LES CONDITIONS SPÉCIALES DU TRAITEMENT DE LA SYPHILIS DANS L’ARMÉE

Si toutes les médications antisyphilitiques se réduisent à trois substances, mercure, iode, arsenic, nombreux sont leurs modes d’emploi, nombreuses les préparations de ces trois substances qui peuvent être adaptées à la cure de la syphilis. Chaque syphiligraphe a, parmi ces préparations, fait un choix et établi pour leur emploi des règles particulières qui lui paraissent le mieux répondre à leurs effets et aux indications thérapeutiques de la syphilis. Il a donc, pour son usage, constitué un type électif de traitement de la syphilis, dont il use habituellement; mais de ce type il sait aussi, pour peu qu’il ait Tesprit médical, s’écarter, il le modifie suivant les indications propres à chaque cas et aussi suivant ta situation sociale de ses malades.

Les conditions de la vie militaire, et plus spécialement les conditions de la guerre actuelle introduisent dans les indications particulières et le choix des modes de traitement de la syphilis des éléments d’appréciation dont le médecin militaire doit être pénétré et dont le syphiligraphe doit tenir le plus grand compte. A défaut de cette adaptation au milieu militaire, au milieu guerrier plus exactement, le médecin se heurterait à de graves difficultés, parfois à une opposition formelle du commandement pour l’exécution des traitements qu’il prescrirait : il risquerait en effet, de provoquer une réduction inutile des effectifs, et d’entraver, dans une mesure appréciable, les nécessités de la défense nationale.

90 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

Voyons d’abord ces indications spéciales à l’armée, à la guerre actuelle.

Qu’il s’agisse de soldats combattant sur le front, de militaires restés au dépôt de leur corps ou employés dans les services de l’intérieur et spécialement d’ouvriers des usines de guerre, il est nécessaire, lorsqu’ils sont atteints d’une maladie contagieuse quelconque, d’une part de les mettre hors d’état de nuire à la collectivité miUtaire à laquelle ils risquent de transmettre leur maladie, d’autre part, de les rendre le plus rapidement possible à leurs corps ou à leurs usines et enfin de faire en sorte que les indisponibilités ultérieures résultant de leur maladie soient réduites au minimum.

En matière de syphilis, ces nécessités se traduisent par deux préceptes

1° Faire disparaître par la médication la plus énergique possible les accidents contagieux, lesquels heureusement se développent sur des surfaces accessibles à l’examen direct et peuvent par conséquent être reconnus et surveillés.

2° Lorsque les accidents contagieux sont guéris, c’est-à-dire cicab-isés, continuer le traitement par une cure, moins énergique qu’au début, mais suffisante à la fois pour mettre l’homme à l’abri de lésions contagieuses ultérieures et des diverses manifestations de sa maladie, et cela par des procédés qui n’entravent plus l’accomplissement des devoirs militaires.

Assurément, le problème serait résolu dans son entier si on connaissait un moyen à la fois certain et rapide de stérilisation de la syphilis par une cure médicamenteuse ou biothérapique. Malgré les prétentions émises de façon quelque peu inconsidérée par Ehrlich au sujet de l’action de l’arsénobenzol, le problème n’est pas résolu : je montrerai ultérieurement ce qu’il faut penser à ce sujet (voir p. 111).

Il faut donc se contenter de moyens propres à remplir, le mieux possible, les conditions quelque peu contradictoires, et en tous cas diverses, du problème de thérapeutique clinique posé par la syphilis aux armées.

Pour déterminer ces moyens et leur mise en œuvre, il faut voir ce qu’on peut attendre des divers agents de la médication antisyphilitique et de leurs divers modes d’emploi.

J’éliminerai d’abord l’iode et ses différents composés : iodure

LE MERCURE

de potassium et de sodium, teinture d’iode, préparations organiques d’iode, etc. Tous ces agents, ont leur place marquée dans l’arsenal antisyphilitique ; mais à l’exception des sels mercuriels à acide indique, qui seront étudiés avec les composés mercuriels leur place estj si on peut dire, à l’arrière plan. Ils sont à peu près sans action sur la stérilisation de la syphilis, sur ses premières manifestations, sur ses divers accidents contagieux, ne peuvent en tous cas être considérés aux périodes primaire et secondaire ni comme des agents actifs de syphilithérapie, ni comme ayant une action préventive sur les complications ultérieures. C’est dans le cours des accidents dits tertiaires qu’ils ont une valeur très réelle, pour le traitement soit des syphilides à forme gommeuse ou ulcéro-gommeuse de la peau et des muqueuses, soit des lésions cardio-vasculaires si fréquentes dans la syphilis. Or, les accidents tertiaires sortent du cadre de cette étude.

Restent donc le mercure et l’arsenic.

LE MERCURE

En matière de syphilithérapie d’armée, il est un élément dont il faut tenir le plus grand compte. C’est le mode d’administration des médicaments.

Les conditions d’approvisionnement en médicaments des corps de troupes et même des formations sanitaires d’une part, d’autre part les conditions de la distribution des médicaments aux malades et, lorsqu’il s’agit de traitements de longue haleine pour lesquels le soldat ne peut se présenter chaque jour à l’infirmerie pour y faire sa cure, la nécessité pour celui-ci de transporter avec lui sa petite provision de médicaments, l’avantage qu’il y a parfois pour les hommes et surtout pour les officiers à faire leur traitement dans un secret plus ou moins relatif, voilà, parmi les principales, toute une série de raisons qui — action spéciale de la forme et de la substance médicamenteuses mise à part — doivent souvent guider le médecin militaire dans le choix des modes de traitement.

J’envisagerai donc successivement :

92 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

1» la médication mercurielle par ingestion (solutions, sirops pilules, comprimés, dragées, cachets) ;

2» la médication mercurielle par la voie rectale (sunnositoires) ; '

^ 3Ma médication mercurielle par la voie dite endermique (fric-

la médication mercurielle par la voie intra-musculaire (injections de préparations solubles et insolubles :

5“ la médication mercurielle par la voie intra-veineuse.

Médication mercurielle par ingestion

A. Solutions et sirops. — Ces deux formes pharmaceutiques sont absolument inapplicables sur le front, en raison des difficultés qu’elles apporteraient à l’approvisionnement des mfirmeries régimentaires et de l’impossibilité où seraient les hommes de transporter des liquides.

Dans les formations sanitaires de l’intérieur, elles ont encore liquider"'^”* S'’a«des quantités de

Si l’absorption d’un médicament en solution est plus régulière que celle du même médicament en pilules, les comprimés et les cachets remplacent complètement les solutions.

Cependant, dans quelques cas — il s’agit surtout d’accidents tertiaires, donc de manifestations rarement observées aux armées et qui sortent du cadre de cette étude — l’absorption de liqueur de van Swieten (f) à petites doses, suivant la méthode de mocq (cinq centimètres cubes administrés quatre à six fois par jour) est supérieure au traitementpar les pilules.

Quant aux sirops mercuriels quels qu’ils soient, il n’y a aucune raison de les faire entrer dans l’arsenal thérapeutique de l’armée Le sirop deGibert, le plus connu et le plus fréquemment employé d entre eux, est une mauvaise préparation, provoquant souvent des gastralgies ; son dosage en iodure de potassium est insuffi-

(l)La liqueur de van Swieten, solution de sublimé au millième, ngure au Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires, qui prescrit sa préparation sans alcool.

LE MERCURE 98

sant pour réaliser la cure mixte, iodo-potassique et mercurielle, à laquelle il a la prétention de répondre (1).

B. Pilules, comprimés, dragées, cachets. — Les pilules sont, depuis longtemps, la forme médicamenteuse la plus employée dans le traitement de la syphilis : « Traitement facile à suivre en secret, même en voyage », suivantla formule connue.

Elles ont le grand avantage d'être facilement transportables et de se conserver un temps assez long, par conséquent de permettre l’approvisionnement de toutes les infirmeries et de toutes les formations sanitaires, de pouvoir être confiées aux hommes pour un traitement continu et prolongé sans les obliger à se représenter fréquemment au médecin. Encore faut-il qu’elles soient bien préparées, que la masse pilulaire soit molle, additionnée d’une quantité suffisante de glycérine pour ne pas se dessécher. Dures, pierreuses comme elles le sont parfois, elles traversent tout le tube digestif sans se ramollir et se déliter et ne font qu’un simulacre de traitement.

Le Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires ne mentionne pas d’autres pilules mercurielles que les pilules de protoiodure de mercure.

La formule en est la suivante.

Protoiodure de mercure . . . . 2 gr. 50

Poudre d’opium. 1 —

Poudre de réglisse. 2 —

Extrait de genièvre. Q. S.

D. en 100 pilules.

Chaque pilule renferme par conséquent 25 milligrammes de protoiodure de mercure, dosage très judicieux, qui permet de

(1) Le sirop de Gibert figure axi Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires sous le nom de sirop de biiodure de mercure. Sa composition est la suivante :

Biiodure de mercure. 1 gr.

lodure de potassium. 50 —

Eau distillée. 50 —

Sirop simple.900 —

Il contient donc, par 20 gr., un centigramme de biiodure et 50 centigrammes d’iodure de potassium.

94 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

graduer suivant la tolérance des malades lés doses quotidennes et qui est bien préférable au dosage à 5 centigrammes des pilules de Ricord.

Cette formule a pour inconvénient de fournir des pilules se desséchant facilement lorsqu’elles sont préparées depuis un certain temps. Les médecins doivent donc veiller à renouveler leurs pressions à intervalles suffisamment rapprochés, sans attendre l’époque des demandes réglementaires trimestrielles de médicaments.

Lorsque, pour une raison quelconque, les malades désirent faire à leurs frais leur approvisionnement en pilules de protolodure, il sera préférable de les prescrire de la façon suivante : Protoiodure de mercure. 2a mgr.

Extrait thébaïque. . . 1 cgr.

Excipient glycériné . . Q. S.

pour une pilule molle.

Le protoiodure de mercure est, par excellence, le médicament de la période secondaire : il a, à cette période, une vogue uni verselle. Il a pour avantage d’être bien supporté par l’estomac, mais produit plus facilement la salivation mercurielle aue le sublimé.

La dose habituelle de protoiodure à prescrire quotidiennement est de 10 centigrammes, ce qui représente 4 pilules à prendre en 4 fois avec des aliments.

Certains malades supportent mal le protoiodure et il y a lieu de le remplacer par un autre sel mercuriel. Celui qui mérite la préférence est le sublimé, base des fameuses pilules de Dupuytren Les pilules de sublimé ne figurant pas au Formulaire des hôpitaux militaires ne sont pas fournies en quantités aux infirmenes régimentaires ; elles ne peuvent être exécutées que dans les formations sanitairesfpourvues d’un pharmacien ou sur prescriptions exécutées par un pharmacien civil.

La formule la plus simple est la suivante :

Sublimé corrosif.

Extrait thébaïque. .

Excipient glycériné .

pour une pilule molle.

iiâ

un centigramme Q. S.

LE MERCURE gS

Dose quotidienne habituelle : 2 pilules, soit 2 centigrammes de sublimé.

Le sublimé est généralement bien supporté par les gencives, mais il provoque après souvent des douleurs gastriques ou de la diarrhée ; il peut être utile alors d’augmenter la dose d’extrait thébaïque incorporée aux pilules.

Les comprimés et les dragées représentent une forme pharmaceutique trop rarement utilisée pour l’administration du mercure. Ils ont, en effet, l’avantage sur les pilules de se dissoudre facilement et complètement.

La Pharmacie centrale des hôpitaux militaires fournit, pour le service des infirmeries régimentaires et formations sanitaires, des comprimés renfermant 0 gr. 025 de protoiodure de mercure, qui peuvent par conséquent être employés aux lieu et place des pilules. Je crois savoir qu’à l’heure actuelle, il n’est plus délivré de pilules, mais seulement des comprimés.

Les dragées de protoiodure de mercure ne peuvent être fournies par la Pharmacie centrale des hôpitaux militaires, mais il en existe dans le commerce. Elles peuvent donc être prescrites aux militaires en situation d’en taire les frais.

Les cachets sont rarement employés comme procédé d'administration du mercure. Alex. Renault les a, il y a quelques années, préconisés dans ce but et ils constituent un réel progrès sur les pilules mercurielles : l’absorption rapide et complète du médicament est, en effet, assurée avec cette forme pharmaceutique qui est facilement transportable et ne nécessite, dans les déplacements, qu’un emballage un peu plus soigné que les pilules.

Les cachets mercuriels n’entrent pas dans la nomenclature des médicaments fournis par la Pharmacie Centrale des hôpitaux militaires.

Tous les hommes en position d’en faire la dépense, et surtout les officiers, qui les prennent plus volontiers que les pilules et n’ont pas à redouter avec eux le caractère révélateur de ces dernières, peuvent se les procurer à leurs frais.

Le protoiodure de mercure est le seul sel mercuriel susceptible d’être mis en cachets pour la thérapeutique anti-syphilitique à l’armée ; le sublimé risquerait, si on l’introduisait non dissous dans l’estomac, de provoquer des érosions ou des ulcérations

96 TRAITEMENT RE LA SYPHILIS

chimiques ; le calomel n’est pas d’emploi pratique chez les militaires en raison de son action un peu inégale et de sa transformation possible en sublimé sous l’influence de certains aliments.

Alex. Renault formule ainsi les cachets ;

Protoiodure de mercure .... 5 cgi-.

Poudre d’opium brut. 1 ou 2 cgr.

Poudre de quinquina ..... Q. S.

pour remplir un petit cachet de 25 centigrammes.

Il en prescrit 4 par jour, soit 20 centigrammes de protoiodure de mercure.

Je préfère employer des cachets à dosage moitié moindre, soit 2.5 milligrammes de protoiodure, et ne pas dépasser la taxe quotidienne de tO centigrammes de ce sel.

Les divers modes d’administration du mercure par la bouche ont été, pendant longtemps, avec les frictions mercurielles, les seuls moyens de traitement de la syphilis.

Bien qu’ils aient une action réelle contre la syphilis et en particulier contre les accidents secondaires, il est établi, il n’est plus besoin de le redire, que cette action est faible, nullement comparable à celle des médications qui seront étudiées plus loin.

Ils ne peuvent en aucune manière servir à attaquer l’infection à son début, à amener la cicatrisation brusque du chancre ou la guérison rapide des plaques muqueuses.

Ils ne doivent donc jamais entrer dans le traitement initial de la syphilis, dans le traitement intensif fait à l’hôpital pour stériliser les accidents contagieux.

Mais ils conservent une très réelle valeur comme moyen de mercurialisation continue et prolongée, après la guérison des accidents contagieux, comme mode de traitement d’entretien, par la méthode des cures intermittentes de Fournier.

Précisément comme les hommes peuvent les transporter facilement, ou renouveler leur provision dès qu’elle est épuisée, pilules, comprimés, et éventuellement dragées ou cachets doivent leur être prescrits lorsqu’ils quittent la formation sanitaire où

LE MERCURE

ils ont été soumis au traitement intensif, et lorsqu’ils se présentent à la visite accusant une syphilis antérieure et présentant quelque manifestation non contagieuse et compatible avec la continuation de leur service.

Si les divers modes d’administration du mercure par la voie buccale ont l’avantage de ne pas obliger le malade à se présenter fréquemment à la visite médicale, ils ont par contre l’inconvénient de soustraire le traitement à la surveillance directe du médecin. Il faut, avec eux, compter sur la bonne volonté du malade pour se soigner régulièrement. Le médecin qui les prescrit doit donc, lorsque l’occasion s’en présente, rappeler au malade qu’il ne doit pas négliger d’ingérer les pilules ou cachets.

A propos de la cure générale de la syphilis, j’indiquerai (voir p. 144) la marche du traitement par les pilules.

Médication mercurielle par la voie rectale

La médication mercurielle par voie rectale, sous forme de suppositoires, est l’arement employée, trop rarement à coup sûr.

Préconisée par Charles Audry (de Toulouse), elle est bien supportée, ne détermine que très rarement des accidents locaux ; elle a le grand avantage de respecter les voies digestives supérieures chez les sujets, nombreux dans les corps coloniaux, dont l’estomac et l’intestin grêle ne supportent pas le mercure administré par ingestion ; chez ces malades, comme chez les gastropathes en général, elle remplace les injections sous-cutanées et intra-musculaires de mercure qui, nous le verrons, ne sont souvent pas applicables à la syphilis des armées.

Les suppositoires mercuriels ne peuvent se conserver aussi longtemps que les pilules, nécessitent une préparation plus soignée, un emballage également plus compliqué, ils prennent un peu plus de place, ils sont d’un prix de revient supérieur à celui des pilules, enfin ils ne figurent pas dans le Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires, de sorte que peuvent seuls les employer les militaires en traitement dans certaines formations sanitaires ou en mesure d’en faire l’achat.

Leurs indications sont donc à peu près semblables à celles des

gS TRAITEMENT DE LA SYPHILIS'

cachets mercuriels, avec cette différence qu’ils conviennent aux malades atteints de lésions ou de troubles gastriques et que leur emploi n’est pas toujours compatible avec la promiscuité des cantonnements.

Il y a donc lieu, dans des conditions bien déterminées, d’en faire usage plus largement que parle passé et, spécialement pour des officiers, j’ai eu l’occasion de me louer de leur usage.

Audry (i) préconise les suppositoires préparés avec l’huile grise à 40 0/0 ; la dose quotidienne de mercure métallique convenant au traitement de ta syphilis chez un adulte par la voie rectale étant de 3 centigrammes, on formulera les suppositoires de la façon suivante :

Huile grise du Codex à 40 0/0. . 0 gr. 07S

Beurre de cacao.. 4 gr.

Faire fondre le beurre de cacao à une douce chaleur ; le laisser refroidir, lorsqu’il commence à perdre sa transparence, lui incorporer rapidement l’huile grise et couler dans le moule.

Administration par la voie endermique

Les frictions mercurielles, procédé longtemps classique, sont aujourd’hui bien délaissées. Ce n’est pas ici le lieu de chercher si elles doivent être réhabilitées. Elles me paraissent, en effet, complètement inutilisables dans la syphilithérapie de l’armée. La difficulté que les hommes éprouveraient à les faire dans les cantonnements, l’impossibilité pour eux de prendre les bains et de faire les savonnages nécessaires, la malpropreté de l’onguent mercuriel et les souillures des vêtements qui en résulteraient en interdisent l’emploi dans la zone des armées ; dans les formations sanitaires de l’intérieur, les difficultés sont les mêmes ou à peu près, outre celle de confier à des infirmiers souvent improvisés l’exécution des frictions qui nécessitent une certaine pratique pour être bien faites et exposent à des stomatites graves.

(1) Ch. AuDBY.Note préliminaire sur l’administration du mercure par la voie rectale. Annales de dermatologie, 9 octobre 1905, p. 703. — Traitement de la syphilis par la voie rectale, ^«nate de cfema^ofo^fe, mars 1906, p. 231.

LES INJECTIONS MERCURIELLES

Au surplus, quelque opinion qu’on ait sur la valeur thérapeutique des frictions mercurielles, il est certain qu’elles ne peuvent ni permettre la cure intensive du début de la syphilis, ni pratiquement en aucune circonstance réaliser la cure mercurielle d’entretien, qu’elles ont môme en temps de paix des indications étroites et restreintes.

Administration du mercure par la voie intra-musculaire (1)

Deux séries de préparations mercurielles peuvent servir au traitement de la syphilis par la voie intra-musculaire : les unes sont insolubles, les autres sont solubles. La fréquence des injections, leurs effets, la conduite du traitement diffèrent essentiellement, suivant qu’il s’agit des unes ou des autres (2).

A) Injections de préparations insolubles. — Les injections mercurielles insolubles ont pour avantage d’introduire dans les masses musculaires ’ une quantité relativement considérable de mercure, qui, sous l’influence des réactions chimiques produites par les substances en solution dans le sang et le plasma, se solubilise progressivement et, d’un mode thérapeutique mis en œuvi’e par intermittences à intervalles espacés, fait en réalité un traitement continu et régulier ; la réserve mercurielle déposée dans les muscles est calculée de façon que sa solubilisation et son absorption soient assez avancées au moment où est pratiquée l’injection suivante.

(1) Je dis avec intention intra-musculaire et non sous-cutanée, parce que j’estime que toutes les injections mercurielles, de préparations solubles comme d'insolubles, doivent être faites en plein muscle et non dans l’hypoderme comme le conseillent encore quelques auteurs.

(2) Quelques militaires pourraient être tentés, en prétextant la douleur, de se soustraire au traitement par les injections intramusculaires ou intra-veineuses; Un jugement du Conseil de guerre d’Orléans en date du 7 septembre 1916 a condamné pour refus d’obéissance à 3 mois de prison un soldat qui avait refusé de laisser pratiquer une injection intra-musculaire prescrite par le médecin traitant.

TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

En pratique, les injections sont faites à intervalle d’une semaine, ce qui permet au malade d’espacer les visites à son médecin.

Cet avantage a pour corollaire Vinconvénieni, plus théorique que réel, d’exposer le malade à des décharges mercurielles trop abondantes lorsque la solubilisation du meYcure est trop rapide.

Les injections exposeraient, si le médecin n’observait pas certaines règles et ignorait la posologie des préparations, au danger de déposer dans les tissus des masses trop considérables de mercure ; le malade ne pourrait être débarrassé de l’excès de mercure, ou n’en serait que difficilement débarrassé par une intervention sanglante, si des phénomènes d’intoxication mercurielle venaient à se développer, d’où la possibilité d’accidents graves, voire la mort.

En fait, les dangers des injections mercurielles insolubles, ^ont quelques médecins ont fait à tort un épouvantail, n’exis- Unt pour ainsi dire pas : dans tous ou presque tous les cas de fflort dont la relation complète a été publiée, on relève quelque mprudence : doses de mercure trop élevées, injections trop mprochées et surtout continuation des injections alors que des . '"■-‘^cidents d’intoxication, en particulier une stomatite (stomatite (^53'^d’alarme) se sont déjà produits et que l’apparition de ces accidents aurait dû, suivant les recommandations unanimes, faire suspendre les injections.

Ces accidents ont été surtout observés avec l’huile grise. Or, depuis 25 ans, j’ai fait ou fait faire plus de 60.000 injections d’huile grise et je n’ai vu que deux de mes malades succomber, Tune chez laquelle les injections avaient été continuées par erreur après l’apparition d’une stomatite, l’autre après l’avulsion intempestive en une seule séance au cours du traitement de 12 ou 14chicots dentaires, avulsion qui a été suivie d’une nécrose étendue de la mâchoire.

Un reproche plus juste peut être adressé aux injections intramusculaires insolubles, c’est la douleur qu’elles provoquent parfois. Fréquente et souvent violente à la suite des injections de calomel, la douleur fait babituellement défaut après les injections d’huile grise à la condition de se servir d’une huile grise bien préparée et d’une aiguille suffisamment fine. Cependant, elle peut se produire, sans que le médeciiî soit à même de la prévoir, à la

LES INJECTIONS MERCURIELLES

suite de la piqûre d’un filet nerveux, et, comme l’injection est faite dans les muscles fessiers, elle peut enti’aver la marche. Parfois, la doideur consécutive des injections d’hnile grise résulte du développement d’un nodule inflammatoire dans le tissu cellulaire sous cutané ou dans le muscle : elle apparaît alors le 3® ou le 4® jour, persiste en s’atténuant pendant une huitaine de jours ; il est tout à fait exceptionnel que ces nodules suppurent et lorsqu’ils arrivent à la suppuration, l’ouverture spontanée ou l’incision aboutit rapidement à la guérison.

La seule possibilité de la douleur, de l’indisponibilité de l’homme, — douleur qui peut être plus ou moins réelle, et dont certains soldats pourraient exagérer l’importance, qu’ils pourraient même prétexter à tort pour être dispensés de service ou évacués, — suffit pour que les injections insolubles ne puissent être utilisées dans le traitement de la syphilis au front.

U huile grise a une activité inférieure à celle du cyanure de mercure en injections intraveineuses, mais égale ou supérieure à celle de la plupart des injections solubles intraintramusculaires ; elle est d’un usage très pratique pour le traitement â:entretien de la syphilis : les injections faites aux doses qui seront indiquées plus loin, une fois par semaine, par série de 6 à 8, tous les 3 ou 4 mois constituent après une cure intensive d’attaque, une médication suffisante. Le médecin est sûr que l’injection est faite, il n’est souvent pas sûr qu’une pilule a été prise et avalée ; ni le malade ni lui ne sont trop dérangés par une injection hebdomadaire.

Le calomel en injections intramusculaires est une des préparations mercurielles les plus actives ; il est particulièrement indiqué dans les localisations rebelles de la syphilis tertiaire sur la langue, sur le cerveau ; mais l’injection provoque souvent une douleur vive ; apparaissant au 3® ou 4“ jour, elle atteint son maximum au 5' ou fie et souvent est suffisante pour empêcher complètement la marche ; elle persiste pendant 3 ou 4 jours, pour ne laisser qu’un endolorissement de la région fessière, réveillée facilement par les mouvements du membre inférieur.

Les injections de sahcylate de mercure basique et A’oxyde jaune de mercure, moins employées que celles de calomel, ont les mêmes inconvénients.

En somme, ces trois préparations, de même que l’huile grise.

TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

ne répondent pas aux nécessités de la thérapeuticpie de la syphilis sur le front ; elles peuvent être employées, dans les formations sanitaires de l’intérieur, chez les syphilitiques atteints de lésions graves, qu’une maladie ou une blessure met pour un temps plus ou moins long dans l’impossibilité de reprendre un service actif.

L’huile grise qui figure au Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires est celle du Codex, titrant 40 0/0 de mercure : elle se compose, pour 100 centimkres cubes, de :

Mercure purifié.40 gr.

Lanoline anhydre stérilisée.26 —

Huile de vaseline stérilisée environ... 60 —

Préparée avec les soins nécessaires, sur lesquels je ne puis insister ici, elle doit être homogène d’aspect et, au microscope, ne montrer que des grains de mercure de très petites dimensions et sensiblement égaux, sans gouttelettes.

L’injection hebdomadaire d’huile grise est faite à la dose de sept à huit centigrammes de mercure, ce qui correspond à trois divisions 1/2 ou 4 divisions de la seringue de Pravaz de 1 centimètre cube. Il est nécessaire, pour faire les injections d’huile grise, de se servü- de seringues très exactement calibrées ; la tige du piston doit être munie d’un curseur, afin d’éviter de dépasser la dose convenable.

L huile au calomel figure au Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires, avec la composition suivante :

Calomel . . . , . 5 gr.

Lanoline anhydre stérilisée.16

Huile de vaseline stérilisée.lOOcm^

Je préfère la formule suivante, qui provoque moins de douleur.

Calomel lavé à l’alcool. , . . . 5 ou 10 gr.

Huile d’amandes douces stérilisée . 100 gr.

Il convient d’agiter vigoureusement l’huile avant de l’introduire dans la seringue.

La quantité de liquide injectée doit être calculée de façon

LES INJECTIONS MERCURIELLES io3

à introduire dans le muscle de 5 à 10 centigrammes de calomel.

Les injections sont répétées une fois par semaine sans dépasser 4 à 6 injections en une série.

Les injections insolubles doivent être faites en plein muscle, avec les précautions qui seront indiquées plus loin à propos de la technique des injections intra-musculaires (Voir p. 115).

B) Injections de préparations solubles. — De nombreuses préparations mercurielles solubles ont été proposées pour le traitement de la syphilis par les injections. Un petit nombre seulement, que j’énumérerai plus loin, ont mérité d’être conservées en raison de leur activité et de leur tolérance par les tissus.

D’une façon générale, l’activité de ces préparations ne varie pas très sensiblement de l'une à l'autre, à condition de les employer à doses comparables. Et cette activité est, sans aucun doute, inférieure d’une parta celle des injections intraveineuses, d’autre part à celle des injections de calomel. A plus forte raison, cette activité est inférieure à celle des préparations arsenicales.

On ne saurait donc, avec aucune des préparations solubles, réaliser la cure intensive de la syphilis, la cure d’attaque qui est actuellement dans l'armée une stricte obligation à la période du chancre ou des accidents secondaires. J’ai vu pour ma part un trop grand nombre de syphilitiques qui, après avoir été hospitalisés pour un chancre pendant 2 mois 1/2 et 3 mois et avoir reçu pendant ce temps de 40 à 90 injections mercurielles solubles, sortaient à peine de l’hôpital pour rentrer dans un autre service avec une éruption de sypbilides généralisées ou une poussée de plaques muqueuses de la bouche.

Les injections solubles intra musculaires ont sur les injections insolubles l’avantage de ne pas exposer à l’accumulation mercurielle, à ses dangers : j’ai montré plus haut que ces dangers étaient en réalité bien minimes avec une technique prudente.

Elles ne sont souvent pas douloureuses, mais encore faut-il distinguer entre les préparations; les préparations qui ont la réputation de n’être pas douloureuses, comme le benzoate de mercure, le sont si l’aiguille rencontre un nerf ; elles peuvent même, si elles ne sont pas faites profondément et avec soin, produire des nodosités et des abcès parfois très douloureux.

Par rapport aux injections de préparations insolubles, les

io4 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

injections de préparations solubles ont ce désavantage d’obliger le malade à des déplacements répétés de trois à six fois par semaine, alors que l’injection d’huile grise n’est faite qu’une fois par semaine.

En somme, les injections intra musculaires de préparations solubles ne peuvent servir au traitement d’attaque de la syphilis et, dans le traitement d’entretien, elles astreignent le malade à se rendre trop fréquemment auprès du médecin ; les douleurs qu elles peuvent provoquer les rendent d’ailleurs inapplicables aux hommes astreints à un service actif, et surtout à ceux qui servent sur le front.

Leurs applications en médecine de guerre sont donc très restreintes ; elles se réduisent au traitement des syphilitiques qui, hospitalisé^ pour une raison étrangère à leur syphilis, ont néanmoins besoin d’être mercurialisés de façon plus active que par les' pilules ou qui ne supportent pas celles-ci, ou chez lesquels l’état des veines ne permet pas de pratiquer des injections intra-veineuses.

Les liquides pour injections intra-musculairés inscrits au Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires sont les suivants :

1“ Solution injectable de benzoatede mercure.

Benzoate de mercure ... 1 gr.

Chlorure de sodium pur. . . 0 gr. 75

Eau distillée stérilisée Q. S. pour tOO cm^

Cette solution renferme, par centimètre cube, un centigramme de benzoate de mercure.

Elle est injectée à la dose de 1 centimètre cube, tous les jours ou tous les 2 jours.

2 “ Solution injectable aqueuse de biiodure de mercure.

Biiodure de mercure. 0 gr. 50

lodure de sodium. 0 gr. 50

Phosphate neutre de sodium. . . 1 gr.

Chlorure de sodium pur .... 0 gr. 35

Eau distillée stérilisée Q. S. pour . 50 cm^

Cette solution renferme par centimètre cube un centigramme

LES INJECTIONS MERCURIELLES io5

de -biiodure de mercure, correspondant à 0 gr. 044 de mercure métallique.

3° Solution injectable huileuse de biiodure de mercure.

lodure mercurique. 0 gi-. 20

Gaïacol. 0 gr. 10

Huile d'olive purifiée et stérilisée . 46 gr.

Le cyanure de mercure, qui a été préconisé, doit être rejeté à cause des douleurs que provoque son injection dans les tissus.

JJoxycyanure de mercure, en solution isotonique ou additionné de son poids de stovaïne n’est pas douloureux. Il est injecté à la dose de 1 centigramme.

Le salicylate mercurique neutre, en solution aqueuse à 2 0/0, est bien toléré.

Technique des injections intra-musculaires. — Les injections intra-musculaires doivent être pratiquées au moyen d’aiguilles de longueur suffisante pour atteindre les masses musculaires, soit 4 centimètres à 5 centimètres. Je recommande tout spécialement de se servir d’aiguilles d’acier qui piquent mieux que les aiguilles de platine et ont, pour un même calibre intérieur, un diamètre extérieur inférieur à celles-ci. Ce dernier point a une importance réelle pour les injections d’huile grise : il arrive fréquemment que, au moment du retrait de l’aiguille, une certaine quantité de la masse injectée reflue le long de son trajet ; ce reflux est d’autant plus considérable et a d’autant plus de chance de se faire jusque dans le tissu cellulaire que l’aiguille a laissé un trajet plus large. Or c’est la pénétration de l’huile grise dans le panniciile adipeux qui provoque la formation des nodosités sous-cutanées consécutives aux injections. Une dernière raison me fati rejeter l’emploi des aiguilles de platine : celles-ci, fabriquées par enroulement et soudure d’une lame de platine, se perforent souvent après un certain nombre de stérilisations dans la flamme ; il en résulte qu’une gouttelette d’huile grise peut s’échapper par une de ces perforations, pénétrer dans le tissu cellulaire et y provoquer le développement d’une nodosité, ou dans le derme et produire une eschare longue à guérir.

Les injections intra-musculaires de préparations dissoutes dans l’eau peuvent à peu près sans inconvénient être faites en nu

io6 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

point quelconque de la fesse ; il faut cependant éviter le voisinage de l’échancrure sciatique. Cette précaution est plus nécessaire encore avec les injections de préparations insolubles : la pénétration du liquide dans les vaisseaux qui traversent Téchancrure sciatique déterminerait des embolies et pourrait causer la mort.

Pour éviter cette zone dangereuse et pour que les nodosités, s’il s’en développait, ne gênent pas la marche ou le décubitus dorsal, les injections doivent être faites sur une bande de 2 travers de doigt de haut et de 3 travers de doigt de long, dont le bord externe est situé à 3 centimètres en arrière du grand trochanter et le bord inférieur à 2 centimètres au dessus du bord inférieur de ce trochanter, ou encore au tiers supérieur de la fesse.

Je ne saurais trop recommander, lorsqu’on injecte un liquide huileux ou tenant en suspension des substances insolubles, de ne jamais pousser l’injection sans avoir au préalable introduit l’aiguille seule et attendu quelques instants pour s’assurer qu’aucune trace de sang n’apparaît à l’orifice de son embase, la sortie du sang étant l’indice de la- pénétration de son orifice dans un vaisseau.

Administration du mercure par la voie intra-veineuse.

Préconisées par Baccelli pour l’administi'ation d’un certain nombre de médicaments, les injections intra-veineuses ont été appliquées au traitement de la syphilis oculaire par Abadie et sont entrées dans la pratique courante des syphiligraphes bien avant que l’emploi thérapeutique des substances colloïdales n’en ait étendu l’usage en médecine générale.

Le seul sel mercuriel injecté couramment en thérapeutique anti-syphilitique est le cyanurê^ de mercure. Le nombre des composés mercuriels susceptibles d’être injectés par voie intraveineuse est, en effet, restreint singulièrement par les conditions qu’ils doivent remplir et qui sont les suivantes : être soluble, être stable, avoir une teneur en mercure fixe et déterminée, être facile à préparer, être stérilisable et, enfin, ne pas précipiter les albuminoïdes du sang.

Or, précisément, le cyanure de mercure remplit ces condi-

LES INJECTIONS MERCURIELLES 107

lions. Le radical cyanogène y est, pour ainsi dire, dissimulé à la façon de l’arsenic dans les composés arsenicaux organiques et il n’y a, au point de vue de la toxicité, aucun rapprochement à établir entre le cyanure de potassium et lui.

Le biiodure en solution aqueuse, qui a été préconisé par quelques auteurs, n’est pas entré dans la pratique courante.

Les avantages des injections intra-veineuses sont multiples : absence complète de douleur lorsque l’injection est faite correctement, ce que tout médecin modérément adroit parvient facilement et rapidement à réaliser; absorption et élimination rapides du mercure, qui au bout d’une heure apparaît dans les urines et y présente son maximum au bout de 3 à 6 heures, d’où absence d’effets accumulatifs et possibilité de renouveler les injections à courts intervalles ; absorption totale, d’où absence de toute cause d’erreur dans le dosage du médicament; enfin action thérapeutique rapide et énergique : je reviendrai plus loin sur ce point.

Les inconvénients et les accidents sont réels, mais peuvent presque toujours être évités par une bonne technique. Ils consistent dans l’introduction possible du liquide dans la paroi veineuse et le tissu cellulaire sous-cutané, d’où indurations veineuses et eschares dermo-hypodermiques, dans l'action du médicament sur le tube digestif, d’où colite dysentériforme et hémorrhagique. Vu l’importance de la question de la technique des injections intra veineuses en général dans le traitement de la syphilis, j’ai réuni dans un chapitre spécial (voir p 147) tout ce qui concerne la technique, les accidents des injections et les moyens de prévenir ces accidents ; j’y renvoie le lecteur.

On a reproché aux injections intra-veineuses la complication de cette technique et sa difficulté : je répète qu’avec tant soit peu d’habileté et d’attention tout médecin peut, rapidement, être en état de faire très correctement une injection intra-veineuse. A l’hôpital, mes élèves arrivent en peu de jours à acquérir une dextérité suffisante. Depuis plusieurs mois, de nombreux médecins militaires sont venus dans mon service apprendre la technique opératoire des injections intra-veineuses et, après deux ou trois jours au maximum, les pratiquaient d’une façon parfaite.

Un autre reproche adressé aux injections intra-veineuses est le temps qu’elles exigent ; il est certain que, dans la pratique

io8 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

d’tin médecin, une injection intra-veineuse et ses préparatifs exigent un temps appréciable ; mais ce temps ne dépasse pas sensiblement celui que prennent une injection intra-musculaire et ses préparatifs. Dans une formation sanitaire traitant un certain nombre de syphilitiques et munie d’un personnel d’infirmiers bien dressés, la longueur des préparatifs se répartit sur le total des malades ; elle se réduit proportionnellement au nombre des injections faites dans une même séance et ce que l’on pourrait appeler le rendement thérapeutique devient considérable.

Aux inconvénients, il faut opposer la valeur thérapeutique des injections intra-veineuses de cyanure de mercure. Cette valeur est, je le dis sans hésitation, énorme et supérieure à celte de tous les autres modes de mercurialisation ; elle ne peut être comparée qu’à celle des injections de calomel dans les lésions syphilitiques tertiaires des muqueuses.

Il i^est pas rare de voir des chancres syphilitiques datant de 8 à 10 jours, se cicatriser, à la suite de deux ou trois injections intra-veineuses de cyanure de mercure; des lésions syphilitiques de tous sièges, secondaires ou tertiaires, des plaques muqueuses du pharynx, des syphilides cutanées hypertrophiques se cicatrisent ou fondent en quelques jours. On ne peut prétendre que ces résultats sont constants, et j’ai vu des lésions syphilitiques résistera ce mode de traitement ; j’estime même que, lorsqu’une série de 10 à 12 injections intra-veineuses de cyanure de mercure h’a pas amené la guérison d’une lésion syphilitique, il ne faut pas se borner à ce traitement et il convient de recourir à un autre.

Il n en est pas moins vi’ai que, dans la généralité des cas, en particulier dans les accidents primaires et secondaires, les injections intra-veineuses constituent un traitement très actif, un traitement(tattaque pour lequel aucune préparation mercurielle, et surtout aucune préparation mercurielle adaptée au traitement de la syphilis des soldats ne peut leur être substituée. J’exposerai plus loin la pratique à laquelle je me suis arrêté pour associer les injections intra-veineuses de mercure et les injections de novarséno benzol.

Les injections intra-veineuses de cyanure de mercure sont pratiquées avec une solution aqueuse de ce sel au 100e.

Les solutions de cyanure de mercure qui figurent au Forma-

LES INJECTIONS MERCURIELLES

laire pharmaceutique des hôpitaux militaires sont destinées aux pansements et aux instruments et ne peuvent être employées pour les injections intra-veineuses. Le médecin devra donc la formuler lui-même de la façon suivante :

Cyanure de mercure .... 0 gr. SO

Eau distillée stérilisée. ... 50 gr.

Dans les formations où les injections de cyanure de mercure sont d’usage courant, cette solution peut être conservée en flacons boucliés à l’émeri ; elle doit être remplacée tous les 2 ou 3 jours.

Lorsqu^n ne fait qu’une faible consommation de cyanure, on doit conserver la provision en ampoules fermées à la lampe, de t ou 2 centimètres cubes de capacité.

Les injections sont répétées tous les jours ou tous les deux jours, suivant la rapidité avec laquelle on veut conduire le traitement. «Elles peuvent sans inconvénients être faites quotidiennement pendant 12 à 15 jours ; mais on doit les suspendre s’il se produit soit de la stomatite, ce qui est rare, soit de la colite ou des selles hémorrhagiques, ce qui est plus fréquent.

La dose ordinaire de cyanure à injecter en une fois est un centigramme, soit un centimètre cube de la solution au 100®. Il est prudent de commencer par une injection de cinq milligrammes seulement, soit un demi-centimètre cube, chez les sujets affaiblis ou âgés, ou chez ceux chez lesquels on a des raisons de redouter des accidents intestinaux ; mais, si la première injection est bien supportée, on peut dès la deuxième ou la troisième atteindre la dose normale de un centigramme.

Lorsqu’il y a lieu de pousser très activement le traitement, par exemple chez les sujets auxquels leurs fonctions militaires ne permettent qu’un très court séjour à l’hôpital, ou lorsqu’on est en présence d’accidents syphilitiques graves, tels qu’une iritis ou une méningite, etc., on peut injecter deux centigrammes de cyanure (soit deux centimètres cubes) soit tous les jours, soit un jour sur deux et dans ce cas faire le jour intermédiaire une injection de un centigramme.

Il appartient, en un mot, au médecin de varier les doses suivant les indications que comportent chaque malade et chaque jour.

TRAITEMENT DE LA SYPHILIS