CINQUIEME LEÇON

La syphilide maculeuse (roséole). — La syphilide en plaques. — Plaques muqueuses. — Ulcérations cutanées. — Syphilide lenticulaire. — Abcès sous-cutanés.

Les manifestations cutanées de la syphilis héréditaire sont d’une étude très difficile , et ce n’est qu’après avoir vu et comparé un nombre considérable d’observations que l’on en peut dégager un certain nombre de types pour la description ; mais, ceux-ci déterminés, il ne faudrait pas croire que tout soit dit et que pour ne pas hésiter dans le diagnostic il suffise de lesbien connaître. Le problème est autrement complexe, et sans parler des cas où les formes se mélangent, se compliquent réciproquement, il en est une infinité d’autres où chacune d’elles revêt des physionomies très diverses par le seul fait du degré et de l’àge des lésions qui la constituent. Ici, comme en mainte autre circonstance, on ne saurait reproduire par des mots ce que la vue et le toucher peuvent seuls faire pénétrer dans l’esprit. Je dois pourtant aborder cette difficulté descriptive, car si, dans le cours de ces leçons, j’ai la bonne fortune de pouvoir vous présenter un certain nombre d’enfants atteints de syphilides cutanées, ce nombre sera toujours relativement très restreint, et il est indispensable que je supplée à cette insuffisance objective par le fidèle récit de mes observations personnelles.

Vous connaissez déjà la syphilide bulleuse. Je lui ai donné la première place, non à cause de sa fréquence, qui est inférieure à celle des autres, mais parce qu’elle est beaucoup plus précoce, et surtout parce qu’elle a un type plus fixe. Celles dont je vais maintenant vous entretenir sont plus tardives, et au lieu d’être isolées comme la précédente, elles peuvent se montrer simultanément sur le même sujet. Cette dernière condition, jointe à leur commune ressemblance, rend difficile leur description séparée; cependant je suis forcé de procéder ainsi, pour me mettre à l’abri d’une confusion que je ne saurais éviter autrement.

Je commence par les cas où le tégument est le moins profondément

ÉTUDE CLINIQUE

altéré, et je vais vous parler de la syphilicle maculeusc, généralement qualifiée de roséole. Elle est constituée par des taches sans saillie qui presque toujours disparaissent sous l’influence de la moindre pression. Leur forme est arrondie, mais leur contour est souvent incertain, surtout lorsque étant peu foncées, elles ne se détachent pas franchement sur la peau. Sans éclat, leur teinte varie du saumon foncé, légèrement jaunâtre, au rouge sombre ou violacé. Les plus anciennes sont en général brunâtres, comme enfumées, et ne s’effacent pas sous la pression du doigt. 11 n’est pas rare de voir ces diverses nuancés simultanément sur le même sujet, et de les constater successivement sur une même macule. Les taches ont une largeur très variable, mais qui dépasse rarement un centimètre. Elles sont disposées sans ordre. D’abord peu confluentes, elles se multiplient assez rapidement dans les premiers jours, et couvrent, au niveau de certaines régions, les deux tiers de la surface tégumentaire.

Trousseau et Lasègue disent que cette éruption peut se faire en une nuit et disparaître de même, pour se montrer de nouveau, et de la sorte trois ou quatre fois. Je n’hésite pas à dire que c’est là une erreur. La syphilide maculeuse évolue lentement et par poussées successives. D’abord les taches sont rares, peu nettes, et du premier coup toutes les parties du corps ne sont pas envahies ; les inférieures sont prises les premières. Chaque jour, en examinant le malade, on constate que les taches ont augmenté de nombre et de largeur, ont pris une teinte plus foncée et se sont étendues à de nouvelles régions. Je ne saurais fixer d’une manière précise la durée de cette période d’augment; mais j’estime quelle est environ d’un septénaire.

L'éruption qui dans son extension suit une marche ascendante, est plus confluente sur les fesses, les cuisses et les jambes qu’à la face et au tronc. 11 ne faut pas croire, avec quelques auteurs, qu’elle ait une prédilection pour ce dernier siège; ce qui est vrai, c’est qu’elle y est souvent plus nette que sur les autres points, y étant plus isolée et plus indépendante. Durant sa décroissance, qui se fait lentement, elle subit dans sa coloration des changements nombreux, et passe du rose ou du rouge à la teinte brune, que l’on ne peut effacer par la pression.

Dans quelques cas, au lieu de disparaître peu à peu, elle se métamorphose, partiellement du moins, en une autre syphilide. Telle est, sans aucun doute, l’origine de la roséole semi-bulleuse de M. Yogel , qui est poémineute et se couvre d’éeailles épidermiques, et de la roséole papuleuse de Trousseau. Ces variétés, sortes de formes intermédiaires, entre la syphilide maculeuse d’une part, la bulleuse et la syphilide en plaques de l’autre, prouvent que celles-ci ne constituent pas des types immuables.

SYPHILIDE MACULEUSE (ROSÉOLE).

Avant de vous dire les signes qui distinguent ces macules des exanthèmes non syphilitiques que l’on pourrait confondre avec elles, je veux vous signaler une particularité clinique dont vous trouverez plus d’une fois l’application. Habituellement la peau des nouveau-nés est plus rouge qu’elle ne le sera dans la suite. Sous l’influence de l’effort, quels qu’en soient la cause et le but, cette teinte s’exagère, et lorsqu’il existe une éruption, celle-ci devient très apparente, même dans les cas où, en dehors de la circonstance exceptionnelle que je suppose, elle était peu visible. Aussi, toutes les fois que vous serez dans le doute sur l’existence et même sur la nature d’un exanthème, n’hésitez pas à provoquer l’effort chez l’enfant que vous examinez, et, par exemple, faites-le crier, ce qui est toujours facile. Par ce procédé si simple, vous grossirez en quelque sorte et mettrez en relief toutes les manifestations éruptives de la peau.

Une éruption qui mérite de nous arrêter, au point de vue de sa ressemblance avec la syphilide maculeuse, est la roséole vaccinale. Voici ses caractères; vous allez voir qu’ils sont assez nets pour que l’on puisse promptement la reconnaître. Elle se montre du 3e au 18e jour de la vaccination, mais c’est surtout durant la période de suppuration de la vésicule qu’elle apparaît presque toujours. Partielle et limitée aux membres supérieurs, elle consiste en de larges taches rosées ou rouges, disparaissant sous la pression du doigt, larges comme une pièce d'un franc, et de quelques millimètres seulement lorsqu’elles sont généralisées, ce qui d’ailleurs est exceptionnel. L’éruption est très éphémère. Suivant M. Hebra, elle ne durerait que quelques heures, un jour au plus. Les faits qu’il m’a été donné d’observer confirment cette manière de voir, et j’estime qu’il faut considérer comme exagérée, ou du moins' comme tout à fait exceptionnelle, la durée de 3 ou 4 jours indiquée par M. Bohn. L’existence de pustules vaccinales, la prédilection très marquée des taches pour le membre supérieur, leur coloration uniforme, leur éruption simultanée: telles sont les particularités qui permettront toujours de distinguer la roséole vaccinale de l’érythème que détermine la syphilis héréditaire.

La roséole simple est plus rapide, plus fugace et s’accompagne souvent d’un léger mouvement fébrile.

La rougeole se distinguera par son éruption si caractéristique, par la fièvre et le catarrhe laryngo-trachéal.

L’érythème symptomatique de l’athrepsie est presque toujours localisé à certaines parties des membres inférieurs (les bourses, les grandes lèvres, le périnée, les fesses, la région postérieure des cuisses et des jambes, les plis génito-cruraux) ; parfois il envahit les membres inférieurs dans une plus grande étendue, et rarement il s’étend au tronc. Au début, il PARnoT. — Syphilis héréditaire. 3

ÉTUDE CLINIQUE

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est constitué par de simples taches, plus tard il est caractérisé par une rougeur uniforme ; très rapidement on y voit apparaître de petites vésicules contenant un liquide louche.

Parfois chez les nouveau-nés la peau se couvre de marbrures disposées en cercles ou en croissants. Elles pourront en imposer momentanément, mais leur teinte uniforme, leur contour mal limité, surtout leur prompte apparition et la rapidité non moins grande avec laquelle elles disparaissent ou se reproduisent : tout cela les distingue suffisamment de la syphilide maculeuse.

Cette éruption, sur beaucoup de points, se rapproche de celle qui, chez l’adulte, est qualifiée de roséole syphilitique ; tandis que sur d’autres elle s’en éloigne. Toutes deux, elles sont constituées par de simples taches variant, suivant leur âge, du rose clair au rouge jaune et même au brun ; distribuées sans ordre, se montrant d’une manière lente et progressive, pouvant disparaître complètement pour se montrer de nouveau. Mais l’exanthème de l’adulte diffère de celui des nouveau-nés : par l’époque de son apparition, car il est la plus précoce des manifestations cutanées, par sa forme, car ses taches sont irrégulièrement arrondies et déchiquetées sur les bords; enfin par son siège, car il est particulièrement accentué sur les flancs, les parties latérales du thorax, l’abdomen et la face interne des membres.

La première svphilide que je vous ai fait connaître est constituée par une bulle. La seconde est due à de simples taches. Dans celle dont je vais maintenant vous entretenir, les régions malades de la peau sont constamment épaissies et saillantes. Pour cela je la qualifie de syphilide en plaques ; et dans ma description je lui donne la troisième place, paice que les tissus y sont plus profondément altères que dans les deux autres et parce qu’elle est plus tardive. Son étude y montre deux variétés principales que l’on doit distinguer avec le plus grand soin, car elles diffèrent d’aspect, s’excluent réciproquement et marquent dans l’évolution de la maladie deux étapes distinctes. Leur fréquence est à peu près la même; mais tandis que 1 une vient, dans 1 ordre chronologique, immédiatement après la syphilide maculeuse et lui est souvent associée, l’autre se montre isolément et peut être considérée comme 1 ultime manilestalion cutanée de la syphilis héréditaire. Je conserverai à la première la dénomination générique de syphilide en plaques, qualifiant la seconde de syphilide lenticulaire .

De toutes les éruptions qui nous occupent, la syphilide en plaques est

SYPH1LIDE EN PLAQUES.

sans contredit la plus importante par sa fréquence et surtout par les aspects très divers, je dirai presque infinis, sous lesquels elle se présente. Toujours la peau est épaissie; mais le degré de cette saillie, le diamètre de la surface qu’elle occupe, son âge, sa teinte, l’état de l’épiderme qui la couvre ou qui l’entoure, sont autant de conditions qui modifient et diversifient de mille sortes sa physionomie.

Dans ce qui va suivre, je tiendrai compte de tout cela; mais en dépit des soins que je pourrai mettre àce double travail d’analyse et de synthèse, je ne saurais reconstituer devant vous qu’un petit nombre de types. Rassurez-vous pourtant : cela vous suffira, car ayant appris par ces exemples à connaître les éléments de liexanthème et leurs combinaisons, vous serez suffisamment préparés à aborder les éventualités de la clinique.

Chez le plus grand nombre des sujets, l’éruption consiste en des plaques circulaires, larges quelquefois de plus d’un centimètre, épaisses d’un ou de deux millimètres sur toute la surface, ou seulement à la périphérie. Dans ce dernier cas la plaque forme une sorte de cupule circonscrite par un bourrelet dont l’épaisseur peut atteindre trois millimètres. L’éruption est habituellement d’un rose violacé, allant jusqu’au rouge sombre et à l’hortensia ; plus rarement grisâtre ou d’un jaune abricot. La surface malade est tantôt mate et un peu inégale, rugueuse, couverte d’une cuticule assez épaisse, ou de petites écailles furfuracées; d’autres fois, au contraire, lisse, luisante, couverte par un épiderme excessivement mince, et formant des plis très fins, parallèles entre eux. Presque toujours alors on voit, soit sur la plaque elle-même et à sa périphérie, soit à sa base et sur la peau qui la porte, une collerette blanche très régulièrement circulaire, d’un ou de deux millimètres de large, formée par la couche cornée de l’épiderme séparée du corps muqueux de Malpighi et desséchée.

J’ai vu quelquefois, au centre de la plaque qu’elle déprime, une petite masse cornée, brunâtre, demi-sphéroïdale, entourée d’une collerette épidermique, et comme enchatonnée dans un bourrelet périphérique.

Quand on cherche à se rendre compte de ces particularités, on voit que la teinte violacée est presque constante dans les régions déclives et résulte d’un état congestif habituel; la grise tient au soulèvement de la couche la plus résistante de l’épiderme par un peu de liquide, qui, plus abondant et plus consistant, produit, par sa dessiccation, la masse cornée dont je viens de vous parler.

Assez rarement, la coloration n’est pas uniforme sur toute l’étendue de la plaque; et, par exemple, tandis que le centre est grisâtre, plus saillant, entouré d’une zone rouge foncé, tout à fait à la périphérie il y a un bourrelet beaucoup moins coloré.

ETUDE CLINIQUE

Il n'y a rien à dire de la disposition des plaques. Il arrive assez souvent que, par le fait de leur voisinage et de leur accroissement, un certain nombre d’entre elles se trouvent confondues. Il en résulte de larges surfaces irrégulières, circonscrites par des segments de circonférences.

Cette syphilide n’occupe pas indistinctement toutes les régions du tégument. Elle a des sièges de prédilection et se modifie suivant la place qu’elle occupe.

On la trouve parfois exclusivement, mais toujours avec une confluence exceptionnelle, sur les membres inférieurs, notamment sur les fesses, les parties postérieures et internes des cuisses et des jambes, et tout autour des genoux; sur le scrotum et les grandes lèvres. A la face, où elle est aussi presque aussi constante que dans ces dernières régions, elle occupe surtout le pourtour des orifices. Aussi, les lèvres, la glabelle, le menton, sont-ils couverts de plaques, alors qu’elles sont rares, ou même qu’il n’en existe pas, sur les autres parties du visage. Sur la lèvre inférieure et le menton, elles ont très fréquemment une couleur spéciale, que l’on peut assez justement comparer à celle de l’abricot. Sur le front, elles sont rugueuses et prennent un aspect lichénoïde.

D’ordinaire, la ligne d’implantation des cheveux est une limite qu’elles ne franchissent pas, cependant on peut en rencontrer sur la peau du crâne; mais elles y sont rares, et beaucoup plus plates que sur les autres points.

Les membres supérieurs sont atteints à un léger degré, et sur le tronc, la présence de l’éruption est tout à fait exceptionnelle.

Dans les régions où la peau se trouve habituellement en contact avec elle-même, et qui partant retiennent toujours une certaine humidité, comme le pourtour de l’anus, l’espace interfessier, le sillon génito-crural, et celui que fait l’oreille avec le crâne, les plaques prennent un aspect spécial. Elles sont plus saillantes, leurs bords sont plus nets; leur surface est d’un gris quelquefois un peu jaunâtre, humide ou même suintante; ce qui leur donne une grande ressemblance, comme vous le voyez, avec la syphilide cutanée, si généralement connue sous le nom de plaque muqueuse.

Plus d’une fois, j’ai trouvé dans la profondeur d’un sillon, en des points symétriques de ses plis, des plaques qui se superposaient. Presque toujours, alors, l’une d’elles paraissait, par son volume, plus ancienne que l’autre, et faisait ainsi penser qu’elle avait pu provoquer son développement par une sorte d’inoculation, ou tout au moins par une irritation habituelle.

Les plaques muqueuses sont rares chez les nouveau-nés proprement dits, et leur fréquence croît avec l’âge. Dans des cas très exceptionnels,