LE CHANCRE SYPHILITIQUE

nhlébite, cette lymphile persiste pendant la durée du chancre, nnnr disuaraître vers le moment de sa cicatrisation.

^ Les emiglions lymphatiques correspondant à la région ou siege le chancre^sont également atteints de façon précoce. L ac?eno;>a- Ihie satellite du chancre, d’abord unique, devient rapidement multiganglionnaire ; durs, gros, isolés les uns des autres, les o-anglions^, sont indolores à la pression, indolores dans les mouvements. Parfois cependant, sous l’influence d irritations traumatiuues et d’infections secondaires du chancre, ils peuvent s’infllmmer, augmenter encore de volume, s entourer dune coque de périadénite, devenir douloureux, mais ils ne suppurent

’^^ïiivant *lrremwque de Ricord, on voit fréquemment, au milieu de ganglions de volume moyen, un ganglion plus volumineux, parfois plus dur, correspondant d’apres la doctrine classiaue aux lymphatiques provenant directemeut du chancre.

L’adénopathie du chancre-syphilitique nest cependant pas toujours en rapport anatomique direct avec le siege du chaucre lui-même ; il n’est pas rare, avec un chancre nettement latéral du gland ou du prépuce, de voir des adénopathies se développer dans les deux aînés ; il n’est pas rare non plus, avec une localisation très nettement latérale du chancre, de tiouver indemnes les ganglions lymphatiques du même cote, a ois que ceux du côté opposé sont le siege dune adenopathie ties

'^'lly a lieu enfin de noter que, dans des cas exceptionnels, l’adénopathie régionale du chancre fait défaut pendant toute 1 évolution de celui-ci. , ,

L’adénopathie survit au chancre pendant quelques semaines, souvent quelques mois ; elle disparaît pks rapidement chez les sujets traités par les préparations arsenicales.

Eléments du diagnostic du chancre syphilitique

Le diagnostic du chancre syphilitique repose sur châtre ordres d’éléments : les signes objectifs ; son évolution ; les Jiiés

des antécédents du malade et de l’apparition symptômes de syphilis secondaire; enfin sur les recherches de laboratoire.

‘^^^snostique des signes objectifs. - De tous les signes objectifs que nous avons décrits précédem- S- •• le peu de profondeur^de l’ulcé¬

ration, 1 absence de décollement des bords, ce signe permettant

toTirtae.’""”

„np e une importance de premier ordre •

me induration bien nettement marquée, limitée à la base de pathognomonique.

Mais encore faut-il etre certain que Xinduraiion appartient à la lésion même qu’elle accompagne et ne lui est pas surajouté 11 airive trop fréquemment qu’une ulcération banale une excoiiation survenue dans le coït, une ulcération herpétique, etc., a ete soumise a des traitements irritants, recouverte^ par des topiques inappropriés et s’est entourée d’une infiltration Lflammatoire rappelanUes caractères dune induration de base.

Des topiques divers, parfois les plus invraisemblables peuvent produme cet accident. Il est fréquent de l’observer à’la suUe wôunTen honneur dans Jrainîe de t^ malades hantés par la

crainte de la syphilis, des qu ils constatent une ulcération des organes génitaux, s’empressent d’accumuler sur elle tous les liquides antiseptiques qui leur tombent sous la maîn tebiture d iode en badigeonnages multiples, solutions phéniquées con- Oxygénée, sublimé,

nitrate d aigent, etc. et de la recouvrir de toutes les poudres de la pharmacopée Le résultat en est que, lorsqu’ils se préSent au médecin celui-ci est dans l’impossibilité absolue de sTpmnoncer sur la cause ne 1 induration, cette induration pouvant aussi

Une cause beaucoup plus fréquente d’induration est l’emploi h fm a"® génitaux, du calomel, soit Lus

la forme de poudre, soit sous la forme de pommade Ces deux SnhPsL”"* f longtemps recommandés par des syphiligraphes fameux dans le traitement du chancre syphilitique- l’experience a, depuis longtemps aussi, démontré qu’fis n’ont aucune valeur spéciale et doivent être abandonnés ; mlis, surtout üs ne doivent jamais, sous aucun prétexte, être appliqués sûr une

diagnostic du chancre syphilitique 47

ulcération dont le dia^ostic n’est pas formellement établi.

Dans ces conditions, le calomel en poudre ou en pommade doit être proscrit du traitement d^s ulcératiom des organes

^ L’infiltration inflammatoire diffère de l’induration vraie par sa fermeté moindre, par sa régularité moindre et sa limitaüon moins nette • lorsqu’on presse entre deux doigts la base simpleuaent infiltrée d’une ulcération, cette base se laisse déprimer et modeler pour ainsi dire ; au lieu de se tendre, de se soulever en décrivant une certaine convexité comme le chancre syphilitique lorsqu ou presse sur les deux extrémités d’un de ses diamètres, sa surface se plisse pour ainsi dire sous les doigts. Si un doute pei- =i«te après l’examen, et si les autres éléments de diagnostic ne permettent pas de se faire une conviction formelle, on devra prescrire au malade l’application pendant 2 ou i jours d un mnsement à l’eau bouillie à l’exclusion de tout autre topique : une infiltration inflammatoire est ordinairement au bout de ce temps modifiée ou disparue, tandis que l’induration du chancre persiste.

Valeur diagnostique des signes tirés de Dévolution du chancre. — J’ai indiqué (voir p. .39) l’existence et la durée de la période d’incubation de la syphilis. Il y a lieu d’y revenir ici pour montrer que, dans certains cas, cette notion est d’importance capitale pour le diagnostic. Le chancre simple, en effet, n’a pas d’incubation ou du moins a une incubation très courte qui ne dépasse pas deux ou trois jours, de sorte que, toutes les fois qu’il est établi de façon formelle qu’une ulcération s’est développée plus de quatre ou cinq jours apres le dernier coït, le diagnostic de chancre simple n'est pas soutenable. . -r • 1

Par contre, la notion d’un coït récent ne suffit pas a elimmer la possibilité d’un chancre syphilitique, la contamination pouvant remonter à un coït plus éloigné. Ce n’est que dans le cas ou, les déclarations du malade paraissant d’une exactitude incontestable, on ne retrouverait, en dehors d’un coït récent, aucune possibilité d’infection syphilitique pendant plusieurs mois, qu’on pourrait se baser sur ces seules déclarations pour admettre avec certitude l’existence d’un chancre simple.

.l-.es déductions tirées des déclarations du malade n’ont d’ailleurs, je l’ai déjà fait remai’quer, qu’une valeur relative, subordonnée à la véracité qu’on peut leur accorder et à l’intelligence du sujet.

Signes tirés des antécédents du malade ou de l’apparition de symptômes de syphilis secondaire. — La syphilis ne récidivant que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, la notion précise d’une syphilis antérieure doit mettre en garde contre le diagnostic de chancre syphilitique. A vrai dire,ce serait un dangereux postulatum de rejeter ce diagnostic par le fait seul que la malade dit avoir eu précédemment la syphilis ou un chancre. D’abord les déclarations du malade pèuvent être inexactes, la confusion existant dans son esprit entre toutes les maladies vénériennes : celle qu’il a eue précédemment et qu’il déclare être la syphilis peut n’avoir été qu’une vulgaire blennorrhagie : première cause d’erreur qu’on élimine facilement en faisant préciser au malade les symptômes qu’il a constatés.

En second lieu, le diagnostic de la première affection peut avoir été inexactement porté par le médecin consulté alors, cause d’erreur plus difficile à éliminer.

Enfin, pour rares qu’elles soient, les récidives de syphilis s’observent, contrairement à l’opinion de Ricord et d’Alfred Fournier, mais ne doivent être admises que lorsque le diagnostic de la première atteinte et celui de la seconde reposent sur des bases incontestables.

Si donc, chez un malade, les antécédents de syphilis ancienne acquise — je ne parle pas de la syphilis héréditaire, ou du moins des antécédents héréditaires de syphilis, car il est démontré par de nombreuses observations que des descendants de syphilitiques prennent, comme les autres, la syphilis — semblent certains, il faudra, avant de formuler le diagnostic de chancre infectant, en être deux fois sûr et l’avoir confirmé par les méthodes les plus certaines.

Le développement d’accidents syphilitiques secondaires apparaissant dans les conditions de temps normales après une ulcération ayant offert des caractères plus ou moins précis du chancre syphilitique,peut servir à établir le diagnostic de ce dernier;

nous verrons, en effet, que dans certains cas, après recours à tous les modes d’examen, un doute persiste sur la nature d’une ulcération génitale : Tapparition de la roséole, de plaques muqueuses permet seule de la préciser. Mais, comme les accidents secondaires ne se développent que six semaines après le début du chancre, c’est là une ressource trop tardive pour qu’on doive l’attendre, une ressource ultime, un pis aller qu’on ne se résoudra à attendre que dans des cas exceptionnels et spécialement embarrassants.

Signes fournis par les recherches de laboratoire. —Les recherches bactériologiques et expérimentales ont, depuis 1905, apporté au diagnostic de la syphilis un appoint que nul ne peut aujourd’hui négliger dans les cas douteux.

Sans parler des inoculations aux animaux de laboratoire qui peuvent, en certains cas limités, rendre des services de premier ordre, mais qui sont totalement impraticables dans les laboratoires pour la plupart improvisés des formations sanitaires, deux méthodes peuvent être utilisées pour le diagnostic de la syphilis en général ; la recherche du parasite de la syphilis et la recherche de la fixation du complément.

Recherche du parasite de la syphilis. — Le spirochète de Schaudinn et Hoffmann, aujourd’hui plus généralement appelé en France treponema pallidum suffit, lorsque sa présence est constatée avec précision, à catégoriser syphilitique la lésion dans laquelle on le rencontre et si, par ailleurs, cette lésion présente des caractères objectifs ou évolutifs permettant de la considérer comme un chancre, il permet d’affirmer que cette lésion est un chancre syphilitique.

La recherche de ce parasite est facile : tout micrographe peut la faire, en s’aidant des méthodes de coloration, s’il ne possède qu’un microscope ordinaire, ou par l’examen direct des préparations sur champ noir, s’il possède le dispositif désigné sous le nom défectueux d’ultra-microscope.

Le premier précepte à observer pour la recherche de ce parasite est d’examiner des préparations dans lesquelles il soit possi ble de* le trouver s’il existe.

En effet, les chancres infectés, suppurants, fournissent des

produits de sécrétion encombrés de parasites de tous ordres, au milieu desquels le spirochète passe fatalement inaperçu ou est confondu avec l’innombrable série des spirilles non pathogènes.

En outre, les divers topiques antiseptiques employés à tort ou à raison dans le traitement des ulcérations des organes génitaux ont pour effet de détruire, au moins dans les couches superficielles de l’ulcération, ce parasite très vulnérable.

D’où la nécessité, lorsqu’on veut procéder à la recherche du tréponème au niveau d’une ulcération des organes génitaux ou suppurante et infectée ou traitée par un antiseptique quelconque, de faire sur cette ulcération pendant 48 heures au moins des pansements à l’eau bouillie seule, appliqués en permanence et renouvelés deux fois par jour et des lavages également à l’eau bouillie pure, à l’exclusion absolue de tout antiseptique quel qu’il soit et si faible qu’il soit.

Les chancres recouverts d’un enduit diphthéroïde doivent également être soumis pendant 48 heures à des pansements à l’eau bouillie.

Pour recueillir le matériel d’examen, la meilleure méthode consiste à exercer sur la surface de l’ulcération une série de frictions superficielles, au moyen d’un corps dur, spatule en platine ou plume à vacciner, préalablement stérilisé par chauffage à la flamme. Une sérosité assez abondante ne tarde pas à recouvrir l’ulcération.

Cependant dans les chancres déjà anciens, cette rosée séreuse, comme J. Nicolas l’appelle, n’apparaît que difficilement et en quantité insuffisante pour un examen ; il est nécessaire d’en scarifier légèrement la surface et de recueillir le mélange de sang et de sérosité qui sourd au niveau des scarifications.

Le liquide est étalé sur une lame porte-objet en couche mince.

51 l’examen doit être fait à Tultramicroscope, on recouvre simplement d’une lamelle et on examine de suite, en ayant soin de ne pas exposer à la flamme. A défaut d’ultrà-microscope on devra recourir aux techniques spéciales de coloration.

La méthode classique de recherche microscopique du spirochète est la méthode de Giemsa, qui a l’avantage de fournir une réaction colorante assez caractéristique. Elle consiste à diluer la solution de Giemsa (laquelle se compose de 3 grammes d’Azur II. Eosine, 0 gr. 8 d’Azur II, pour 250 grammes de glycérine, des-

DIAGNOSTIC DU CHANCRE SYPHILITIQUE 5i

séchés à l’exsiccateur et additionnés de 250 grammes d’alcool mélhylique) à raison d’une goutte pour 1 centimètre cube d’ean distillée. Les frottis sont séchés à l’air, puis fixés pendant dix minutes à l’alcool absolu, ou bien ils sont fixés, avant d’être séchés, par les vapeurs osmicpies; ils sont ensuite immergés pendant une ou plusieurs heures à froid dans la solution colorante. Pour un diagnostic rapide, on peut se servir de la même solution, un peu plus concentrée avec ou sans addition de 1/2 pour cent de glycérine ; la coloration se fait alors en chauffant jusqu’à production de vapeurs et en renouvelant le liquide de 3 à 5 fois ; la coloration est suffisante, lorsqu’à un faible grossissement les hématies apparaissent vivement colorées en rougerose.

Sur les préparations par la méthode de Gierasa, les microbes sont colorés en bleu violet, ainsi que les spirilles non pathogènes et les noyaux cellulaires, les hématies en rose, le tréponème pâle en rouge rose ; on le voit de préférence au voisinage des hématies.

A défaut de réactif de Giemsa, on peut recourir à l’imprégnation à l’argent, déjà réalisée par Ravaut avec la largine et que Fontana a réglée de la façon suivante : la préparation est fixée et décolorée au moyen d’une solution aqueuse d’acide acétique (1 0/0) et de formol (2 0/0), puis traitée à chaud pendant 30 secondes par une solution à 5 0/0 d’acide tannique, et, après lavage, par une solution ammoniacale de nitrate d’argent, à 5 0/0 également pendant 30 secondes.

Le procédé à l’encre de Chine a été plus employé à l’étranger qu’en France En raison de la facilité de son emploi et à défaut d’ultra microscope, il pourrait rendre des services dans les laboratoires d’armée. Il consiste dans l’emploi d’une dilution d’encre de Chine formant un fond sombre sur lequel les tréponèmes apparaissent incolores, ce qui les rend très nettement apparents.

D’une façon générale d’ailleurs, le procédé de choix pour la recherche du spirochète est l’examen sur le fond noir, dit à \’ultra microscope-^ par sa rapidité, sa simplicité, il s’est imposé, je

(I) La solution de Gierasa était, avant la guerre actuelle, le monopole d’une firme allemande ; elle est maintenant préparée par les fabricants français.

crois, dans tous les services de sypl)iligraphie ; mais il nécessite des appareils spéciaux dont beaucoup de laboratoires de l’armée et des formations sanitaires ne sont et ne peuvent être pourvus. Avec T’éclairage obtenu au moyen de ces appareils, le fond de la préparation reste obscur, tandis que les corpuscules qui y sont immergés sont vivement éclairés et se détachent avec une grande netteté.

L’examen se fait soit à sec, soit à l’immersion dans l’huile, suides préparations extemporanées, non colorées, de telle sorte que les spirochètes y sont vivants, se déplacent et que leurs mouvements facilitent la recherche et l’identification.

Sur les préparations fixées et colorées, le spirochète se présente sous l’aspect d’un filament extrêmement fin, effilé à ses deux extrémités et contourné en spirale à la façon d’un tire-bouchon, à nombreux tours de spire (6 à 12, de 8 à 10 en moyenne). Les tours de spire sont étroits, réguliers et profonds. La longueur totale du parasite est de 5 à 20p. ; sa largeur, de 1/4 à 1 /2 p ; en moyenne, sa longueur dépasse légèrement le diamètre d’un globule sanguin.

Examiné à l’ultra-microscope, il est mobile. Il peut se déplacer autour de son axe longitudinal, suivant lequel il avance ou recule par saccades et en ligne droite ; ou bien, tout en restant en place, il présente des ondulations ou des mouvements de flexion, de torsion ; parfois ses deux extrémités se réunissent de façon à former un cercle.

Le treponema pallidum se distingue des autres spirilles par la régularité, la multiplicité et la permanence de ses tours de spire, par sa mobilité à l’état vivant, par sa réaction aux matières colorantes.

Le spiroc/iæte refringens, qui existe fréquemment à la surface des lésions ulcéreuses des organes génitaux et avec lequel il risque d’être confondu, a des tours de spire peu nombreux, irréguliers, très allongés et peu profonds, qui se déforment peu sous l’influence des réactifs ou dans les mouvements ; il est plus épais que le tréponème et se colore d’une façon intense par les colorants usuels.

Dans les ulcérations de la bouche, même des lèvres, la confusion peut se faire avec d’autres microorganismes et est souvent plus difficile à éviter, même pour un observateur exercé. C’est

diagnostic du ciiancbe syphilitique 53

donc avec la plus extrême réserve qu’on doit se baser sur 1 examen bactériologique pour établir le diagnostic du chancre syphilitiaue de la bouche. Voici, mais à titre de renseignement, les caractères spéciaux des spirilles buccaux qu’on peut confondre

dentium se rapproche du tréponème par sa minceur et la régularité de ses spires, mais en diffère par sa longueur moindre (4 à 10 au maximum) et surtout par la moindre profondeur de ses ondulations. , ^

Le spîrochæte buecalis est, par contre, facile à reconnaître à sa grande longueur, à son épaissem-, à l’irrégularité de ses spires, à son extrême mobilité.

Le spirille de Vincent est plus long, plus épais que le treponema pallidum, ses spires sont irrégulières et peu profondes ; il est associé au bacille fusiforme. , . .

Le snirochæte refringens est à peu près le seul spirille qu on puisse confondre avec le treponema pallidum dans les produits de raclage des ulcérations des organes génitaux.

La présence du treponema dûment constatée dans le produit de rûclage d’une ulcération d’aspect cliancreux permet d’établir que cette ulcération est un chancre syphilitique; mais son absence ne peut formellement faire exclure ce diagnostic.

Il n’est, en effet, pas exceptionnel de le voir manquer, dans des chancres pourtant incontestables.

D’abord, l’emploi des antiseptiques, auxquels il est très sensible, peuvent l’avoir fait disparaître. En second lieu, la surface de l’ulcération peut être le siège d’infections secondaires variées, dont les agents pathogènes ont fait disparaître le tréponème ou empêchent de constater sa présence dans les produits de raclage. J’ai déjà montré que ces deux causes d’erreur pouvaient être évitées en faisant pendant 48 heures des pansements et des lavages à l'eau bouillie. , j i

Enfin, il est des chancres dans les produits de râclage desquels il est impossible de constater la présence du tréponème, <1’^®^?’^® soin qu’on y mette. 11 s’agit presque toujours de chancres déjà anciens, remontant à plus de 15 ou 20 jours, dont le tissu s est plus ou moins sclérosé, dont le râclage.donne lieu à une exsudation infime et dans lesquels des scarifications même profondes ‘‘n’arrivent pas à atteindre les foyers de tréponèmes.

Dans cescas, on parviendrait à mettre en évidence le tréponème sur des coupes du chancre, durcies à l’alcool et imprégnées à 1 argent par la méthode de Bertarelli ; mais il faudrait faire une excision partielle du chancre, à laquelle les malades pourraient refuser de se prêter; de plus cette méthode d’examen n’est réalisable que dans un laboratoire bien outillé. On ne saurait donc la recommander en médecine d’armée.

Recherche de la fixation du complément (Réaction de Wassermann). — Beaucoup de médecins croient que la recherche de la fixation du complément par la méthode de Bordet et Gengoii dite reaction de Wassermann, est un élément de premier ordre du diagnostic du chancre syphilitique et il ne se passe pas de jour que des militaires soient adressés à des laboratoires de bactériologie avec un billet portant la mention suivante : « Chancre syphilitique probable; prière de faire une réaction de Wassermann >

Cette croyance est erronée et, si on se fiait au résultat de la reaction de Wassermann pour établir le diagnostic du chancre on commettrait au moins 9 fois sur 10 une erreur de diagnostic.

Les notions de la généralité des médecins et même de médecins par ailleurs très instruits sur la réaction de Wassermann sont, J ai constamment l’occasion de le constater, très vagues et pour parler net. absolument fausses. Beaucoup de médecins ne sont pas éloignés de croire que d'une part l’existence de cette reaction suffit à établir la nature syphilitique de toute lésion dont est porteur le sujet qui a fourni le sérum examiné et que, d’autre part, 1 absence de cette réaction suffit à prouver que la même lésion n est pas syphilitique.

Sans parler de la valeur intrinsèque d’une réaction de Wassermann donnée, qui est en rapport avec la compétence du biologiste qui 1 a recherchée (1) et avec la qualité de l’anügène dont

(1) La reaction de Wassermann n’est en rien comparable aux réactions chimiques courantes : les substances employées pour la rechercher (antigène, complément) sont de composition variable, de dosage absolument inconnu; ses résultats eux-mêmes, c’est-àdire la production ou non de l’hémolyse, sont souvent difficiles a lire et à apprécier.

Aussi n'est-il pas rare de voir, avec le même sérum, un observateur obtenir une réaction négative et un autre, une réaction posi-

diagnostic du chancre syphilitique 55 -, . il pst établi de la façon la plus formelle que cette

^ to mi’plle n’apporte aucun appoint au diagnostic.

"îaïtlstique dllàanc^^ Blumenthal fixera es idees

au sujet des variations de la fréquence de la reaction de Wasseï mann suivant l’ancienneté du chancre.

Réactions Réactions ûerréacUras Infections positlTes négaüTes positives

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7 • 11 1 tO 9 p. 100

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''DWèïïene^herches de Jeanselme et Vernes l’intensité de la réactioTde Wassermann s’accroît progressivement au cours de

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supposent à la fois l’emploi d’un antigène d’un dosage précis et d’une constance absolue d’un examen à l’autre, et, de la part de 1 opérateur une. très grande habitude et une pratique constante de la réaction de Wassermann: elles sont déjà, dans la pratique civile du temps de paix, d’une difficulté telle qu’elles n’ont ete, je crois, poursuivies par aucun autre observateur.

Dernière réflexion sur la valeur de la réaction de Wassermann ^ dans le diagnostic du chancre syphilitique. Cette réaction se produisant avec le sérum des anciens syphilitiques lorsque ceu.xci sont atteints de lésions ulcéreuses, peut’être constatée et est en fait constatée chez les sujets porteurs de ces syphilides ulcéreuses tertiaires des organes génitaux qui simulent le chancre et ont mérité le nom de syphilides cbancriformes : or les syphilides chancriformes ne comportent ni le même pronostic, ni le même traitement, ni les mêmes mesures prophylactiques d’isolement que le chancre syphilitique. On voit à quelle erreur s’exposerait, en présence de lésions semblables, le médecin qui se bornerait a constater une réaction de Wassermann sans l'interpréter au moyen des signes cliniques et des antécédents du malade.

Donc autant cette réaction présente d’intérêt pour le diagnostic des lésions syphilitiques secondaires et surtout tertiaires, bfique ^ d'applications au diagnostic du chancre syphi-

Diagnostic différentiel du cliancre syphilitique

Les affections qui peuvent le plus souvent être confondues avec le chancre syphilitique des organes génitaux sont l’herpès génital, le chancre simple, l’ecthyma, les lésions de la gale, les ulcérations banales infectées, les balanites, la gangrène des organes génitaux, les ulcérations provoquées dans un but de simulation, 1 epithehoma de la verge, les syphilides secondaires et tertiaires, certaines ulcérations se produisant à la suite du traitement de la syphilis par les arsenicaux.

L’herpès génital est caractérisé par des ulcérations arrondies, le plus souvent recouvertes d’un enduit blanchâtre, ulcérations isolées les unes des autres, le plus souvent multiples et à contours polycycliques ; ces ulcérations, plus profondes que celles du chan-

diagnostic du chancre syphilitique 57

cre syphilitique, ont été précédées de vésicules fines et transparentes%héaières, dont les malades ontparfois, mais non toujours, conservé le souvenir; les lésions évoluant par poussées successives, on peut encore dans quelques cas, trouver au voisinage des ulcérations des vésicules intactes. Les irritations produites par des pansements malpropres peuvent provoquer une certaine infiltration de la base, susceptible de simuler 1 induration du chancre syphilitique, mais cette infiltration est plus molle, moins bien limitée que dans le chancre ; elle se laisse déprimer, modeler pour ainsi dire par le doigt.

Les ganglions lymphatiques, quoi qu’en aient ditRicord et b ournier, sont influencés par l’herpès génital; maisrademte qui laccompagne, à l’inverse de celle du chancre syphilitique, est peu

volumineuse, toujoursunpeudouloureuseàla pression, et presque toujours limitée à un seul ganglion. u

La marche des deux affections est différente : 1 ulcération herpétique se répare rapidement ; en quelques jours, elle est remplacée, sur les régions non humides telles que le fourreau de la verge, par une croûtelle sèche qui se détache et laisse une simple macule, laquelle s’efface en 15 à 20 jours sans qu’il subsiste de cicatrice apparente ; sur les régions humides, elle se rétrécit progressivement, se comble, ses bords s’affaissent, et il reste pendant quelques jours une simple tache rougeâtre qui disparaît sans laisser aucune trace.

On a bien décrit, sous le nom de chancres herpetiformes une variété de chancres syphilitiques remarquables par eurs petites dimensions et leur multiplicité ; mais, si petits qu ils soient 1 s sont toujours plus étendus que les ulcérations herpétiques et ils n’ont pas le contour polycyclique de celles-ci. , ,

L’herpès génital est essentiellement une affection récidivante : ses poussées, accompagnées parfois de douleurs sur le trajet des nerfs des organes génitaux ou delà cuisse (herpes névralgique de Mauriac), se reproduisent à intervalles variés. La notion de la récidive est importante pour le diagnostic. Il ne laut pas cependant se baser sur l’existence de nombreuses poussées antérieures d’herpès pour éliminer d’emblée le chancre syphilitique, d'autant plus que le virus syphilitique peut s inoculer à la faveur des érosions herpétiques.

Une première poussée d’herpès, survenant même chez un

homme jeune et surtout chez un homme de 30 à 35 ans doit quelque caractéristique qu’elle soit, faire émettre des réserves sur la possibilité de l’apparition ultérieure d’un chancre : en eflet, on voit parfois le chancre syphilitique se développer à la suite et au niveau d’un groupe d’herpès (herpès préchancreux). Il est donc indispensable, en présence d’une première atteinte maintenir le malade en observation pendant 15 a 20 jours, observation qui peut être poursuivie à la visite quotidienne sans interrompre le service.

Le chancre simple diffère du chancre syphilitique par sa configuration irrégulière, par l’aspect également irrégulier de sa surface, par la suppuration ou par l’enduit jaunâtre qui la recouvre, surtout par les caractères de ses bords : décollés, sur une profondeur variable, mais toujours suffisante en quelque point pour qu on puisse faire pénétrer au-dessous d’eux la pointe d’un stylet ou l’extrémité d’une spatule, amincis et marqués par un fin lisere de coloration jaune comparable à celle du beurre frais Ils contrastent avec l'absence réelle de bords du chancre syphiütique.En outre, la base, si elle est quelquefois infiltrée, n’est pas induree comme celle du chancre syphilitique.

Le chancre simple est rarement unique ; les lésions se réinoculant facilement se multiplient et leur nombre est beaucoup plus considérable que dans le chancre syphilitique.

L’état des ganglions lymphatiques est variable : tantôt indolores, à peine perceptibles, ayant conservé leur consistance normale, ils sont souvent douloureux dans les mouvements et a la pression, volumineux, suppurés (bubons chancrelleux).

Les produits de sécrétion du chancre , multiple renferment en plus ou moins grande abondance le bacille de Ducrey Les éléments de ce bacille mesurent Ip-S de long sur OiiS de large sont isolés ou réunis en, chaînettes par 2 ou 3, à extrémités arrondies, rappelant un 8 de chiffre, ils se colorent facilement par la méthode de Nicolle (violet de gentiane et tannin). Leur recherche est assez délicate, souvent laborieuse, et ne peut être utilement faite que par un bactériologiste exercé.

Un caractère très important du chancre simple est la possibilité de 1 inoculer au porteur, et de l’inoculer indéfiniment, tant que la réparation n’en est pas avancée. L’inoculation se fait au moyen d une lancette ou d’une aiguille à vacciner, par insertion

DIAGNOSTIC DV CHANCRE SYPHILITIQUE Sg

intra épidermique ou par scarification superficielle et peu étendue ; il faut avoir soin, pour éviter à la fois les contaminations accidentelles du point inoculé et les réinoculations du chancre expérimental, de recouvrir la région inoculée avec un verre de montre maintenu par une bande de diachylon. Au point inoculé, apparaît dès la fin du 1" jour une auréole inflammatoire rouge qui n’a rien de caractéristique ; mais le 3« jour, l’épiderme se soulève, au centre de cette auréole élargie, en une pustulette remplie d’un liquide louche ; le jour, le liquide est devenu nettement purulent ; la pustulette se rompt et laisse à sa place une perte de substance à bords nets, déprimée en godet; les jours suivants, le chancre s’étend en largeur et en profondeur, ses bords se décollent, son fond suppure. Bien entendu, on devra, aussitôt que la lésion expérimentale a revêtu des caractères suffisamment nets, c’est-à-dire le 3^ jour ou au plus tard le 4.e ou le 5®, en arrêter les progrès, ce qui se fait facilement en la cautéri, sant assez profondément au thermo-cautère.

Un autre caractère du chancre simple est tiré de la courte durée de sa période d’incuhation : ainsi que j’y ai déjà insisté, le chancre syphilitique dérive d’un coït remontant de 15 à 20 jours au minimum, tandis que le chancre simple apparaît 2 ou 3 jours après un coït. Si donc il peut être établi qu’aucun rapport sexuel n’a eu lieu dans les 5 ou 6 jours qui ont précédé le développement d’une ulcération des organes génitaux, celle-ci ne peut être un chancre simple.

En fait, le diagnostic du chancre simple ne présente que rarement de grandes difficultés ; mais la constatation de ce chancre ne permet pas de déclarer le sujet indemne de syphilis. En effet, ainsi que l’a montré J. RoUet, la différence de durée des périodes d’incubation du chancre simple et du chancre syphilitique produit la conséquence, d’importance considérable au point de vue théorique comme au point de vue pratique, que voici : les deux virus étant inoculés simultanément au cours d’un unique rapport sexuel, ils peu\ ent provoquer une infection mixte ; le chancre simple apparaît d'abord à son époque normale, évolue pour son compte ; mais, au terme de la période d’incubation de la syphilis, le chancre syphilitique se développe à son tour, mélange ses symptômes à ceux du chancre simple et sert d’exode à une infection syphilitique qui évoluera en son entier.

6o SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS

En pareille occurrence, le chancre simple ne diffère d’abord en rien de celui qui résulte de l’inoculation de son seul virus. Le médecin pose donc et très légitimement le diagnostic de chancre simple ; puis, au bout de 15 à 20 jours, les caractères de 1 ulcération se modifient, sa base devient dure, sans qu’on puisse accuser une erreur de traitement ou une infection secondaire, sa surface se sèche, ses bords sont moins décollés, parfois s’aplanissent complètement.

^ Un chancre mixte, suivant l’heureuse expression de J. Rollet, s’est constitué ; les ganglions lymphatiques, jusque-là indemnes’ augmentent de volume, s’indurent, sans devenir douloureux.

La transformation n’est pas toujours facile à saisir : des examens attMtifs et répétés permettent seuls de s’en rendre compte ; parfois, au bout de quelques jours, le doute n’est plus possible; d’autres fois, le diagnostic reste incertain. Ces chancres étant le plus souvent largement infectés, la recherche du spirochète y est difficile. •'

Tant que le doute persiste, le traitement antisyphililique doit être différé, et parfois seule l’apparition de la roséole et des accidents secondaires permet d’affirmer un diagnostic depuis plus ou moins longtemps soupçonné.

L’ecthyma des organes génitaux est rare, mais non absolument exceptionnel. Il occupe ordinairement le fourreau de la verge et revêt le plus habituellement la forme croûteuse. La croûte, épaisse, grisâtre, souvent adhérente, recouvre une ulcération régulièrement arrondie, nettement creusée, à bords accusés, souvent taillés à pic, exceptionnellement décollés ; le caractère le plus saillant est l’existence sous la croûte d’une suppuration abondante, formant sur toute la surface de l’ulcération une couche plus ou moins adhérente ; au-dessous d’elle le fond de l’ulcération est d’un rouge vif, saignant facilement, un peu inégal. La base de l’ulcération n’est pas indurée. L’ecthyma , des organes génitaux s'accompagne fréquemment d’une tuméfaction des ganglions inguinaux, qui sont douloureux à lapression.

Il coïncide le plus souvent avec des lésions ecthymateuses d’autres régions, en particulier des membres inférieurs, dont l’existence peut mettre sur la voie du diagnostic.

La gale, dont les lésions ont une prédilection marquée pour les organes génitaux de l’homme, y produit le plus souvent

diagnostic du chancre syphilitique 6i

des papules de petites, dimensions, recouvertes de croûtes pisâtres ^parfois surmontées d’un sillon. Généralement allongées, Sillantel non ulcéreuses, ces lésions ne peuvent être confondues avec le chancre. Lorsque, par exception, elle provoque le développement de larges pustules, celles-ci et les leur succèdent ont tous les caractères de celles de 1 ecthyma.

L’existence de signes indubitables de gale n implique pas que toutes les ulcérations coexistantes des organes génitaux sont “origine acarienne ; la gale expose, en effet par les solutions de continuité qu’elle détermine, à l’inoculation de la syphilis, e chez les sujets atteints de gale les chancres syphilitiques sont fréquemment multiples, en raison de la multiplicité de ces solutions

^^Les excoSations banales des organes génitaux, infectées du Mt de la malpropreté et de l’absence de soins, peuvent s entourer d’une infiltration inflammatoire qui simule l induration chancreuse : leur configuration irrégulière, la saillie des bords, ou tout autre caractère anormal appelleront l’attention, et amèneront à examiner plus soigneusement les caractères de la zone périphérique ; on constatera alors que celle-ci ne présente pas d mduration à proprement parler. Des pansements humides, coriectement faits pendant deux outrais jours, la suppression de toutes les causes d’irritation feront disparaître toute trace dinflamma- ZZ montreront qu’il s’agit bien d’une lésion banale, sans

“Ïa^gangrène des organes génitaux débute par des lésions ulcéreuses d’apparence banale, souvent infiltrées à leur base, mais ne tarde pas à se traduire par la presence d une plaque grisâtre ou noirâtre, entourée d une zone rouge infiltrée, qu tend à s’étaler ; en même temps, il existe *”^^duellement de phénomènes généraux, et une fièvi-e souvent elevee. La confulion n’est guère possible avec un chancre syphilitique. Il est cependant des cas où la gangrène siège sur le gland, s accompagne d’un œdème inflammatoire intense du prépuce, avec phi mosis et tuméfaction de la verge en battant de cloche, comme dans certains chancres de la face interne du prepuce ; 1 existence de l’eschare ne se traduit que par l’écoulement à l orifice

préputial d’un liquide séro-puruleiit ou sanieux, ne différant ^e à la vue de la sécrétion d’une balanite ulcereuse; si on

recueille ce liquide, son odeur gangréneuse frappe l’attention et permet d établir la presence d’une eschare sous préputiale Les lésions gangréneuses des organes génitaux peuvent se développer a 1 occasion d’un chancre syphilitique, le diagnostic de gangrené n exclut donc pas forcément celui de chancre. Gomme compliquant de gangrène, perd tous ses caractèprésence de microorganismes vrir 1 «le spirilles à sa surface empêche de décou-

dîs doutes^Tr®®t‘^“* ^ conserver

des doutes sur 1 existence d un chancre. Dans un cas de gangrène

des organes génitaux où l'observation prolongée ne m’f pfrmis tinn r w ““ifestation syphilitique secondaire, la réac-

fnk ^ reprises a été positive une

fois, parnellement positive une autre, pour devenir finalement et 1 es ei negati^ve ; je tiens du Dr Ristitch la relation d’un autre cas en tout semblable. Il y a donc lieu de penser que la gangrène des OTganes génitaux peut provoquer passagèrement la réaction de Wassermann et’ jusqu à étude plus complète, de surseoir en paieil cas au diagnostic de syphilis tant que des manifestations secondaires ne viennent pas le corroborer

nreïntpr ««"“lation peuvent

piesenter des caractères objectifs rappelant ceux du chancre

Zp grn n'* T 'I"® la ressemblance soit plus

Smi <=as que j’ai observés, il s’agis-

sait habituellement de brûlures par une cigarette allumée, traumatisme qui produit une ulcération régulièrement arrondie rappelant plus le chancre simple que le chancre syphilitique’ ferait narvp7“'’ "" d’irritations répétées, le sLulalur SsP Hp I^ I • certain degré d’infiltration de la

base de 1 ulcération, cette infiltration serait plus diffuse que

rPencÎntr^r'^ ‘'absence de tréponème viendîait

a i encontre de ce dernier diagnostic

mataÆp'r«“core et plus makdroite J ai vu récemment une eschare sèche, adhérente, de foime ronde, chez un soldat, qui en rapportait l’origine à un S ^ quelques jours et espérait grâce à

SiSur à et faire un long

séjour a 1 hôpital. Le caractère même de l’eschare, qui était adhérente et impossible â détacher, plus encore sa con%uration

aui à peu près exactement ronde, offrait cependant en un point de la périphérie, un prolongement anguleux, témoignaient de son origine artificielle ; je n’ai pu faire avouer la supercherie, ni avoü- une démonstration chimique de la nature du caustique employé, mais j’ai lieu de croire qu’il s’agissait d une eschare

produite par l’acide oxalique. , . *

Les balanites érosives et ulcéreuses se traduisent par une sécrétion séro-purulente et des érosions : ces érosions, multinles irrégulières, souvent confluentes, sans induiation a leur base” ne peuvent sérieusement exposer à une confusion avec le chancre syphilitique : leur marche aiguë, leur guérison rapide nar des moyens simples, l’absence de retentissement sur tes ganglions inguinaux suffiraient, en cas de doute, à faire cesser toute hésitation. ,

L’épithélioma est rare aux organes génitaux. 1 peut cependant s’y observer, même chez des sujets appelés par leur âge au seivice militaire. .

Il débute soit par une tuméfaction saillante et lisse, soit pai une production d’apparence verruqueuse, qui évolue lentement. C’est seulement au bout de plusieurs mois qu il arrive a la période d’ulcération : celle-ci, d’étendue variable, souvent recouverte d’une sécrétion sanieuse, à fond irrégulier, repose sur une base d’une dureté ligneuse. La longue durée de la malaie, et, à défaut d’antécédents précis ou de confiance dans les dires du malade, les caractères du fond de l’ulcération, 1 extrême dureté des bords permettent d’écarter le diagnostic de chancre syphilitique.

Des lésions syphilitiques peuvent parfois être confondues avec le chancre infectant. . , .

Les plaques muqueuses érosives du gland et du prepuce se traduisent comme le chancre par des pertes de substance superficielles et arrondies ; mais elles sont plus superficielles encore que le chancre, leur bordure est au contraire souvent plus nette, la limite entre le tégument sain et la zone érodée, même si la plaque n’est pas déprimée, est brusque, marquée par un lisere saillant plus ou moins apparent. Enfin une palpation delicate permet bien de constater que leur base a une consistance plus ferme que les parties adjacentes, mais il y a loin de là à l’induration chan-

creuse. Parfois cependant, au milieu de plaques érosives à peine infiltrées, on en rencontre une, généralement plus large, à bordure souvent un peu relevée, dont la base est ferme : c’est une plaque muqueuse développée in situ au niveau du chancre infectant et par transformation directe de celui-ci avant sa cicatrisation complète.

Certaines ulcérations tertiaires du prépuce et surtout du gland simulent tellement le chancre infectant, qu’elles ont été considérées comme des récidives du chancre : Alfred Fournier a appelé I attention sur elles sous le nom de syphilides chancriformes ef a fait de leur existence un argumenta l’appui de son opinion trop absolue que le chancre ne récidive jamais.

Apparaissant toujours plusieurs années après le chancre initial, quelquefois au niveau même de sa cicatrice, ces syphilides débutent habituellement par une tuméfaction arrondie, saillante, qui se ramollit, puis s’ulcère à sa partie centrale ; en quelques jours,

1 ulcération atteint la dimension moyenne d’une petite noisette ; sa foi me est arrondie, sa surface déprimée, quelquefois profondément excavée, souvent irrégulière et mamelonnée, ses bords sont saillants, nettement accusés, non décollés ; elle repose sur une base infiltrée et ferme ; l’infiltration déborde l’ulcération et forme, au-dessous d'elle, un nodule arrondi, différant de l’induration du chancre. Les ganglions lymphatiques ne sont pas tuméfiés.

En somme, tes caractères de l’ulcération sont ceux des gommes, plus que des chancres, et la structure histologique, dans deux cas que j’ai pu étudier, était celle des gommes.

L absence de tréponèmes dans les produits de râclage de l’ulcération, la réaction de Wassermann positive dès le début de la lésion, la tendance à la persistance tant qu’il n’est pas institué de traitement et la cicatrisation rapide sous l’influence du traitement, tous les caractères biologiques et évolutifs, comme les details de 1 aspect clinique, sont ceux des lésions ulcéro-gommeuses tertiaires.

Un certain nombre de malades porteurs de ces lésions ulcéreuses accusent, comme cause de leur apparition, un coït suspect. Les expériences de Finger et Landsteiner qui, en inoculant à des syphilitiques tertiaires des produits de lésions syphilitiques recentes, ont reproduit au point d’inoculation non pas un chancre,

mais une lésion tertiaire, semblent donner quelque vraisemblance à l’assertion de ces malades. Il s’agit là d’une question à l’étude, sur laquelle il serait imprudent de prendre actuellement parti. Il n’en reste pas moins vrai que ces lésions diffèrent profondément du chancre et que, contrairement aux récidives vraies du chancre, elles ne servent pas d’exode à une nouvelle syphilis se traduisant, au bout de quelques semaines, par des accidents secondaires.

Il me reste à parler du pseudo-chancre des syphilitiques traités par l’arsénobenzol.

Il n’est pas très rare de voir apparaître, chez des syphilitiques qui ont été soumis aux injections arsénicales, au point même où siégeait le chancre initial, une lésion ulcéreuse rappelant par certains caractères le chanci-e syphilitique ; quelques partisans trop zélés de la médication arsenicale Font, sans hésitation, considérée comme une récidive du chancre et comme une preuve de la stérilisation de la syphilis par l’arsénobenzol.

Yoici, d'après les faits que j'ai observés, comment se comporte cette lésion.

Un temps variable après le chancre initial et le traitement arsénical, souvent quelques jours après un coït avec une femme syphilitique ou non syphilitique, apparaît, au siège même du chancre, une ulcération qui dans l’espace de quelques jours s’étend et atteint la dimension d’une pièce de 50 centimes ou de I franc et plus ; quelquefois, au voisinage de la première, une et plus rarement deux autres ulcérations se montrent dans l’espace de peu de jours.

A sa période d’état, l’ulcération, arrondie ou légèrement ovalaire, mais presque toujours régulière, nettement délimitée, présente un fond régulier ou légèrement mamelonné, recouvert d’un exsudât ou d’un détritus blanc grisâtre, un peu crémeux, assez facile à détacher ; lorsqu’on a enlevé cet exsudât, le fond apparaît rouge, quelquefois facilement saignant. Les bords, souvent un peu surélevés, sont nettement taillés à pic, quelquefois légèrement décollés par places.

Les ganglions lymphatiques sont de volume normal ou à peine tuméfiés, à moins qu’ils ne soient restés volumineux après la guérison du chancre initial.

L’ulcération tend à persister pendant quelques jours, rarement

quelques semaines ; elle guérit parfois sous la seule influence des pansements humides à l’eau bouillie, d’autres fois ne cède qu’à un ti’aitement mercuriel.

La recherche du tréponème dans les produits de nâclage de l’ulcération donne des résultats inconstants, même après détersion de la surface.

La réaction de Wassermann peut être positive ou négative.

Si le malade est laissé sans traitement, on ne voit pas apparaître d’accidents secondaires dans les semaines qui suivent comme il devrait s’en produire s'il s’agissait d’une réinfection syphilitique.

Telle est l’ulcération qui a été considérée, à tort je le répète, comme un chancre syphilitique de récidive : elle diffère du chancre par tous ses caractères objectifs, par son apparition un petit nombre de jours après un coït, par l’absence habituelle de tréponèmes, enfin par l’absence d’accidents secondaires au bout de la la période classique de seconde incubation.

D’autre part, elle était inconnue avant l’emploi de l’arsénobenzol et ne s’observe que chez les syphilitiques traités par la méthode arsenicale ; on ne peut l’attribuer à l’insuffisance ou à l’excès des doses d’arsénobenzol employées, car je l’ai vu apparaître chez des sujets qui n’avaient reçu que deux injections d’arsénobenzol repi'ésentant 1 gr. environ de cette substance et chez d’autres qui en avaient reçu 7, Set jusqu’à 12 injections de 2 à 4 et 5 gi-ammes.

Il y a lieu, actuellement, de poursuivre son étude. Dès maintenant, on peut la considérer comme une des conséquences de la médication arsénobenzolique, conséquence sans grande importance clinique, sans gravité apparente, dont la pathogénie et les conditions de développement ne sont pas encore complètement établies. Mais elle ne saurait être considérée comme une déviation morphologique du chancre, comme une récidive d’infection syphilitique. Son existence, sans autoriser à nier la possibilité de la récidive de la syphilis après le traitement par l’arsénobenzol doit rendre très prudent dans l’interprétation des cas de récidive du chancre et permet dès maintenant de récuser, un certain nombre des observations publiées à l’appui de la possibilité de cette récidive.

CHANCRES EXTRA-GENITAUX

Chancres extra-génitaux

Le chancre infectant peut occuper toutes les régions du corps sans exception. La fréquence des chancres extra génitaux, l’aspect même, insolite ou au moins trompeur d’un grand nombre d’entre eux, surtout l’anomalie du mode de contamination qu’ils décèlent pour la plupart, donnent à leur étude un intérêt capital.

Dans le milieu militaire, les chancres extra-génitaux paraissent peu fréquents, ainsi que le montre la statistique de Carie.

Cependant, malgré leur faible fréquence, il est nécessaire, à cause des difficultés que présente parfois leur diagnostic, de consacrer une mention suffisante à leurs deux localisations les plus fréquentes, les seules que pour ma part j’aie observées jusqu’ici chez des soldats (1).

L’une est importante par sa fréquence, le chancre des lèvres ; l’autre par les erreurs de diagnostic auxquelles elle expose, le chancre de l’amygdale.

Chancre des lèvres, ni même chancre de l’amygdale ne signifie pas nécessairement chancre non vénérien : l’un et l'autre peuvent être et sont souvent transmis par les baisers, les projections danslabouche de salive chargée de produits syphilitiques.

Cependant, le seul fait de la localisation est un indice suffisant pour faire admettre la possibilité de la contamination par un contact accidentel, non vénérien (verre, « quart », fourchette, pipe, bout de cigarette, instrument de dentiste etc.) ; une enquête seule peut arriver à déterminer si cette présomption est fondée, enquête d’une difficulté souvent extrême, surtout chez des sujets

(1) Il y a lieu cependant de mentionner le chancre de la barbe (joue et surtout menton) qui est habituellement le i-ésultat d’une inoculation par le barbier, au moyen d’un rasoir ou d’une savonnette ayant servi à raser un syphilitique. Ce chancre, souvent étendu, se recouvre de croûtes, au dessous desquelles on trouve une surface végétante ou suintante; sa base est parfois rouge, d’aspect inflammatoire, mais manifestement indurée. Le caractère diagnostique le plus important est l’adénopathie (sous-maxillaire ou sous-mentale suivant le siège), souvent énorme, qui l’accompagne.

qui ont intérêt à dissimuler la cause vraie de la contamination et à attribuer à un contact « innocent » la cause de leur maladie.

Chancre des lèvres. — Le chancre syphilitique peut occuper les deux lèvi-es, mais il est bien plus fréquent à la lèvre inférieure qu’à la lèvre supérieure et siège le plus habituellement sur la ligne médiane ou auprès d’elle, généralement à cheval sur la portion cutanée et la portion muqueuse.

De forme arrondie, il déborde le bord libre de la lèvre sous la forme d’une pastille, dont la partie antérieure est recouverte d’une croûte brunâtre, adhérente; l’ablation de la croûte est douloureuse, fait parfois saigner la surface, qui est d’un rouge généralement intense, ferme, lisse, régulière, nettement délimitée. ■

Si on fait ouvrir la bouche du malade, la jrartie postérieure de l’ulcération, qui continue le contour de sa partie antérieure et en complète la circonférence, apparaît humide, rouge, ou recouverte d’un enduit blanc grisâtre, qui rappelle souvent celui des plaques muqueuses.

L’ulcération, d’étendue variable, allant de celle d’une lentille à celle d’une pièce de 50 centimes au plus, repose, et c’est là ce qui frappe le plus à première vue, sur une base tuméfiée : la lèvre est, du fait de cette tuméfaction, déformée sur une certaine étendue, éversée en dehors, d’où un aspect qui permet à distance le diagnostic.

A la palpation, la base du chancre est dure ; l’induration, qui doit être recherchée par le même procédé que celle du chancre des organes génitaux, est facile à percevoir, mais souvent entmxrée d’une zone infiltrée, qu’il faut dépHmer pour bien percevoir l’induration elle-même,

adénopathie satellite du chancre des lèvi’es est toujours volumineuse, appréciable à la vue à distance, au niveau des régions sous-maxillaires ou sous-mentale ; elle forme une saillie arrondie, atteignant fréquemment le volume d’un œuf de pigeon. La palpation permet de reconnaître le ou les ganglions, entourés d’une zone inflammatoire, d’une véritable périadénite, qui plaque le ganglion contre le maxillaire, et^quelquefois semble le faire adhérer à cet os.

Le diagnostic du chancre des lèvres est facile. Son développe-