DIX-SEPTIÈME LEÇON

Les cicatrices.

Jusqu’à présent, je vous ai entretenus de la syphilis en activité, actuelle, vivante ; aujourd’hui je me propose de vous parler de la syphilis qui a cessé d’agir, qui est morte et que l’on ne peut plus reconnaître qu’aux empreintes qu’elle a laissées. Ces marques sont parfois difficiles à découvrir, et dans le plus grand nombre des cas elles restent ignorées; mais lorsqu’on les a vues, on peut affirmer que la maladie a existé chez celui qui les porte.

Dans cette étude de la syphilis éteinte, il faut procéder comme les paléontologistes qui, pour reconstituer une espèce disparue, fouillent les couches de la terre, rassemblent, rapprochent et comparent les fragment qu’ils y rencontrent, refont un squelette, et, de cette notion fondamentale s’élèvent à celle de l’animal tout entier avec ses allures, ses mœurs et son milieu ambiant. De même, pour trouver dans l’organisme les preuves des souffrances jadis endurées, l’on doit étudier sa surface, fouiller sa profondeur, et, à l’aide des renseignements recueillis de la sorte, remonter jusqu’à la maladie dont il a subi les atteintes. Ces empreintes existent sur la peau, les dents et les os (1). Aujourd’hui nous allons étudier celles du tégument externe.

Les lèvres des petits syphilitiques qui n’ont pas dépassé quelques semaines sont fréquemment couvertes d’érosions d’où suinte un fluide très virulent qui forme des croûtes jaunes. Cette altération est d’ordinaire trop superficielle pour laisser des traces. Il n’en est pas ainsi à un âge plus avancé; par exemple lorsque les sujets ont dépassé trois mois. Souvent,

est basé le travail de M. Vanlair, la première seule doit être retenue pour la discussion actuelle... Je ne vois aucun inconvénient à admettre que la première malade de M. Vanlair était atteinte d’un mal tout autre que celui que j’ai décrit, et qu’il a parfaitement le droit d’appeler lichéndide de la langue..., etc. »

(1) Les lésions osseuses ont été suffisamment étudiées dans les leçons XIII et XIV. On trouvera plus loin l’étude des altérations dentaires.

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alors, la maladie fait apparaître sur le limbe labial un certain nombre de fissures dont la profondeur peut atteindre 1 et même 2 millimètres. Le plus souvent on les trouve sur la lèvre supérieure de chaque côté du lobule, et sur l’inférieure au niveau de la ligne médiane. Fréquemment aussi elles atteignent les commissures. Dans ce dernier siège, la perte de substance est beaucoup plus étendue et semble creusée dans une sorte de végétation du tégument. Ces fissures déterminent chez ceux qui les portent des cicatrices d’autant plus apparentes qu’elles ont eu plus de profondeur et de durée. Celles-ci sont blanches, occupent toute l’épaisseur de la lèvre, et leur largeur peut dépasser un millimètre. Aux commissures, elles s’étalent sur la peau voisine en une petite plaque nacrée dont la périphérie est assez régulièrement arrondie. Seule la syphilis héréditaire est capable de produire les ulcérations multiples dont je viens de vous parler et les cicatrices qui leur succèdent. Mais il peut se présenter une circonstance embarrassante, c’est lorsqu’il n’existe qu’une fissure et qu’elle occupe le sillon médian de la lèvre inférieure. Le froid, en effet, produit souvent à ce niveau une gerçure profonde et durable, dont l’empreinte cicatricielle ne saurait être distinguée de celles qui ont une origine spécifique; mais cette cicatrice est unique et ne se montre jamais ailleurs.

Chez quelques sujets, la partie cutanée de la lèvre inférieure et le menton deviennent malades en même temps que les lèvres, et il s’y développe des crevasses masquées par des croûtes, durant leur période d’acuité. Elles donnent naissance à de nombreuses cicatrices linéaires, blanches, qui tantôt s’entre-croisent sous des angles divers, à la manière d’un réseau, qui d’autres fois affectent la forme d’un éventail étalé dont la périphérie répondrait à la lèvre et le sommet au menton. Ces restes de la syphilis héréditaire ont un aspect tout à fait caractéristique, et l’on ne peut hésiter sur leur origine.

Le tissu cellulaire sous-cutané et la peau elle-même, dans sa couche la plus profonde, sont le siège de gommes syphilitiques qui, bien qu’assez communes, ont été étudiées et mentionnées seulement par un petit nombre d’auteurs, qui les ont en général confondues avec d’autres affections. M. Lancereaux cite comme les ayant observées, Putégnat et Bassereau. M. Julien, dans un ouvrage récent, ne leur consacre que quelques lignes. Quant aux empreintes qu’elles laissent à la peau, personne n’en a parlé.

Le plus souvent elles passent inaperçues durant la première période de leur évolution, précisémentà cause de la région où elles prennent naissance. Ce sont d’abord de petites masses indolentes, dures, de la grosseur d’un grain de chènevis ou d’une cerise. Quand, au début, elles sont mobiles sous le tégument, ce qui est le plus habituel, elles ne tardent pas à lui

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adhérer et à l’engager dans leur processus. 11 existe alors une saillie violacée, et si on comprime la tumeur entre deux doigts, on voit apparaître au centre une tache d’un hlanc jaunâtre, due à l’amincissement de la peau, qui laisse voir par transparence la matière ramollie de la tumeur. Si, comme il advient presque toujours, l’évolution du mal n’est pas troublée soit par un traumatisme, soit par une intervention thérapeutique, il se fait en un point de l’abcès une petite ouverture circulaire qui bien souvent ne dépasse pas un millimètre, par laquelle s’échappe son contenu; d’autres fois c’est par une fente que cette évacuation a lieu, laissant une cavité qui se comble très rapidement; après quoi, l’orifice cutané se ferme, et finalement il ne reste plus de ce travail pathologique qu’une petite cicatrice indélébile et de forme tout à fait caractéristique.

Ces cicatrices ne se rencontrent pas indifféremment sur toutes les parties du corps. Je n’en ai jamais observé à la face, non plus qu’aux membres supérieurs. Leur siège de prédilection est la peau des fesses, des cuisses et des jambes, en arrière et en dehors. Elles sont en général peu nombreuses et à une assez grande distance les unes des autres. 11 est rare que l’on en trouve plus de deux ou trois groupées sur le même point. Toujours on les voit sous la forme d’une ligne ou d’un point blanc, au centre d’une dépression d’autant plus marquée que le mal est plus récent, et d’une teinte violacée qui s’efface peu à peu. Profondément, existe une induration qui disparaît avec une grande lenteur. A partir de quatre ou cinq ans, ces cicatrices, qui se sont amoindries peu à peu, ont de très petites dimensions ; mais elles gardent toujours un aspect et une topographie qui leur sont absolument propres, et qui en font l’un des stigmates les plus certains de la syphilis héréditaire.

La dépression en entonnoir du début de la période cicatricielle s’explique aisément par le siège des tumeurs, et par ce fait qu’après s’être vidées rapidement, elles sont remplacées par une caverne dont la paroi cutanée, très amincie, se déprime immédiatement et tend à s'appliquer sur les parties profondes, où ne tardent pas à la fixer des adhérences réparatrices. La déformation produite de la sorte, d’abord très marquée, s’efface peu à peu, comme s’effacent toutes les empreintes morbides chez les enfants, sous l’influence de l’évolution physiologique.

C’est dans les deux derniers tiers de la première année que les gommes sous-cutanées sont le plus fréquentes ; après cet âge on ne les observe que rarcment.il est exceptionnel qu’elles apparaissent toutes en une seule poussée; c’est d’une manière successive qu’elles se développent. 11 y a d’assez grandes variétés dans leur évolution. Il en est qui restent longtemps dures; d’autres, au contraire, se ramollissent très rapidement.

Si l'on croit devoir intervenir, ce qui n'est pas indispensable, comme

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le prouve la marche naturelle de l'affection, il faut se contenter de faire une petite ponction avec une lancette au niveau de la tache blanche dont je vous ai parlé.

Les cicatrices syphilitiques dont je viens de vous entretenir étant limitées à des points tout à fait spéciaux, tirent de cette localisation même une physionomie qui leur est propre et les distingue très nettement de celles que je vais maintenant vous décrire. Beaucoup plus fréquentes, sans être pour cela moins typiques, celles-ci doivent être recherchées avec le plus grand soin, car, de toutes les empreintes que laisse la syphilis héréditaire, ce sont les plus communes et partant les plus intéressantes au point de vue du diagnostic.

Les syphilides cutanées qui leur donnent habituellement naissance sont la syphilide en plaques ou papuleuse, et Y ecthymateuse ou pustuleuse.

La première, vous le savez, consiste en des plaques saillantes, discoïdes, larges de quelques millimètres à un centimètre et demi, d’un rouge cerise ou cuivré, parfois même violacées ou légèrement jaunâtres, presque toujours couvertes de petites squames furfuracées ou d’une croûte parcheminée, le plus souvent isoléesles unes des autres, ou bien groupées et formant ainsi des plaques larges et irrégulières, limitées à leur périphérie par des segments de circonférence.

Leur marche est lente. Après avoir disparu, elles se reproduisent. 11 n’est pas rare de les voir s’ulcérer au niveau des régions soumises au contact des corps irritants, telles que les fesses, la face postérieure des cuisses et le scrotum. Elles peuvent atteindre les divers points du tégument externe mais elles ont une véritable prédilection pour la région postéro-inférieure du corps, et surtout pour les fesses et la partie des cuisses qui leur confine.

La syphilide ecthymateuse, infiniment moins fréquente que la précédente, est exceptionnelle dans les points qui viennent d’être indiqués. Quand elle se développe, c’est plutôt sur les régions inférieures du tronc, et en particulier sur le ventre.

Les empreintes que. laissent ces éruptions sont indélébiles. Elles tirent toute leur valeur de leur forme et surtout de leur siège. Elles sont circulaires et leur contour est régulier, bien qu’il manque parfois de netteté. Suivant le temps qui s’est écoulé depuis leur formation, et par le fait d’autres circonstances qui le plus souvent nous échappent , elles font une légère saillie au-dessus de la peau saine; ou, ce qui est infiniment plus fréquent, s’v marquent par une dépression de profondeur variable. Il est tout à fait exceptionnel que celle-ci dépasse un demi-millimètre. Leur surface est souvent lisse, d’autres fois un peu inégale, avec de très petites cupules. Jamais l'on n’y distingue de véritables brides. Leur

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couleur a un grand intérêt et varie surtout avec l’âge. Dans la plupart des cas, au début, elle est uniforme et d’un rouge violacé ; mais bientôt l’on y peut distinguer trois teintes, qui affectent la disposition suivante : au centre, un disque où le blanc tend à dominer chaque jour davantage, puis une zone violacée, et tout à fait à la périphérie une seconde zone d’un rouge brunâtre, beaucoup moins nettement délimitée que la précédente. Peu à peu la coloration rouge ou violacée qui dominait au début s’efface; au contraire, la partie centrale qui correspond à la cicatrice proprement dite devient de plus en plus blanche, et le pigment qui l’entoure se fonce. Cette dernière zone, très large et très apparente chez les sujets à peau brune, est au contraire à peine visible chez ceux qui l’ont très blanche. Elle persiste longtemps, mais elle finit par disparaître, et il est bien rare que l’on en puisse constater quelque indice chez les sujets qui ont dépassé six ans. Par les progrès de l’âge et les modifications qui en résultent dans les parties où siègent les cicatrices, la dépression et la coloration tendent constamment à s’effacer, et, bien que sur un grand nombre de sujets on puisse encore les constater dans l’adolescence et même dans l’âge adulte, elles y sont très frustes. Pour les reconnaître, il faut beaucoup d’attention et un éclairage très approprié. 11 m’est arrivé de ne pouvoir les découvrir qu’à l’aide d’une loupe. Avec son secours, on constate çâ et là de petites plaques arrondies, légèrement écailleuses, ridées et pâles.

Non seulement sur différents sujets, mais sur le même individu, il est habituel de rencontrer des cicatrices de largeur, de profondeur et de coloration très différentes. Les unes ont à peine un millimètre de diamètre, d’autres ont plus d’un centimètre et demi. 11 y en a de teinte encore violacée, à côté de quelques-unes qui sont déjà très blanches. La zone pigmentée n’existe qu’à la périphérie d’un certain nombre ; enfin, comme je l’ai déjà dit, le tégument, à leur niveau, est déprimé à des degrés très divers. J'ajoute que toutes ces variétés sont assez fréquemment associées à une syphilidc actuelle, et de la sorte on a sous les yeux le processus pathologique tout entier.

Le point de vue topographique a une importance capitale, et nous ne pouvons lui accorder trop d’attention, car, bien souvent c’est de la place qu’occupent les cicatrices que dépend leur valeur diagnostique. Succédant d’ordinaire à la syphilidc en plaques, elles doivent nécessairement se rencontrer sur les régions qu'affecte celle-ci. On les trouve, en effet, disséminées sur la partie la plus inférieure du tronc, en arrière, c’est-àdire tout à fait au bas de la région sacrée et sur la peau du coccyx, sur les fesses et la face postérieure des cuisses et des jambes. 11 n’est pas rare de les constater simultanément sur tous ces points chez le même sujet;.

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d’autres fois elles sont limitées à l’un d’eux. Les fesses sont leur siège de prédilection, et les empreintes y font leur plus grande profondeur. La région postéro-inférieure du tronc et l’abdomen au-dessus de l’ombilic sont parfois le siège de cicatrices larges et profondes, isolées ou groupées. Plus rares que celles précédemment étudiées, leur signification n’en est pas moins précise. Elles succèdent à des sypbil ides pustuleuses qui parleur apparence rappellent l’ecthyma ou le pempbigus.

Il est un certain nombre d’affections éruptives non syphilitiques qui, elles aussi, laissent sur la peau des traces de leur passage, parfois d’une très longue durée, et qui ne sont pas sans présenter une grande ressemblance avec les empreintes des svphilides cutanées. Je vais vous indiquer celles qui peuvent exposer à des erreurs de diagnostic.

Les éruptions varioliques sont de ce nombre. Les cicatrices qu’elles produisent sont parfois disséminées sur toute la surface tégumentaire, mais c’est particulièrement à la face qu’elles existent. Cette topographie, ainsi que leur uniformité et leur régularité, les distingue de celles qui sont consécutives à la syphilis. Je viens de constater ces différences sur six enfants de la même famille. Quatre, récemment atteints de varioloïde, présentaient des cicatrices de cette éruption très régulières, très nettes, d’un égal diamètre, généralisées, mais peu nombreuses et également espacées. Cinq portaient les traces d’une syphilis héréditaire éteinte, qui chez deux avait laissé sur la peau des fesses et du voisinage des cicatrices assez nombreuses, beaucoup plus rapprochées les unes des autres et moins uniformes dans leur diamètre, leur couleur et leur âge, que celles dues à la fièvre éruptive, et, par là, s’en distinguaient d’une manière très nette.

La varicelle marque assez souvent son passage, mais beaucoup plus fréquemment à la face que sur les autres parties du corps et surtout qu’aux fesses. D’ailleurs le diamètre de ces dépressions est très petit, et à quelque période qu’on les observe, elles sont dépourvues de zone pigmentaire.

L’impétigo atteint surtout la tête, et, après sa guérison, l’on ne peut distinguer la place qu’il occupait.

Les éruptions diverses de la gale, bien qu’elles puissent affecter les différentes parties du corps, s’accumulent surtout aux extrémités des membres et disparaissent sans laisser de traces.

Les pustules que l’on désigne sous la dénomination un peu vague d’ecthyma, en dehors de la syphilis, sont rares, n’ont pas de siège particulier, sont très irrégulièrement distribuées sur tout le corps, et guérissent sans cicatrice.

Le pempbigus simple, si fréquent chez les jeunes enfants, se montre

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sur les régions supérieures du tronc et non sur celles où se développent les syphilides; il guérit rapidement sans laisser aucune trace.

Les gommes tuberculeuses siègent habituellement sur les membres et laissent après elles des ulcérations larges et profondes, dont les cicatrices, irrégulières et gaufrées, adhèrent aux parties sous-jacentes.

Les traces des brûlures sont toujours faciles à reconnaître. Elles sont larges, de contour très irrégulier, d’un bleu nacré, souvent couvertes de brides, et sans localisation propre. Il m’est arrivé bien souvent d’en observer au voisinage de cicatrices syphilitiques, et jamais je n’ai éprouvé le moindre embarras à les en distinguer.

Les marques que laisse l’huile de croton sont comme ponctuées, beaucoup plus uniformes que celles de la syphilis, et, contrairement à ce que l’on observe pour ces dernières, elles sont groupées soit sur l’abdomen, soit, ce qui est beaucoup plus habituel, sur une certaine étendue de la surface thoracique.

Les cicatrices cutanées provoquées par la syphilis héréditaire se produisent suivant un mode identique, quelle que soit l’affection qui en a été le point de départ, et les différences qu’elles présentent entre elles sont uniquemeunt dues à l'intensité et, si je puis ainsi dire, à la quantité de la lésion primitive, dont le siège est le même, qu’il s’agisse d’une plaque saillante, d’une ulcération ou d’une pustule. En effet, l’examen des tranches histologiques détachées au niveau des points malades montre que, dans tous ces cas, il se dépose dans le derme, autour des vaisseaux papillaires et même de ceux qui sont plus profonds, des corpuscules arrondis, véritables éléments lymphoïdes, dont le nombre est très différent suivant la variété de la lésion. Rares dans les simples macules, ils sont au contraire excessivement abondants dans les papules saillantes. Consécutivement à ce premier travail et sous son influence, l’épiderme devient à son tour malade, les cellules du corps muqueux de Malpighi se tuméfient, prolifèrent dans leurs couches inférieures, se laissent traverser par les liquides qui s’élèvent du derme jusqu’à la cuticule qu’ils décollent, puis subissent d’autres modifications. Dans le plus grand nombre des cas, quand le travail pathologique est modéré, les corpuscules lymphoïdes trouvant à vivre dans le milieu où ils ont été jetés, s’organisent et se transforment en tissu conjonctif, lequel, dans la suite, par la rétraction qu’il subit, détermine les dépressions du tégument. D’abord les vaisseaux delà région prennent un développement considérable, et, sur les coupes, on les trouve presque toujours remplis de globules rouges, ce qui donne aux plaques malades leur coloration violacée. Dans la suite, comprimés par le tissu rétractile de nouvelle formation, ils perdent de leur calibre,

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et le sang y trouve un passage moins large ; d’où les taches blanches cicatricielles.

Dans le cas où les éléments lymphoïdes s’accumulent en quantité considérable, ils ne peuvent vivre, se désagrègent, se ramollissent, et, consécutivement à leur fonte, il se produit des ulcérations de profondeur variable. Les cicatrices sont alors plus déprimées et le corps papillaire est presque toujours détruit sur une certaine hauteur ou même dans sa totalité. Quant à la zone brunâtre qui, pendant un certain temps, limite les cicatrices, elle est due au dépôt d’une quantité variable de pigment dans les cellules du corps muqueux qui se trouvent immédiatement en dehors de celles directement atteintes par le travail pathologique.