LES ÉRUPTIONS CUTANÉES
irrégulières qu’elles couvrent sont limitées par des segments de circonférence. Leur coloration, très diverse, peu fixe, varie suivant leur âge, et à ce point de vue, elles s’éloignent sensiblement de la règle que j’ai posée plus haut. Elles sont au début rose-saumon clair ou maïs, avec une périphérie violette. Mais cela dure peu; elles deviennent brunes au centre, pendant qu’à leur périphérie elles pâlissent ; puis survient une desquamation qui se fait d’une manière excentrique. — Elles apparaissent successivement et non d’une manière brusque, comme l’ont dit Trousseau et Lasègue. Leur manière de voir est le résultat d’une erreur clinique, comme on doit le croire, en songeant à cette roséole des nouveaunés, dont je vois ici chaque année une dizaine de cas, et qui est constituée par des taches très confluentes, d’un rose vif, sans saillie, rappelant celles de la rougeole. Elle est apyrétique, et du moins en apparence elle n’apporte aucun trouble à la santé des enfants. Elle se montre, comme celle dont parle Trousseau, en quelques heures; et après une très courte durée disparaît de même, ne laissant aucune trace de son passage. Vous voyez combien elle s’éloigne, par tous ces traits, de la syphilide maculeuse. — Pour ce qui est de la roséole vaccinale, je vous rappellerai qu’elle dépasse rarement le voisinage des pustules, et qu’elle consiste en de larges taches circulaires, un peu saillantes et d’un rose très vif.
La syphilide en plaques ou papuleuse (1) est, sans contredit, de toutes la plus fréquente, la plus tenace, et celle qui récidive le plus souvent. Presque toujours plus tardive que les précédentes, elle peut, bien que par exception, se montrer sur des enfants de deux ans et même quelquefois un peu plus tard. Ses caractères morphologiques, qui d’une manière générale rappellent ceux des plaques muqueuses de l’adulte, sont tellement tranchés qu’on la reconnaît aisément. Ce sont des plaques circulaires ou des disques, dont le relief, parfois à peine sensible, comme chez les sujets très jeunes, peut dépasser quatre et même cinq millimètres. Si leur centre est déprimé, elles ont l’apparence de petites cupules; si au contraire il est saillant, elles sont véritablement lenticulaires. Leur diamètre, d’ailleurs très variable, dépasse rarement quinze millimètres. L’épiderme qui les couvre est d’ordinaire très mince, luisant, et forme des plis très fins; leur teinte est violacée ou rouge-violet. Très fréquemment, on y constate une légère desquamation ; d’autres fois, elles sont couvertes, surtout à leur centre, d'une croûte assez épaisse, au-dessous de laquelle il peut y avoir une ulcération. Habituellement isolées, elles peuvent en se
(1) Par suite d’une erreur typographique, cette synonymie n’est point indiquée dans l’étude clinique de cette syphilide (Voy. page 3i). La syphilide en plaques comprend également la syphilide lenticulaire (page 39), et les plaques muqueuses (page 3G).
DIAGNOSTIC
groupant former de larges plaques dont la surface et le contour sont irréguliers.
11 n’est aucune éruption sur laquelle la topographie ait une influence aussi marquée. A ce que je vous en ai déjà dit, je dois ajouter quelques traits. Le frottement les modifie très sensiblement. Ainsi, tandis qu’elles sont en général plates sur le tronc et sur certaines régions des membres, elles sont très saillantes et souvent lenticulaires sur les fesses et la région postérieure des cuisses et des jambes; et alors que leur confluence est très apparente au niveau des segments que l’on remarque en arrière, sur la cuisse des enfants qui ont de l’embonpoint, la peau des sillons, parfois très profonds, qui séparent ces segments, en est absolument dépourvue. Mais cette influence d’une irritation habituelle apparaît surtout à la région inférieure du scrotum et des grandes lèvres, où elles se présentent, chez quelques sujets, sous la forme de gros tubercules. — Il n’est pas rare de les voir former autour de l’anus une couronne saillante. Dans les plis génito-cruraux, elles sont larges, aplaties, leur surface est suintante et souvent un peu grisâtre, ce qui leur donne une grande ressemblance avec les plaques muqueuses de l’adulte. Rarement elles ont la forme végétante ; cependant, j'ai vu quelques exemples de cette variété au voisinage de l’anus.
Dans leur période décroissante, les plaques s’affaissent peu à peu, et leur surface est souvent alors le siège d’une desquamation assez active. Longtemps, la peau reste violacée dans la place qu’elles occupaient; et, comme je vous le dirai plus tard, il est bien rare qu'il ne s’v forme pas une dépression, et même une véritable cicatrice.
La syphilide vésiculo-pustiileuse ou ecthymateuse est la plus rare, la plus tardive, et celle dont le diagnostic est le plus difficile. Dans ses formes les plus atténuées, elle affecte une assez grande ressemblance avec l’érythème des nouveau-nés; mais les vésicules, plus volumineuses, sont remplacées très rapidement par des ulcérations. — Dans le plus grand nombre de cas, elle est constituée par des vésicules dont le contenu devient très vite purulent, et par des pustules d’ecthyma, qui apparaissent sur des plaques rouges et se développent successivement et avec une grande rapidité. Leur pourtour est violacé, et leur tendance à l’ulcération des plus marquées. Dans aucun des cas que j’ai observés, l’éruption n’était généralisée. Elle occupait des surfaces assez étendues, mais toujours nettement circonscrites. L’abdomen semble être un de ses sièges de prédilection. Je vous ai cité l’exemple d’un petit garçon de trois ans qui en avait les mollets couverts.
Je vous disais, tout à l’heure, que le diagnostic de cette syphilide est
LES ÉRUPTIONS CUTANEES.
fort difficile; c’est qu’en effet on peut la confondre, sinon avec l’impétigo proprement dit, du moins avec l’ecthyma simple, qui, bien que très rare dans le jeune âge, y est pourtant observé. Ce dernier, d’ordinaire, est généralisé; il ne se limite pas, ne se groupe pas, comme l’éruption spécifique, sur certains points du tégument; surtout il n’a pas cette tendance à l’ulcération sur laquelle j’ai insisté, et qui est un de ses traits distinctifs. Quoi qu’il en soit et en dépit de ces différences, lorsque, pour faire le diagnostic, l’on ne sera pas aidé par d’autres symptômes, même avec une grande expérience clinique, on pourra se trouver dans un grand embarras.
Considérées dans leur marche, les syphilides, dont je viens de résumer rapidement les caractères, présentent entre elles une assez grande analogie, pour qu’à ce point de vue l’on ne sépare pas leur étude. — J’ai déjà parlé de leur mode de guérison; je n’y reviendrai pas. Je ne vous parlerai pas davantage des traces qu’elles laissent à leur suite, me réservant de revenir sur cette question capitale, avec tous les détails qu’elle comporte. — Mais vous savez qu’à l’exception des macules, elles ont une tendance très marquée à l 'ulcération. C’est là-dessus que je tiens à revenir. Qu’il s’agisse d’une bulle, d’une plaque ou d’une pustule d’ecthyma, la perte de substance reste en général circonscrite au point primitivement malade. Beaucoup plus rarement elle dépasse ces limites, et lorsqu’elle atteint plusieurs points, elle finit en s’accroissant, par envahir de larges espaces. Elle est en général superficielle; aussi, lorsqu’on voit le travail destructif s’attaquer aux parties profondes, il faut soupçonner la coexistence d’une tuberculose. Je vous en ai montré un exemple très probant.
Cette dernière diathèse détermine parfois à elle seule l'ulcération de la peau et des tissus sous-jacents; mais alors les pertes de substance sont peu nombreuses, isolées, profondes, et taillées comme à l’emporte-pièce.
Deux ou un plus grand nombre de syphilides peuvent se montrer simultanément; toutefois, la bulleuse et la pustuleuse sont le plus souvent isolées. La première est, en effet, très précoce, et presque toujours l’indice d’un état qui entraîne rapidement la mort. Par contre l’ecthyma se montre tardivement, alors que la maladie semble avoir épuisé sa tendance à produire les autres éruptions.
Rien n’est moins surprenant que cette coexistence des syphilides, quand on a pu suivre les malades durant une période suffisamment longue; on peut les voir sur certains points, en vertu des règles pathogéniques que je vous ai fait connaître, se transformer les unes dans les autres. Vous avez vu dans nos salles, sur un très jeune enfant, une éruption maculeuse
DIAGNOSTIC
généralisée devenir lenticulaire sur les fesses et sur la région postérosupérieure des cuisses. — Mais rien ne rend mieux compte de ces faits, dont je pourrais multiplier le nombre, que l’étude histologique de la peau malade. Elle nous montre, en effet, que les lésions fondamentales sont toujours les mêmes, qu’il s’agisse d’une bulle, d’une macule ou d’une plaque saillante; et, que la variété clinique de l’éruption dépend de circonstances secondaires, dont on peut en général saisir l’influence.
