HISTORIQUE

La syphilis commençant par un chancre, se continuant par des accidents secondaires, puis tertiaires, était si usuellement connue que Ricord disait : « La syphilis commence toujours par un chancre, il n’y a pas de syphilis sans chancre. »

Néanmoins, on trouve des syphiligraphes moins affirmatifs, et déjà Vidal en 1842 dit : « Le bubon vénérien peut survenir après une ulcération ou une simple inflammation de la peau par le virus vénérien ou bien par une solution de continuité traumatique, ou même sans altération de ses téguments par absorption physiologique. »

Reynaud (de Toulouse), Baumès et Gibert citent plusieurs observations de bubons d'emblée donnant lieu à des accidents secondaires.

On voit encore l’opinion de Ricord discutée par H. de Castelnau dans les Annales des maladies de la peau de Cazenave (1850). Pour cet auteur, l’absorption du pus du chancre peut se faire sur un épiderme sain et à plus forte raison à travers les muqueuses. Il cite les exemples d’empoisonnement par les substances toxiques, telles que le mercure,

déposées sur la peau.

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Chausit, en 1850, rapporte une observation d’un bubon chaud suppuré sans porte d’entrée, survenu six jours après le coït et suivi au bout de treize mois de syphilides pustuleuses de la face cédant au protoïodure.

Gambérini, dans le même ouvrage, cite quatre observations d’adénite suivie dans les délais classiques de syphilides et de douleurs ostéocopes.Dans toutes, l'examen clinique est minutieux. Le gland n’est le siège d'aucune ulcération et l’émission d'urine se fait librement et sans douleur.

Au Congrès de Syphiligraphieet de Dermatologie tenu à Lyon en août 1894, Cordier reprend la question de la syphilis d'emblée : « Depuis longtemps déjà, j'ai suivi avec persévérance les malades qui, tourmentés par un coït suspect, guettent chaque matin l’éclosion d’un accident primitif. » Il considère, d’après ses observations, que la syphilis se manifeste par des accidents secondaires initiaux dans 27 % des cas.

Au Congrès de Rome, en 1894, Verchère cite un cas de syphilis ayant débuté par des accidents secondaires sans qu’une surveillance antérieure eût permis de constater un accident primitif.

En 1901, Kaposi cite des cas de syphilis sans accident primaire et sans traces d'ulcérations ou de cicatrices génitales.

Verchère, en 1904, cite le cas suivant : « X..., médecin, se marie ; examiné, il accuse avoir eu six mois auparavant fune syphilis tout à fait bénigne,

mais indéniable, ayant été caractérisée par un tout petit chancre induré et quelques plaques de psoria. sis palmaire.

Il s’est soigné dès le début et n’a plus rien eu. Sa femme, deux mois après le mariage, malgré l’absence constante de lésions chez le mari, présenta sur les jambes des ecthymas caractéristiques. Elle n’a jamais eu d’autres lésions. Un an après, elle a accouché d’un enfant bien portant mais qui présenta dans la suite des dents syphilitiques. »

En 1916, Nicolau cite le cas d’un médecin venant consulter pour une roséole non précédée de chancre ou de bubon, mais réserves sur la possibilité d’un accident stomacal en raison de troubles gastriques survenus au moment où aurait dû apparaître le

chancre.

Lorsqu’on inocule un lapin au scrotum et non à la cornée, fréquemment, le résultat est négatif, alors que la cornée donne une kératite à tréponèmes presque constante, et l’on pense avoir manqué son inoculation. Mon maitre, M. Milian, dit qu'il a « souvent considéré comme extrêmement difficile d'obtenir la syphilis du lapin par inoculation du scrotum en partant d’un virus humain. Il est beaucoup moins difficile d'observer que parmi les lapins inoculés de scrotum et qui, cependant n'avaient jamais présenté d'accident local au point d’inoculation, c’est-à-dire de chancre, il était fréquent d’observer dans les semaines suivantes, des accidents généraux de dépilation diffuse, petites lésions de la muqueuse, des naseaux, des commissures labiales et des réactions de Wassermann positives. Il m'est apparu depuis longtemps que dans ces conditions la syphilis avait été inoculée aux lapins sans qu’il y ait eu de lésion au point d’inoculation. »

Ces faits sont démontrés par M. le Professeur Kohle (Wünchner med. Woch. 1927, no 6) qui

obtient 100 % de résultats positifs en se servant de lapins inoculés comme dit précédemment, et qu’il appelle nullers, n'ayant jamais présenté d'accidents primitifs ni aucune manifestation de la syphilis.

Kohle se sert pour la réinoculation de leurs viscères et surtout de leurs ganglions poplités (méthode de Brown et Pearce).

Donc chez le lapin existe une syphilis sans chancre évoluant trèslentement sans manifestations extérieures. Pourquoi nierait-on alors son existence chez l’homme ? D'autant plus que la syphilis du lapin rappelle énormément celle de l’homme.

Par voie intraveineuse, on peut inoculer la syphilis sans manifestations chancreuses.

Neisser, Uhlenhuth et Mulzer ont démontré que le sang d’un syphilitique est contagieux cinq à huit jours et peut-être même moins après l’infection.

En 1909 Uhlenhuth et Mulzer essayaient de provoquer chez le lapin une infection générale par injection intraveineuse de sérum de chancre,ou de papules secondaires, de l’homme, contenant des tréponèmes. Ils échouèrent probablement parce qu'ils introduisaient trop peu de virus(0,1 à 0,2 cmc.) et que d’autre part les tréponèmes venant directement de l’homme étaient moins virulents pour les lapins. : ;

C’est pourquoi, en employant peu après une émulsion de testicules contenant des spirochètes et l’injectant à des lapins très jeunes (trois à quatre semaines) ils obtinrent 100 % de résultats positifs.

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En 1924, Uhlenhuth ‘et Grossmann cherchèrent à élucider les questions suivantes :

Peut-on, par injection intraveineuse de sang et de l’émulsion des organes, provoquer chez les lapins adultes, une dissémination régulière du tréponème dans l'organisme ?

Le tréponème est-il tôt ou tard détruit ?

Si le tréponème n’est pas détruit, est-ce qu’il se multiplie, sans pour cela donner lieu à des manifestations actives sur l’animal ?

Uhlenhuth et Mulzer en 1909, s'étaient servis de lapins mâles ; en 1924, Uhlenhuth et Grossmann se servirent de lapins femelles.

Ils utilisèrent comme germe d’inoculation une émulsion de testicules de lapins syphilitiques contenant 5 à 15 tréponèmes dans le champ du microscope.

Ils inoculèrent onze femelles. Deux périrent tout de suite. Six furent sacrifiées à des délais différents (25 jours, 39 jours, 72 jours, 80 jours, 106 jours et 182 jours). Leur sang et l’émulsion de leurs organes (foie, rate et moelle osseuse) furent réinoculés à des lapins neufs. La réinoculation donna un résultat positif dans les six cas.

En inoculant à quatorze lapins du sang seul et pas d’émulsion d'organes, ils obtinrent six cas positifs c’est-à-dire, 42,8 % des cas.

Sur 19 lapins inoculés avec l’émulsion d'organes seule, ils obtinrent 8 cas positifs soit 42,1 % des

Cas.

Des 9 femelles inoculées primitivement, ils en avaient sacrifié six, et ils en avaient gardé trois pour l'observation ; chez celles-ci, la syphilis se maniesta dans deux cas le quatre-vingt-seizième jour et dans lé dernier le cent dixième jour soit trois mois . et trois mois et demi après l'infection.

Il est donc prouvé que chez le lapin, l’introduction du tréponème par voie intraveineuse donne lieu à une syphilis évoluant soit d’une façon latente soit d’une façon active. D'autre part, quand on réinocule des animaux avec des organes d’autres animaux (de même espèce) à syphilis latente, lés résultats positifs que l’on obtient presque à tous coups prouvent que même chez ceux où la syphilis évolue d’une facon latente, la multiplication des tréponèmes a lieu dans des conditions tout à fait favorables à leur développement.

Au Congrès des Microbiologistes allemands tenu à Francfort en 1925, Kolle rapprochant l’expérimentation de la clinique, dit que des faits analogues, se présentent chez l’homme avec une fréquence insoup-

çonnée.

M. Mansour

Raisons pour lesquelles la syphilis sans chancre est difficilement admise. — 11 ne faut pas oublier que le syphilitique avoue difficilement sa maladie ou son origine acquise omnis syphiliticus mendax est. Les médecins eux-mêmes ne font pas exception. C’est pourquoi l'observation de Nicolau (citée plus haut) paraît suspecte ainsi que les deux suivantes dues au même auteur. Il s’agit d’ailleurs de deux médecins.

Lo Observée par un médecin lui-même : coït suspect : dès le lendemain, excoriations détruites par cautérisation. Cicatrisation rapide de la plaie, sans développement de chancre, mais secondairement roséole,

20 Un médecin se pique avec une aiguille dont il s'était servi dans le traitement d’une syphilitique secondaire. Au bout de 19 jours roséole, sans adénopathie et sans chancre.

D'autres raisons peuvent être objectées à l'existence de la syphilis sans chancre, c’est le fait que le chancre peut passer inaperçu, particulièrement chez ia femme ; chez l’homme, les chancres du méat

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ou de l’anus peuvent échapper à l’examen de leur porteur.

Dans d’autres cas, la lésion peut être méconnue, mon maître, M. Milian cite un cas de chancre digital pris pour un panaris :

« J'ai vu, dernièrement encore, un jeune médecin étranger, spécialisé en syphiligraphie, sur le point de partir s'installer dans son pays, soupconner chez lui l’origine syphilitique de maux de gorge que je reconnus pour être dus à des plaques muqueuses. Il y avait sur le corps quelques taches de roséole. Mais, disait ce jeune homme, spécialiste, assidu des services de l'hôpital Saint-Louis & je n’ai jamais eu de chancre ». Il n’y avait en effet à la verge aucune trace de chancre mais il y avait au médius gauche une lésion péri-unguéale infiltrée, accompagnée d’adénopathie épitrochléenne, qui était le chancre. Celui-ci avait été pris pour un panaris, et, dans un des services de l’hôpital, on avait incisé la lésion et coupé l’ongle. »

Le chancre mixte est fréquent et comme il évolue souvent en deux temps pendant quelques jours chancre mou, puis chancre dur, il ne faut pas oublier que parfois pendant cette deuxième période il peut garder les caractères du chancre mou et, si les accidents secondaires sont discrets, la syphilis n’est pas reconnue.

Actuellement, malgré ces objections, et en se basant sur l’expérimentation, l'existence de la syphilis sans chancre est donc démontrée.

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Critique du mot « d'emblée 5.— M. Milian, avec juste raison, tient à conserver cette appellation de syphilis sans chancre, qui réalise la syphilis décapitée de Fournier, contre l’appellation de syphilis d’emblée « car d'emblée signifie du premier coup, lorsqu'une syphilis commence par un chancre elle est aussi d'emblée que si elle commence par une roséole ou tout autre accident secondaire ».

Cependant, on peut parfois, et cela nous arrivera par la suite conserver lé mot d'emblée après le mot de syphilis à la condition que ce terme se rapporte non à la syphilis elle-même, mais à une de ses manifestations qui apparaît comme étant la première en date. Par exemple, syphilis d'emblée ganglionnaire ou syphilis ganglionnaire d'emblée.

Classification des syphilis sans chancre. — Après avoir ainsi défini la syphilis sans chancre et en avoir prouvé l'existence, nous allons étudier ses variétés.

D’après Vladimir Feldmann on ne distinguerait que deux formes de syphilis sans chancre. Ce sont:

& a) Sÿphilis d'emblée, à débui ganglionnaire, syphilis à bubon d'emblée ou syphilis cryptogène, lorsqu’en l’absence de chancre, la première manifestation de la syphilis est la pléiade ganglionnaire ;

b) Syphilis hématogène d'emblée, lorsqu’en l’absence de chancre et d’adénite la première manifestation de la syphilis est une éruption secondaire. »

Mais cette classification à le tort de laisser en

dehors d’elle certaines syphilis sans chancre aussi importantes par exemple que l’hérédo-syphilis ; aussi vaut-il mieux employer la classification de notre maître M. Milian, à savoir :

1° La syphilis conceptionnelle ;

20 L’hérédo-syphilis ;

3° L'entrée cutanée ou muqueuse sans effraction ;

40 L’inoculation veineuse périphérique (transfusion sanguine).

Nous allons reprendre ces quatre catégories en détail, en citant les plus importantes des observations que nous avons retrouvées dans la littérature, et en insistant sur les observations récentes, rigoureusement scientifiques, et à l’abri de tout reproche. C'est, en effet, sur de telles observations qu’il faut se fonder : celles où l’apparition du chancre a été surveillée de jour en jour et où il est difficile de supposer que le chancre a pu passer inaperçu.

Cependant, nous les ferons suivre de quelques observations, qui, malgré qu’elles paraissent moins probantes, présenteront peut-être un certain intérêt documentaire.

LA SYPHILIS CONCEPTIONNELLE

Diday, le premier a parlé de syphilis exceptionnelle (1876).

Fournier a repris ensuite cette idée et l’a fortement développée en citant cette observation due à Gailleton :

« Une jeune fille de seize ans a un seul coït avec un jeune homme affecté de syphilis depuis six mois, mais traité régulièrement et indemne de tout accident depuis un mois. Le lendemain même, ce jeune homme fut examiné par M. Gailleton qui ne découvrit sur lui aucune lésion ni sur le corps ni sur les organes génitaux.

Le coït unique avait rendu la jeune fille enceinte. Or, qu'arriva-t-il : c’est, d’une part, qu’au bout de deux mois et demi cette femme était atteinte de violents maux de tête, bientôt suivis de l’explosion d’une syphilis génitale avec plaques muqueuses à la vulve maïs sans adénopathie inguinale.

C’est, d’autre part, qu’elle accoucha neuf mois plus tard d’une petite fille qui quinze jours après sa naissance présentait des accidents non douteux de

syphilis héréditaire (coryza, syphilis pustuleuse). »

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Le cas de Verchère, en 1904, cité plus haut se rapproche de cette observation.

Ces deux faits (et surtout celui de Fournier, car dans celui de Verchère l’éruption de la mère pourrait être antérieure d'environ trois semaines à la fécondation de l’œuf), pour les partisans de la théorie de syphilis conceptionnelle, prouvent que l’infection fœtale précède et serait la cause de la contamination maternelle.

Mais cette doctrine ne pas être à l’abri de toute critique : tout d’abord il est difficile d'imaginer comment un tréponème puisse se loger dans la tête d'un spermatozoïde qui est de bien plus petite dimension. À moins d'invoquer alors l'existence de formes sporulées (Carle et Bobrie) qui,outre qu’elles n’ont pas encore été mises en évidence semblent . n'être invoquées ici que pour l'appui de la thèse. Il paraît donc beaucoup plus logique de considérer que la femme a été infectée non point par le fœtus, mais plus probablement par le mari soit que celuici eut une lésion passée inaperçue, que son sperme fut contaminant.

Cette hypothèse du sperme contaminant paraît d'autant plus vraisemblable que Pinard a décelé l'existence de tréponèmes dans le sperme et que les expériences de Uhlenhuth et ses collaborateurs (citées plus haut) ont d’ailleurs établi la contagio= sité du sperme et des testicules : soit en partant de testicules frappés de lésions spécifiques, soit de

testicules sains cliniquement.

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Ceci paraît d’ailleurs rationnel, d'autant plus que certains auteurs déclarent que l’infection directe et primitive de l’œuf entraînerait dans ce dernier des perturbations évolutives incompatibles avec son développement secondaire.

Cependant une observation récente de M. Tzanck semble démontrer que le fœtus peut être contaminé indépendamment de la mère du fait du père. M. Milian en citant cette observation dit :

« Voici une observation qui pour acquérir une valeur définitive au point de vue auquel nous nous plaçons, aurait besoin d’être suivie de quelques autres similaires ».

Voici d’ailleurs l’observation due à l’obligeance de mon camade Uhry, interne des hôpitaux (publiée dans le service de M. Lévy-Solal par MM. Tzanck, Lévy-Solal et Uhry).