SYPHILIS SECONDAIRE

Le diancre syphilitique constitue, à lui seul, avec son adenopathie satellite, toute la symptomatologie de la syphilis primaire, il peut même être déjà cicatrisé avant qu’aucun autre signe cliniaue soit venu révéler l’infection générale de 1 économie.

Mais, après une période dite de seconde incubation qui a paitir Mu début du chancre est à peu près uniformément de 4.- ^

4S iours, six semaines en chiffres ronds, commencent a apparaître dans les syphilis non modifiées par un traitement intensif,des symptômes de généi-alisation de la syphilis, qui constttuentla période secondaire de la maladie.

Je me bornerai à rappeler dans ce chapitre de façon sommaire les principales manifestations de la syphilis secondaire, elles offrent, pour le médecin militaire, moins d importance relativement que le chancre, non parce qu’elles sont “"î"® à l’armée, mais parce que le diagnostic en est généralement plus facile, éclairé qu’il est par la notion,

recueillir, du chancre initial, parce que leurs formes cl niques sont moins variées que celles du chancre, enfin parce que es éléments fournis au diagnostic parla recherche de la reaction de Wassermann devenue presque constamment positive ne pietent pas, autant que pour le chancre, à la discussion.

Phénomènes généraux. — La période secondaire s accompagne de phénomènes généraux, fièvre à type variable pou-

générale plus ou moins accusée, anémie dont les caractères hema tologiques sont encore mal précisés, amaigrissement, souvent céphalée d’intensité variable, généralement vesperale, ^i par fois se prolonge pendant la nuit et entrave le gan¬

glions lymphatiques se tuméfient etsont appréciables dans toutes les régions accessibles à la palpation, spécialement à ^

cou, au-dessus de l’olécrâne. Les viscères subissent tous à des degrés variables Faction de l’agent pathogène de la syphih^ üs réagissent quelquefois sous la forme de doubles cliniquement

appréciables ; le plus souvent cependant aucun symptôme ne permet de déceler leur atteinte.

Lésions cutanées. — Mais la période secondaire est surtout la période des lésions cutanées.

Ces lésions (syphilides secondaires) ont, tous les classiques y ont insisté, pour caractères généraux : leur forme arrondie • la tendance, lorsqu’elles se groupent en des points voisins, à former des cercles ou des demi-cercles ; leur coloration rouge, due à 1 association de la congestion cutanée et d’un certain degré d’infiltration dermique et de pigmentation, coloration qui a pu être comparée tantôt à la couleur du cuivre, tantôt à celle du maigre de jambon ; souvent, mais moins constamment qu’on le croit généralement, la présence à la périphérie d’un léger soulèvement epidermique (collerette de Biett) ; la tendance à la généralisation ou tout au moins à l’extension très considérable, qui contraste avec la, limitation régionale souvent très restreinte des lésions tertiaires ; la tendance au polymorphisme des lésions, qui dans certaines formes papuleuses, est des plus considérables ; 1 absence de prurit, à moins de coexistence d’une affection parasitaire, telle que la gale ; enfin la tendance ordinaire — exception faite pour une forme particulière de syphilides dite syphihde maligne précoce — à la guérison sans cicatrice, non pourtant sans laisser souvent une pigmentation cutanée assez apparente pendant un certain temps.

La coexistence d une réaction de Wassermann positive peut aider à leur diagnostic.

Les lésiôns cutanées de la syphilis secondaire revêtent les types dermatologiques les plus variés.

Roséole. — Le plus simple est le type érythémateux, représente par la plus fréquente de toutes les syphilides secondaires, ta roseole. Apparaissant en général vers le 45'- jour après le début du chancre, la roséole syphilitique occupe d’abord l’abdomen, puis la face interne des cuisses et le tronc, pour s’étendre au cou et aux parties supérieures des membres. Les premiers éléments arrondis, pèles, peuvent être difficiles à reconnaître et doivent être recherchés avec soin ; ils ne tardent pas à se multiplier : d un jour à l’autre leur nombre a triplé ou quadruplé et.

SYPHILIDES SECONDAIRES 7^

dans l’espace de quelques jours, l’éruption est constituée. Le médecin qui a été obligé d’attendre l’apparition de là roséole pour fixer le diagnostic d’une ulcération des organes génitaux doit, dès le 40'= jour à partir du début du chancre, être sur la piste de la roséole et chercher à en découvrir les premiers éléments : dès qu’il a constaté quelques taches rouges, il ne tardera pas à être définitivement éclairé par leur multiplication rapide.

La roséole est constituée par des taches de forme arrondie, quelquefois mal limitées sur leurs bords, de la largeur d’une lentille à celle d’une pièce de 20 centimes, isolées les unes des autres ; ces taches sont tantôt plates, sans saillie (roséole maculeiise), tantôt plus ou moins saillantes dans toute leur étendue (roséole papuleuse) ou parsemées de petites saillies (roséole granuleuse), quelquefois surélevées et d’une couleur plus pâle (roséole ortiée d’Alfred Fournier).

La coloration de la roséole disparaît par la pression du doigt, qui laisse seulement persister, au niveau des éléments anciens, une légère macule jaunâtre.

La roséole syphilitique non traitée persiste pendant plusieurs semaines ; sous l’influence du traitement, elle ne tarde pas à se décolorer, à disparaître grogressivement, sans qu’il se produise de desquamation et sans laisser d’autre trace qu’une très minime macule faiblement pigmentée qui disparaît à son tour en quelques

côté de cette forme de roséole généralisée, à éléments arrondis, de petites dimensions, qui apparaît vers la 7® semaine de la syphilis et ne se reproduit plus jamais dans tout le cours de la maladie, il faut signaler une autre syphilide érythémateuse connue sous le nom de roséole de retour ou de roséole tardive. Celle-ci apparaît à une époque variable, de 3 mois à 15 mois rarement plus tard, peut se reproduire pne ou deux fois, se traduit par des taches d’un rosé plus pâle que la roséole précoce, de dimensions plus larges, atteignant la dimension d’une piece de 2 francs. Ces taches sont parfois, comme celle de la roséole précoce, nummulaires et de coloration uniforme sur toîite leur surface ; souvent, elles sont circinées, leur contour rose formant une couronne plus ou moins complète et plus ou moins régulière autour d’une zone de peau normale. Les taches disparaissent par la pression ; bien moins nombreuses que celles de la syphilis

précoce, elles sont souvent limitées à une région du corps, principalement l’abdomen, quelquefois aux membres.

Cette roséole de retour peut se développer chez des sujets ayant eu précédemment une roséole précoce à sa date normale ; elle s’observe bien plus fréquemment chez des sujets qui, traités par l’arsénobenzol au début de la syphilis et n’ayant plus suivi de traitement régulier, n’ont jamais présenté de roséole. L’intervalle entre le traitement et le début de la roséole tardive est des plus variables, le plus souvent de 3 à 4 mois. Il semble que l’ai-sénobenzol ait, en entravant l’apparition des accidents, retardé seulement l’éclosion de l’éruption ; celle-ci, à l’époque où elle apparaît, ne se produit plus sous la forme de roséole précoce généralisée.

Diagnostic de la roséole syphilitique. — La roséole, précoce ou tardive, ne risque guère d’être confondue avec aucun des grands exanthèmes, rougeole., rubéole, que leur début brusque, les phénomènes généraux concomitants, les enanthèmes caractéristiques suffisent à faire reconnaître.

Les érythèmes médicamenteux provoqués par des substances très variées (quinine, antipyrine, chloral, etc.) peuvent se présenter sous la forme de taches isolées, rappelant la roséole; leur développement brusque, et surtout les sensations de chaleur et de prurit qui les accompagnent permettent de les distinguer de cette forme de syphilide.

Fréquemment, le pityriasis rosé de Gibert est pris pour une roséole syphilitique. Il suffit d’être prévenu de l’existence de cette maladie et de la possibilité d’une confusion pour l’éviter : le pityriasis rosé est caractérisé par une éruption plus ou moins abondante de taches rosées de dimensions très variables, arrondies quand elles sont petites, plus souvent irrégulièrement ovalaires dès qu’elles atteignent la largeur d’une pièce de 50 centimes, à contour rosé, à centre légèrement jaunâtre, chamois clair ; l’épiderme, toujours intact dans la roséole syphilitique, est légèrement plissé dans le pityriasis rosé, et, lorsqu’on tend la peau dans la direction du grand axe de la plaque, il prend l’aspect du crépon ; en outre, sans être à proprement parler en desquamation, il se soulève souvent sur la périphérie de la zone de couleur chamois en formant une mince bordure blanche. Le pityriasis rosé débute généralement par une plaque étendue (plaque

SYPHILIDES SECONDAIRES 75

maîtresse de Brocq) ovalaire, pouvant atteindre la dimension d’une pièce de 2 francs ou de b francs, occupant un point quelconque du tégument, de préférence la partie supérieure du thorax d’où ils s’étendent progressivement sur l’abdomen. L existence antérieure d’un chancre syphilitique et la coexistence de plaques muqueuses ne suffisent pas à faire rejeter l’existence du pityriasis rosé, car cette affection se développe parfois, sans qu on puisse en donner l’explication, au cours de la syphilis secondaire.

Syphilides papuleuses. - Les lésions cutanées papuleuses de la syphilis secondaire sont fréquentes et d’aspects varies.

On doit en décrire plusieurs espèces très différentes :

1» Les plaques syphilitiques de la peau de Bazin et Legendre, qui se caractérisent par des saillies circulaires, à contours nets, arrondis ou ovalaires, à périphérie rouge ou brunâtre ; le centre légèrement déprimé, de coloration généralementbrune, présente souvent une desquamation superficielle. Ces lésions apparaissent à une époque variable de la période secondaire, parfois avant la roséole, plus souvent au cours ou déclin de celles-ci et occupent fréquemment le cou, la partie supérieure du tronc.

C’est dans les plaques syphilitiques qu’il faut ranger les lésions de la paume des mains, fréquentes à la période secondaire, généralement connues sous le nom défectueux àe psoriasis palmaire : constituées par une zone centrale dépourvue de son revêtement épidermique, et entourées d’un soulèvement squameux circulaire dVisseur variable, ces plaques palmaires occupent symétriquement les deux mains, en nombre variable, parfois 1res considérable. Elles peuvent apparaître à toute époque de la période secon- ,u;r„oto-.,4risfiAntcninnlètement par le traitementanti syphilitique.

laireetguensseniconipieieiiitîuiijai.jr-- i

Dans les plis (aisselles, ombilic, région inguino-crurale, pli interfessier, commissures des orteils), les plaques s’exulcerent, deviennent suintantes, et leur aspect est absolument identique a celui des plaques des organes génitaux externes ; elles peuvent, ' comme celles ci, devenir hypertrophiques.

Dans la barbe et dans le cuir chevelu, elles se recouvrent de croûtes saillantes, forment parfois des placards épais et suintants de largeur variable.

Au niveau des organes génitaux, les plaques syphilitiques sont fréquentes, parfois remarquablement récidivantes. De terme ero-

' ÿve sur le prépuce et le gland, où elles rappellent les lésions des muqueuses (d’où le nom de plaques muqueuses qui leur est donné), elles sont érosives ou ulcéreuses, souvent hypertrophiques, saillantes, d’aspect papillomateux, sur le scrotum.

2® Les syphilides papuleuses à grosses papules, qui souvent débutent avant la disparition de la roséole, se caractérisent par des papules aplaties, rarement très saillantes ; leurs dimensions peuvent atteindre et dépasser celles d’un gros pois ou d’une petite noisette; généralement bien limitées, entourées d’une collerette de desquamation épidermique, elles ont une coloration rouge brunâtre plus ou moins foncée; leur consistance est ferme Après une durée qui n’est guère limitée que par l’intervention du traitement, elles s alfaissent, leur coloration s’atténue, mais il reste pfendant plusieurs semaines et quelquefois même plusieurs mois une tache pigmentée, d’un brun souvent foncé ; quelquefois, lorsque 1 éruption a siégé sur le tronc, des vergetures (vergetures syphilitiques de Balzer).

Des squames plus ou moins épaisses peuvent se développer sur les papules, rappelant tantôt celles du pityriasis, tantôt celles du psoriasis : les syphilides prennent alors le nom de syphilides papulo-squameuses.

Les syphilides papuleuses à grosses papules peuvent occuper toutes les régions du corps : elles ont une certaine prédilection poui le tronc et, chez les alcooliques, pour le visage.

Elles sont l’indice d’une syphilis grave et coïncident presque, toujours avec une lymphocytose abondante du liquide céphalorachidien (Ravaiit).

3° Les syphilides à petites papules w(>Y>s.Td\ss&nt\.Q\mms après

la roseole, quelquefois au moment de sa disparition et au niveau même des taches de roséole. Elles ont une remarquable tendance a se disposer en groupes irréguliers, rappelant les constellations d étoiles, groupes irrégulièrement distribués sur le tronc, rarement sur les membres.

Leurs éléments, développés autour de follicules pilaires (d’où le nom de syphilides folliculaires sous lequel j’ai proposé de les designer), sont d’aspect variable d’un cas à l’autre, souvent aussi d un groupe d éléments à un autre chez un même malade, voire d un elenient à un autre dans un même groupe, d’où un polymorphisme plus accusé que dans aucune autre syphilide.

SYPHILWES SECONDAIRES 77

Les uns sont saillants, acuminés ou lisses, recouverts d’épiderme adhérent, quelquefois brillant (syphilides lichénoides, encore désignées à tort sous le nom de lichen syphilitique); les autres offrent à leur centre une légère desquamation correspondant à l’orifice pilaire, ou une pustulette très fine qui se desseche et est remplacée par une mince (stjphilide acnéiforme,

ou encore, suivant une expression défectueuse, acné syphili-

éléments ne dépassent pas le volume d’un grain de millet, d’où le nom de syphilides miliaires qui leur a été donne.

Les syphilides à petites papules sont souvent très résistantes au traitement, môme au traitement intensif par l’arsénobenzol.

Elles peuvent être confondues avec le lichen de Wilson dont elles diffèrent essentiellement, outre leurs caractères objectifs, par l’absence de prurit et surtout avec la tiiberculide folliculaire ou lichen scrofulosorum, dont les éléments occupent les mêmes sièges et affectent la même disposition mais sont plus volumineux et tendent à suppurer; en outre, le lichen scrofulosorum ne se rencontre que chez des sujets porteurs de lésions tuberculeuses

en activité, spécialement d’adénites et d’ostéo-arthrites suppurees

et ouvertes.

Syphilides vésiculeuses, bulleuses et pustuleuses. — Ce sont de véritables raretés, dont le diagnostic repose surla coexmtence de lésions syphilitiques d’autres sièges et l’existence anterieure d’un chancre.

Syphilides ulcéreuses. - Les lésions ulcéreuses sont rares à la période secondaire. Elles constituent une forme spéciale de syphilis connue sous le nom de syphilis maligne précoce, que quetoues auteurs ont à tort voulu distraire de la syphilis.

Elles débutent par des nodosités de coloration rouge ou brunâtre, aplaties, peu consistantes, qui ne tardent pas a se ramollir • leur centre s’ulcère et il se produit une perte de substance, régulièrement arrondie, à fond irrégulier, recouvert dune suppuration abondante ou de croûtes sèches, grisâtres, souvent Ltréacées; les bords sont nettement entaillés ; au pourtour de l’ulcération, la débordant plus ou moins régulièrement, se voit une zone rouge, saillante, manifestement infiltrée, d etendue

variable. Ces ulcérations peuvent atteindre 3 à 4 centimètres de diamètre et plus. Elles laissent à leur suite des cicatrices arrondies, profondes, de surface assez régulière, entourées souvent d’une zone pigmentée.

Les ulcérations peuvent occuper toute la surface du corps, sur laquelle elles sont irrégulièrement réparties ; elles ont cependant une certaine prédilection pour les membres inférieurs. A. la face, où elles ne s’observent que rarement, elles produisent parfois des destructions étendues et laissent après elles des déformations considérables.

La syphilis maligne précoce est l'attribut des sujets débilités par des privations, des maladies graves, des « lymphatiques » ; elle pargît s’observer rarement dans l'armée. ,

Syphilide pigmentaire. — La syphilide pigmentaire est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme, mais elle atteint fréquemment chez celui-ci une extension et une intensité qui sont tout à fait exceptionnelles chez la femme.

Contrairement à ce qu’enseignait Alf. Fournier qui en faisait une lésion sui generis, il est bien établi aujourd’hui que la syphilide pigmentaire succède toujours in situ, à une lésion cutanée antérieure, le plus souvent à la roséole, plus rarement à des plaques syphilitiques de la peau ou à des syphilides papuleuses. Elle se traduit par une coloration grisâtre ou brunâtre, d’intensité variable, occupant symétriquement le cou ; sur cette surface pigmentée et faisant tache, sont disséminées en nombre variable des zones arrondies, dont la coloration, par contraste avec la pigmentation de voisinage, paraît plus pâle que celle du tégument normal ; ces zones, de forme arrondie ou ovalaire, ont des dimensions variables, généralement en moyenne celles d’un gros pois ; elles sont bien délimitées ; leur siège et leurs dimensions correspondent exactement à celui de l’élément éruptif qui a précédé la syphilide pigmentaire.

C’est là la variété en nappe de la syphilide pigmentaire ; dans une autre variété, la pigmentation semble former une bordure aux zones moins foncées, dessinant une sorte de dentelle.

Le siège d’élection de la syphilide pigmentaire est le cou, principalement sur ses faces antérieure et latérales ; de là, elle peut

ALOPÉCIE SYPHILITIQUE

ir le dos, géné-

s’étendre sur la partie supérieure du tborax et s

l’hLme, elle ne se limite pas à la région cervicale, mais occnpe également les régions périaxülaires en avant et en ai-rière, parfois les aines, peut même s’étendre à tout le tronc.

La syphilide pigmentaire, une fois installée, persiste pendan ulusieure mois, ne s’efface que très lentement, quelle que soit rintensité du traitement antisypliilitique. E'*® ^

persistance non moins que de par ses caractères objectifs, une srande valeur pour le diagnostic de la si^hiUs.

^ T a coexistence de la lymphocytose cephalo-rachidienne, établie

uaî^Sut donne à la syphilide pigmentaire une certaine imporfancfjronostiiue et amie à instituer, chez les sujets qui en sont atteints, une thérapeutique énergique afin de prévenir le développement ultérieur de lésions graves des centres neiveux.

Alopécie syphilitique. L’alopécie est un attribut fréquent (S la syphilis secondaire, surtout de la syphilis seco daire non traitée ou incomplètement traitée.

Elle se produit sans lésion apparente anterieure du cuir che velu, sans desquamation accusée, comme sans Ph^omtoes obiectifs douleur ou prurit; la chute des cheveux, de plu plis abondante, aboutit dans l’espace de quelques a ^

production de zones alopéciques peu etendues, “Sit ' Lséminées sur toute la surface du cuir chevelu : la m^P^^de de ces nlaaues rappelle les espaces vides d un bo s rnal plante, aussi cette forme^d’alopécie est-elle connue sous la dénomination ^alopécie en clairières. ,1- File

Elle peut exceptionnellement s observer dans la ba . coïncide fréquemment avec la syphilide ^." philis

Celte alopécie est presque P^^ognomonique de la syphilis, car elle est tout à fait exceptionnelle dans autres états ge vaux (tuberculose, convalescences des maladies graves, etc.; qui entraînent la chute diffuse des cheveux ! ^"Jllïde k ques de la pelade décalvante sont plus laiges que celles de

^Elle peut donc servir au diagnostic de la tue un signe d’autant plus précieux, d autant plus digne d atttrer

8o SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS

l’attention, qu’elle peut être la première manifestation syphilitique constatée par le malade. Il n’est pas rare, en effet, de la voir apparaître chez des sujets qui ont eu un chancre nain, guéri en quelques jours, qui n’ont remarqué et n’ont vraisemblablement eu aucune syphilide cutanée et chez lesquels l’examen le plus attentif ne permet de découvrir que quelques ganglions lymphatiques peu tuméfiés et une ou deux petites plaques syphilitiques de la bouche.

C’est dire que l’alopécie en clairières doit faire rechercher avec un soin minutieux tous les signes de syphilis, même les plus légers, et impose, à défaut de tout autre signe, la recherche de la réaction de Wassermann.

L’alopécie syphilitique débute généralement dans le cours du troisièine mois de la syphilis ; elle guérit toujours sans laisser aucune trace. Elle peut guérir spontanément, mais sa guérison est hâtée par le traitement mercuriel et surtout par le traitement arsenical, qui est parfois suivi d’une repousse des cheveux plus abondante qu’avant la syphilis.

Lésions des ongles. — Les ongles peuvent être atteints au cours de la syphilis secondaire, se craqueler, se décoller ou s’hypertrophier. Plus souvent, il peut se développer, à la suite de syphilides périunguéales, une tuméfaction du limbe de l’ongle (périonyxis).

Lésions des muqueuses. — Toutes les lésions développées au cours de la syphilis secondaire sur les muqueuses accessibles à la vue peuvent se ramener à deux : une inflammation érythémateuse diffuse, souvent passagère qui n’a guère été décrite que sur le pharynx, et la plaque muqueuse.

Quel que soit son siège, la plaque muqueuse se traduit initialement par une lésion arrondie, à contour légèrement saillant, à centre érodé et un peu déprimé par rapport au contour. L’éro- «ion, d’étendue variable,- de forme arrondie, est rouge, suintante, rarement saignante hors le cas d’excoriation par un traumatisme. La bordure est également rouge sur les muqueuses simplement humides ; sur la muqueuse des voies digestives, son imprégnaiion constante par la salive lui fait prendre une coloration blanchâtre, opaline, ou nettement blanche.

LÉSIONS SECONDAIRES DES MUQUEUSES 8r

La configuration des parties qui sont le siège des plaques muqueuses peut modifier la forme de celles-ci, les rendre irrégulières, leur donner l’aspect de crevasses, de fissures même, spécialement aux lèvres.

Des irritations locales, des infections peuvent en modifier l’aspect, en provoquer l’ulcération profonde, ou au contraire le bourgeonnement, l’iiypertropliie, l’aspect papillomateux (plaques muqueuses hypertrophiques, végétantes, condylomes plats).

Lésions de la muqueuse buccale. - Les plaques muqueuses peuvent occuper les différentes régions de la cavité buccale. Aux lèvres, elles siègent : soit aux commissures, sous forme d’erosions arrondies, entourées d'un bourrelet saillant qui débordé sur la face cutanée ; rarement elles y revêtent l’aspect hypertrophique, sauf chez les sujets qui fument avec acharnement et placent leur cigarette ou leur pipe dans le coin delà bouche ; — soit sur le bord libre, sous forme d’érosions arrondies, à bordure blanchâtre, à fond rouge foncé et plan, suintantes, quelquefois croûteiises à leur .partie antérieure ; cette dernière localisation est l’apanage presque exclusif des fumeurs.

A la face interne des joues, les plaques sont le plus souvent érosives, arrondies ou un peu irrégulières, rouges à leur partie centrale, mais leur bordure et une portion plus ou moins étendue de leur partie centrale est souvent blanche, quelquefois d’un blanc d’argent rappelant celui de la leucoplasie.

Les plaques muqueuses ne doivent pas être confondues avec la stomatite mercurielle, dont les lésions occupent en premier lieu les .gencives mais peuvent également siéger sur les joues; avec les aphthes, qui sont arrondis, recouverts d’un enduit blanc crémeux^ ou légèrement jaunâtre et évoluent rapidement; avec les lésions artificiellement provoquées (brûlure par une cigarette, par «« acide, etc.) qui sont également arrondies, régulières, semblables entre elles, recouvertes d’un enduit blanchâtre, parfois détachées sur une. partie de son contour (rupture de la phlyctène) et évoluent rapidement vers la guérison ; avec les plaques de leucoplasie qui sont plus irrégulières, plus étendues, occupent principalement soit te voisinage de la commissure labiale, soit le voi-

sinage des grosses molaires. Ce dernier diagnostic présente une réelle importance, un certain nombre de militaires ' atteints de leucoplasie due à une syphilis ancienne exploitant leurs lésions pour se faire admettre à l’hôpital, alors que, n’étant pas contagieux,'ils n’ont aucune raison pour être hospitalisés et peuvent être traités au corps.

Sur la langue, les plaques muqueuses revêtent souvent un aspect spécial dû à la structure papillaire de la muqueuse : elles forment des zones arrondies ou ovalaires, nettement délimitées, planes, au niveau desquelles on ne trouve plus traces de papilles (plaques dépapillées). D’autres fois, elles sont érosives, régulières ou irrégulières, entourées d’une bordure d’un blanc brillant, d’autres fois encore opalines.

Elles'peuvent être confondues avec la glossite exfoliatrice marginée, qui s’en distingue par l’irrégularité et la variabilité de son contom’, lequel a pu être comparé à celui d’une carte géographique, par sa bordure blanche, légèrement saillante, nettement accusée en dedans, dont la progression excentrique et ii-régulière étend d’un jour à l’autre la limite des plaques ; avec la leucoplasie dont il a été question plus haut ; avec le lichen de ’Wilson, affection beaucoup plus rare et plus persistante dont les lésions linguales coïncident avec des ponctuations d’un blanc d’argent sur la muqueuse de la face interne des joues et avec des lésions cutanées très prurigineuses.

Lésions du pharynx. — Elles sont des plus fréquentes, plus fréquentes peut-être que celles de la bouche.

Sur le voile du palais, elles se traduisent par des plaques muqueuses, de forme régulière ou irrégulière, la plupart d’aspect opalin, comme si on avait étendu sur la muqueuse une légère couche de peinture gris clair, rarement érosives. Assez fréquemment, elles atteignent des dimensions considérables, formant, audessus de l’un ou des deux piliers antérieurs, une large surface d’un rouge vif ou plus foncé, limitée par une bordure semicirculaire légèrement saillante, très régulière, une sorte d’arcade à grand rayon {plaques géantes du voile du palais).

Parfois on observe, au début de la syphilis une rougeur vermillon diffuse.

Les amygdales peuvent être le siège de lésions variées : elles

ACCIDENTS VISCÉRAUX 'SECONDAIRES 83

sont très souvent hypertrophiées, volumineuses, irrégulières, de coloration souvent presque normale ou rougeâtre, de consistance ferme, plus prononcée que dans l’hypertrophie amygdalienne vulgaire • les plaques muqueuses, tantôt opalines, tantôt érosives, y Lnt souvent très multiples, parfois petites et difficiles à découvrir. ,, ,

Dans certains cas, les lésions atteignent un développement très considérable ; les plaques occupent la presque totalité de l’amygdale, elles se recouvrent d’un enduit blanc grisâtre, épais, persistant, difficile à détacher et au-dessous duquel le tissu amygdalien apparaît ulcéré et saignant facilement ; cette forme diphthéroïde de l’angine syphilitique peut être confondue avec la diphthérie, avec l’angine de Vincent.

Cette dernière confusion est d’autant plus facile que 1 infection fuso-spirillaire de Vincent peut se greffer sur des lésions syphilitiques de l’amygdale, ou coïncider avec la syphilis secondaire.

L’exposé complet de ce diagnostic différentiel m’entraînerait à des développements trop étendus pour trouver place ici.

Accidents viscéraux. — La syphilis secondaire peut atteindre tous les viscères, tous les tissus ; je me contenterai de décrire sommairement les plus importantes de ses localisations profondes. . , ■

Des accidents nerveux d’intensité et de gravite variables sont fréquents au cours de la syphilis secondaire.

La céphalée est extrêmement fréquente, pour ne pas dire presque constante dans la syphilis non traitée : tantôt frontale, tantôt occipitale, habituellement modérée, elle atteint chez certains sujets un degré tel qu’elle empêche le sommeil ; elle est caractérisée par son apparition ou son exacerbation vespérale ou nocturne. Elle s’accompagne souvent mais non toujours, même lorsqu’elle est d’une grande violence, d’hypertension du liquide céphalo-rachidien et de lymphocytose de ce liquide ; elle est, parfois mais inconstamment, soulagée par la ponction lombaire. Elle est due dans quelques cas à des périostoses endo-crâniennes et est alors à la fois intense et persistante.

Des troubles cérébro-méningés graves peuvent s’obseiver dans le cours de la syphilis secondaire.

Ces troubles revêtent des types cliniques variés.

Vhémiplégie, précédée ou non de signes prémonitoires, de troubles de la parole, de fatigue cérébrale, de céphalée, débute rarement de façon brusque avec le syndrome de l’ictus grave; elle s’installe en quelques heures, progressivement, devient bientôt totale, en même temps que l’obnubilation intellectuelle aboutit au coma plus ou moins complet. Elle peut être suivie de mort en quelques heures ; plus souvent elle guérit, mais en laissant fréquemment après elle des paralysies et des contractures.

Lorsqu’elle occupe le côté droit elle s’accompagne souvent d’aphasie, laquelle est en général curable.

L’hémiplégie est, de toutes les manifestations nerveuses de ta syphilis, celle qui peut apparaître de la façon la plus précoce : elle peut précéder les autres accidents secondaires, se montrer même darîs les premiers jours de l’évolution de la syphilis ; dans un cas de Millard, terminé par la mort rapide, le chancre remontait à H jours.

A l’autopsie, on trouve des lésions très spéciales des artères de la base du crâne, en même temps que des altérations méningées.

La paralysie faciale, à type périphérique, est plus fréquente que l’hémiplégie précoce ; elle apparaît en général vers le 2« ou 3® mois.

Les paralysies des muscles moteurs de l’œil sont plus rares, elles peuvent accompagner la paralysie faciale.

Ces paralysies sont la conséquence d’une méningite basilaire, produisant la compression des nerfs correspondants, comme elle produit la compression des nerfs optique et auditif.

Les méninges spinales participent au processus de méningite de la base.

A côté de cas rares où leur participation se traduit par les symptômes les plus nets de la méningite spinale et delawiémw^omyélite aiguë, il en est d’autres beaucoup plus habituels, où les altérations méningées ne se révèlent par aucun symptôme objectif appréciable : seule la ponction lombaire révèle la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien et la présence d’albumine dans ce liquide. Ravaut a, dans une série de travaux, montré la fréquence de la lymphocytose céphalo-rachidienue dans la syphilis secondaire et fait voir qu’elle permet de se rendre compte du mécanisme des complications nerveuses à cette période, comme

ACCIDENTS VISCÉRAUX SECONDAIRES 85

aussi elle laisse présager le développement ultérieur de lésions cérébro-spinales graves.

Les organes des sens peuvent être atteints dans la syphilis secondaire.

La surdité, les bourdonnements et les vertiges peuvent y traduire les lésions du nerf acoustique et les altérations labyrinthiques : ces accidents, sur lesquels l’attention a été appelée depuis l’emploi des préparations arsenicales, étaient connus avant la découverte de l’arsénobenzol, mais semblent particulièrement fréquents chez les malades traités par cette substance.

Les lésions de l’œil sont beaucoup plus fréquentes.

Uirilis est de toutes les lésions oculaires de la syphilis la plus apparente et la plus facile à reconnaître : se développant en général du 5“ au 10® mois après le chancre, ordinairement vers le 6® mois, quelquefois plus tôt, elle doit être considérée comme l’indice d’une syphilis particulièrement maligne.

Le plus souvent unilatérale, elle se manifeste par des douleurs périorbitraires d’intensité variable, souvent peu prononcées, par de la photophobie et une diminution plus ou moins accusée de l’acuité visuelle et par des symptômes objectifs que tout médecin, même non versé dans la pratique ophthalmologique, doit connaître et savoir reconnaître : une injection périkératique plus ou moins prononcée, le changement de coloration de l’iris qui perd son aspect brillant et prend une teinte grisâtre, le rétrécissement et l’immobilité de la pupille, immobilité due à la congestion de l’iris ou à des adhérences. L’installation d’atropine provoque la dilatation de la pupille ; mais, s’il existe des adhérences, la dilatation est inégale et la pupille irrégulière.

L’iritis syphilitique revêt des formes cliniques variées (iritis séreuse, iritis gommeuse, etc.), dans le détail desquels je ne puis entrer ici : il me suffisait de rappeler les signes qui permettent de la reconnaître, car sa gravité est telle que tout syphilitique atteint d’iritis doit être soumis à l’examen d’une ophthalmologiste qualifié.

L’iritis s’accompagne d’ailleurs fréquemment de lésions des parties pi’ofondes de l’œil, cyclite, choroïdite, qui sont du ressort de l’opthalmologie.

La névrite optique et la rétinite sont fréquentes à la période secondaire de la syphilis, même au début de cette période. Elles

ne se traduisent souvent par aucun symptôme fonctionnel et ne peuvent être reconnues qu’à l’examen du fond de l’œil. A défaut de l’examen systématique de tous les syphilitiques pai’ un ophthalmologiste, un grand nombre de ces complications passent inaperçues. J’ajouterai qu’elles s’accompagnent de lymphocytose du liquide céphalo-rachidien.

L’ictère syphilitique secondaire est caractérisé par son apparition en coïncidence avec les poussées éruptives généralisées ; il s’accompagne des phénomènes classiques de l’ictère par rétention biliaire, les troubles gastriques de l’ictère catarrhal y font habituellement défaut. Il se termine généralement par la guérison sans aucune complication, dans l’espace de 15 à 20 jours ; on a cependant signalé quelques cas rares d’ictère grave dans la syphilis secondaire, se présentant avec la symptomatologie ordinaire de ce redoutable syndrome.

L’ictère syphilitique secondaire semblerait, d’après les recherches modernes, en particulier celles de Gaucher et Giroux, rentrer dans la catégorie des ictères hémolytiques.

La néphrite syphilitique secondaire apparaît, en dehors de toute tare rénale antérieure, entre le 3° et le 8= mois de la syphilis : elle se traduit le plus souvent par une anasarque brusque et considérable et par une albuminurie qui atteint fréquemment 10 à 15 grammes par jour, parfois même 50 grammes. Des signes d’urémie plus ou moins accusés peuvent accompagner l’anasarque : vomissements, céphalée, etc. La guérison est habituelle, à condition de traiter le malade énergiquement et le plus près possible du début ; elle est souvent lente et l’albuminurie peut persister de longs mois.

Je mentionnerai enfin que la phlébite, fréquente à la période secondaire, coïncide parfois avec la roséole. Elle occupe les veines superficielles des membres inférieurs et presque toujours intéresse simultanément plusieurs d’entre elles, souvent celles des deux membres. Se caractérisant par le développement de cordons durs, peu volumineux, peu douloureux, souvent même indolores, elle ne donne jamais lieu à des œdèmes ni à des embolies.

SYPHILIDES TERTIAIRES