AFFECTIONS PULMONAIRES

Que l'influence hérédo-syphilitique soit susceptible de créer des lésions pulmonaires, c'est là un fait qui, en ce qui concerne les enfants du premier âge, n'est plus à démontrer aujourd'hui. Mais, que cette même influence puisse se proroger dans un âge ultérieur, pour donner lieu, au cours de la seconde enfance, de la jeunesse et de l'âge mùr, à des pneumopathies d'ordre spécifique, voilà un autre fait dont la notoriété, à coup sûr, est bien moins établie, ou même, disons mieux, dont on ne s'est guère préoccupé jusqu'à ce jour.

Eh bien, ce second fait cependant n'est pas moins autlien-

Ain^'ECTIONS PULMONAIRES. 337

tique que le premier, et nous pouvons donner comme certaine la proposition suivante :

La syphilis héréditaire est capable de réaliser, dans un âge plus ou tnoi/is avancé de la vie, des pneumopathies spécifiques, identiques à celles de la srjphilis acquise.

A vrai dire, nous ne disposons encore que d'un bien petit nombre d'observations auxquelles serait applicable l'étiquette de phthisie hérédo-syphilitique. Je n'ai pu en réunir que cinq, ot cela sur un total de 212 cas relatifs à divers accidents de syphilis héréditaire tardive. C'est bien peu, et, d'après le simple énoncé de ce chiffre, on serait autorisé à croire que les manifestations pulmonaires de l'hérédo-syphilis ne constituent que des exceptions rares dans un âge plus ou moins avancé. Mais j'imagine qu'en réalité ces manifestations sont moins rares qu'elles ne le paraissent, et cela pour les deux raisons que voici : d'abord, parce qu'elles sont souvent assez limitées, assez circonscrites en tant que lésions pour passer inaperçues, — en second lieu, parce qu'elles risquent fort d'être méconnues comme nature et que maintes fois sans doute elles ont dù être rapportées indûment à la tuberculose.

Quoi qu'il en soit, voyons l'état actuel de nos connaissances sur la question.

D'abord, à l'autopsie de sujets liérédo-syphilitiques d'âge plus ou moins avancé, on a rencontré plusieurs fois des lésions pulmonaires d'ordre incontestablement spécifique, à savoir :

Soit de véritables gommes, sous forme de nodules jaunâtres et caséeux; — soit des états d'épaississement fibroïde etscléreux disséminés au sein du parenchyme pulmonaire [fibroïd lungs des auteurs anglais); — soit des cicatrices superficielles ou profondes; — soit enfin des cavernes, des excavations creusées au centre de l'organe et circonscrites par une zone d'induration scléreuse, etc. ; — et tout cela sans la moindre trace de tuberculose.

Exemples :

Un de nos petits malades, âgé de sept ans, hérédo-syphilitique, fut emporté par une affection aiguë intercurrente. A

l'aulopsic nous rencontrâmes trois petites gommes pulmonaires, qui n'avaient pas donné lieu au moindre trouble morbide.

De môme, un jeune enfant, fils d'un père syphilitique, était traité par M. Lannelonguc pour des affections osseuses de nature incontestablement spécifique, lorsqu'il fut pris d'une diplithério rapidement mortelle. L'examen cadavérique révéla une gomme pulmonaire dont l'existence n'avait pas été soupçonnée.

A l'autopsie d'une femme de quarante et un ans, manifestement liérédo-sypliilitique et morte d'une plitliisie syphilitique, M. Lancereaux constata plusieurs caveimes dans les trois lobes du poumon droit. « Ces cavernes, dont les plus vastes auraient contenu un œuf de pigeon, étaient séparées les unes des autres par des cloisons souvent incomplètes ou des brides fibreuses plus ou moins étendues. Elles avaient des parois parfaitement lisses et polies. Elles étaient situées au milieu d'un tissu grisâtre, ferme, résistant à la pression et ne se laissant ni déprimer ni déchirer. Nulle part on ne trouvait la moindre trace de tuberculose ; et d'ailleurs ces cavernes, sculptées dans le tissu pulmonaire induré, indiquaient suffisamment qu'il ne s'agissait pas là de lésions tuberculeuses, etc. (1). »

En second lieu, des faits cliniques non moins probants établissent bien catégoriquement l'authenticité de pneumopathies spécifiques développées sur des sujets de divers âges et dérivant d'une infection héréditaire. Tel est, comme exemple, le cas suivant, que j'emprunterai à MM. Dubousquet-Laborderie et Gaucher, et qu'avec moi vous allez trouver des plus curieux, des plus remarquables et des plus probants.

Une petite fille de huit ans et demi était traitée depuis un certain temps pour une « phthisie pulmonaire », lorsque le

Dubousquet est appelé à lui donner ses soins. Il trouve l'enfant dans l'état le plus propre à confirmer ce diagnostic, à savoir :

D'une part, habitus et faciès de la consomption; émacia-

(1) Traité de la sypldlis, 11« ôdit., p. 331.

PIITIHSIE IIÉRÉDO-SYPIIILITIQUE. K39

lion; faiblesse; inappétence; toux continuelle; température à ;}9°; pouls à 140; lièvre vespérale, etc.

D'autre part, matité au sommet droit, en avant et en arrière, avec souffle caverneux et gargouillement clans la fosse sus-épineuse; gros râles sous-crépitants disséminés dans toute la poitrine, etc.

D'après ces divers signes, notre confrère accepte tout d'abord — et qui n'aurait fait comme lui? — le diagnostic de tuberculose, et institue un traitement en conséquence.

Mais voici que, quelques semaines plus tard, apparaît une tumeur vers la région moyenne du sternum. Cette tumeur se développe rapidement et atteint le volume d'une petite orange. On l'ouvre, et il en sort, non pas du pus véritable, mais un liquide puriforme, gélatineux et filant.

Qu'est-ce donc que cette tumeur à contenu si singulier? Ne serait-ce pas une gomme? Et, si c'était une gomme, la prétendue tuberculose pulmonaire ne pourrait-elle pas, elle aussi, n'être qu'une plitbisie syphilitique? Telle est la double question qui se pose actuellement. Alors, le soupçon éveillé, on examine l'enfant au point de vue de l'hérédité syphilitique, et on lui trouve toutes les dents ou piquetées, ou encochées à leur bord libre, ou parcourues par des sillons transverses. Rien autre du reste, soit comme antécédents, soit comme stigmates de syphilis. Pas de traces de syphilis sur la mère; — quant au père, il reste invisible pour l'instant.

Néanmoins, sur les données que je viens de dire, le D'' Dubousquet incline très judicieusement au diagnostic d'hérédosyphilis, comme cause probable et de la tumeur sternale et de l'affection pulmonaire. Confirmé dans son appréciation par l'avis conforme du D"" Gaucher, il prescrit le traitement spécifique, à savoir : d'abord, sirop de Gibert, pendant quelques jours, puis frictions mercuriellcs et iodure de potassium.

Les résultats de ce traitement ne se font pas longtemps attendre. Bientôt l'ulcération gommeusc — nous pouvons la qualifier ainsi maintenant — se répare et se cicatrise. La fièvre vespérale disparaît. Les forces se rétablissent. Les signes d'auscultation se modifient. Au bout d'un mois, on ne trouve

plus au sommet droit qu'un peu de respiration soufflante. Bref, au bout de deux mois, giiérison, guérison complète, etguérison qui s'est maintenue depuis lors.

Inutile d'ajouter le moindre commentaire à une telle observation. Quelle est, en effet, quelle peut être une maladie qui, présentant à la fois et l'état général et les symptômes locaux et l'évolution d'une plitliisie pulmonaire, guérit néanmoins en deux mois sous l'influence du mercure et de l'iodure? Il n'est pas deux maladies qui répondent à ce programme ; il n'en est qu'une, IsLphÛiisie syphilitique.

Mais, dira-t-on peut-être, s'il s'agissait bien évidemment dans ce cas d'une plithisie syphilitique, s'agissait-il d'une phtliisie syphilitique pai' hérédité? Ici se place, comme réponse à cette objection, un épilogue curieux de l'observation précédente, épilogue que voici en deux mots.

Le traitement spécifique qui devait sauver la petite malade en question était établi depuis quelques jours, lorsque le père de l'enfant se décida enfin à entrer en scène. Il venait consulter pour son compte le D"" Dubousquet, et le consulter pour quoi? Pour un périonyxis ulcéreux, pour un onyxis, et pour une périostose tibiale, toutes lésions manifestement syphilitiques de visu et avant tout interrogatoire. Du reste, il ne se faisait nullement prier pour avouer qu'il avait eu la syphilis. En 1871, c'est-à-dire trois ans avant la naissance de l'enfant, il avait contracté un chancre à la verge, chancre ce qui avait été suivi d'un bubon, de plaques muqueuses et de douleurs ostéocopes ». — Soumis également à la médication spécifique, il guérit en quinze jours des divers accidents précités (1).

De même, M. le D"" Latty a publié récemment un cas très intéressant de pneumopathie syphilitique développée sur une petite fille de huit ans manifestement hérédo-syphilitique et sœur de plusieurs enfants également infectés de syphilis héréditaire. Sans entrer dans la relation de ce fait, je vous le signalerai comme particulièrement curieux à deux points de

(I) V. Revue de médecine, 1884, t. IV, p. CG3.

PIITIIISIE nÉRÉDO-SYPIIlLlTIQUE. o4J

vue : r en co que, h un moment donné, Féliminalion des produits gommeux qui infdlraient le parenchyme du poumon s'accompagna de tous les symptômes d'une gangrène imlmonaire (fétidité caractéristique, cracliats de couleur lie de vin, etc.) ; — 2° en ce que, plus tard, l'évacuation des gommes fut suivie d'un retrait énorme, d'une véritable atrophie d'une moitié du thorax. Cette atrophie était telle que « la demi-circonférence gauche de la poitrine, au niveau du mamelon, mesurait seulement 23 centimètres, tandis que la demi-circonférence droite en mesurait 30, et qu'un compas d'épaisseur, au même niveau, donnait à gauche 10 centimètres d'écartement, contre 17 à droite. En outre, une dépression considérable, presque comparable à l'épaisseur de la main, s'était creusée sous la clavicule gauche, et dessinait là l'aplatissement subi par les parois thoraciques (1). — C'est là ce dont vous rendra parfaitement compte cette belle photographie qu'a fait exécuter notre confrère et qu'il a bien voulu mettre à ma disj)Osition.

Enfin, Messieurs, j'ai le devoir de signaler encore à votre attention un autre fait qui, sans une regrettable lacune, serait bien plus intéressant encore et bien plus remarquable que les précédents, et celaparce qu'il ne tendrait rien moins qu'à démontrer la possibilité d'une phthisie syphilitique se développant dans' l'âge mûr (vers quarante ans) sous l'influence d'une hérédité spécifique.

Dans ce fait, dû à M. Lancereaux (2), il s'agit d'une femme de quarante et un ans qui vint mourir à l'hôpital avec tous les signes généraux et locaux d'une phthisie pulmonaire au troisième degré. A l'autopsie, on ne trouva aucune lésion do tuberculose ; mais, en revanche, on découvrit dans l'un des poumons et dans le foie des altérations d'ordre incontestablement syphilitique (3).

(1) Pneumopalhie syphililirjue conr/enilale, Uj/ant dëlerminc une asymétrie alrophifjuedu thorax, Paris, 188G. — Laphotographie de ce cas curieux est actuellcmcul dûposL'c au mu36c de l'hôpital Sainl-Louis (collection particulière de l'auteur).

(2) Ouvr. cité, p. 330.

(3) Avec M. Lancereaux, je ferai remarquer que, daus ce cas, un sculàas, poumons (Hait affecté de lésions profondes (largos excavations, précédemment décrites p. 538), et que, de plus, ces lésions, loin d'être circonscrites au sommet,

Or, la syphilis dont cette femme était sûrement affectée, quelle en était l'origine ? Quantité de raisons se présentaient pour la rattacher à la modalité héréditaire. Ainsi : 1° Cette femme niait tout antécédent vénérien, ctmème elle était vierge; — déplus, elle racontait « que son père avait été atteint d'une mauvaise maladie », qui, d'après ce qu'elle avait pu entendre dire, était une affection syphilitique; — 2° de douze frères ou sœurs qu'elle avait eus, neuf étaient morts en bas âge ; — 3" elle avait souffert, de huit à onze ans, d'ophthalmies chroniques qui l'avaient rendue presque aveugle ; — 4° elle était sourde, et sourde sans lésions appréciables ; — 5° elle avait un nez mal formé, aplati à sa base, et des dents petites, bicuspidées ; — 6° enfin, elle présentait au plus haut degré cet infantilisme et ces caractères d'imperfection ou d'arrêt de développement physique qu'il n'est pas rare de renconti'cr chez les liérédosyphilitiques, à savoir : petitesse de taille; — seins analogues à ceux d'une jeune fille impubère ; — pénil glabre ; — absence de toute menstruation ; — étroitesse singuUèrc du vagin ; — utérus comparable à celui d'une enfant de huit à dix ans ; — ovaires rudimentaires ne contenant même pas de vésicules de de Graaf, etc.

Cette observation, vous disais-jc, offre une lacune. Il y manque en effet ce qui constitue le critérium par excellence de l'hérédité syphilitique, à savoir, la démonstration formelle de la syphilis chez les ascendants. Mais elle contient en revanche tant d'autres éléments de probabilité et de quasi certitude qu'elle s'impose à l'attention, et que j'ai cru indispensable de la consigner ici.

De ce qui précède il dérive un enseignement majeur pour la pratique : c'est qu'étant donnée, sur un enfant ou un adolescent, voire sur un adulte,une affection pulmonaire qui se présente avec les symptômes généraux et locaux de laphthisie pulmonaire, il y a toujours lieu de songer à la syphilis comme origine possible

étaient réparties dans les divers lolies. Ce sont là, comme ou lésait, deux considérations importantes dans le diagnostic différentiel de la phthisie syphUitique et de la phthisie tuberculeuse.

PUTlllSlE IIÉUÉDO-SYI'IIILITIQUE. ti43

de cette afl"oction ; — c'est que, dans ces conditions, la plus élémentaire prudence impose au médecin le devoir d'instituer une on(iuète sur les antécédents et d'y rechercher, non pas seulement la syphilis banale, la syphilis acquise, mais ce à. quoi on ne songe guère ou l'on n'a guère songé jusqu'à ce jour, à savoir : la syphilis héréditaire.

Voyez, en elïct, ce qui a eu lieu dans la plupart des observations de phthisie syphilitique qui sont relatées dans la science. Comment a-t-on été conduit à soupçonner et à découvrir la svphilis comme cause de phthisies jusqu'alors réputées tuberculeuses ? Presque invariablement par le fait d'un hasard, par un incident fortuit, par l'invasion inattendue et tout éventuelle d'un symptôme patent de syphilis, tel qu'exostose, gomme, etc. Sans ce hasard — je répète le mot et j'insiste à dessein — i'attcction pulmonaire eût continué comme devant à passer pour tuberculeuse, et vous savez le résultat d'une erreur de ce g-enre.

Eh bien, il ne convient pas que le diagnostic d'une affection aussi capitale que la phthisie syphilitique soit laissé à la merci d'un hasard, d'un incident. C'est un devoir médical pour nous d'aller au devant de ce hasard ou, en d'autres termes, de dépister la syphilis avant l'entrée en scène et sans le concours éventuel d'une manifestation incidente. Et comment satisfaire à ce devoir ? Tout simplement en nous imposant l'obligation, dans tous les cas où nous avons à instituer le diagnostic d'une alTection pulmonaire, d'ouvrir une enquête, et une enquête complète, suffisante, sur les antécédents du malade en vue d'une syphilis d'ordre quelconque, voire d'une syphilis héréditaire à longue portée.

A coup sùr, cette enquête n'aura pas de résultats utiles dans l'énorme majorité des cas, étant donnée l'énorme supériorité de fréquence de la phthisie tuberculeuse par rapport à la phthisie syphilitique. Mais tenez pour certain qu'à un jour donné, le jour où peut-être vous vous y attendrez le moins, elle aboutira à redresser une erreur diagnostique, à convertir en une phthisie spécifique une phthisie jusqu'alors imputée à la tuberculose, c'est-à-dire, au total, à sauver la vie de votre malade.

La syphilis hérédilairc, qui réalise si fréquemment des lésions hépatiques dans le tout jeune âge, affecte également le foie à échéance plus tardive. On l'a vue déterminer des lésions — et des lésions graves — de cet organe dans l'enfance, dans la seconde enfance, dans l'adolescence, et jusque dans l'âge adulte.

L'authenticité de tels faits n'est plus contestable actuellement. Elle ressort de nombreuses observations, aussi sérieusement étudiées que possible et absolument démonstratives.

Pour édifier d'emblée votre conviction à ce sujet, laissezmoi, avant d'aller plus loin, vous résumer en quelques Hgnes le cas suivant, dù à Hutchinson.

Un enfant naît de parents syphilitiques. Dans le jeune âge, il est affecté d'une kérato-iritis double. Vers l'âge de onze ans, il est littéralement criblé de lésions syphilitiques sur divers organes, à savoir : lésions osseuses multiples (hyperostoses des humérus et des cubitus, nodosités sur les fémurs, les tibias, les péronés) ; — arthropathie du coude droit ; — hypertrophie du foie ; — lésions rénales, avec albuminurie, ascite, hématuries, etc. — Traité par l'iodure de potassium, il guérit de tout cela. — Puis, à vingt et un ans, il est repris d'accidents rénaux et pulmonaires, auxquels il succombe. — Et l'autopsie, à ne parler que do ce qui nous intéresse pour l'instant, révèle les reliquats de l'ancienne affection hépatique sous forme d'un foie fissuré, lobulé, rétracté par d'abondantes productions fibreuses, etc. (1).

Tout est réuni dans ce cas pour commander la conviction. D'une part, hérédité syphilitique nettement établie; — d'autre part, invasion d'une lésion hépatique en coïncidence avec d'au-

(1) Observation déjà citée [Illustrations of clinical Surgenj, Londres, 1878, pl. IX).

très lésions do spécificité non douteuse; — puis, confirmation par l'autopsie de cette lésion hépatique sous la forme la plus habituelle aux productions morbides que réalise la syphilis dans le foie. Pourrait-on mettre en doute un seul instant, devant de tels témoignages, la relation de ces accidents hépatiques avec l'intluenco héréditaire de la syphilis ?

Et de même pour tant et tant d'autres cas semblables que j'aurais à vous citer.

Les déterminations hépatiques que réalise à échéance plus ou moins tardive la syphilis héréditaire présentent ce qu'on peut appeler un degré moijen de fréquence. C'est dire qu'elles ne sont ni rares ni communes. J'en ai réuni vingt-cinq cas bien authentiques, empruntés soit à ma pratique personnelle, soit à divers auteurs, tels que Hutchinson, Coupland, Dowse, Byrom Bramwell, Ripoll, H. Barth, Berne, Créquy, Barthélémy, etc. (1).

Sous le rapport de l'âge auquel se sont produites ces lésions hépatiques de l'hérédo-syphilis tardive, je les trouve distribuées de la façon suivante :

De 2 à 10 ans 7 cas.

De H à 20 — 13

A 23 ans \

Quant aux formes morbides qu'elles sont susceptibles d'affecter, elles reproduisent trait pour trait, comme il était légitime de le supposer a priori, ce qu'on observe dans la syphilis acquise. Et, en effet, les lésions qui ont été constatées dans les cas dont je dispose peuvent être rangées sous les trois chefs suivants :

1° Lésions d'hépatite interstitielle diffuse. — Celles-ci, qui

(1) On retrouvera reproduites la plupart de ces observations dans l'excellent mémoire que le D"- Barthélémy, mon ancien chef de clinique, a consacre à letnde de cette difficile et intéressante question {Sijphilis hérédilaire tardive du foie (Archives générales do médecine, mai et juin 1884). '

(2) Trois cas restent indéterminés quant à l'âge précis où se sont produits les premiers accidents hépatiques.

FouBNiEn. 35

g46 SYPHILIS HÉRÉDITA.IRE TARDIVE.

constituent ce qu'on appelle, la cirrhose syphilitique, sont de beaucoup les plus communes. Je ne ferai que vous rappeler en deux mots ce en quoi elles consistent, à savoir : originairement, prolifération surabondante d'éléments cellulaires qui infiltrent la glande hépatique, avec complication habituelle de péri-hépatite; — puis organisation et condensation de cette gangue cellulaire en un tissu cellulo-libreux (sclérose hépatique) ; — ultérieurement, rétraction progressive de ces productions fibreuses, et, comme conséquence, déformations variables du foie, sous forme de dépressions corticales, de bosselures, de mamelons, de scissures, de lobulations profondes, avec atrophie partielle ou générale de la glande, etc. (foie dit capitonné ou ficelé, suivant les apparences variables de sa surface extérieure).

2° Lésions de forme gommeuse. — Constituées ici comme ailleurs par la production de tumeurs isolées se déposant au sein du parenchyme glandulaire, tumeurs offrant tous les caractères des gommes syphilitiques.

3° Lésions de forme amyloïde {foie cireux, foie lardacé) ne différant en rien, dans l'ordre de cas qui nous occupe, du type usuel des lésions décrites sous cette dénomination générique.

Ajoutons que d'ailleurs ces diverses formes ne sont en rien exclusives les unes des autres. Tout au contraire elles peuvent s'associer, se combiner. C'est ainsi que des productions gommeuses coexistent assez fréquemment avec l'hépatite interstitielle diffuse. On a même vu des gommes s'associer aux dégénérescences amyloïdes, de façon à constituer une forme mixte dite amylo-gommeiise (1).

Le simple énoncé de ces formes morbides vous dit assez quel pronostic se rattache à de telles lésions. Toutes — sans parler même des dégénérescences amyloïdes, à peu près rebelles jusqu'ici à tout traitement — comportent une gravité considérable, en ce que, méconnues et non traitées, elles peuvent envahir le foie sur une grande étendue, voire l'envahir en totalité, et créer des troubles fonctionnels des plus sérieux, dont la mort est

(1) Barthélémy, Mém. cité, p. 57.

AI'^FECTIONS HÉPATIQUES. 547

l'aboulissaiit le plus commun. Jugez-en au surplus par les cliiflVcs que voici :

Sur les 25 cas dont je dispose (défalcation faite de 3 cas dont la terminaison est restée inconnue), 14 ont abouti àla mort, et8 seulement à la guérison.

Or, comme l'expérience apprend, d'autre part, que ces mômes lésions, reconnues de bonne heure en tant que manifestations spécifiques et soumises à temps au traitement spécifique, ont pu guérir et même ont guéri parfois d'une façon inespérée, presque miraculeuse, il suit de là ce que vous avez pressenti déjà, à savoir, que l'intérêt majeur, capital, du sujet qui nous occupe actuellement réside dans le diagnostic de ces lésions, dans leur diagnostic en tant que manifestations relevant d'une origine spécifique.

Eh bien, attachons-nous donc à ce diagnostic avec tout l'intérêt qu'il comporte, et voyons comment se traduisent, et surtout comment se traduisent à leur début, les lésions hépatiques qui dérivent d'une infection héréditaire.

Un premier fait à reconnaître, c'est que, bien malheureusement, ces lésions n'ont pas de signe spécial, pathognomonique; — que, déplus, elles ne s'accusent fort souvent que par un ensemble de symptômes vagues, obscurs, mal déterminés, peu susceptibles d'appeler l'attention vers le foie ; — et qu'enfin elles affectent presque toujours un mode de début particulièrement lent, progressif, larvé, et presque latent.

Venons aux détails, en envisageant d'une façon particulière chacune des formes précitées.

I. — Lb. forme cjommeuse des hépatites syphilitiques est celle qui légitime le mieux les réflexions qui précèdent. Dans la plupart des cas, en effet, les gommes du foie sont ce qu'on appelle des « surprises d'autopsie ». On les constate sur le cadavre, sans les avoir soupçonnées pendant la vie. Et, si elles échappent de la sorte pendant la vie à l'attention du médecin non moins qu'à celle du malade, c'est que presque toujours elles restent silencieuses, si je puis ainsi parler, c'est-à-dire ne se traduisent

par aucun trouble qui soit de nature à en trahir l'existence.

Il n'est aucune exagération à dire que des gommes isolées, de petit ou même de moyen volume, no constituent le plus habituellement pour le foie que des corps étrangers inoffensifs et indifférents. Elles ne déterminent ni douleurs, ni ictère, ni ascite, ni troubles locaux cliniquement appréciables. La preuve en est, je le répète, dans ces nombreuses autopsies où l'on a constaté des gommes hépatiques soit en plein développement actuel, soit sous forme de cicatrices, alors que pas un symptôme corrélatif n'avait été relevé pendant la vie.

Les syphilomes gommeux du foie ne se trahissent cliniquement que dans certaines conditions particulières d'ordre rare ou même exceptionnel, telles que les suivantes : alors que, situés au voisinage d'un conduit biliaire important, ils le compriment et déterminent ainsi des accidents de stase et de résorption, dont l'ictère devient un symptôme; — ou bien alors que, par le fait de leur volume ou de leur multiplicité, ils envahissent une notable étendue de la glande, ce qui ne s'observe que dans un nombre de cas très limité ; — ou bien enfin, ce qui est plus rare encore, alors qu'ils aboutissent à déterminer dans le foie des troubles circulatoires importants. Un cas exagéré de ce genre nous est fourni par une belle observation de mon collègue et ami le H. Barth, observation dans laquelle une grosse gomme, occupant le bord postérieur du foie, avait englobé les deux veines sus-hépatiques et déterminé l'oblitération absolue de ces deux vaisseaux. D'où stase sanguine dans tout l'organe, dégénérescence rapide des cellules hépatiques, effusion séreuse dans le péritoine, ascite considérable, se reproduisant d'une façon immédiate à la suite de chaque ponction, et, tout naturellement, terminaison fatale (1).