ASSOCIATION DU MERCURE ET DE L’AR'SENIC

Au début de l’emploi de la médication arsenicale intensive, Ehrlich avait annoncé que la syphilis était stérilisée par l’arsénobenzol ; on a pu croire que le mercure allait être rayé de la liste des médications anti-syphilitiques.

Aujourd’hui encore quelqües médecins pensent que l’arsénobenzol suffit au traitement de la syphilis depuis son début jusqu’à ses périodes les plus reculées. Leur nombre n’a jamais été bien considérable et je crois qu’il se réduit de plus en plus.

C’est que tous les médecins, même ceux qui ont conservé la foi la plus entière dans l’arsénobenzol, ont vu bien des malades qui, traités par l’arsénobenzol — et non pas seulement le novar-

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sénobenzol qui peut passer pour moins actif, mais par le salvarsan d’Ehrlich — à hautes doses et en injections répétées, n en ont pas moins eu, souvent peu de temps après les dernières injections d’arsénobenzol, des manifestations syphilitiques graves. Des malades ayant reçu d’abord en 6 ou 8 injections de 3 à a grammes d’arsénobenzol, puis une ou deux séries d’injections semblables n’ayant eu d’autre accident que le chancre, sont venus me consulter pour une roséole du type de la roséole de retour, ou pour une syphilide papulo-tuberculeuse. Chacun, je le répété, a vu des faits semblables, dont la reproduction est devenue vite sigaificative. , ,

Il est incontestable que des syphilitiques ont pu, au lendemain d’une cure hydrargyrique, voire même pendant son cours et apres un traitement méthodiquement suivi pendant un temps juge suffisant, présenter des accidents syphilitiques graves.

Mais bien plus fréquents sont, surtout relativement au nombre des malades traités très énergiquement par l’arsenobenzol, ceux chez lesquels ce médicament n’a pas prévenu les accidents

A*us'si le plus grand nombre des syphiligraphes admettent-ils qu’il y a au moins avantage — la plupart disent nécessite — a compléter le traitement arsenical de la syphilis par le traitement mercuriel. ,

Par cette méthode mixte, je ne veux pas dire éclectique, le malade bénéficie d’une part de la brusquerie d’action de 1 arsènobenzol, de la rapidité de guérison des accidents, et lorsqu il s’agit de syphilis primaire ou secondaire de son action manitestement retardante sur les accidents secondaires, d’autre part de la sécurité plus grande qu’offre le traitement mercuriel comme préventif des accidents tardifs.

L’association du mercure à l’arsénobenzol a un autre avantage, sur lequel a très justement insisté Ravaut. Administre avant le traitement arsenical, le mercure tue un certain nombre de tréponèmes ; la première injection d’arsénobenzol détruira donc uue moindre quantité de tréponèmes et par suite la proportion de produits de bactériolyse déversés dans la circulation sera diminuée sensiblement. Il en résulte que la fièvre, dont 1 intensité est fonction directe de l’intoxication par les produits de bacteriolyse du tréponème doit être moins élevée chez les sujets traites préa-

i36 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

lablenienl par le mercure à dose élevée et l’est en fait (1). Ce résultat est particulièrement appréciable et important à obtenir chez les syphilitiques en période secondaire avec manifestations cutanées et muqueuses abondantes et riches en tréponèmes.

Pour ces diverses raisons, l’unanimité est presque complète entre les syphiligraphes sur la nécessité d’associer le traitement mercuriel au traitement par l'arsénobenzol.

Mais, comment doit-on associer les deux médications? Doit-on les prescrire simultanément, alternativement et successivement? Ici, comme pour le dosage des médicaments, toutes tes opinions ont cours, chaque syphiligraphe a sa méthode, dérivant de ses conceptions théoriques sur les effets des médicaments, des faits heureux ou malheureux dont il a été témoin.

Quelques auteurs craignent d'employer le mercure au cours même de la cure arsenicale et redoutant des accidents, surtout chez des syphilitiques secondaires, ne commencent l’emploi de l’arsenobenzol qu’après une cure mercurielle prolongée, et interrompent le mercure dès qu’ils commencent l’usage de l’arsenobenzol.

Pour le plus grand nombre des syphiligraphes, ces craintes sont exagérées, et les deux médicaments peuvent, sans danger, être alternés et combinés.

Pour ma part, j ai sur des centaines de malades intercalé les injections de cyanure de mercure entre les injections d’arsénobenzol et il ne m a pas paru qu’il en résultiit le moindre phénomène fâcheux. Je n’ai donc aucun scrupule à préconiser cette méthode de traitement.

Dans le milieu militaire, elle a sur l’emploi successif ou alterné des deux médications l’avantage de réduire la durée du traitement, de profiter des intervalles entre les injections d’arsénobenzol pour faire le traitement mercuriel ou au moins une partie notable de ce traitement ; aux périodes primaire et secondaire, alors que les accidents contagieux obligent à hospitaliser le malade, le séjour à l’iiôpital permet de faire, sans perte aucune de temps, en même temps que la cure arsenicale, une cure par les méthodes les plus actives de mercurialisation. De plus, il ne paraît pas sans intérêt de porter tous les coups à la fois sur

(1) Ravaüt et ScHEiKEviTCH. Loco citato.

PLAN DU TRAITEMENT iS?

l’infection syphilitique à son début et de les précipiter le plus près possible de ce début.

PLAN DU TRAITEMENT DE LA SYPHILIS DES MILITAIRES AUX DIVERSES PÉRIODES DE L’INFECTION

Après l’exposé des différents modes de traitement de la syphilis, de leurs avantages, de leurs inconvénients, de leurs dangers, il convient de tracer la marche à suivre dans le traitement de la syphilis à l’armée : ce sera la conclusion pratique des longs développements qui précèdent.

Encore une fois, il ne s’agit ici que de formuler un traitement type de la syphilis, traitement type que le médecin doit savoir modifier suivant les conditions particulières de ses malades et de leur maladie. En ce qui concerne la collectivité militaire, ses divers membres se trouvant dans des conditions générales d’âge, de santé, de résistance physique, etc., relativement peu différentes, et les manifestations syphilitiques étant observées chez eux à une époque généralement peu éloignée de leur début et sous des formes assez semblables, ce traitement type aura plus de chances de répondre aux indications de la grande majorité des cas que s il s’agissait de toute autre collectivité.

Je répète aussi que le traitement doit être institué de façon à réduire au minimum l’indisponibilité du militaire. Pour cela, tout militaire porteur d’accidents syphilitiques contagieux — hospiitalisé par définition parce que contagieux et parce que devant être isolé — doit, au cours de son hospitalisation, être soumis à un traitement énergique, susceptible à la fois de faire rapidement cicatriser ses lésions contagieuses et de combatüe l’infection générale, de l’atténuer, d’en empêcher ou tout au moins d’en atténuer les manifestations ultérieures ; traitement d attaque, cure de barrage contre la syphilis.

En outre, le syphilitique, une fois sorti de l’hôpital, devra continuer à son corps le traitement, pour éviter les retours agressifs plus ou moins éloignés de la maladie : traitement ^'entretien, cure dedes accidents ultérieurs.

J’exposerai seulement le traitement de la syphilis à la période

i38 TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

du chancre et à la période secondaire, les accidents tertiaires et les séquelles de la syphilis ne rentrant que pour une part infime dans la syphiligraphie de guerre.

A la période du chancre. — Une fois le diagnostic du chancre établi de façon indubitable, le syphilitique doit dans le plus bref délai possible être soumis aux injections de novarsénobenzol et pour cela, autant que pour le mettre hors d’état de nuire, hospitalisé.

Il est utile, mais on ne peut déclarer absolument indispensable, de faire précéder le traitement arsenical de deux ou de trois injections intra-veineuses de mercure : je dis utile, parce que j’ai vu souvent sous l’influence de ces seules injections le chancre se cicatriser en partie et aussi parce qu’il se produit parfois uue réaction fébrile à la suite de l’injection d’arsénobenzol chez les syphilitiques porteurs de chancre, et que cette réaction est atténuée par les injections mercurielles initiales.

Après ces injections, on fera au premier jour une injection de novarsénobenzol à la dose de 45 centigrammes. Huit jours plus tard, nouvelle injection de novarsénobenzol de 60 centigrammes. Le traitement arsenical peut en rester là, à la rigueur.

Néanmoins, pour peu que dans les 4 ou 5 jours qui suivent la deuxième injection d’arsénobenzol le chancre ne soit pas complètement cicatrisé ou que le chancre ait eu des dimensions initiales un peu considérables, se soit accompagné d’une adénopathie prononcée ou n’ait été traité qu’après une durée supérieure à 15 ou 20 jours, il est nécessaire de faire, 8 jours après la deuxième, une troisième injection de 0 gr. 60 de novarsénobenzol. En toute occurence si les nécessités militaires ne s’y opposent pas, il est à recommander de pratiquer cette 3e injection.

Dans l’intervalle des injections de novarsénobenzol, le malade reçoit tous les jours ou tous les deux jours une injec lion intra-veineuse de cyanure de mercure (1 centigramme) de façon à recevoir en tout 12 à 15 de ces dernières injections.

Gomme il est préférable de ne pas faire d’injection de cyanure le lendemain de l’injection d’arsénobenzol, le traitement a duré au total 18 à 24 jours.

A condition d’être suivi d’un traitement régulier par les pilules mercurielles de la façon qui sera indiquée plus loin, ce traitement est suffisant, dans la grande majorité des cas, pour mettre

PLAN DU TRAITEMENT ' iSg

l’homme à l’abri des accidents secondaires : je l’avais depuis longtemps mis en pratique avant la guerre chez un certain nombre de syphilitiques et j’ai pu en observer les effets.

En tous cas, s’il se produit ultérieurement des manifestations syphilitiques, il est peu probable qu’elles atteignent une intensité un peu considérable. ^

Quant aux accidents tertiaires, je ne saurais affirmer qu ils ne sont plus à craindre, mais est-il une méthode de traitement par rarsénobenzol à doses plus considérables et répétées qm en mette sûrement à l’abri? . .

Je rappelle que, avant de soumettre le malade aux injections de cyanure de mercure, les dents doivent être examinées, nettoyées, soignées au besoin.

En même temps que ce traitement interne, il est à peu près inutile de prescrire un traitement local du chancre : des lavages à l’eau bouillie, des pansements avec de l’ouate bydrophile imbibée d’eau bouillie, ou, si l’on veut, des applications de poudre de sous-nitrate de bismuth suffisent à assurer sa propreté et à empêcher les infections. S’abstenir de l’emploi de la poudre de calomel ou de la pommade au calomel, qui ne peuvent qu’irriter. S’abstenir également d’attouchements ou de badigeonnages au nitrate d’argent, qui sont inutiles et ne hâtent pas sensiblement la guérison des chancres traités par l’arsenobenzol et, d’une façon générale, éviter l’emploi des antiseptiques.

Dans les chancres de Ihirèthre, le traitement local consistera encore en lavages àTeau bouillie; je déconseille toute introduc tioii de pansements dans le canal ; le malade devra boire abondamment pour diluer les urines et les rendre moins irritantes.

Sur les chancres de la lècre, il est nécessaire de maintenir des pansements humides à l’eau bouillie, ou au moins de recouvrir leur surface d’un papier mince et propre (papier a cigarettes par exemple) et de faire des lavages à l’eau bouillie après chaque prise d’aliments.

Aux malades atteints de chancres de l'amygdale, on prescrira des irrigations de la gorge avec du sérum physiologique, des gargarismes émollients, phéniqués ou iodés.

A la période secondaire. — Non seulement dans les cas où le malade est porteur d'accidents secondaires en activité.

>4o TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

mais encore dans toas ceux où ij a été atteint d’un chancre syphilitique indubitable, mais où pour une raison quelconque il n a pas encore été traité, le traitement général est presque identique à celui de la période du chancre.

Ici pour la raison déjà indiquée — atténuation de la réaction fébrile provoquée par l’arsénobenzol — il est de toute importance de faire précéder les injections du novarsénobenzol de deux, trois (voire même quatre si les accidents éruptifs et les plaques muqueuses sont abondants) injections intra-veineuses de cyanure de mercure. Puis on fait, à huit jours d’intervalle, deux ou le plus souvent trois injections de novarsénobenzolaM\ doses précédemment recommandées(0,45,0,60 et0,60), avec injections intercalaires de cyanure de mercure, de façon à atteindre 15 à 20 centigrammes de cyanure, a durée du traitement d’attaque sera donc de 18 à 25 jours.

Une fois cette cure terminée, le malade se traitera à son corps par les pilules de protoiodure de mercure.

Pendant le cours de l’hospitalisation, les diverses manifestations secondaires ulcéreuses seront l’objet d’un traitement local : lavages des plaques muqueuses de la région génitale avec de la liqueur de Labarraque (solution d’hypocblorite de soude) à la dose de 2 à 3 cuillerées à soupe par litre d’eau ; cautérisation des plaques hypertrophiques tous les 2 jours au nitrate acide de mercure (1) ou, à défaut, crayon de nitrate d’argent ; attouchement des plaques muqueuses buccales avec le nitrate

(1) Le nitrate acide de mercure est, sans contredit, le caustique le plus actif et le plus efficace dans les lésions ulcéreuses de la syphilis secondaire et surtout dans les plaques hypertrophiques. Il doit être manié avec précaution, sous peine de provoquer de larges eschares profondes. La technique suivante mettra à l’abri de tout accident : tremper rapidement dans la solution de nitrate acide un pinceau de coton fortement serré sur une tige de bois, exprimer le pinceau contre le goulot du flacon pour en faire sortir l’excès de liquide ; toucher doucement la surface malade avec le pinceau et, dès qu’elle blanchit, passer à sa surface un gros pinceau d’ouate largement imbibé d’eau pure. Le contact de l’eau fait immédiatement cesser la douleur produite par le nitrate acide, de sorte que la cautérisation est beaucoup moins douloureuse qu’avec le nitrate d’argent.

PLAN DU TRAITEMENT i4«

(l’ar-ent ou avec une soluliou de bleu de méthylène au bO» ; attouchements légers au nitrate acide de mercure des plaques hypertrophiques des lèvres et de la langue, etc.

Dans les lésions ulcéreuses graves de la peau (syplulide raalisne précoce), très rares d'ailleurs en milieux militaires, le traitement arsenical devra être poussé plus loin et comme doses et comme durée et continué après la guérison de toutes les ulcérations ; on devra faire 5 à 6 injections d’arseiiobenzol aux doses de 0,45, 0,60, 0,60, 0,75, 0,90), en môme temps quon nrescrira du sirop d'iodure de fer, une alimentation aussi recons- . tituante que possible et qu on s’ed'orcera d’aérer largement le

‘"certaines formes de lésions cutanées de la période secondaire résistent souvent à la médication arsenicale même intensive. Je fais allusion mxsyphilides papuleuses a petites papules (syphilides folliculaires, syphilides miliaires, syphilides lichenoides, svpliilides acnéiformes) : il est nécessaire, dans ces formes, de répéter les injections de iiovarsénobenzol et de les associer aux in ections intraveineuses de cyanure de mercure ; on aura parfois avantage à faire une ou deux injections de calomel, et, lorsque les ressources de la formation sanitaire le pei’mÇttent, à faire prendre au malade des bains sulfureux répétés. Mais, comme il s’agit de lésions à évolution lente, non ulcérés, non contagieuses, n’empêchant pas l’homme de faire son service, i'estime qu’il n’y a pas lieu de prolonger indéfiniment le séjour à l’hôpital; si l’homme peut, à son dépôt, recevoir les soins nécessaires, s’il est affecté à un service sédentaire ou s il travaille dans une usine de guerre d’où il puisse une fois par semaine être envoyé dans un centre dermatologique pour lecevoir une injection de novarsénobenzol, il peut sortir de 1 hôpital après un séjour de 15 à 20 jours. , ■ ,

Chez un syphilitique atteint d’accidents secondaires et préalablement traité par l’arsénobenzol, il n’y a pas à hésiter, à moins que ce traitement n’ait provoqué des symptômes d intolérance, a reprendre la même médication sous la forme qui vient d etie indiquée, voir même à la pousser plus loin comme doses.

Quelques manifestations viscérales exigent une médication spéciale, voire même contre-indiquent le traitement precedent ou l’emploi d’un de ses agents.

i42 traitement de la syphilis

La céphalée syphilitique du début, à prédominance nocturne, m’a paru atteindre rarement chez les militaires une bien grande intensité, rais à part les malades qui, ayant une légère lourdeur de tête, en exagèrent l’importance dans l’espoir de se soustraire soit au traitement soit à leur service.

Le traitement suivant les règles précédentes suffira le plus souvent à la faire disparaître rapidement ; très habituellement elle cède à la suite de la première, injection d’arsénobenzol. Si elle venait à persister et à entraver le sommeil, on pourrait recourir à l’emploi soit de l’iodure de potassium (1 à 2 grammes par jour), soit des hypnotiques légers (opium).

Si la céphalée est vraiment intense et tenace, il y a lieu de pratiquer une ponction lombaire, laquelle répondra à une double indication : d’abord il arrivera souvent qu’elle calmera la céphalée, en outre, 1 examen du liquide céphalo-rachidien permettra de s’assurer de l’état des centres nerveux ; s’il existe une lymphocytose abondante on devra instituer un traitement plus prolongé, en particulier par l’arsénobenzol.

La paralysie faciale, survenant à la période secondaire, avec ou sans traitement arsenical antérieur, révèle par elle-même 1 atteinte du système nerveux ; elle exige aussi un traitement énergique ; j’estime plus prudent, lorsqu’elle est survenue en cours de traitement arsenical, de s’en tenir au mercure, sous forme d’injections intra-veineuses de cyanure ou d’injections intra-musculaires de calomel. Le traitement sera prolongé jusqu’à la disparition de la céphalée souvent vive qui l’accompagne, et à 1 atténuation des troubles paralytiques. Ultérieurement, le malade sera l’objet d’une surveillance médicale prolongée et sera traité longuement.

Vhémiplégie syphilitique précoce exige également un traitement énergique, semblable à celui que je viens de préconiser pour la paralysie faciale. Bien qu’elle puisse guérir complètement, sans séquelle, elle justifiera la réforme temporaire ou même définitive.

Il en est de même de la méningite précoce.

\2iritis, beaucoup plus fréquente que les paralysies, nécessite également un tracement actif, à la fois arsenical et mercuriel. On ne devra pas hésitera faire 4,5 ou même 6 injections de novarsénobenzol, de façon à atteindre une dose totale de 2 gr. 50 à

PLAN DU TRAITEMENT i43

3 er 25 et, en mêmeitemps, k administrer le mercure à haütes doses et à le continuer pendant tout le temps de la cure arsenicale En outre, on devra instituer un traitement local, dont la conduite appartient aux ophthalmologistes, et qui consiste surtout dans 1 emploi de l’atropine, alternant ou non avec celui de résérine Au cas où le malade ne pourrait être soumis rapidement à l’examen d'un oplitlialmologiste, on devra, pour éviter la formation d’adhérences iriennes, faire deux fois par jour une installation de 4 à 5 gouttes du collyre suivant ;

Sulfate neutre d’atropine. ... 0 gr. iO

Eau distillée ...•••• 10 gr.

ictère de la période secondaire de la syphilis doit être traité par le mercure : les injections intra-veineuses de cyanure sont Usnue toujours bien tolérées, leurs effets doivent être cependant surveillés attentivement, à cause de l’intensité que peuvent atteindre les hémorrhagies intestinales. A défaut de ces injections, on aura recours aux injections intra-musculaires de sels solubles et a l’emploi du calomel à l’intérieur à petites doses. Quant à l’opportunité du traitement par les composés arsenicaux, les opinions sont partagées. En raison de la toxicité élective de 1 arsenic pour le foie, j’estime qu’il faut s’en abstenir, ou, tout au moins, ne pas y recourir pendant la durée de l’ictère et tant que le foie n’a pas repris son volume normal. En outre, le régime des malades devra être réglé très soigneusement.

La néphrite syphilitique, se traduisant par des hématuries et une albuminurie souvent abondante, doit également imposer une grande prudence dans l’emploi des médications antisyphilitiques actives. . , ,,

S’il est bien démontré que l’albuminurie est sous la dépendance de la syphilis, qu’elle n’est pas de date ancienne et ne relève pas de quelque état pathologique antérieur à 1 intection syphilitique, les médications antisyphilitiques s’imposent; mais, comme les agents de ces médications sont plus ou moins toxiques pour le rein, et peuvent ajouter leur action à celle du virus syphilitique pour constituer une lésion chronique et incurable du parenchyme rénal, il convient, tout en agissant vite, de ne pas agir brutalement. . . .

Les injections intra-veineuses sont suivies d une élimination

TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

très rapide du mercure par les reins ; il est donc dangereux de les pratiquer à doses trop élevées, surtout au début du traitement. J ai -1 habitude, en pareil cas, de faire les injections chaque jour à petites doses, en commençant par 0 gr. 0025 et ne l’élevanl progressivement à O gr. 005 et 0 gr. 0075 que si ralbuminurie n’augmente pas de façon à arriver à un centigramme au bout de huit à dix jours. Généralement alors, l'albuminurie a décru légèrement et on peut commencer l’usage du novarsénobenzol, mais a dose taible, 0 gr. 15 ou 0 gr. 30 au maximum. Toujours sous bénéfice de la surveillance des urines, les doses de novarsénobenzol sont portées à 0 gr. 30, 0 gr. 45, 0 gr. 60, sans dépasser cette dernière qui est répétée jusqu'à ce qu’on soit arrivée à un total de 2 gr. 50 à 3 grammes de novarsénobenzol.

En môme temps, le malade est tenu au lit jusqu’à la disparition de l’albumine, et soumis au régime lacté ou mieux déchloruré.

Les lésiotis des tissus "profonds des "membres^ muscles et os, atteignent rarement un degré bien considérable dans la syphilis secondaire et ne nécessitent qu’exceptionnellement un traitement spécial. Cependant les ostéites donnent lieu à des douleurs ostéocopes qui peuvent empêcher le sommeil. Le traitement mercuriel et surtout le traitement arsenical agissent très efficacement sur ces douleurs. Parfois cependant il est préférable d’adminislrerTioduredepotassium(tà3grammes parjourjen même temps que le mercure. LesJ;opiques, surtout les emplâtres mercuriels dont le type est l’emplâtre de Vigo, unissent à l’action résolutive résultant de leur composition et de l’absorption légère du mercure, l’action analgésique de l’occlusion. Parfois il sera nécessaire de recourir au.x hypnotiques : opiacés, bromure, voire même chloral, du moins dans les premiers jours du traitement et jusqu’à ce que celui-ci ait agi sur les lésions.

Traitement d’entretien. — Le traitement précédent est destiné à combattre les accidents syphilitiques en activité, à hâter la disparition des accidents contagieux et à porter un coup sur l’infection syphilitique pour en atténuer les manifestations ultérieures. Il est insuffisant à empêcher tout retour de la syphilis, à en prévenir l’influence sur le malade et sur sa descendance!

Il est donc nécessaire qu’il soit suivi d’un traitement complémentaire, de longue haleine, prolongé pendant plusieurs années.