois paralysies oculaires, à savoir : du côté gauche, paralysie de la sixième paire ; et du côté droit, paralysie de la troisième et de la sixième paires (4). — Un autre malade, qui succomba dans la démence aux suites d’une syphilis cérébrale, était également affecté d'une triple paralysie oculaire : paralysie de la sixième

(1) V. Triple paralysie d'origine syphilitique (Annales de dermatologie el de syphiligraphie publiées par le Dr Doyon, 1873-74, p. 190).

PARALYSIES MOTRICES DE L'OEIL 381 paire gauche; paralysie des troisième et sixième paires droites.

Enfin, ajoutez que, d'autre part, les paralysies oculaires, simples ou multiples, s’observent parfois combinées à des paralysies d’autre siége, par exemple à l’hémiplégie faciale. C'est ainsi qu’une de mes clientes, affectée d’une syphilis cérébrale qu'attestait un cortége de nombreux accidents (céphalée, vomissements, accès épileptiques, etc.), présentait, en même temps qu’une hémiplégie de laface à gauche, une paralysie des troisième et sixième paires du même côté.

Telles sont, Messieurs, les paralysies oculaires de la syphilis cérébrale.

S1 j'aiinsisté aussi longuement sur elles, c’est qu'il s’y rattache un intérêt considérable. Cet intérêt d'ordre essentiellement pratique, vous l'avez saisi à l'avance. Il réside dans la signification diagnostique que comportent des troubles moteurs à localisation si particulière.

Sans exagération, en effet, on peut dire que les paralysies motrices de l'œil portent avec elles le cachet de la syphilis. Laissez-moi vous rappeler à ce propos un mot bien connu de M. Ricord : « Une paralysie oculaire, c'est en quelque sorte la signature de la vérole sur l'œil d'un malade. »

À coup sûr, cependant, il n’est pas que la vérole qui produise des paralysies de l'œil; et chacun sait que des symptômes de mème ordre s’observent avec nombre d’autres maladies, telles que méningites simples, méningite tuberculeuse, encéphalite, tumeurs cérébrales,

ataxie, voire rhumatisme, etc. Mais ce qui n’est pas moins certain, c'est que toutes ces maladies, même réunies, n'arrivent pas à déterminer des paralysies oculaires d’une façon aussi fréquente que le fait la vérole à elle seule. Un savant ophthalmologiste me disait récemment que, « sur cent cas de paralysies de l'œil, ilen est soixante-quinze pour le moins imputables à la vérole contre vingt-cinq d'autre provenance ». Et c’est là exactement la proportion à laquelle je suis arrivé dans mes statistiques personnelles. De sorte que la fréquence, l’extrème fréquence de ces paralysies d’origine spécifique est aujourd’hui un fait avéré, incontestable, et je crois pouvoir dire incontesté.

De cela vous avez déjà déduit l'application pratique : Étant donné un cas de paralysie oculaire, c’est à lavérole qu'il faut aussitôt penser, comme cause possible, comme cause probable de cette paralysie. Un malade se présentant à vous avec un ptosis, un strabisme, une mydriase, etc., votre premier soin devra être de l’interroger sur ses antécédents spécifiques, derechercher la vérole avant tout, d'ouvrir sur la vérole une enquête rétrospective aussi minutieuse, aussi complète que possible; car c’est dans cette direction que vous avez le plus de chances de trouver la cause des accidents.

Je vais même plus loin et je dis : Si, dans cette enquête, vous ne réussissez pas à découvrir des antécédents spécifiques bien manifestes, vous n'êtes autorisés à abandonner le soupcon d’une cause spécifique qu'au seul cas où d’autres causes patentes et suffisantes se présentent à vous pour rendre compte des symptômes morbides. Car, en maintes et maintes occasions (je n'ai plus à le démontrer devant vous), la syphilis peut rester