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rieure de l'estomac présentent de nombreuses anfractuosités. Le pylore est toujours insuffisant. Le 8 décembre, tout vomissement a cessé et la silhouette de l’estomac est devenue normale. Les contours de l’ombre gastrique sont parfaitement réguliers, le péristaltisme très amé: lioré, le pylore beaucoup moins insuffisant qu'il n'était. Le 31 décembre, l’aspect véritablement normal de l’ombre gastrique sé maintient. On note le retour du péris: taltisme ainsi qu’un fonctionnement tout à fait normal du pylore qui laisse passer dans le duodénum les bouchées barytées parfaitement fragmentées. Le 3 janvier, l'estomac est radiographié de profil, il n’est plus déformé en coupe de champagne; il a retrouvé un aspect normal de ses faces antérieure et postérieure.

Pendant ce temps, non seulement H. B. ne présente plus aucun trouble de ses fonctions digestives, mais son poids est passé de 30 kilogrammes (le 11 octobre) à 40 kilogrammes (le 27 octobre). Le 13 mars 1932, le poids sera de 48 kilogrammes 200 grammes, c’est-à-dire que le malade aura gagné plus de 18 kilogrammes en six mois; bien plus, les stigmates d'infantilisme ont disparu progressivement, la taille s’est allongée, les poils ont apparu, les organes génitaux se sont développés et en particulier les testicules ont pris un volume normal et sont devenus sensibles à la pression. Appétit sexuel.

Revu à plusieurs reprises cliniquement et radiologiquement, ce malade est resté guéri, et un an après il pouvait être pris comme soldat, comme tirailleur, et pouvait se livrer aux plus durs travaux avec tous les attributs d’une santé parfaite,

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OBSERVATION N° 3 (Résumée) Kalk H.

. Un garçon de 14 ans est amené à la consultation pour des douleurs à l’épigastre, qu’il accuse depuis deux ans. Les douleurs apparaissent soit immédiatement, soit une demi-heure après l’ingestion des aliments. Elles sont suivies, quelquefois, de vomissements alimentaires. Ces troubles ont disparu au bout de quelques mois, mais réapparurent tout dernièrement. Les vomissements sont constants cette fois-ci. L'enfant maigrit rapidement (5 livres en quatre semaines), malgré que son appétit soit parfaitement conservé. Le malade fut examiné précédemment à la clinique universitaire, et dans son dossier on retrouve les données suivantes :

Etat général bon. Poids : 40 kilogrammes. Hémoglobine : 80 %. Globules, rouges : 4.400.000. Globules blancs : 6.400. (On note a Labo io à 40 %.)

. L’examen du contenu gastrique après l’épreuve de Boas montre une anachlorhydrie. En effet, l’acide chlorhydrique n'existe pas et l’acidité totale est de 8°.

A l'examen radiologique pratiqué le 29 décembre 1932, on trouve un estomac petit, rétracté en situation haute qui se rétrécit vers son milieu. Les plis de la muqueuse ne sont pas visibles. L’estomac se remplit très mal et les aliments refluent dans l’œsophage. Malgré l'observation ahocopique prolongée, on n’observe le péristaltisme qu’au niveau de la petite courbure et dans la région prépylorique. Malgré ceci, il existe une incontinence du

pylore, qui laisse passer rapidement la substance opaque. Le bulbe duodénal est normal. La partie inférieure de l'estomac est infiltrée et irrégulière.

On pense au processus inflammatoire ou néoplasique, mais ce dernier paraît le plus probable.

L'examen répété le 7 décembre 1932 montre les mêmes altérations de la paroi gastrique.

On fait donc le diagnostic d’une tumeur maligne et en conseille une intervention chirurgicale. L'enfant est opéré le 14 décembre 1932. On trouve un estomac infiltré en totalité et dans la région de l'angle gastrique on trouve une induration de la paroi. Le long de la petite courbure on voit de nombreux ganglions qui fixent l’estomac. On procède à une biopsie au niveau de l’induration et le 21 décembre 1932 l'examen histologique indique qu’on ne trouve nulle part de transformation tumorale de l’épithélium. L'’estomac présente une congestion (éléments histiocitaires et lymphocytaires), et dans les régions superficielles on trouve quelques follicules. Le diagnostic histologique est celui d’une gastrite chronique. Au moment de la convalescence, l'enfant a contracté une scarlatine et fut admis dans la clinique des maladies infectieuses. L'auteur remarque ici immédiatement les dents de Hutchinson et les rhagades qui rayonnent autour de la bouche. | |

L’interrogation du père de l'enfant révèle qu’il a contracté en 1895 la syphilis en même temps qu’une infection gonococcique. Il présente le psychisme d’un paralytique général, mais les réactions de Bordet-Wassermann et Sachs-Georgi sont négatives. Les tissus prélevés chirurgicalement furent adressés de nouveau au laboratoire d’histologie en vue des recherches de la syphilis. La réponse n'a pas pu le confirmer, La sous-muqueuse est

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épaissie en éléments du tissu interticiel et infiltré par les éléments histiocitaires. Les couches profondes sont pauvres en éléments cellulaires libres et montrent par contre un épaississement considérable du tissu conjonctif. La paroi vasculaire ne présente pas de modifications bien nettes. Les lésions qu’on y trouve sont comparables aux lésions qu'on trouve dans les cas d’inflammation chronique.

Il s’agit donc d’un processus inflammatoire, mais on n'y trouve pas de stigmates de la syphilis. Nous savons par contre que la syphilis donne des lésions peu caractéristiques et que les infiltrats péri-vasculaires sont peu fréquents. L'hypothèse de la syphilis n’est pas à rejeter.

On institue une thérapeutique par l’iode bismuth et Or (Solganal). Les douleurs disparaissent rapidement, le poids passe de 37 kg. 5 (23-1-1933) à 46 kg. 800. Dans le suc gastrique on trouve une anachlorhydrie réfractaire aux injections d’histamine.

L'examen radiologique pratiqué le 29-6 montre une disparition progressive des phénomènes pathologiques. Il persiste encore un certain degré de sténose (moins serrée que précédemment).

L'enfant échappe malheureusement à notre observation.

OBSERVATION N° 4 Russel Verbrycke

N. M, âgé de 13 ans, m'a été amené le 21 avril 1927 par ses parents d'adoption. Adopté alors qu'il était en-

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core enfant dans un asile d’orphelins sans savoir qui étaient ses parents. À part la rougeole et la coqueluche, il a toujours été considéré comme un enfant normal et en bonne santé; on lui a enlevé ses amygdales il y a cinq ans.

Il se plaint de douleurs épigastriques et de vomissements, en l’été 1927 il commença à avoir une sensation de plus en plus pénible abdominale comme s'il avait trop mangé. En même temps il commença à souffrir. Quelques mois avant l'examen il a présenté des vomissements survenant peu de temps après le repas, avec rejet considérable du contenu gastrique. Chaque fois un soulagement suivait les vomissements pendant dix à quinze minutes. Il a alors été vu par un gastro-entérologiste qui n’a pas posé de diagnostic, par un radiologue, qui a diagnostiqué un ulcère, et plus tard par un chirurgien qui pensait que ce trouble était dû à une appendicite, et qui l'opéra pour cette affection.

L’enlèvement de l’appendice faillit éclairer les symptômes. Deux semaines avant notre examen, la douleur, la sensation de plénitude, les vomissements s'étaient accentués. Il y avait une perte de poids (il ne pesait que 73 livres), sa douleur commence au moment des repas ou très peu de temps après. Cette sensation ne l’a jamais effrayé au point de l'empêcher de manger.

Pâle, peu déshydraté, l'examen somatique est négatif sauf pour l'estomac, sa T. A. était de 90 mm. de mercure pour la systole et 56 pour la diastole.

Il y avait une longue cicatrice à droite, les muscles étaient bien développés et tendus. On note une légère sensibilité autour de la région pylorique et au voisinage de la cicatrice, aucune anomalie dentaire, pas de ganglions lymphatiques, aucune tumeur perceptible des os,

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Les réflexes étaient tous présents et rien ne pouvait faire suspecter la syphilis, l'analyse d'urine était négative.

Le contenu de l'estomac donne la réaction de l’acide chlorhydrique libre, il y avait beaucoup de mucus et peu de sang dans le prélèvement.

Le taux d’hémoglobine était de 65 %, globules rouges 4.400.000, globules blancs 6.500.000.

L'étude fluoroscopique du cœur, des poumons et de l'œsophage se montra négative.

L’estomac avait un aspect particulier, il'avait la forme d’une botte et présentait une encoche dans le bas-fond qui s’étendait jusqu’au 1/3 distal, en cet endroit l’ombre devient étroite, donnant l'aspect d’un sablier mais avec un antre complètement rétréci et irrégulier qui avait l'apparence typique de ce que l’on voit dans les malignités avancées. Il resta rempli durant 6 heures, on pensait que cette déformation ne pouvait être due à autre chose qu’à la syphilis. Le diagnostic de syphilis de l'estomac fut donc fait derrière l'écran.

On demanda alors aux parents d'adoption s'ils avaient fait une réaction de Wassermann quand ils avaient pris le bébé, ils n’en étaient pas certains. Ils pensaient que c'était là l’usage de l’asile.

Le sang fut confié au D' H. Hough qui trouva une réaction de fixation des compléments positive.

L’examen radioscopique fut refait par le D: E. A. Merrit, qui pensa que la déformation gastrique en plus de l'histoire ressemblait à une syphilis de l’estomac.

Un traitement spécifique fut commencé avec de l'iodure de potassium et de salvarsan par le D' Hough et plus tard par le D' Knott. Une amélioration subjective s'installa aussitôt, dans le premier mois l'enfant gagna trois livres et la douleur disparut complètement. Pen-

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dant les deux semaines qu'il a eu deux petites attaques douloureuses sans vomissements, des radiographies furent de nouveau pratiquées (après la cinquième piqüre de salvarsan), elles ne montrèrent pas de grandes différences objectives, en dépit de la merveilleuse amélioration subjective, et de son poids fermement accru. Je l'ai examiné un an après le traitement syphilitique. En dépit du traitement continu, intensif, la réaction de Wassermann n’a pas été négative, il se présente comme un enfant différent, pesant 97 livres, alors qu'il n’en pesait que 73 un an avant, il se sent très bien.

L'examen fluoroscopique montra un changement favorable dans les contours de son estomac; mais il y a encore une ombre de son antre qui me fait penser qu'il est fibreux et par conséquent permanent.

Je suis pris d’un doute raisonnable qui s'attache à chaque diagnostic des syphilis gastriques. Dans ce cas l'aspect de l'estomac ne peut pas prouver qu'il s’agit de syphilis congénitale, mais l'examen aux rayons était si typique en apparence et la réponse au traitement syphilitique si brillante que je suis convaincu dans mon cœur de l'exactitude du diagnostic.

OBSERVATION 5 Philippe Soules

En. Ar, Argentin, né à Buenos-Aires le 30 novembre ? ?, marié, vu pour la première fois le 22 octobre 1935. Antécédents héréditaires. Père mort à 64 ans d’un

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sarcome du foie, quinze ans auparavant il avait eu des ictères. Mère à 71 ans est en bonne santé apparente. Elle a eu neuf enfants, dont quatre sont morts. Un à six ans d’hydropisie, un autre à dix ans de chorée de Sydenham, un autre à 18 ans de rhumatisme pollarticulaire avec intense lésion cardiaque, et le dernier à 28 ans de tuberculose pulmonaire.

Antécédents personnels, à 2 ans, variole. Il a été toujours très délicat pendant son enfance par sa faible contitution. À 30 ans congestion pulmonaire, à 22 ans blennorragie qui a été bien soignée et guérie. Il nie toute autre maladie vénérienne.

Maladie actuelle. A 28 ans, il commence à souffrir de l'estomac, il était très constipé, il fumait beaucoup et buvait modérément. À cette époque, à la suite de l’ingestion de sulfate de soude, il a eu des fortes douleurs abdominales qui étaient dues selon lui à une grande inflammation colique, laquelle céda avec un régime alimentaire et une thérapeutique appropriée. Quatre ans plus tard il présente des brûlures gastriques, pesanteurs, étourdissements; ayant consulté et après une étude clinique et radiologique, on diagnostique inflammation du duodénum; on lui indique un traitement par piqûres et un régime à suivre pendant deux mois.

L’année suivante il ressent les mêmes symptômes. La radiologie et un tubage gastrique ne donnent pas de renseignements, on fait alors le diagnostic de dyspepsie nerveuse. Pendant deux ans, les troubles ont cessé, puis il recommence à souffrir de plénitude gastrique, surtout le matin à jeun, nausées, fatigue, anorexie, l’ingestion des aliments s’accompagnant de douleurs œsophagiennes.

Deux mois après ces troubles, il est réveillé la nuit

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par des fortes douleurs épigastriques, qui durent à. peu près six heures. Vu par un praticien, on diagnostique : appendicite, on indique vessie de glace en permanence sur l’abdomen pendant un mois et il est opéré. Quatre jours plus tard, il commence à s’alimenter et une heure après l’ingestion il ressent de fortes douleurs épigastriques qui durent plusieurs heures; le lendemain ce tableau s’est reproduit après le petit déjeuner; les douleurs étaient si vives que le malade était obligé de prendre des positions violentes, grâce auxquelles il avait quelque soulagement. Ces douleurs sont calmées par les vomissements. Il ne mangeait pas pour ne pas souffrir. Quelques jours après, il jugulait ces troubles en plaçant une boule d’eau chaude sur la région épigastrique immédiatement après l'ingestion des aliments. De cette manière il pouvait supporter l'alimentation. Le bénéfice obtenu fut précaire, les douleurs. réapparaissaient avec plus d'intensité au bout de quelque temps.

La radioscopie et les différentes radiographies obtenues à cette époque n'accusaient pas des lésions gastroduodénales selon les rapports du radiologue.

. Avant l’appendicectomie, il pesait 58 kilogs, ayant perdu en peu de mois 8 kilogs. Quand il est venu nous consulter, il pesait 48 kilogs. :

Examen clinique. Sujet au faciès douloureux, type longiligne, très amaigri, panicule adipeux disparu, il présente du subictère. Réflexes tendineux exagérés, extrémités : os longs rugueux, craquements articulaires.

Réflexes pupillaires normaux, anisodiscorie. Légère myopie, blépharite. Bouche : dents mal implantées, micro et anisodontisme, décalcifications et pyorrhée.

Palais osseux franchement ogival, voile du palais PEES: que ictérique, pharynx congestionné, . . : .

Langue saburrale, peu humide, aspect géographique du dos. |

Cou : micro-poly-adénopathie bilatérale.

Thorax : rachitique.

Appareil respiratoire : quelques râles sibilants disséminés par bronchite chronique.

Cœur : tons cardiaques normaux; tension 91/2 6 1/2 (Vaquez-Laubry).

Pouls régulier, égal, de fréquence 80 par minute. Aschner positif.

Abdomen : résistant dans tous les quadrants, douleurs très aeccentuées au niveau de l’épigastre, hypochondre droit et fosse iliaque droite. | l

Foie augmenté de volume, mesurant 15 cm. sur la ligne médio-calviculaire, peu sensible, lisse et peu consistant. Rate : ne se palpe pas, on la percute dans ses limites normales.

On pratique une radioscopie qui nous montre une énorme niche de l'estomac, implantée sur la face antérieure près de la petite courbure, la base large repose sur un tissu très infiltré, la niche présente une bulle aérienne qui permet de constater la minceur de la paroi à ce niveau, prévoyant une prochaine perforation.

Duodénum peu déformé; on peut voir un ulcère de la face antérieure.

Nous n’effectuons pas de tubage gastrique vu l’imminence de la perforation. La recherche du sang dans les selles a été franchement positive à plusieurs reprises.

Séro-réaction de Wassermann et Kahn, toutes deux négatives.

Examen du sang : anémie accentuée à 3.800.000, hypochromique, la formule leucocytaire accuse une lymphocytose un peu augmentée.

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Diagnostic : ulcère gastrique, face antérieure, partie moyenne, près de la petite courbure. Ulcère duodénal. Périviscérite droite. Insuffisance hépatique et cholescystite. Hérédo-syphilis.

Traitement : repos absolu en Trendelenburg, vessie de glace en permanence sur le creux épigastrique, bismuth, alcalins, régime alimentaire que l’on augmentera peu à peu, et suppositoires de mercure (Gambéol).

Quelques jours plus tard, nous revoyons le malade, celui-ci, qui avait fait ces mêmes traitements de bismuth et alcalin et repos sans résultat, remarque que depuis qu’il a commencé l'usage des suppositoires, le traitement produit un meilleur effet. Il est moins nerveux, dormant bien et sans trouble.

Nous revoyons le malade avec le D' Barbe et nous le trouvons en franche amélioration, quoique présentant encore une légère résistance épigastrique, mais n'ayant pas de douleurs.

Quelques jours plus tard, n’ayant pu joindre son médecin traitant, je suis appelé en toute hâte et constate le tableau d’une perforation qui s'était produite quatorze heures auparavant, après un repas trop copieux.

L'examen révèle l’immobilité avec rétraction de la paroi abdominale, grande contracture épigastrique, hypogastre indolore à la palpation, disparition de la matité hépatique, pas de vomissements, température 37°2, pouls à 75. ;

Vu le nombre d'heures passées depuis le moment de la perforation et que les douleurs s’atténuaient, l’état général restant bon, nous soupçonnons une fissure de l’ulcère et d’un commun accord avec son médecin, nous le revoyons quelques heures après et nous décidons d'attendre, prêts à opérer le cas échéant.

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L'amélioration ne tarda pas à se produire, quoique les douleurs persistaient à ‘certains, moments, en général après l’ingestion d'aliments. Nous commençâmes alors sa préparation pour lui permettre de supporter une gastrectomie. Nous essayâmes diverses médications injectables parmi lesquelles la Laristine, sans résultat appréciable. On lui fit du Campolon de l'Hémostra, vaccin anti-bronchopneumonique et hygiène dentaire. Il pesait alors 40 kilogs.

Le 24 décembre 1935, le D' Espil l’opère. Anesthésie locale continuéé ensuite avec un peu d’éther.

L'incision de la paroi saigne beaucoup, sang noirûâtre. On arrive au péritoine et celui-ci ouvert on constate une grande quantité d’adhérences, on expose l'estomac qui est recouvert d’un tissu scléreux très vasculérisé surtout au niveau de l’ulcère dont le siège est bien sur la face antérieure près de la petite courbure. Le duodénum présente aussi les signes d’un ulcère de la face antérieure avec une grande réaction péri-duodénale. Le foie est gros, congestif, ne présente pas d’indurations, ni irrégularités. A la palpation gastrique, on apprécie dans presque toute l’étendue de la face antérieure et surtout au niveau de la base d'implantation de l’ulcère une infiltration très marquée qui fait penser à une néoplasie ulcérée. Il y a des ganglions infarctés, tout le long de la grande courbure, de différentes grosseurs; on en extirpe un pour l’examen histologique.

Le chirurgien, étant donné l'étendue de la lésion, l'énorme quantité d’adhérences et la trop grande vascularisation, ne juge pas possible la gastrectomie et réalise une gastro-entérostomie antérieure atypique. Postopératoire excellent.

Le diagnostic était donc incertain, ou bien il s’agis-

sait de la syphilis tumorale ulcérée ou de cancer gastrique ulcéré avec ulcère duodénal.

La biopsie du ganglion extirpé ne montre pas de cellules néoplasiques mais une forte réaction inflammatoire du système réticulaire.

Nous recommencons le traitement à base d’alcalins, bismuth, régime et antisyphilitique léger par voie rectale. | \

Le malade augmente de 6 kg. au cours des premiers quinze jours. [Il a une convalescence parfaite et se sent très bien pendant le mois et demi qui suit. Deux mois après son opération, il vient consulter et se plaint de fortes douleurs à l’hypocondre droit, accompagnées de vomissements bilieux, cet épisode dure deux jours. Nous conseillons, pour éviter ces crises hépatiques, de supprimer les graisses et surtout de ne pas abandonner le traitement spécifique que le malade avait laissé sans demander notre avis. Il continue à augmenter de poids. Nous le revoyons, au mois de juillet, c’est-à-dire sept mois après l'opération. Il n’a plus eu de crises depuis qu’il a recommencé l’usage des suppositoires mercuriels; il mange de tout, pèse 60 kg., ayant donc augmenté de 20 kg. L'examen clinique ne présente aueun symptôme gastrique, la résistance a disparu et on ne réveille aucune douleur à la palpation. On obtient alors la radiographie n° 3 dans laquelle on observe une grande réduction de la niche, la fonte de la tumeur, la réapparition des plis de la muqueuse, et le parfait fonctionnément de la bouche de gastro-entérostomie.

Le foie a diminué de volume, mesurant 12 centimètres.

Octobre 1936, il pèse 68 kg., il a donc augmenté de 28 kg, se sent parfaitement bien et nous obtenons la radiographie n° 4,