IV. — Que de différences aussi dans la forme des lésions

Sans doute l'exostose de croissance est susceptible de configurations diverses. Mais, quelque variété qu'elle affecte, qu'elle soit, par exemple, sessile oupédiculée, elle se rapproche toujours plus ou moins de ce qu'on appelle une apophyse osseuse. C'est une sorte de bourgeon surajouté à l'os, une sorte de production parasitaire, si je puis m'exprimer ainsi; en un mot, c'est un ostéophyte, comme physionomie générale, et l'on a l'impression qu'on pourrait cueillir, détacher cet ostéophyte, comme on détache un bourgeon d'un rameau. Tout au contraire, l'exostose syphilitique est constituée par une tuméfaction de tout un segment de l'os. L'exostose syphilitique, c'est l'os même hypertrophié en surface ou d'ensemble sur une certaine étendue; et l'on a le sentiment que la production morbide qui s'est établie de la sorte sur la diaphyse fait corps avec l'os, dont on ne saurait la séparer.

Ces quatre signes (sans parler d'autres encore que j'y pourrais adjoindre) établissent entre les ostéo-périostites de la syphilis héréditaire et les exostoses de croissance des dissemblances

29i SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE.

formelles, qui permcLlront toujours d'en établir sûrement le diagnostic diflercnticl.

ni. — Rhumatisme. — Bien plus souvent le rhumatisme a été invoqué comme origine des lésions qui nous occupent. Et vraiment vous auriez été surpris comme moi qu'il manquât ici à l'appel. Le rhumatisme, en effet, a l'habitude de figurer partout, et bien rares sont les chapitres étiologiques où il ne vienne prendre place. Il doit ce don d'ubiquité à sa qualité de cause essentiellement banale, qu'il est toujours loisible d'invoquer à propos de n'importe quel trouble morbide. Quel être humain n'a jamais eu quelques douleurs? Qui de nous n'a pas été exposé à des influences alternantes de température, à des refroidissements, à des « courants d'air », à l'humidité, etc.? Qui de nous n'a pas dans sa famille quelque ascendant ou quelque collatéral affecté de rhumatisme ? De sorte qu'à tout propos, aussi bien que sans propos d'ailleurs, on peut invoquer l'influence pathog-énique des causes dites rhumatismales. A parler net, on a tellement de nos jours usé et abusé du rhumatisme en tant que facteur étiologique, qu'il est devenu une véritable boîte de Pandore, d'où semblent sortir tous les maux qui affligent l'humanité.

En l'espèce, il a joué ici son rôle; et, si le temps me le permettait, j'aurais à vous citer nombre d'observations où des ostéopériostites dûment et incontestablement syphilitiques ont été considérées comme des lésions de provenance rhumatismale. A preuve, par exemple, un malade dont je vous ai parlé précédemment etqui, affecté de mauxdc tête chroniques, de douleurs ostéocopes et d'une double hyperostose tibiale, fut regardé longtemps comme un rhumatisant affligé de manifestations rhumatismales, longtemps traité sans le moindre soulagement par les anti-rhumatismaux, envoyé deux fois à Aix-les-Bains avec le même insuccès, puis guéri presque subitement le jour où deux de nos collègues plus clairvoyants mirent la syphilis en cause et prescrivirent un traitement antisypliilitique.

Eh bien, disons-le catégoriquement, le rhumatisme n'a rien à voir avec les manifestations qui nous occupent. Il est incapable de produire des affections osseuses identiques comme

symplômcs, comme lésions cL comme aboutissants possibles (suppui-ation, nécrose, etc.), h celles que je vous ai décrites chez nos malades. Et cola, il ne sera pas besoin d'une longue discussion pour vous en convaincre.

D'abord, de l'aveu commun, le rhumatisme exerce surtout son influence sur les articulations. De plus, quand il aiïecte les os, le plus souvent il les affecte coïncidemment avec des arthrites. Or, les articulations ne sont pas en cause chez nos malades, sauf cn'quelques formes spéciales dont nous parlerons en temps et lieu. Les affections osseuses qui nous ont occupés jusqu'ici sont et restent, dans l'énorme majorité des cas, absolument exemptes de toutes complications articulaires.

En second lieu, le rhumatisme osseux, surtout dans ses formes graves (les seules comparables aux lésions de nos malades), est une affection de l'âge mùr. Tout au contraire les ostéo-périostitcs de l'hérédo-syphilis s'observent sur des sujets jeunes, sur des adolescents, sur des enfants.

Le rhumatisme, dit-on, est capable de produire des ostéopériostites subaiguës ou aiguës qui peuvent parfois laisser à leur suite un certain degré de gonflement osseui. Certes oui; mais ce qu'il produit en général comme phénomènes de ce genre, ce sont des ostéo-périostiteslégèrcs, fugaces, simplement fluxionnaires le plus souvent, et non susceptibles (sauf exceptions très rares) d'aboutir, comme celles de la syphilis, soit à des périostoses plus ou moins considérables, soitcà des hyperostoses massives et persistantes, soit à la suppuration, àla nécrose, etc. (1).

Je sais bien qu'il a été question, ces derniers temps, de certaines formes de rhumatisme auxquelles on a donné les noms de « rhumatisme ostéo-hypertrophique ou à!hyperostose rhumatismale primitive (2), et dans lesquelles « le tissu osseux,

(1) V. Gosselin, !u-Uclc Os du Nouveau Diclionnaiie de m6d. et do chir. pratiques, t. XXV, p. 333. .

Lannelonguo, Di: i:osf/:omy(ni.li- aigw- pendant la croissance, 187.).

Ollior, Encyclopi'nlio intcriialionalc do chirurgie, t. IV. , . ... ...

Reynicr cl Lv^^mdvç'- Vont rilw lion à l'êlioloçiir de certaines pânostdes, pdnostomnéÙtes et osléo-myélUes, Arch. gou. de médecine, 188.'-), t. U.

• •2) Consnller ii ce sujet l'inlércssanl mémoire publié par mon co lègue et ami le Kéréol (Sur lerimmalùme oslc'o-hi/perlrophique des diaplu/ses et des os plais, Franco médicale, 0 juin ISI").

affecté dans le sens do l'ostéite aiguë ou chronique, subirait des hypertrophies considérables, parfois monstrueuses ». Loin de moi l'intention de récuser l'authenticité de ces formes étranges, qui d'ailleurs ne nous sont encore que très imparfaitement connues. Mais ce que je puis affirmer, c'est que de telles formes sont à coup sûr rares, très rares, et resteront à l'état d'exceptions dans l'histoire du rhumatisme (1).

Je conclus donc en disant ceci : Imputer au rhumatisme des lésions identiques ou comparables à celles des lésions que réalise riiérédo-syphilis, c'est-à-dire des ostéo-périostiles aboutissant soit cà des hyperostoses massives avec déformations osseuses plus ou moins considérables, soit à des suppurations et des nécroses, c'est commettre une hérésie clinique, en imputant à une cause morbide des effets qu'elle n'est pas susceptible de produire.

IV. — Scrofule. — Nous arrivons, Messieurs, au point le plus difficile, le plus délicat, le plus controversé, de la question qui nous occupe actuellement.

C'est qu'en effet nous allons nous heurter ici à des idées reçues, à des doctrines traditionnelles. Jugez-en.

Jusqu'à nos jours les affections osseuses que je viens do vous décrire en tant que lésions spécifiques, on tant que lésions dérivant d'une influence syphilitique héréditaire, n'ont été considérées qu'au titre de manifestations scrofuleuses. On en faisait purement et simplement des accidents do scrofule. Alors même qu'on les trouvait développées sur des sujets issus de parents notoirement syphilitiques, on en faisait encore des accidents

(1) Telle est également l'opiuioa de mon distingué collègue, M. le Dr Besnier, qui a étudié avec tant de soin, comme chacun le sait, toutes les questions afférentes au rhumatisme.

« N'ayant trouvé, dit-il, ni dans les travaux antérieurement publiés, ni dans mes propres observations, rien qui permît d'affirmer la nature réelle de diverses ostéo-périostites de cause douteuse et vaguement rapportées au rhumatisme, je n'ai pas cru devoir leur consacrer un chapitre spécial dans mon article Rhumatisme du Dictionnaire encyclopédique. Les faits qui ont été rapportés depuis lors n'ont pas changé ma manière de voir. En dehors des lésions ostéo-périostiques articulaires ou péri-arliculaires, il ne faut, selon moi, accepter que sous bénéfice d'un inventaire sérieux et prolongé les observations qui ont trait à des altérations dites rhumatismales de la diaphyse ou du corps des os. » (Note communiquée.)

de scrofiilo, eu disant : « C'est là de la scrofule dérivant de la syphilis », ou bicu : « C'est là de la syphilis transformée en scrofule ».

A la vérité, un illustre médecin de cet hôpital, Bazin, essaya de réagir contre ces préjugés traditionnels. Il répétait à satiété « que les diathèses ne se transforment pas, et que c'est une grande erreur de croire que la syphilis peut jamais se métamorphoser en scrofule ». Bien plus, et ceci concerne plus spécialement notre sujet, en plusieurs passages de ses belles Leçons sur la scrofule, il spécifia nettement que, pour lui, « certaines lésions osseuses, la nécrose notamment, qu'on a l'habitude de rapporter à la scrofule, ne sont en réalité que des accidents de syphilis héréditaire (1). » Cette idée, malheureusement, cette idée nouvelle et si profondément clinique, il ne fit que l'énoncer d'une façon presque incidente au cours de son enseignement, sans la mettre en relief, sans l'entourer de preuves ; si bien qu'elle ne fut pas remarquée comme elle eût mérité de l'être et passa presque inaperçue.

Au total, après comme avant ce grand observateur et en dépit de lui, les vieilles erreurs persistèrent et la tradition suivit son cours. On continua et l'on continue encore à « métamorphoser en scrofule », suivant l'expression de Bazin, nombre d'accidents de syphilis héréditaire, les accidents osseux tout particulièrement. Aujourd'hui le pli est pris, l'habitude est acquise ; et tout ce qui, chez un enfant ou un adolescent, sévit sur un os (le traumatisme seul excepté) est rapporté ipso facto à la scrofule ; tout ce qui intéresse un os en de telles conditions, c'est, ce doit être, ce ne peut être que de la scrofule. Voilà les idées en faveur.

Yainemcnt à notre tour protestons-nous, en disant : « Mais au nombre de ces multiples affections osseuses que l'on englobe pôle-mèlo dans le cadre de la scrofule, il en est qui n'appartiennent pas à la scrofule ; il en est qui diffèrent anatomiquement et cliniqucment des véritables ostéopathies scrofuleuses; il en est qu'on observe sur des sujets qui n'ont rien de scrofuleux

(1) V. Leçons théoriques sur la scrofule, 2» 6ilil., p. 30G, 39!), etc.

et qui sont, d'autre part, entachés d'une tare hérédo-syphilitique; il en est qui résistent opiniâtrément et absolument à la médication antiscrofuleuse, pour guérir sous l'influence de la médication antisypliilitique avec une rapidité significative, etc. ; il en est, en un mot, qui sont manifestement syphilitiques et non pas scrofulouses, etc., etc. ». A cela on nous répond que (c nous méconnaissons la scrofule, que c'est pour nous un parti pris d'en finir avec la scrofule, que nous voyons partout la vérole (c'est là l'argument suprême), que la mode est aux empiétements de la vérole, et qu'il faut se défier des innovations de la mode, etc., etc. ». — Somme toute, on ne nous croit pas; la tradition reste inébranlable, et les ostéopathies hérédo-syphilitiqucs continuent comme devant à passer pour scrofulouses.

Il est difficile de refouler un courant d'idées et de faire répudier aune génération médicale les idées avec lesquelles elle a été élevée. C'est là cependant ce que je vais tenter, soutenu que je suis dans cette tâche par la conviction que j'ai puisée dans mes observations personnelles et celles de quelques-uns de mes collègues, de mon savant ami M. Lannelongue tout particulièrement.

Précisons bien le débat.

Comme point de départ, un fait s'impose, brutal, irrécusable : c'est que fréquemment, très fréquemment, il se produit des lésions osseuses sur des sujets, enfants ou adolescents, issus de souche syphilitique, c'est-à-dire nés de parents syphilitiques.

Or, que sont ces lésions ? Voilà le point en litige.

Deux intei^prétations se présentent. Pour les uns, ces lésions sont de nature scrofuleuse. Pour les autres (et je n'ai pas à vous dire si je suis du nombre), ces lésions sont de nature syphilitique.

De ces deux interprétations laquelle est la bonne? Tel est le problème à résoudre.

Or, pour le résoudre, je n'ai qu'un moyen. C'est de mettre en parallèle sous vos yeux, d'une part, ce que fait la scrofule quand elle affecte le système osseux, et, d'autre part, ce que fait la vérole sur le même système, puis de comparer et de chercher à

quel type se rallacheuL les lésions que nous avons en vue. Do ce parallèle devra jaillir la lumière, c'esl-à-dirc la solution à laquelle vous aspirez comme moi.

Procédons de la sorte.

Pour cela, nous allons avoir à examiner d'une façon comparative CCS deux ordres de lésions, en les étudiant tour h tour au point de vue :

1° De leurs localisations habituelles;

2° Do leur modalité anatomique ;

3° De leur modalité clinique ;

4° De l'influence exercée sur elles par les divers agents lliérapeutiqucs ;

5° Du terrain sur lequel elles se développent.

j. — Localisations. — Pas de discussion possible sur les localisations préférées de la syphilis osseuse. De par l'expérience, de par les diverses statistiques dont je dispose, les trois propositions suivantes peuvent être données comme formelles :

1° La syphilis porte son action de préférence sur les os longs, bien plus souvent que sur les os courts ou les os plats ;

2° Quand elle alTccte les os longs, c'est sur leur diapJnjse qu'elle porte son action, et cela bien plus souvent que sur leur épiphyse ;

3" De tous les os, c'est le tibia qu'elle affecte le plus souvent. D'autre part, il n'est pas moins avéré que la scrofule se porte de préférence :

1" Sur les 05 courts; — assez souvent aussi sur les os plats ; 2° Sur les épiphyses des os longs.

Oii la voyons-nous, en effet, sévir le plus souvent ? Sur les vertèbres, où elle crée le mal de Pott (1) ; — sur l'os malaire,

(1) Lo temps n'esl pas (•sloigiic de nous ofi toutes les lésions osseuses aboutissant au mal de Pott 6taicnt invarialjlemeiit et exclusivement rapportées à la scrofulo-tubcreulose. Aujourd'hui la science a marché, et l'on sait que, d'une façon générale, il est uucpart ;i l'aire ii la syphilis dans la pathogénie de cette affection. (V. Verneuil, Du 7nul. dn l'uil. si/pliililif/iK;, Gaz. des hôpitaux, 1879; — A. Fournior, Un ras de vnd du Poil d'orif/inc mjphiUlhjiœ, Annales de dcrmat. et de syphiiigr., 1881; — etc., etc.)

Mais quoi rùlo, en particulier, joue la syphilis /u,TA/i<rt/)v; dans la production de ce mal de Pott d'origine spéciliquc? C'est là un point qu'il serait impossible

qui est presque un siège de iJrédilection pour elle (Rappelezvous combien il est fréquent de rencontrer des sujets scrofulcux présentant au-dessous de la paupière inférieure « une cicatrice enfoncée, adhérente, bridée, signe manifeste d'une carie du malaire « [Bazin]); — sur les petits os des extrémités (os du tarse, par exemple) ; — sur le rocher; — sur les côtes, le sternum, l'omoplate, le bassin, etc.

Quant à la prédilection singulière de la scrofule pour les épiphyses des os longs, clic ressort en toute évidence de ce fait que la tumeur blanche est une lésion foncièrement et essentiellement scrofuleuse.

Ainsi donc, en premier lieu, différences très marquées entre la scrofule et la syphilis au point de vue de leurs localisations habituelles. Chacune de ces deux maladies a ses préférences comme siège de lésions, et les préférences de l'une ne sont pas celles de l'autre.

Il- — Modalité anatomiqiie. — Ici les différences vont être bien autrement saillantes et s'élever jusqu'à des caractères d'essence morbide, de nature intime.

Par quel ordre de lésions se traduit le plus souvent l'influence de la syphilis sur le système osseux ?

Par telle ou telle dos deux formes pathologiques que voici :

de préciser dans l'état actuel de nos connaissances et que je n'ai osé aborder ici pour ma part, faute d'un nombre sufflsant de documents authentiques.

On a bien dit que « la carie des vertèbres survenant dans l'âge adulte est le plus souvent, sinon toujours, le résultat d'une infection syphilitique héréditaire » (Furneaux Joi'dan). Mais je ne vois pas que cette affirmation hardie ait reçu de sanction, c'est-à-dire ait été légitimée par une statistique imposante d'observations cliniques.

Quant à moi, voici mon bilan sur la question. Je crois avoir observé quatre cas de mal de Pott dérivant d'une infection héréditaire, sur des enfants âgés de 4 à 11 ans. Dans ces quatre cas, eu effet, j"ai eu affaire à des enfants non scrofuleux et chez lesquels divers signes ou divers commémoratifs paraissaient bien attester une hérédité spécifique, ftlais je n'ai pu, dans aucun de ces cas, remonter jusqu'aux ascendants pour rechercher sur eux la syphilis ou tout au moins en obtenir l'aveu. De sorte que force m'est de donner ces quatre cas pour ce qu'ils valent, à savoir pour des cas simplement probables, mais non positifs, de mal de Pott dérivant d'une infection hérédo-syphilitique.

Somme toute, la question du Mal de Pott hcrcdo-syphililiquc ne fait qu'apparaître dans la science et sans doute attendra longtemps encore sa solution définitive.

r Ou bien, comme forme commune, usuelle, des ostéo-périostites subaiguës ou chroniques, qui aboutissent à des liypcrostoses et à des hyperostoses généralement volumineuses, massives, déformantes. Ce sont \h, vous ai-je dit, des ostéopériostites éminemment productives, proliférantes, qui « font de l'os », qui font de l'os en excès, surabondamment ;

2° Ou bien, forme beaucoup plus rare, des ostéo-périostites plus aiguës, plus inflammatoires, qui aboutissent tout h la fois et à riiypcrostose et à la suppuration, k la nécrose.

D'autre part, en quoi consistent les lésions osseuses de la scrofule ?

En ceci : 1° imprégnation de la substance osseuse par une néoplasie spéciale, virulente , microbique, dite tubercule ;

— 2° production consécutive d'une ostéite raréfiante, dite carie.

C'est le tubercule qui est la lésion initiale et la lésion constante de toutes les ostéopathies de la scrofule, ainsi que l'ont démontré de nombreuses recherches récentes. Ouvrez un os scrofuleux, vous y trouverez toujours le tubercule. Examinez' soit les tissus fongueux qui entourent une ostéite scrofuleuse, soit les trajets fistuleux qui déversent au dehors la suppuration d'une ostéite scrofuleuse, et dans les uns comme dans les autres vous trouverez encore le tubercule. Examinez de même les fongositésintra-articulaires d'une tumeur blanche, vous y trouverez encore le tubercule. Toujours et partout le tubercule ; c'est la loi.

Le tubercule est l'essence même des lésions osseuses de la scrofule. La qualité tuberculeuse de ces lésions est actuellement indéniable et ressort d'un triple témoignage. Ainsi : 1° quelquefois les tubercules s'y découvrent à l'œil nu (1) ;

— 2" d'autres fois, sans être évidents à l'examen macroscopique, ils y sont révélés de la façon la plus péremploirc par le microscope; — 3" toujours ils y sont démontrés par un critérium plus fidèle encore et non sujet à erreur, V inoculation. Oui, l'inoculation; et de cela voici la preuve. En injectant h

(1) Voiries belles planches annexées au livre de M. le Professeur Launelonguo sur les Abcès froids et la tuberculose osseuse, Paris, 1881.

(les animaux (par un procédé quelconque, peu importe) la matière môme des ostéopathies scrofuleuses, on détermine sur eux la tuberculose, tout comme si on leur eût injecté la matière d'un poumon tuberculeux. Des expériences de ce genre ont été faites par de nombreux observateurs (Max Schuller, Volkmann, Huter, Kœnig, Kiener et Poulet, Lannelongue, etc.); elles sont aujourd'hui irréfragables (1).

Est-ce assez dire si la scrofule se distingue et se sépare absolument de la syphilis par la modalité anatomique et l'essence même de ses lésions ?

m. — Modalité clinique. — Au point de vue clinique, des différences non moins tranchées établissent un contraste absolu entre les deux types morbides dont nous poursuivons le parallèle. Relevons seulement les principales.

1° Un symptôme presque constant des ostéopathies syphilitiques consiste en ces douleurs ostéocopes dont chacun connaît les caractères : douleurs vives, parfois très vives, dénonçant leur origine rien que par le fait de leur acuité singulière; — douleurs à exacerbations nocturnes souvent très accentuées ; — douleurs préludant à la constitution apparente des lésions, se continuant dans leur période d'état, sujettes à de fréquentes récidives, etc.

Avec la scrofule, rien qui ressemble à cela ; rien autre que des douleurs le plus habituellement sourdes et obscures, non comparables aux précédentes comme acuité, non exaspérées par l'influence nocturne, non durables, etc.; — quelquefois même, absence presque complète de symptômes douloureux.

2° Dans la syphilis, constitution rapide, en l'espace de quelques mois tout au plus, d'une tumeur osseuse, et d'une « tumeur » dans toute l'acception du mot, c'est-à-dire d'une lésion qui hypertrophie l'os et qui le déforme par le fait seul de son excès de volume. Au total, hyperostose déformante, comme type le plus usuel de lésion. — D'autre part, au voisinage de

()) V. Laiiaelongue, ouvrage cité.

Charles Nélaton, Le tubercule dans les affections chirurgicales (Thèse pour l'agrégation, 1883).

AFFECTIONS OSSEUSES. — DIAGNOSTIC. :m

cctlo hypcrostose, otat d'intégrité absolue dos tissus périphériques (peau, tissu cellulairo, etc.).

Dans la scrofule, pas d'hypertrophie semblable de l'os malade. Cet os se tuméfie bien, à coup sûr, mais dans des proportions bien inférieures (réserve faite pour une forme spéciale, le spina ventosa), et ajoutons, à un autre point de vue, d'une façon bien plus lente.

De plus, les tuméfactions qui se produisent au niveau des lésions osseuses de la scrofule sont bien moins le fait de l'excès de volume subi par l'os malade que de la participation des parties molles à l'ensemble morbide. Elles sont constituées pour les deux tiers de leur masse, approximativement, par les tissus périphériques œdémateux, infiltrés, empâtés, convertis en productions fongueuses, etc.

Explorez une lésion osseuse de syphilis, vous la sentirez soies le doigt, pour ainsi dire, et vous aurez l'impression que la tumeur, toute la tumeur est constituée par un os hypertrophié. — Palpez de même une lésion de scrofule, vous sentirez vos doigts séparés de l'os par une épaisseur notable de parties molles, et vous aurez l'impression que cet os ne figure que pour une faible partie dans le volume total de la tumeur.

3° D'une façon générale on peut dire : les affections osseuses de la syphilis sont à peine phlegmasiques et rarement suppuratives, tandis que celles de la scrofule sont constamment inflammatoires et pyogéniques.

Les exostoses et les hyperostoses, qui constituent la forme la plus commune des ostéopathies de la vérole, succèdent à des ostéo-périostites où le processus inflammatoire est toujours atténué, mitigé, presque obscur, latent même quelquefois, et ne s'élève jamais jusqu'à la pyog-enèse. C'est seulement dans certaines formes beaucoup plus rares que la syphilis déroge à son type usuel, en déterminant des ostéo-périostites plus aiguës, suppuratives et nécrosiqucs.

Dans la scrofule, le processus plilegmasique, sans atteindre cependant un degré bien notable d'acuité, est notablement plus accentué, plus durable, et aboutit constamment à suppuration. Voyez une ostéite scrofuleuse; elle s'accuse toujours par un

certain ensemble inflammatoire : rougeur foncée, violacée des tissus ; certaine élévation de température locale ; empâtement, turgescence œdémateuse des parties molles; puis, constitution d'un foyer purulent; ultérieurement, suppuration ossifluente, etc. Cette physionomie est très difl'érente à coup sur de celle qu'affectent usuellement les ostéomes de la syphilis.

4° La scrofule a pour aboutissant la carie ; — la syphilis a pour aboutissant la n(f«'ose.

Les ostéopathies scrofuleuses se détruisent par raréfaction chronique de leur tissu. Si bien que le stylet pénètre dans leur parenchyme, « en donnant la sensation d'un corps dur qui entrerait dans du sable ou du bois pourri. » (Bazin.) Si bien encore qu'elles entretiennent des suppurations interminables, séro-sanieuses, chargées de concrétions tuberculeuses et de détritus osseux.

Les ostéo-périostites de la syphilis se terminent, non par carie, mais par mortification partielle des hyperostoses qu'elles ont constituées. De sorte que le stylet se heurte sur leur séquestre comme sur un corps résistant et dur, sans le pénétrer. De sorte aussi que leur séquestre s'élimine souvent en bloc, d'une seule pièce, et cela dans un temps plus ou moins long, variable suivant des conditions locales très diverses, mais généralement très inférieur a. l'interminable durée d'élimination parcellaire d'une carie (1).

(1) Ce paragraphe est presque littéralement emprunté à Bazin. Dans ses Leçons sur la scrofule, cet éminent observateur insiste à maintes reprises sur cette idée que « la carie est une terminaison de la scrofule, tandis que la nécrose est une lésion d'ordre syphilitique ». Exemples :

« Dans la plupart des cas, dit-il, la nécrose est une affection de nature syphilitique — et le plus souvent une manifestation de syphilis héréditaire — ; ce qui explique pourquoi l'on se trouve généralement mieux, dans son traitement, de l'iodure de potassium que de l'huile de morue » [Ouvrage cité, p. 300).

Et ailleurs (p. 397) :

« La véritable nécrose n'est pas pour nous une affection scrofuleuse, mais une lésion traumatique ou bien une lésion de nature syphilitique... Je sais que l'on observe souvent la nécrose spontanée sur de jeunes sujets, et beaucoup sont admis dans nos salles comme atteints de scrofule osseuse; mais, dans l'immense majorité des cas, il n'y a pas sur eux d'antécédents scrofuleux, et, chez un grand nombre, j'ai pu me convaincre, par des renseignements exacts, que leurs parents avaient été atteints de syphilis. La nécrose, dans ces cas, n'est qu'une syphilis héréditaire; et très probablement ce sont des faits de celte nature qui auront fait croire à la transformation de la syphilis en scrofule par voie d'hérédité. »

5» Les atroc lions osseuses de la syphilis ne relenlissent guère sur l'état général que par l'intermédiaire de leurs douleurs et des troubles sympathiques que peuvent éveiller ces douleurs (insomnie, agitation, ^troubles de l'appétit, etc.). A cola près, elles restent des lésions locales, qui n'allèrent et ne compromettent en rien la santé. Il est tout h fait rare, par exemple, q^u'cUes créent un danger par l'abondance ou la durée de leur suppuration. On ne meurt ni d'une exostose ni de plusieurs exostoses, à moins qu'elles ne réagissent par voisinage sur un organe essentiel à la vie.

Tout au contraire, les affections osseuses de la scrofule sont souvent graves par elles-mêmes. Elles sont graves pour des raisons multiples, à savoir : en raison de leur tendance pyogénique, de la transformation fongueuse qu'elles impriment aux tissus mous périphériques, de leur chronicité habituelle, de l'alitement prolongé auquel elles condamnent parfois les malades, de leurs complications fréquentes (abcès migrateurs, fusées purulentes, décollements, etc.). Aussi aboutissent-elles en nombre de cas à une détérioration progressive de l'économie, à l'épuisement des forces, à des troubles nutritifs sérieux, à l'amaigrissement, l'hecticité, la cachexie et la mort. On meurt souvent par le fait de lésions osseuses ou de tumeurs blanches dérivant de la scrofule. Pour vous édifier à ce sujet, s'il en était besoin, vous n'auriez qu'à feuilleter quelques volumes des Bulletins de la Société anatomique.

Le tableau de la cachexie par épuisement, par suppuration prolongée, se rencontre à tout moment dans l'histoire de la scrofule osseuse. Il est incomparablement plus rare dans les lésions osseuses d'origine syphilitique.

IV. — Influences thérapeutiques. — Ici, différences formelles, considérables, énormes, entre les deux groupes de lésions dont nous poursuivons le parallèle.

S'il est un fait incontestable, patent, démontré par l'expérience de chaque jour, c'est l'action énergiqucment répressive et curative qu'exerce sur les lésions osseuses de la syphilis le traitement spécifique, notamment l'iodure de potassium. On citerait par milliers les observations où l'on a vu des malades

FOUIINIER.

alïectés de lésions osseuses, qui, après avoir été longtemps traités sans succès par diverses médications d'ordre commun, ont été immédiatement soulagés, puis rapidement guéris,' guéris « comme par enchantement », dès qu'on a soupçonné là nature syphilitique de ces lésions et prescrit contre elles le traitement spécifique, l'iodure de potassium tout particulièrement.

L'iodure, on peut le dire, exerce sur les déterminations osseuses de la syphilis une action doublement remarquable et significative par Vmte?isùé et la rapidùé de ses effets curatifs. Il soulage parfois du jour au lendemain. Il réduit de volume, il résout, il fond des tumeurs osseuses, dont la disparition est un fait clinique presque invraisemblable. C'est cà ce point qu'en l'espèce il constitue un véritable critérium de spécificité syphilitique ; on l'aiîpelle une « pierre de touche ».

Eh bien, que fait ce même remède quand il est prescrit contre des affections osseuses qui dérivent de la scrofule ? Rien, ou, tout au plus, bien peu de chose. On a prétendu qu'il n'était pas absolument inefficace dans la scrofule ; on a dit qu'il y avait « un certain bénéfice )> à en attendre dans le traitement des ostéites strumeuses. Ne chicanons pas sur les maigres vertus qu'on veut bien lui accorder, mais disons à notre tour qu'en tout cas il y a un véritable abîme entre ce que réalise l'iodure dans la syphilis et ce qu'il produit dans la scrofule relativement aux affections osseuses, comme aussi du reste relativement aux autres déterminations des deux maladies. Dans la syphilis, effets merveilleux, immédiats, colossaux, stupéfiants. Dans la scrofule, effets minimes, lents, obscurs, presque douteux, certainement nuls le plus souvent.

V. — Terrain. — En dernier lieu, si nous venons, pour achever ce parallèle, à mettre en regard non plus les lésions, mais le terrain des lésions, si je puis ainsi parler, c'est-à-dire les individus, les malades, nous constatons, comme vous allez le voir, un contraste non moins frappant.

Les ostéites scrofuleuses ont un terrain naturel, non moins que spécial. Elles se développent et ne se développent que sur des individus entachés d'une tare sui generis, la tare scrofuleuse. Elles se développent sur des individus offrant une consti-

tulioli, un tcmporamcul, une physionomie, un liabitus général ([ue vous connaissez de reste cL que je n'ai pas à décrire ; — sur des individus issus ou collatéraux de sujets scrofuleux ou tuberculeux; — sur des individus à antécédents personnels toujours plus ou moins suspects, si ce n'est même composant déjà, un véritable dossier de scrofulo-tubcrculose, etc.

Au contraire, les manifestations osseuses de la syphilis n'ont pas de terrain spécial. Elles se développent sur tout terrain, quel qu'il soit, pourvu que ce dit terrain ait été ensemencé par le g-erme de la syphilis.

Telles sont, Messieurs, envisagées à grands traits et seulement dans leurs caractères principaux, les affections osseuses de la syphilis et de la scrofule.

Eh bien, maintenant, revenons à notre point de départ, c'està-dire à la question qui a motivé le parallèle précédent. Il s'agissait, vous vous le rappelez, déjuger un différend, de déterminer si les lésions osseuses qui se produisent sur les sujets liérédo-syphilitiques sont des manifestations de syphilis ou des manifestations de scrofule. Nous les tenions, nous, pour syphilitiques; mais d'autres les prétendaient scrofuleuses. De quel côté est l'interprétation vraie? Nous avons en main actuellement les pièces du procès ; nous venons de spécifier les éléments de la solution à donner au problème. Car, au nom de la plus vulgaire et de la plus stricte logique, les affections en litige devront être considérées comme syphilitiques ou comme scrofuleuses suivant qu'elles comporteront le type, les caractères usuels des ostéopathies de la syphilis ou bien des ostéopathies delà scrofule. Reste à déterminer une simple question de fait pour trancher le débat.

Cette question, examinons-la actuellement aux divers points de vue qu'elle comporte.

1" Est-ce que les lésions osseuses qui se produisent sur les suj cts hérédo-syphili tiques affectentlcslocalisationspréférécs delà scrofule, c'est-à-dire les os courts et les épiphyses des os longs ? Pas d u tout. Bien au contraire, elles se portent de préférence, exactement comme les ostéopathies de la sypliilis, sur les ns loiv/s.

sur la diaphyse des os longs, et tout particulièrement sur le tibia.

2° Au point de vue anatomiquo, est-ce qu'elles sont constituées, comme les affections osseuses de la scrofule, par une infiltration tuberculeuse du parenchyme osseux? — Pas le moins du monde. Jamais on n'y rencontre le tubercule. Elles se traduisent simplement (à ne parler que de leur forme la plus commune) par des ostéo-périostites qui aboutissent à des hyperostoses massives et déformantes ; et c'est là encore un caractère qui les rapproche des ostéopathies propres à la syphilis.

3° Au point de vue clinique, est-ce que, comme les affections osseuses de la scrofule, elles ont pour attributs d'être peu douloureuses ou même presque indolentes ; — inflammatoires et pyogéniques ; — compliquées de dégénérescences fongueuses des parties molles avoisinantes? — Est-ce que, comme dans la scrofule, elles aboutissent à la carie ? — Est-ce que, comme dans la scrofule, elles créent des accidents locaux susceptibles de retentir sur l'état général et de menacer la vie?

Aucunement. Ce sont des caractères précisément opposés qu'elles affectent, et ces caractères les rapprochent des affections osseuses de la syphilis. Ainsi :

Comme celles-ci, elles sont remarquables par des doideurs intenses, très vives parfois, très prolongées, .et subissant de l'influence nocturne une exaspération singulière ;

Comme celles-ci, elles créent des tumeurs exclusivement ou presque exclusivement constituées ^par une hypertrophie massive de l'os, sans participation ni dégénérescence des parties molles;

Comme celles-ci, elles sont rarement inflammatoires, Qiplus rarement encore pijogéniques ;

Comme celles-ci, elles ont pour aboutissant la nécrose, dans les cas oij elles se terminent par suppui-ation ;

Comme celles-ci, enfin, elles sont presque toujours exemptes de complications locales graves, susceptibles de retentir sur l'état général et de menacer la vie par épuisement, par cachexie progressive.

4° Est-ce qu'à l'instar des affections osseuses de la scrofule, elles sont peu sensibles à l'action du traitement spécifique et de l'iodure de potassium tout particulièrement? Bien au con-

Al<FECTIONS OSSEUSES. — NATURE.

traire! Le Irailomcnt spcGifique, l'ioclurc notamment, exerce sur elles l'action puissante, énergique, surprenante, qui lui est habituelle alors qu'il est prescrit contre des ostéopathies de nature syphililique. Il en soulage toujours et avec une rapidité significative les symptômes douloureux; il en résout et guérit souvent les intumescences hyperostosiques.

3° Enfui, est-ce qu'àl'instar des affections osseuses delà scrofule, elles ne se produisent que sur un terrain préparé, c'est-àdire sur des sujets héréditairement ou personnellement scrofuleux? Pas le moins du monde. Elles germent sur tout terrain, à la condition que ce terrain ait reçu une semence de syphilis. Et même un fait majeur, capital en l'espèce, s'impose ici à l'attention; c'est que les malades chez lesquels on observe les ostéopathies en question présentent tous ce caractère commun d'être en état de syphilis héréditaire. Ce sont tous des hérédosyphilitiques, comme l'attestent leurs antécédents, l'examen de leur personne, l'enquête sur leurs ascendants ou sur les autres enfants de la même famille, etc.

En un mot et comme résumé de toute la discussion qui pré- >cède, les lésions osseuses qui se présentent si souvent à l'observation chez les sujets hérédo-syphili tiques diffèrent à tous égards des affections osseuses de la scrofule et se rapprochent à tous égards des affections osseuses de la syphilis. Elles diffèrent des unes et se rapprochent des autres au quintuple point de vue du siège, de la modalité anatomique, des symptômes, des influences thérapeutiques auxquelles elles obéissent, du terrain sur lequel elles se développent, etc.

Quelle conclusion tirer de là?

Il n'est, au nom de la logique et du bon sens, qu'une conclusion possible à déduire du parallèle que nous venons d'instituer. C'est que ces lésions sont de toute évidence des manifestations de nature syphilitique, c'est-à-dire des manifestations de syphilis héréditaire, et, vu l'âge plus ou moins avancé où elles se produisent, des manifestations de syphilis héréditaire tardive.

Telle est la démonstration que je voulais établir et qui me paraît ressortir en toute évidence des faits d'observation clinique.