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tôme pathologique. 5 - On s’étonnera peut- -être que nous n'ayons observé
* PRES à
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que quatre fois, sur environ 140 malades en période
LCA
secondaire, ces symptômes d’affaiblissement des
T'AS Mt OA NES , K
réflexes pupillaires, alors que M. Sulzer les avait * rencontrés 11 fois sur 53 malades.
Rappelons simplement que nous n’usions pas de la
même méthode.
tion individuelle, d’une vivacité physiologiquement :
MORE, à j der re L + LR "Le Ne nous reconnaissant pas la compétence néces-.
saire pour apprécier ces nuances délicates, et nous trouvant dans l'impossibilité matérielle de confier à l'examen du spécialiste toutes nos malades, nous n'avons retenu que celles qui présentaient soit de l'inégalité pupillaire, soit un trouble réflexe constatable par la technique que nous avons indiquée.
C’est dans cette catégorie que rentrent les cas que
- Ai 2.2 ur
nous venons de rapporter. Il est fort probable que
beaucoup d’autres malades présentaient également de l’affaiblissement de leurs réflexes pupillaires, affaiblissement décelable seulement par le procédé de M. Sulzer : ces cas nous ont forcément échappé.
La valeur du simple affaiblissement du réflexe photomoteur chez nos malades, de même que chez ceux de MM. Charpentier, Dufour, Sulzer, etc., nous semble donc établie d’une façon incontestable. MM. Cestan et Dupuy-Dutemps, ont fait preuve d’une sage prudence en bornant leur étude, alors que ces questions étaient beaucoup moins mûres, à l’abolition totale du réflexe photomoteur. Mais on peut, mainte-
nant, pousser plus loin l'analyse clinique (1).
(1) Nous croyons nécessaire de rapporter ici — quoiqu'il s'agisse non de syphilis nerveuse latente, mais de tabes déclaré, le résultat des observations de MM, Jean Heitz et Rochon-Duvignaud (Recherches eliniques sur les modalités des troubles pupillaires chez les tabétiques. Archives générales de Médecine, n° 27. 7 juillet 1903, p. 1675).
Chez 48 tabétiques examinés à l'aide d’uné technique spéciale (séjour du malade dans une chambre obscure pour permettre à la pupille de se
dilater complètement; puis projection brusque d'un faisceau de
lumière sur la pupille à l'aide du miroir concave de l’ophtalmoscope),
ces auteurs ont trouvé que « vingt-trois d’entre eux avaient perdu
D nono = L'évolution des troubles des
réflexes pupillaires se présentant comme symptôme
isolé chez les anciens syphilitiques a été jusqu’à
années,
présent assez peu étudiée.
H semble pourtant que l’on puisse, à ce point de
vue, les diviser en deux groupes :
1° Les ‘troubles réflexes précoces légers, type
Sulzer, survenant dans les premiers mois de Pinfec-
tion syphilitique, constatables seulement à l'aide is technique.spéciale, qui rétrocédent en quelques semaines sans laisser de traces apparentes,
ainsi que nous l'avons vu plus haut.
Rappelons que, dans l'observation rapportée ci-des=
d'Odile R...
» + > : Cet du réflexe accommodateur,constaté pour la première
sus,
{fois le 6 mars, persistait encore au milieu du mois de
mai ; et que, le 7 juin, la pupille gauche réagissait
normalement à lPaccommodation, alors que celle-ci,
du côté droit, se faisait encore imparfaitement, avec
un déficit de 3 dioptries.
2 Les troubles réflexes tardifs intenses, survenant chez les syphilitiques infectés depuis une ou plusieurs et constatables par les techniques habituelles, qui présentent une extrême fixité.
C’est ainsi que M. Babinski a pu suivre, pendant
8 ans, un syphilitique neurasthénique, présentant à l'état isolé le signe d’Argyll-Robertson. M. Pol-
absolument toute réaction à la lumière, deux se comportaient à peu près comme des sujets normaux, et chez quinze autres il y avait encore une légère contraction de la pupille à la lumière, et une légère dilatation à
l'obscurité ; par conséquent un signe d'Argyll incomplet ».
(Obs. 1) l'affaiblissement bilatéral
guere (1)a observé, pendant un laps de temps variant entre 6 et 14 ans, cinq malades, anciens syphilitiques, |
présentant uniquement une abolition du réflexe lumi-
neux avec myosis permanent. Enfin Nonne (2) rap-
porte le cas suivant : LR j
OBSsE nos VIT
(Résumée)
Un ouvrier de cinquante ans, -syphilitique depuis trente
1 ans, présente, du côté gauche, de la mydriase; du côté droit, un myosis d'intensité moyenne, avec abolition totale des ‘réflexes photomoteur et accommodateur. Ces troubles restent . isolés et se maintiennent absolument constants depuis une
période de onze années. g
4 Fréquence: Il est actuellement impossible de se faire une idée juste dé -la fréquence des troubles pupillaires isolés au cours de la syphilis. Un trop petit nombre d'auteurs les ont recherchés systématiquement. Nous n'avons actuellement que trois sta-
istiques utilisables : celle de M. Dufour, celle de
M. Sulzer et la nôtre. ee: Us ER 7 M. Dufour, sur 74 malades, anciens syphilitiques, Fe
pris au hasard d’une consultation hospitalière, et chez ;
qui l'examen ne révélait aucun signe de tabes ou de
AR LRT TE EAN à
(1) Porcuère. — De l'abolition du réflexe paniiluine dans la phil CR. avec-myosis permanent, Soc, de Neurol. de Paris. 7 mai 1903, TES (2) NONNE, — Loe. citat., p. 132.
rer paralysie générale, en a à trouvé 7 présentant le signe d’ Argyll-Roberston. | Va
M. Sulzer, sur 53 ne a observé 14 fois dés troubles des réflexes pupillaires.
Enfin, sur 173 malades, nous avons constaté, dans 6 cas, des troubles réflexes. ? } Pr = Les: statistiques, assez peu comparables entre elles, OR puisqu'il s'agit de malades à des périodes différentes : de leur syphilis, et examinés à l’aide de techniques
différentes, conduisent pourtant àune conclusion cer-
___ taine: c’est que les troubles des réflexes pupillaires, DT: = chez les syphilitiques, loin de constituer une rareté | 4e SE clinique, sont d’une grande fréquence. S'ils passent très fréquemment inapercus, c’est qu'ils n’entrainent DANS AS ù | : ER aucune gène pour le malade qui en est Parts.
| FANPRSRRRE LR 5 B. — Irrégularité pupillaire.
ne Déjà signalée par M. Déjerine (1), par M. Terson (2) D-
au cours du tabes, lirrégularité pupillaire n'a été étudiée d’une façon systématique que tout récemment ne MM. Joffroy et Schrameck (3).
Ines agit, bien entendu, que des cas où ni une iritis ancienne, ni des synéchies actuelles ne modilient : = la forme de l’orifice pupillaire, où l’on n’est pas en présence d’une disposition congénitale, et où seule peut
entrer en jeu une altération de linnervation de Piris.
(1) In Pathologie générale de Bouchard. Séméiologie du système ner- Jeu.
2) Société d’Ophtalmologie de Pants. k février 1902.
(3) Joffroy et Schrameck. Des rapports de l'irrégularité pupillaire et du ae d'Argyll-Robertson. Société de Neurologte. 13 mars 1902.
Dans ces conditions, d'après les recherches de MM. Joffroy et Schrameck, l'irrégularité de l'orifice as pupillaire s’observe chez tous les sujets présentant le signe d’Argyll-Robertson, où une abolition des deux réflexes pupillaires. Souvent : apparente à la lumière directe, elle nécessite dans certains cas, ES pour être décelée, l'emploi de l'éclairage oblique.
Une fois constituée, l'irrégularité pupillaire reste stationnaire ou s'accentue, mais. ne rétrocède jamais. É ;
Constante chez les sujets présentant de la diminution ou de labolition de-leurs réflexes lumineux et accommodateur, l'irrégularité de la pupilles’observe re en outre chez ceux qui vont présenter des troubles réflexes. Elle en est, en quelque sorte, la premiére manifestation, et traduit l'asynergie de l’innervation des différents segments iriens, alors que l’ensemble de l'iris semble encore réagir d’une facon normale.
L'irrégularité pupillaire peut donc constituer le seul symptôme d'une atteinte de la motilité de l'iris. Lorsqu'elle existé en même temps que linégalité pupillaire, sans troubles réflexes apparents et qu’elle | est unilatérale elle indique la pupille pathologique.
En somme, suivant MM. Joffroy et Schrameck, dont la haute compétence fait autorité, toute déformation pupillaire, en l'absence d’anomalie congénie tale et de synéchies, à la même valeur que le signe | d'Argyll, dont elle marque le début : « c’est, disent ces auteurs, un symptôme fixe, que lon retrouve
presque constamment et uniquement dans les affec-
=; tions: a motilité “ l'iris va se trouver atteinte,
si tabes, paralysie générale, syphilis ».
«Nous avons bien retrouvé cette déformation
chez un certain nombre de vésaniques ; seulement,
SE après nos observations, il nous a semblé qu'on ne
la rencontrait guère que chez les vésaniques ie
tiques », ;
En dehors de l'étude de MM. Joffroy et Schrameck, nous n’avons guère, au sujet de lirrégula- . rité pupillaire, "que la statistique de M. Dufour, ; qui est d’ ailleurs venu confirmer exactement les con-. clusions de ces auteurs. :
M. Dufour a en effet trouvé, chez 80 malades ue
Re mes, anciens syphilitiques, 17 fois de l'irrégularité pupillaire. Cette irrégularité pupillaire coïncidait 12 fois avec de l'inégalité, du myosis intense, le signe
d’Argvyil, ou bien encore avec des symptômes de
FRS tabes. Dans cinq cas, elle se présentait comme seul | symptôme d’une atteinte du système nerveux, et, en + particulier, du système d’innervation de la pupille. N'ayant eu connaissance qu'assez tardivement du mémoire de MM.Joffroy et Schrameck, nous n'avons pas employé, dans l examen dé nos malades, l'éelaies oblique. : re j
Il se peut « done qu'un certain norhbre de cas d'irré-
| gularités” pupillaires légères aient échappé à notre __examen, mais nous pouvons aflirmer que les défor- © mations pupillaires notables liées aux troubles EE réflexes intenses et permanents n'existent pas dans - les cas de troubles légers et passagers, type Sulzer.
C) Inégalité pupillaire (1).
= Nous avons vu que les troubles réflexes s'accom-
pagnaient fréquemment d’inégalité des pupilles. Nous reviendrons plus tard sur ce point, et n’envisagerons pour le moment que la question suivante : La syphilis peut-elle, par son action sur le système nerveux, produire de l'inégalité pupillaire comme symptôme isolé, sans trouble réflexe, et sans irrégusante pupillaire ? - |
A) Inégalité pupillaire sans troubles réflexes. — Comparons, pour nous fixer sur ce point, les statistiques faites sur des sujets pris au hasard, avec celles où l'inégalité pupillaire à été recherchée chéz des syphilitiques, en Pespèce, avec la statistique de M. Dufour et avec la nôtre.
4 Statistiques générales. — Un assez grand nombre de statistiques ont été faites pour établir la fréquence globale de l’anisocorie. Ces documents sont surtout remarquables par les énormes différences qu'ils présentent entre eux. x
C’est ainsi qu'Heddaeus (2), sur 172 élèves des écoles, note dans 10 cas, soit 5,8 0/0 de l anisocorie Es # qu ‘Evanotf (3) sur 134 jeunes recrues ne trouve |
(1) La question de l'inégalité pupillaire a été étudiée d'une façon très complète par M. Frenkel, dans la Revue de Médecine (1897 n° 10 — 1898 n% 2 el 6). Nous empruntons à ce travail une partie des PocumeDenes ci-dessous. ;
(2) Heddaeus. Die Sn a La auf Licht. respaden 1586. Lens par Freukel).
(3) Lvanolf, Wrateh, 1887, n°7, p. 164 (cité par Frenke).
LS
les pupilles égales que se 12 hommes seulement, ce qui donne 91 0/0 d’ inégalités pupillaires — alors = K | qu'un autre auteur, Tzviaguintzew (1), sur 232 per-
sonnes examinées n’en trouve que 4 présentant une anisocorie constante ! M. Bosc (2} observe
, chez l’homme sain de lanisocorie dans 15 0/0 des cas, tandis que Reche (3), sur 14.392 malades de la clinique saone he Breslau ne relève ie
tion de 2 0/0. TR TE Enfin tout récemment L. Naxera (4) sur 500 sujets ne présentant ni maladie nerveuse, ni anomalie de la réfraction ou de l accommodation est arrivé à une = proportion de 17,6 0/0 d’anisocoriques. - 2° Statistiques chez les syphilitiques. M. Dufour, ï sur 93 syphilitiques avérés, a trouvé, dans 16 cas, de se l'inégalité pupillaire sans aucun trouble réflexe, soit LE: une proportion de 16 0/0. D'autre part, sur 173 malades ne présentant aucun trouble de leurs réflexes ne 5 __iriens, nous avons trouvé seulement 8 ANPOCOrIQUES soit à peu près 4,5 0/0. | On voit que la proportion d’anisocorie chez les | malades syphilitiques n'est, en tout cas, pas plus
: “considérable que chez les sujets non sy philitiques
(1) Tzviaguintzew. Sur la grandeur relative des pupilles chez Fhomme sain. Rousskaïa Medizina, 1887 (idem).
(2) Thèse, Montpellier, 4892 (id.).
(3) Ueber die Pupillenumgleichheit. Deutsch. medie. Wochenschr, 1893 "hibidom). , ï | (4) L'inégalité pupillaire au point de vue diagnostic. Sbornih Lek, -.
1900 (Analysé in. Revue Neurologique, 1902, p. 403).
puisque, abstraction faite de la statistique évidem ment suspecte d'Ivanoff, les chiffres des différents auteurs flottent entre 2et 17 0/0, écart d’ailleurs énorme, et qui, à lui seul, permettrait d'éliminer %
toute conclusion positive.
D'autre part, l'analyse clinique nous a également conduit à des résultats négatifs au point de vue de la possibilité de l'action de la syphilis.
Parmi nos huit malades anisocoriques nous en f
avons éliminé cinq ayant eu jadis : soit de liritis, soit de la kératite, où présentant une différence. de réfraction considérable entre les deux yeux : la pathogénie de l’anisocorie est extrèmement discutée, et l’une quelconque de ces causes aurait pu être invoquée pour l'expliquer chez ces. sujets. | = Restaient trois femmes, chez qui l'examen syst matique des réflexes, de la réfraction, et de l'acuité visuelle ne révélait aucune différence notable entre
les 2 veux.
OBSERVATION NII (Personnelle. Résumée) Armande P... Syphilis remontant à deux ans, régulièrement traitée pendant la première année, Inégalité” pupillaire légère : pupille droite > pupille gauche. ES
