I- — A quel âge se produisent ces lésions

Je les trouve échelonnées dans ma statistique de l'âge de quatre ans à celui de vingt-huit ans (1), sans prédominance notablement marquée pour telle ou telle période.

Disons cependant qu'elles paraissent off"rir une certaine supériorité de fréquence de dix à dix-neuf ans. Mais il nous faudrait, pour affirmer ce fait d'une façon bien certaine, un nombre d'observations bien autrement considérable que celui dont nous disposons actuellement.

II. — En quoi consistent les accidents de ce groupe en tant que forme clinique ?

En des lésions cutanées d'ordre absolument tertiaire. Toutes les observations vraiment sérieuses et probantes concordent sur ce point. Je sais bien qu'on a parlé de lésions d'ordre secondaire s'étant produites plus ou moins tardivement comme manifestations de syphilis héréditaire. Mais les quelques faits qu'on a cités à ce propos restent isolés et sont bien loin de présenter les garanties cliniques propres à établir la conviction. Je me garderai

(1) Je ne tiens pas compte ici d'un certain nombre de cas où j'ai vu se produire des lésions de ce genre dans un âge plus avancé (par exemple, à 29, 30, 31, 40,43, 57 ans), parce que, dans ces divers cas, l'origine hérédo-syphilitique de telles lésions, bien que rendue probable par divers antécédents ou divers signes rétrospectifs, n'a pu être absolument démontrée par le critérium indispensable en matière aussi délicate, à savoir par l'enquête sur les ascendants.

AFrECTlONS CUTANÉES.

de porter sur eux un jugement définitif; mais j'ai grande tendance pour l'instant à les considérer soit comme des erreurs d'observation, soit comme des cas où, par divergence de nomenclature, les symptômes observés ont reçu des étiquettes différentes de celles que nous leur aurions appliquées.

Invariablement, on peut le dire, les manifestations que réalise à la peau la syphilis héréditaire tardive sont des lésions profondes, néoplasiques, importantes, graves, de l'ordre de celles qu'on observe dans les étapes avancées de la syphilis acquise. Ce sont, en un mot, des lésions tertiaires. Précisons mieux encore : ce sont des syphilides tuberculeuses ou gommeuses.

Ces syphilides se présentent sous l'une ou l'autre des deux formes dont elles sont susceptibles, à savoir : la forme sèche ou la forme ulcéreuse.

Il va sans dire, du reste, que ces deux formes ne sont souvent que deux étapes sucessives d'une même lésion, et que, par conséquent, on les trouve fi'équemment associées, soit en divers points sur le même sujet, soit sur une même région.

Je ne prendrai pas prétexte du sujet spécial dont nous poursuivons l'étude pour vous refaire ici l'histoire intégrale de cet ordre d'accidents, dont je vous ai longuement parlé dans une autre série de conférences. D'autant qu'en l'espèce je n'aurais aucun trait bien saillant à ajouter au tableau que je vous en ai tracé, les syphilides que réalise cà long terme l'influence hérédo-syphilitique étant identiques, à cela près de quelques particularités sans importance, à celles qui dérivent de la syphilis acquise. Je me bornerai donc à vous rappeler très sommairement les caractères principaux de ces lésions.

A quelque variété qu'elles appartiennent, les dermatoses de la syphilis héréditaire tardive reconnaissent pour élément primordial, constitutif, essentiel, ce qu'on appelle le tubercule, c'est-à-dire une néoformation intradermique, constituée par une prolifération surabondante d'éléments cellulaires, de jeunes cellules déposées au sein d'une gangue interstitielle amorphe. Ce sont, en un mot, de véritables gommes cutanées.

Ce tubercule, cette gomme cutanée, constitue une petite tu-

328 SYPHILIS IIÉRÉDITAmE TARDIVE.

meur, enchâssée plus ou moins profondément dans la peau, et faisant à la surface des téguments un léger relief convexe, parfois hémisphérique. Il se présente généralement sous forme d'un nodule globuleux, sphéroïde ou irrégulièrement sphéroïde, de volume naturellement variable suivant son âge et son degré de développement, mais comparable en moyenne, dans sa période adulte, à une grosse tête d'épingle, àun petit pois, voire parfois à une groseille ou un noyau de cerise.

C'est donc une timieur, dans l'acception stricte du mot, et une tumeur solide, résistante sous le doigt, toujours plus ou moins dure.

A. sa surface, les téguments distendus présentent une coloration d'un rouge sombre, rappelant le plus habituellement la teinte dite « maigre de jambon ». — Souvent aussi, au sommet de cette petite tumeur, l'épiderme aminci et altéré se crevasse, se soulève et se détache sous forme de squames légères.

Dans une période plus avancée, ce tubercule subit ou peut subir l'évolution propre à tous les produits d'infiltration gommeuse, c'est-à-dire aboutir à la dégénérescence granulo-graisseuse. Il se ramollit alors, puis s'ulcère, et évacue par voie de nécrobiose interstitielle le tissu même qui le constituait.

Tel est l'élément initial ou ce qu'on appelle en langage dermatologique la lésion élémentaire de cet ordre de syphilides.

Mais cet élément n'est presque jamais isolé, tel que nous venons de le décrire. Il n'est que partie d'un tout, si je puis ainsi parler, et ce tout se compose d'un nombre plus ou moins considérable de tubercules do même genre réunis en groupe, en bouquet, tantôt épars et quelque peu distants sur une région donnée, tantôt au contraire conilucnls et rapprochés les uns des autres, souvent même presque contigus, voire contigus au point de se fusionner et de se confondre. — Il n'est pas rare, non plus, dans ce dernier cas, que le territoire cutané sur lequel se fait un dépôt confluent de ces tubercules subisse une sorte à' infiltration en nappe par des éléments histologiques de même nature; si bien que l'ensemble de la lésion se présente alors sous forme d'un placard de téguments hyperplasiés, placard sim-

SYPIIILIDES GÛMMEUSES.

plement semé ou surtout bordé de nodosités tuberculeuses.

Il est possible que les tubercules qui composent un groupe éruptif soient simplement disposés les uns à côté des autres sans coordination particulière, à la façon des grains d'une grappe de raisin (sypbilido tuberculeuse racemiformis d'Alibcrt). Mais plus souvent ils réalisent certains modes de g-roupement régulier, systématique, qui les signalent immédiatement à l'attention et en dénoncent la spécificité d'origine. Ainsi :

1° Quelquefois ils forment un cercle complet (je dis un cercle et non pas une circonférence), c'est-à-dire qu'ils sont groupés, condensés dans une surface absolument arrondie de contour et criblée dans toute son aire de nodosités tuberculeuses.

2° Bien plus souvent (et ceci constitue le type à la fois le plus commun et le plus formellement révélateur de la spécificité sypliili tique), ils constituent seulement, comme configuration d'ensemble, \m seginent de cercle, c'est-à-dire un demi-anneau, un croissant, un fer à clieval.

3° Dans une forme beaucoup plus rare, ils dessinent une véritable circonférence, dont le centre reste sain (sypliilide tuberculeuse annulaire).

\J étendue de ces groupes éruptifs comporte naturellement des variétés nombreuses et importantes.

Dans les cas les plus liabituels, ils peuvent être comparés comme proportions de surface à une pièce de cinq francs en argent ou à la paume de la main.

Mais il n'est pas rare qu'ils soient beaucoup plus étalés et qu'ils couvrent par exemple toute une région de la face, telle que le nez, une joue, le menton, le fi'ont, etc.

Quelquefois même ils dépassent ces limites. On en voit qui mesurent l'étendue d'une main ou des deux mains. Et c'est bien autre cbose encore quand ils revêtent la forme serpigineuse. Dans ce cas, ils peuvent atteindre la bauteur de tout un membre, labourer toute la face, serpenter autour du tronc, etc.

Quelques exemples :

I. — Sur un jeune homme hérédo-syphililique, que nous avions dans nos salles l'année dernière, la face tout entière était recouverte, comme par

SYPHILIS IIÉUÉDITAIRE TARDIVE.

un masque, d'énormes placards lupiformes. — Un cas de même genre exactement est cité par Cazenave.

II. — Un de nos malades actuels présente les restes d'énormes syphilides phagédéniques qui ont serpenté sur les deux bras, et cela dans toute leur hauteur, avec une largeur variable de 5 à 10 et 12 centimètres.

III. — Sur une petite malade de neuf ans, citée par Cazenave, une sypbilide tuberculeuse en anneaux s'était répandue sur de nombreux départements du corps. Après avoir débuté par le ventre, l'éruption s'était propagée aux deux tiers inférieurs de la région dorsale, sur les régions lombaire et sacrée, sur une partie des fesses, sur la face postérieure des cuisses, et enfin sur les parties latérales du thorax,

IV. — Une de nos malades actuelles, âgée de dix-huit ans, présente un type bien autrement étendu de syphilide serpigineuse. Cette jeune fille, née de parents syphilitiques, a été affectée, dès ses premières années, de divers accidents d'hérédo-syphilis. Entre autres manifestations de cet ordre, il s'est produit sur elle, vers l'Age de trois ans, une syphilide tuberculoulcéreuse qui persiste encore aujourd'hui ou qui, pour mieux dire, persistait encore il y a quelques jours, après quinze ans de durée, et que vient de guérir très rapidement le traitement spécifique. Or, cette syphilide, née sur les fesses, s'est propagée aux deux membres inférieurs qu'elle a parcourus et labourés dam toute leur étendue, des fesses aux malléoles, et cela sur une largeur moyenne de 10 à 20 centimètres environ. Les monstrueuses cicatrices qu'a laissées cette lésion permettent d'en apprécier encore et l'étendue et le trajet serpigiueux.

Des variétés d'un autre genre sont relatives au nombre de ces groupes éruptifs.

Il se peut que l'éruption ait des foyers multiples, voire confluents (comme dans l'un des cas précités). Mais ce n'est là qu'un fait assez rare, et même exceptionnel relativement. Bien plus souvent on n'a affaire qu'à un petit nombre de ces foyers, deux ou trois par exemple, et même à un seul pour la plupart des cas. Ainsi, d'après ma statistique personnelle, les éruptions à foyer unique sont de beaucoup les plus communes, et cela dans la proportion de S sur 6.

La question de siège présente ici un réel intérêt. Les quelques chiffres suivants ne sauraient laisser de doutes à ce sujet.

Sur S3 observations où la syphilis héréditaire tardive s'est traduite par des lésions cutanées, je trouve que ces lésions siégeaient :

SYIMllLIDES GOMMEUSES.

Sur le visage

Sur le cuir clievelu. . . .

Sur la jambe

Sur la cuisse

Au pied

Sur le bras

Sur l'avanl-bras

Aux mains

Sur le tronc

Sur le cou

Sur le sein

Sur les fesses

A la verge

A la vulve

Au pourtour de l'anus

D'où il ressort :

1° Que, d'abord, ces lésions peuvent siéger à peu près partout;

2° Mais qu'elles n'affectent les différentes régions du corps qu'avec un degré très inégal de fréquence. Ainsi, il est des départements cutanés (bras, cuisses, extrémités des membres, cou, sein, etc.) oii elles sont plus ou moins rares; tandis qu'inversement il en est d'autres qu'elles affectent avec une préférence marquée et qui constituent pour elles de véritables sièges d'élection ;

3° Qu'il est même deux départements cutanés qui peuvent être qualifiés de sièges cVélection pour les dermatoses de la syphilis héréditaire tardive, à savoir :

1° Le visage ;

2° La jambe.

Jugez-en par les chiffres qui précèdent. Sur cinquante-trois cas il en est vingt-huit où ces lésions ont porté sur la face, et vingt-sept où elles ont affecté la jambe.

Quelques détails complémentaires.

A la jambe, ces lésions occupent presque toujours, chose curieuse, la région antérieure. Elles sont infmiment plus rares sur la face postérieure du membre, c'est-à-dire au niveau et aux environs du mollet. Pourquoi cela? Certes, je ne saurais le dire ; mais le fait n'en est pas moins authentique, et, sans l'expliquer, je le constate.

28 fois.

ri —

De même, toutes les régions de la face ne sont pas également exposées à devenir le substratum de ces lésions. Il on est une qu'elles préfèrent à toute autre, c'est le nez. Lenez est leur victime de 2:)rêdilection.Viîm& les vingt-huit cas do ma statistique où elles affeclaient le visage, dix-huit fois elles intéressaient le nez, et l'intéressaient gravement, je puis le dire à l'avance.

Donc :

C'est la face que la syphilis héréditaire tardive affecte de préférence h toute autre région du corps; — et, à la face, c'est le nez sur lequel elle porte ses ravages avec une préférence non moins marquée.

Je serai bref, et pour cause, sur la symptomatologie de ces lésions. Car ce sont, pour ainsi dire, des lésions sans symptômes. Tout est ici, cliniquement, dans l'aspect objectif, dans les altérations anatomiques des parties affectées. En dehors de l'aspect objectif, presque aucun trouble ne se présente à relever pour le médecin. Insistons toutefois, cà titre négatif, sur cette curieuse absence de troubles fonctionnels, de réaction locale ou g-énérale et surtout de douleurs.

Ces lésions sont étonnamment indolentes pendant toute leur évolution. D'abord, elles naissent insidicusomenf, sans que rien, sans qu'aucune douleur notamment en révèle l'invasion. — Au delà, elles continuent à se développer dans le même silence et toujours sans douleurs. — Au delà encore, ou bien elles s'atrophient et disparaissent, ou bien, ce qui est beaucoup plus fréquent, elles s'ulcèrent et se détruisent, et cela sans troubles fonctionnels (autres que ceux, bien entendu, qui peuvent dériver des délabrements ou des mutilations d'organes), et cela sans réaction, et cela sans douleurs. Ce sont donc là, comme on l'a dit, des lésions à froid par excellence, ou, je répète le mot, des lésions sans symptômes.

Ceci nous explique un fait de pratique, à savoir : pourquoi il est si fréquent que les malades affectés de ces lésions n'arrivent à nous qu'à une époque où elles sont déjà accomplies, c'est-à-dire où elles ont produit les dégâts, les mutilations, les destructions qu'elles peuvent produire. On ne s'en est pas in-

SYPlllLIDES GOMMEUSES. 33i

qiliété, voilà le fait; et l'on no s'en est pas inquiété parce qii elles ne faisaient pas souff rir, parce que l'absence de symptômes, l'absence de douleurs notamment, semblait aux malades comme à leur entourage une garantie de bénignité. C'est là, vous vous le rappelez, ce que nous disait la mère d'un jeune garçon qu'on nous présenta, ces derniers temps, avec le nez à moitié détruit. Comme nous faisions reprocbe à cette femme d'avoir attendu si longtemps avant de venir à nous et d'avoir de la sorte laissé se produire des lésions désormais irréparables, elle nous répondit simplement ceci : « Que voulez-vous? L'enfant ne s'en plaignait pas, n'en souffrait pas. Comme cela ne lui faisait pas de mal, j'ai cru que ce n'était pas grave; j'ai cru que cela s'en irait comme c'était venu, etc. ». Donc, vous le voyez, messieurs, l'indolence même de ces lésions en fait le danger, par la sécurité qu'elle inspire.

Venons à l'évolution.

Après un début insidieux et pour ainsi dire latent, la lésion continue à progresser d'une façon sourde et lente, et toujours sans réaction, et toujours sans douleur. Les tubercules s'accentuent, s'arrondissent ou s'étalent, s'indurent, en même temps qu'à leur niveau les téguments prennent une teinte foncée, d'un rouge brun rappelant, suivant la comparaison consacrée, la teinte du « maigre de jambon ». Dès lors la forme sècbe de la sypbilide tuberculeuse se trouve constituée.

Cette forme peut-elle être stable et devenir permanente, j'entends ne pas aboutir à l'ulcération? Oui, certes. Ainsi, comme exemple, je vous rappellerai le cas de cette jeune fille que j'avais traitée dans sa première enfance pour divers accidents bérédo-sypbilitiqucs, et que je retrouvai, à l'âge de quinze ans, affectée d'une syphilide iuberciileuse sèche des mains. Cette sypbilide était constituée par un grand cercle de tubercules occupant toute la face palmaire des mains, tubercules lenticulaires, aplatis, très durs, presque cornés, et recouverts d'une desquamation lamelleuse. Des lésions de môme nature, mais plus étalées, siégeaient sur les sillons et la pulpe des doigts. L'éruption datait déjà de six mois quand je la vis pour

lu premiiii'c fois, et avait certainement acquis son apogée comme sa forme définitive.

Mais ce n'est là qu'un cas rare. On peut même, je crois, déclarer exceptionnelles dans la syphilis héréditaire tardive les fo rmes de dermatoses qui restent sèches pendant toute leur durée et qui disparaissent par résorption interstitielle, par atrophie.

Au contraire, la forme usuelle en l'espèce est celle qui, primitivement constituée par des tubercules secs ou par une infiltration en nappe des téguments, aboutit plus tard à des destructions suppuratives et des ulcérations profondes. C'est, en un mot, la forme de syphilides cutanées dite tuberculo-ulcéreuse ou gommeuse, ou bien encore, en raison des croûtes qui la revêtent fréquemment, tuherculo-crustacée.

En d'autres termes, les dermatoses qui dérivent de la syphilis héréditaire tardive ont pour caractères habituels de se développer à l'origine sous forme d'infiltration cutanée à surface primitivement intacte, puis, dans une étape ultérieure, de dégénérer en ulcérations tégumentaires, ulcérations qui se présentent alors avec tous les attributs objectifs de Vuicêre goiïuneux.

Ces attributs, vous les connaissez parles exemples multiples qui passent ici quotidiennement sous vos yeux. Très sommairement je vous rappellerai qu'ils consistent en ceci : Entamure nettement entaillée au sein de tissus durs et manifestement infiltrés ; — ulcération toujours profonde, comprenant tout ou partie de l'épaisseur du derme, pénétrant même souvent les tissus sous-jacents; — bords de cette ulcération nettement découpés, « taillés à pic », suivant l'expression convenue, et parfois presque aussi verticaux que s'ils avaient été incisés au bistouri; — d'autre part, bords adhérents (et non pas décollés, flottants, comme le sont le plus habituellement ceux des. ulcérations scrofuleuses) ; — aréole d'un rouge sombre servant de cadre à la lésion ; — fond de l'ulcère inégal, semé de dépressions, étagé, raviné, et surtout (caractère majeur en l'espèce) recouvert soit en totalité, soit par îlots, par un enduit jaune, fortement adhérent, crémeux, bourhillonneux. Cet enduit bourbillonneux, vous savez quel il est; c'est le tissu même de la

SYPIIILIDES GOMMEUSES. 335

gomme en voie cl'élimiaalioii; c'est la gomme elle-même spliacéléc, nécrosée. Rien d'étonnant en conséquence h ce qu'il constitue l'attribut essentiel, pathognoraonique, de ces lésions gommeuscs.

En somme l'aspect le plus habituel sous lequel se présentent dans la pratique les déterminations cutanées de la syphilis héréditaire tardive est celui de lésions tuberculeuses en voie d'ulcération, si ce n'est môme déjà complètement ulcérées. Aussi ces lésions sont-elles souvent prises pour des lupus et traitées comme des lupus, ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de vous en citer divers exemples.

La marche de ces lésions est différente suivant leurs diverses périodes, à savoir :

Toujours assez lente dans la période initiale (celle d'infiltration), c'est-à-dire se comptant par semaines, voire atteignant quelques mois ; — relativement rapide, comme étape de désagrée-ation et d'ulcération; — absolument incertaine et variable, comme étape de réparation. Ainsi, l'ulcère gommeux se cicatrise parfois (le cas est rare, il est vrai) à assez brève échéance, alors qu'il n'est pas entretenu par des irritations surajoutées; — bien plus souvent, au contraire, il traîne en longueur et ne se répare que péniblement avec une grande lenteur; — souvent encore, il s'accroît périphériquement, par infiltration gommeuse envahissant de proche en proche les bords de la lésion; — quelquefois, enfin, il progresse de la sorte d'une façon pour ainsi dire indéfinie, chronique en tout cas, en affectant la marche du phagédénisme excentrique ou, plus fréquemment, du phagédénisme serpigineux.

Ce sont donc là, au total, des lésions d'évolution assez longue, à l'instar de toutes les lésions gommeuses. Il s'en faut cependant que leur marche et leur durée aient rien de comparable à la marche et la durée du lupus scrofuleux. Celui-ci est le type par excellence des affections torpides, à développement lent et chronique. Il est lent et chronique à ce point qu'il semble parfois immobile pendant un laps de temps considérable. Pour ê'wC lente aussi d'évolution, surtout dans son premier stade, la

SYPHILIS IIÉnÉDITAlRE TARDIVE.

sypliilidc tuberculeuse n'en offre pas moins une marche générale bien plus liàLivo, infinimcnl plus hâlive ; elle fait en un mois par exemple ce que ferait le lupus en un an.

Disons même qu'en certains cas, qui sont loin d'être rares, elle se départit de ses habitudes froides et lentes pour envahir et détruire à bref délai des départements plus ou moins étendus de surfaces tégumcntaires. On a vu de la sorte les ailes du nez être infiltrées, ulcérées, perforées et anéanties dans l'espace de quelques semaines, par une syphilide tuberculeuse. De même, sur un do mes petits malades, une infiltration gommeuse considérable envahit toute la lèvre supérieure dans l'espace de « trois à quatre semaines » et s'ulcéra hâtivement, si bien qu'à l'époque où l'enfant nous fut amené pour la première fois des destructions irréparables s'étaient déjà produites.

Ainsi, en résumé : évolution lente en général, mais infiniment plus hâtive que celle des affections scrofuleuses correspondantes; — et, de plus, possibilité d'une évolution rapide, presque aiguë en certains cas ; telle est la marche usuelle des lésions qui nous occupent.

Enfin, venons aux modes de terminaison.

Les formes sèches aboutissent à la résorption interstitielle et l'atrophie des tissus sans ulcération. Ce sont là des formes rares ; n'en parlons que pour les signaler à leur place.

Les formes usuelles, celles qui tendent à l'ulcération des tissus, n'ont que deux modes de terminaison, à savoir :

Ou bien la résolution, alors que le traitement intervient assez à temps pour prévenir l'ulcération ;

Ou bien la cicatrisation. Mais la cicatrisation à quel prix? Au prix de la destruction des parties affectées. Tel est, en effet, le caractère essentiel, constitutif, de ces lésions. Ce sont des lésions éminemment désorganisatrices, destructives. Les tissus qu'elles affectent sont condamnés à mort, si l'art ne les sauve à temps par une intervention suffisamment hâtive et suffisamment énergique.

Aussi vous concevez quelles sont ou quelles peuvent être en définitive les conséquences de ces lésions. Ces conséquences sont :

SYPllILIDES. — PIIAGÉDÉNISME. 337

SoU, dans les cas les plus simples cL les plus heureux, des cicatrices, mais des cicatrices profondes, déprimées, creuses, irrégulières, souvent froncées, bridées, et presque toujours plus ou moins étendues ;

Soit des pertes de substance, des entamuros, des mutilations ou même des destructions intégrales, bref des anéantissements d'organes.

Exemples divers.

Un de nos malades actuels présente toute la face antérieure d'une jambe convertie en une cicatrice monstrueuse, qui part du genou pour aboutir aux malléoles, cicatrice déprimée, brid^ée en plusieurs points, extrêmement tendue sur d'autres, fortement pigmentée à sa périphérie. C'est là cependant un cas bénin, surtout en raison du siège de la cicatrice. Mais en voici d'autres à conséquences plus lamentables.

Une malade de Dowse fut allectée à dix ans, par le fait d'une svphilis héréditaire, d'une syphilide tuberculo-ulcéreuse qui lui détruisit tout le bout du nez.

Sur une petite fille de ma cKentèle, une bonne moitié de la lèvre supérieure fut détruite par une syphilide de même forme.

Un malade de Lewin fut affecté cà quatorze ans d'ulcérations phagédéniques du visage, qui aboutirent aune destruction considérable du nez et de la lèvre supérieure.

Dans un cas cité par Celso Pellizzari, un jeune garçon, hérédo-syphilitiquc, eut toute la lèvre supérieure rongée dans sa partie moyenne par une « gomme destructive «; si bien que l'énorme brèche entaillée de la sorte dans les parties molles laissait h découvert une large portion de l'arcade dentaire, avec une sérié de dents qui présentaient les « altérations caractéristiques » de l'hérédo-syphilis (1).

Un malade que vous avez eu longtemps sous les yeux, l'année dernière, avait la presque totalité du visage convertie en un masque cicatriciel. Sonnez était absolument difforme, et mutilé dans sa moitié inférieure. En outre, une de ses narines ou, pour

(I) La photographie de ce cas intéressant se trouve reproduite dans le livre du Dr Jullien (Trailé pralir/un des maladies rânérivnnes, V ('•dit., p. 1102).

llilIlMKII. , ■'■i

mieux dire, l'orifice qui avait remplacé une de ses narines était tellement atrésié qu'on pouvait à peine y introduire la tète d'une éping-le.

Sur un malade d'IIulchinson, le nez avait été détruit en totalité par une sypliilide tuberculeuse.

Une jeune fille de dix-liuit ans était affectée depuis quatre ans d'une sypliilide scrpigineusc du visage ; de sorte qu'à l'époque où elle consulta le D' Atkinson (à qui nous devons cette intéressante observation), toute l'étendue de la face était constituée ou par des cicatrices ou par des croûtes ou par des ulcérations.

Voici le texte même de l'auteur :

« Tout le visage, dit Atkinson, n'était qu'un mélange de cicatrices, de croûtes et d'ulcères ; — le front était un vaste ulcère ; — les paupières étaient à moitié détruites, si bien que les yeux, mis à découvert, se présentaient rouges et enflammés, avec des cornées nuageuses; — les ailes du nez étaient aplaties, la cloison détruite, et les narines atrésiées, réduites à deux petits trous du diamètre d'une tète d'épingle; — les joues étaient couvertes de cicatrices ; — la bouche rétrécie, distordue ; — ■ sur le menton s'étalaient de larges ulcères, etc., etc. (1). >>

Et de même^ pour tant et tant d'autres cas que je pourrais citer, relatifs à des destructions partielles ou totales du nez, des lèvres, des paupières, à des distorsions, des difformités, des atrésies cicatricielles, etc.

Bref, ces lésions sont pour le visage, qui en est le tributaire habituel, l'origine de toutes les laideurs imaginables, depuis la simple cicatrice jusqu'à la mutilation, depuis le disgracieux jusqu'à l'horrible. Elles sont un des facteurs de ces faciès affreux, monstrueux, épouvantables, dont Saint-Louis est l'asile et le refuge, dont l'horreur finit par nous échapper, blasés que nous sommes sur les tristes spectacles de ce genre, mais qui impressionnent si vivement les visiteurs accidentels de cet hôpital. Inutile d'ajouter qu'elles constituent les malades affligés de la sorte à l'état de véritables parias dans la société.

(1) V. The American Joimialof the médical sciences, 1879.

Voilà, Messieurs, quelles sont les conséquences possibles de ces lésions ; voilà ce que peut réaliser, à l'instar de la syphilis acquise ou du lupus, la syphilis héréditaire tardive, et ce qu'elle ne réalise que trop souvent.

XNll

Après ces généralités à coup sur très succinctes, je m'empresse d'aborder le chapitre majeur du sujet actuel, le chapitre pratique par excellence, celui du diagnostic différentiel.

Tout est ici dans le diagnostic. Car, de deux choses l'une : Ou bien ces lésions seront reconnues pour ce qu'elles sont, et alors elles seront facilement etpromptement guéries par le seul traitement qui leur convienne ; — ou bien, elles seront méconnues en tant que lésions syphilitiques, rapportées à telle ou telle autre origine, et vous savez quel sera le résultat d'une erreur de ce genre.

Comme exemple, un bon ou un mauvais diag-nostic pourra, en l'espèce, aboutir à ceci : la conservation ou la perte du nez, la sauvegarde du visag-e ou l'horreur permanente et définitive de la physionomie. Et de cela vous préjugez, sans que j'aie besoin de vous les dire, les conséquences extra-médicales, sociales, morales ou autres. Que devient, que peut devenir un jeune homme ou, à fortiori, une jeune fille qui restera défigurée, affligée pour le restant de ses jours d'une difformité grotesque ou repoussante, d'une de ces laideurs, de ces monstruosités que je viens de vous décrire ? Son avenir social, son avenir professionnel, son avenir moral se trouvent du même coup compromis, anéantis, ensevelis dans le même naufrage. Qui acceptera ces monstres comme époux ou comme femmes? Quelle carrière leur sera ouverte ? Et que de vexations, d'amertumes, d'humiliations les atténdent, alors, par exemple, qu'une école ou un atelier leur fermera ses portes, alors qu'on reculera devant leur société ou devant leur amitié, comme on reculait jadis devant la main du lépreux !

C'est donc un devoir pour le médecin que de s'efforcer à

reconnaître ces lésions à, l'origine, pour en conjurer les néfastes conséquences. Que faire en vue de cela? C'est, d'abord, d'avoir nettement présent à l'esprit l'ensemble séméiologique qui permettra de dépister le caractère spécifique de ces dermatoses ; c'est, en second lieu, d'avoir une notion précise des erreurs à éviter en pareille occurrence. Or, ces erreurs sont les deux suivantes : 1° Appliquer à ces lésions un traitement autre que le seul dont elles puissent bénéficier ; — 2° leur appliquer le traitement opportun, mais à doses insuffisantes, à doses inférieures à ce qui est nécessaire pour en obtenir un résultat heureux, c'est-à-dire pour enrayer la marche des accidents.

Mais assez de généralités. Abordons de front le problème à résoudre.

Ce dont il s'agit, c'est de reconnaître ces lésions en tant que lésions de syphilis, c'est-à-dire de les différencier de lésions d'autre nature dont elles peuvent emprunter le masque, la physionomie objective.

Or, est-il en l'espèce plusieurs affections susceptibles de donner le change? Non. Il n'en est que d'un seul ordre, qu'à l'avance vous avez nommées, à savoir : les affections scrofuleuses, les diverses variétés du lupus. Mais celles-ci, à la vérité, sont de nature à créer des embarras sérieux, voire des difficultés considérables.

Et, en effet, parcourez les observations de syphilis héréditaire tardive à manifestations cutanées, en recherchant pour votre édification personnelle (et cette recherche ne laissera pas d'être instructive, je vous en réponds) quelles erreurs ont été commises relativement aux manifestations de cet ordre. Invariablement vous constaterez que, dans les cas où une erreur a été faite sur ces lésions, elle a toujours consisté en ceci : On a pris ces lésions pour des accidents scrofuleux, pour des lupus. Toujours on a cru au lupus, alors qu'il s'agissait d'une syphilide tuberculeuse, lupiforme.

De même, voyez ce qui se produit ici. Chaque fois qu'un malade entaché ou simplement suspect de syphilis héréditaire entre dans nos salles avec des lésions cutanées, quel est le

diagnostic différentiel que nous agitons toujours, que nous discutons toujours entre nous? Invariablement nous mettons on parallèle la syphilis et la scrofule comme origines possibles de ces accidents.

La scrofule, le lupus, voilà l'écueil diagnostique en l'espèce , voilà Tordre de manifestations morbides dont il s'agit de différencier les dermatoses lupiformes de la syphilis héréditaire tardive. C'est là l'inévitable problème, c'est là l'éternelle question qui s'impose.

Or, ne vous y trompez pas. Messieurs, le diagnostic différentiel du lupus et des syphilides tuberculeuses qui rcssortissent à notre sujet est un des plus difficiles de la pathologie. Non seulement c'est un diagnostic difficile pour les médecins peu versés ou non spécialement versés dans les études de dermatologie et de syphiliographie, mais c'est un diagnostic difficile pour tout le monde, je ne crains pas de le dire, voire pour les plus experts, pour les dermatologistes et les syphiliographes de profession. C'est là un de ces diagnostics qui s'impose journellement à nous, médecins de Saint-Louis, et qui cependant nous embarrasse presque toujours, qui en tout cas nous trouve toujours défiants et perplexes. Je dirai même plus, c'est que les médecins les plus habitués aux diagnostics de ce genre sont souvent ceux qui, en pareille matière, se montrent les plus réservés et les plus circonspects, et cela parce qu'ils ont notion de difficultés et de causes d'erreur qui sont inconnues à de moins expérimentés.

Mais venons au fait, et mettons en parallèle les différentes dermatoses que peut réaliser la syphilis héréditaire tardive.

I. Yoici d'abord, je suppose, une syphilide tuberculeuse et un lupus tuberculeux, l'une et l'autre de forme sèche. Essayons de les distinguer.

Au premier abord, impossible de ne pas subir l'impression que voici. Nous cherchons des dilTérences, et nous ne trouvons que des ressemblances, des analogies, si ce n'est même des identités objectives, entre les deux lésions. De part et d'autre, en effet, nous constatons ceci : une éruption tuberculeuse, sur

un fond rouge et infiltré ; — des tubercules de volume et de configuration à peu près identiques ; — des tubercules groupés, agglomérés d'une façon h peu près semblable, voire tout à fait semblable, etc. C'est à désespérer, semble-t-il, de différencier jamais deux affections similaires à ce degré.

Insistons cependant. Examinons les choses de plus près, et il ne sera pas impossible que nous parvenions à relever certaines différences qui ne nous avaient pas frappés tout d'abord, à savoir par exemple :

i° Biffé) 'ence de couleur. — La syphilide tuberculeuse se présente toujours avec une coloration d'un rouge sombre, d'un rouge brun foncé ; — les tubercules du lupus offrent au contraire une teinte d'un rouge plus clair, d'un rouge jaunâtre, quelquefois demi-transparent, et rappelant l'aspect particulier de certains sucres d'orge qui sont à la fois jaunes et rouges. Cette teinte sucre cVorge est connue de tous les dermatologistes. Bien accentuée, elle dénonce presque sûrement le lupus.

2° Différence de consistance. — Le tubercule syphilitique est ferme sous le doigt, dur au toucher. II ne se laisse pas déprimer, aplatir; il ne « s'écrase pas sous la pression », comme on dit en langage technique. — Le tubercule lupeux semble moins plein, moins « rempli » ; il est mollasse ; il s'affaisse sous le doigt.

Ces deux différences, surtout quand elles sont bien accusées, comportent certes une réelle valeur diagnostique.

II. — Venons aux formes ulcéreuses. Ici encore, au premier coup d'œil, les ressemblances objectives l'emportent de beaucoup, à coup sùr, sur les dissemblances. Cependant une analyse minutieuse permet quelquefois de relever entre les deux affections telles ou telles différences tirées des cinq caractères suivants :

1° Coloration de l'aréole. — L'aréole qui encadre la syphilide tuberculeuse ulcérée est toujours d'un rouge sombre, d'un rouge foncé, pigmentaire. On a comparé cette teinte à celle du jambon vieilli, sec, racorni. — L'aréole des scrofulides est

(Viin rouge plus clair ou quelquefois môme d'un rouge teinté (le bleu. Ce reilet bleuâtre de l'aréole scrofuleuse ne se rencontre, à vrai dire, que dans un nombre de cas assez limité ; mais lorsqu'il existe (et vous le verrez reproduit sur une belle pièce exposée au Musée do notre hôpital), il est frappant et presque caractéristique.

2° Constitution et aspect des croûtes. — Les croûtes qui revêtent parfois les ulcérations syphilitiques sont quelque peu différentes de celles des lésions scrofuleuses.

A savoir :

1. — Elles sont plus homogènes, plus compactes, plus denses, plus dures, que celles des scrofulides;

n. — Elles sont souvent constituées par des stratifications manifestes, quileurdonnentl'aspectdc l'écaillé d'huître (croûtes dites ostréacées); disposition qu'on n'observe pas, au moins au même degré, dans le lupus;

ixi. — Elles ont une couleur plus foncée que la teinte habituelle des croûtes scrofuleuses. Souvent elles sont presque noires. — Parfois encore elles offrent un reflet brun verdâtre, rappelant la couleur de certains bronzes antiques.

3» État des bords, — Meilleur signe que les précédents, et susceptible de fournir en nombre de cas de très utiles données séméiologiques. Ainsi :