SYPHILIS PHÀGEDEMIQUE OU MALIGNE

rai. Guérie une seconde fois, cette fille continue à se livrer à ses occupations journalières, pendant le temps de sa grossesse. Bientôt des douleurs prématurées se font sentir ; reçue à la Maternité, elle accouche d'un|fœtus mort-né de sept mois et demi et qui paraissait parfaitement sain à l'extérieur.

Bien remise de ses couches^ cette fille ne tarde pas à contracter la syphilis une troisième fois (nous Tavons questionnée mainte fois en vain sur la nature et le nombre des accidents syphilitiques que pouvait avoir la personne avec qui elle entretenait des rapports^ mais elle ne sait rien de positif^à cet égard....) L*époque de cette dernière contamination remonte au mois de janvier dernier. Deux chancres se montrent sur la grande lèvre gauche. Quelques jours après, sans cause pour elle appréciable, survient, à la partie supérieure de la région antérieure de la cuisse, une tumeur d'abord indolente qui s'accroît insensiblement de manière à acquérir au bout d'un mois le volume d'un oeuf de poule au moins. En même temps des élancements se font sentir dans la tumeur qui devient douloureuse, tendue, enfiammée (application de sangsues et de cataplasmes émollients), dont la peau bientôt violacée s'amincit, s'ulcère en plusieurs points par lesquels s'échappe une notable quantité d'un pus épais, blanc-grisâtre, sans odeur au moins bien marquée. Ces ouvertures, au nombre de trois, formées spontanément pour donner passage au pus, se sont bientôt réunies en une seule escharre de la dimension d'une pièce de un franc... La fille Vitry, depuis peu de temps employée dans une manufacture de tabac, continuait à travailler, mais sans assiduité et surtout sans fatigue ; assise toute la journée, et ne se livrant jamais à aucun excès.... Les chancres persistant, la solution de continuité de l'abcès s'élargissant de plus en plus, quinze jours après l'ouverture de celui-ci, la malade entra à l'hôpital. A son entrée, nous constatons :

i<* Sur la grande lèvre du côté gauche et à la face externe deux ulcérations chancreuses, arrondies, entourées d'un liséré d*uri rouge assez vif, de la dimension chacune d'une pièce de vingt* cinq centimes, dont la base quoique dure ne présente pas la résistance particulière des chancres indurés, et dont la surface est recouverte par de petites lamelles jaunâtres adhérentes. Au-*

dessous est une ulcération peu profonde, taillée à pic, molle et simple. Ces trois chancres sont situés à une distance d'un centimètre environ l'un de Taulre....

2° A la partie supérieure de la cuisse, dans sa région antérieure et un peu interne, est un ulcère vaste, profond, de sept à huit centimètres de long sur deux de large, parallèle à Tarcade crurale, aurdessous de laquelle il est placé à une distance de deux travers de doigt environ. C'est une excavation irrégulière, béante, anfractueuse, allongée, serpigineuse, dont le fond inégal, d'un rouge mêlé de tons cendrés et livides^, présente dans certaines places quelques traces de bourgeonnement fongueux, pâle, mollasse, pultacé, saignant, mêlé à des détritus couenneux et à des escharres parcellaires, à tous les degrés de mortification. Une matière séreuse, ténue, mêlée de sanie et delambeaiix détachés, d'une odeur fétide, s'en échappe avec assez d'abondance. Les bords qui circonscrivent ce vaste ulcère, durs^ amincis, décollés, sont irrégulièrement dentés, sinueux, renversés en dehors ; leur marge est empâtée, d'une coloratiun rouge terne; la demi-circonférence supérieure, plus décollée, va se léunir à l'inféiieure sous un angle arqué, très-irrégulier. Cuissons vives dans les parties affectées. La malade ne présente aucune autre affection syphilitique à son entrée.

Février 26. M. Cullerier inocule le pus recueilli à la surface de l'ulcère phagédénique à l'aide d'une lancette^ sous l'épiderme de la cuisse droite.

27. Le travail morbide de l'inoculation est manifeste. Entourée d'une auréole inflammatoire, s'élève une petite vésicule caractéristique d'inoculation.

28. La pustule est formée; on peut inoculer le pus qu'elle contient à la cuisse de l'autre côté, et elle est aussitôt cautéiisée.

29. Nouveau résultat obtenu à la cuisse gauche, on se hâte de détruire la vésicule nouvelle. — Les deux ulcérations artificielles cautérisées encore plusieurs fois sont défnntivement guéries le 6 mars. Aucune^ par conséquent, n'a pris le caractère pha-gédénique de l'ulcère qui a fourni le pus d'inoculation. En même temps de larges cautérisations sont faites avec la solution de nitrate d'argent sur les chancres ; Tulcère est pansé avec le vin aromatique.

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7 mars. Pansement avec la solution d'iode dans les proportions suivantes :

Eau 12 parties.

Iode & —

lodure potassique 2 —

Ce pansement détermine de très-vives cuissons ; il paraît en résulter d'abord une certaine amélioration; le fond se déterge légèrement, mais bientôt Tulcère fait de nouveaux progrès.

— 20. Nouvelles cautérisations plus concentrées avec le nitrate d*argent. D'énormes doses de calomel sont employées en pansement, mais sans grands avantages.

Avril 15. La solution d'iode est de nouveau employée, tous les deux jours. Les douleurs sont extrêmement vives. Lanuit^ il y a des cuii^sons qui empêchent la malade de dormir.... Les progrès de Tulcère marchent toujours avec rapidité; de nouvelles mortiûcations se manifestent et creusent des sinuosités irrégulières^ sous les bords de plus en plus découpés.

— 25. Simples cataplasmes de fécule sur l'ulcère qui continue d'offrir la plus grande tendance à l'envahissement. Cautérisation avec le nitrate d'argent.

Mai 6. Solution avec ieau chlorurée sans le moindre avantage. L'angle externe s'allonge parallèlement à l'arcade crurale.

— 28. Pansement avec sublimé corrosif ei charpie sèche; un vestige de cicatrisation parait se former à la partie moyenne, mais il est bientôt détruit. L'ulcère serpigineux poursuit sa marche à la partie interne de la cuisse, qu'il contourne en se rapprochant de la vulve. Les liquides exhalés sont toujours abondants, fétides et de mauvaise nature....

Juin 3. Après treize applications de sublimé, on panse simplement avec de la charpie sèche, en continuant toujours les cautérisations avec le nitrate d'argent ; les dimensions transversales de Tulcère sont au nu)ins doublées depuis l'entrée de la malade.

— 6. Le traitement mercuriel est entrepris.

— 24. Pansement avec une solution d'extrait de ralanhia et continuation du traitement mercuriel. Le bord inférieur de Tulcèrc présente un liséré plus pâle, et quelques bourgeon charnus

vont à la rencontre du bord supérieur qui présente toujours^ de son côté, le caractère envahissant.

Juillet l«^ L'ulcère atteint en dehors le niveau de Tépine iliaque antéro-inférieure ; en dedans, il arrive presque à la grande lèvre ; le bo'rd supérieur se renverse de plus en plus^ et laisse au-dessous des sinuosités ûstuleuses.

Cautérisation avec le cautère actuel porté à blanc.

— 8. Nouvelle cautérisation énergique et profonde avec deux bouts de feu, sans aucun bon résultat. Pansement simple, solutions d'eau chlorurée.

— 15. Un gramme d'iodure de potassium à Tintérieur. Continuation du traitement mercuriel.

— 25. Deux grammes d'iodure de potassium.

Août. Dans les premiers jours du mois. Veau de Barèges fut employée en lotions et en pansements à la surface deTulcère et le traitement par Tiodure de potassium supprimé.

A la un du mois, lotions et pansements avec une solution de créosote qui donne lieu à de vives douleurs quelques minutes après son application.

Quelques jours après l'emploi de ce dernier moyen, une amélioration soudaine et imprévue se remarque dans Télat de l'ulcère ; tout l'angle externe se recouvre de bourgeons charnus vermeils. La suppuration est plus louable; chute des détritus puUacés. Réparation manifeste.

Dix jours après, toute la moitié externe de l'ulcère est, en trèsgrande partie, cicatrisée. De véritables îles detissuinodulairese forment au centre de l'ulcère. Le bord supérieur lui-même, si aminci et serpigineux, s'affaisse ; ses languettes, découpées et renversées, adhèrent au fond avec lequel elles se réunissent par une cicatrice solide. Enfin, cet ulcère sordide et dégoûtant marche rapidement vers une guérison que l'on a lieu d'espérer bientôt. Les ulcérations chancreuses de la vulve, toujours persistantes, de leur côté, sont aussi avancées. Les applications de créosote sont continuées avec le plus grand soin.

16 septembre. La cicatrisation s'étend avec rapidité ; il reste seulement quelques portions encore ulcérées sur la partie interne, ce sont celles des récents envahissements.

— 24. L'angle, les deux tiers externes et le bord supérieur sont

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complètement cicatrisés, (juant au bord inférieur, dans la moitié interne, plusieurs points ne sont pas envahis par le travail de réparation et forment trois ou quatre petits ulcères^ arrondis, séparés par des intervalles de cicatrisation assez espacés.... (créosote).

— 30. Ces derniers ulcères s'étendent les uns vers les autres. Les chancres de la vulve sont depuis quelques Jours entièrement et totalement cicatrisés.

7 octobre. Les ulcérations partielles reprennent leur marche envahissante en tous sens. Les applications de créosote y sont faites minutieusement.

— 12. A peine si les parties ulcérées, agrandies, sont séparées les unes des autres par un petit liséré sain très-mince qui les entoure assez régulièrement.

— 15. Toutes les ulcérations se sont de nouveau réunies et occupent leurs anciennes dimensions. — La surface de l'ulcère a repris un aspect cendré^ livide, saignant, inégal, boursouflé. Pansement avec la décoction concentrée de feuilles de noyer.

— 24. Progrès et douleurs Vives. Aggravation successive. Bords de plus en plus déchiquetés et renversés....

7 novembre. Reprise d'une nouvelle cicatrisation progressive. Jusqu'à la fin de l'année, le bourgeonnement parait et disparaît irrégulièrement.

A la fin du mois de décembre, l'ulcère est de nouveau découpé en quatre ou cinq petits départements chancreux, livides, serpigineux, s'élendant d'un côté» cicatrisant de l'autre. On continuait les pansements avec la feuille de noyer.

(A celte époque, je quittai le service, mais le collègue qui vint me remplacer voulut bien continuer le procès-verbal de cette observation, et je le résume d'après les notes très-dé taillées qu'il a eu Teitrême obligeance de me faire tenir.)

30 janvier 1845. Depuis le 8 jusqu'au 25 janvier, le travail de cicatrisation a marché rapidement ; les plaques ulcéreuses avaient en très-grande partie disparu» mais, à partir de ce moment, le travail cicatriciel s'est arrêté.

l«' février. Changement du, traitement. Pansement avec le vin aromatique,

— 13. Amélioration considérable. Nouveaux îlots de cicatrisa-

186 DBS FOBMES DB LÀ 8TPHILIS.

tion. Les bords des ulcères partiels sont sans induration, et le fond de Tulcération offre un aspect de très-bonne nature.

— 20. Les ulcérations paraissent stationnaires depuis quelques jours, après avoir éprouvé une notable diminution dans leur étendue. La malade soupirant après sa sortie et qui en avait presque fixé le jour se résigne à le retarder.

— 25. Les deux ulcérations principales augmentent d'étendue du côté interne et supérieur qui s'était cicatrisé^ Tulcération la plus interne est fermée ; en dehors il y a quatre ou cinq petits chancres qui ne changent pas d'aspect.

iO mars. Depuis une dizaine de jours, on cautérise avec le nitrate d'argent solide en continuant le pansement avec le vin aromatique. Et les ulcérations, au nombre de sept, diminuent d'étendue, les plus internes se ferment, et aujourd'hui il n'existe que quatre ulcérations dont les deux internes se cicatrisent, et dont les deux externes sont trouvées chaque jour un peu plus grandes sous la portion détruite par le caustique.

Le 17 mars, sur sa demande, on permet à la malade une sor- .tie. Elle rentre à l'hôpital au bout de trois jours, c'est-à-dire le 20 mars ; le 25, la cicatrisation est complète ; 26, la malade sort guérie. Seulement quelques croûtes rougeâtres recouvrent la surface de la peau aux endroits correspondant aux dernières ulcérations.

Elle revient bientôt. Au moment de la sortie, à la partie la ,plus externe de la vaste cicatrice se trouvaient deux petites croûtes de la dimension d une lentille chacune. La malade avait recouvert les parties avec une compresse pour éviter tout frottement, mais le lendemain, en enlevant cette compresse, les croûtes qui y adhéraient se détachèrent, laissant à découvert deux petites ulcérations qui s'agrandirent journellement malgré les pansements avec le vin aromatique, jusqu'au 5 avril, jour de sa rentrée à l'hôpital.

Le traitement nouveau a consisté en des cautérisations, faites chaque matin avec le crayon de nitrate d'argent, suivies de Tapplication de charpie imbibée de vin aromatique.

Le 1 5 avril, l'ulcère supérieur n'a pas varié dans son aspect ou ses dimensions ; quant à l'inférieur, il s'est allongé dans le sens vertical et présente un diamètre de trois lignes et demie ; mais

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depuis quelques jour.s^ le tissu cicatriciel a présenté plusieurs petites érosions^ lesquelles se sont agrandies petit à petit jusqu'à se confondis par leur circonférence. Il en est résulté deux ulcérations elliptiques dont le diamètre suit une direction parallèle au pli de l'aine, dont il est séparé par un intervalle de deux doigts ; ces ulcérations ont de huit à dix lignes dans leur plus grande dimension^ seulement la plus externe occupe un peu plus de surface.

Pansements avec le crayon de nitrate d'argent et la charpie imbibée avec la décoction de feuilles de noyer.

Le 12 mai^ l'amélioration continue toujours avec quelques irrégularités. — Même pansement que précédemment.

La malade demande le 20 mai un congé qui lui est accordé. A sa sortie , elle portait alors deux petites ulcérations en bonne voie de cicatrisation, mais non encore complète. A la consultation du 31 mai, la guérison paraît eiitin détinitivement établie.

Pendant ces quinze mois de séjour que la malade a passés dans la salle Saint-Alexis (lit n° 33), sa santé n'a rien laissé à désirer ; son appétit a toujours été excellent, son teint vermeil, les voies digestives n'ont présenté aucun dérangement, le flux Dienstruel est resté normal et régulier.

Aprèscette observation, je crois devoir résumer les notes suivantes qui m'ont été remises par un jeune et intelligent ofiScier de Tarmée d'Afrique, sur un de ses anciens camarades, en traitement à rhôpital du Val-de-Grâce, pendant Tannée 1845.

Observation vi. — Syphilis maligne remontant à cinquante-trois mois de date : chancres mous, bubon phagédénique serpigineuoOy ulcération géminée.

M. N...., ofGcier de chasseurs, est né en 1811. D'une constitution robuste, assez grand, teint frais et rosé, cheveux blonds. — Vers le 16 octobre 1840, après avoir eu commerce avec une négresse à Alger, il vit se déclarer un chancre sur le prépuce, qui fut traité d'abord par l'application de charpie mouillée, sans cautérisation. Trois semaines après le coït infectant se déclaré-

188 DES FOBMES DE LA STPHILIS.

rent deux bubons aux aines : celui de droite, ouvert avec le bistouri, se cicatrisa assez rapidement ; celui de gauche, percéa?ec la potasse, n*eut pas le même sort, il manifesta presque aussitôt le caractère phagédénique. Le chancre disparut en quelques semaines spontanément.

Le bubon gauche, d*où ont procédé les accidents actuels, ouvert quinze jours après son apparition, fut recouvert de cataplasmes émollients. La plaie devint peu à peu très-vaste. A mesure que les décollements de ses bords se produisaient, ils étaient réséqués, ce qui n'empêchait point Tulcère de grandir. G*est par sa demi-circonférence inférieure qu'il a progressé pendant que la cicatrisation s'établissait sur sa marge supérieure, contournant la cuisse en spirale, et gagnant vers le jarret.

A la fin de 1843, c'est-à-dire après plus de trois ans^ la plaie toujours nomade se divisa en deux ulcères plus petits, situés Tun au dessous de l'autre. Celui qui était placé au-dessus remonta vers la fesse, l'autre continua de descendre vers le genou....

Aujourd'hui, 6 mars 1845, — le premier de ces deux ulcères s'est réduit à la dimension d'une pièce de cinquante centimes. Quelquefois même il a été encore plus petit, de manière à laisser croire à sa guérison ; mais il reprenait bientôt sa marche envahissante, changeant continuellement d'ailleurs de forme et de diamètre. — L'ulcère inférieur est plus étendu, très-superficiel, dentelé et décollé par en bas; il est près du genou et tend toujours à descendre. — La partie cicatrisée est d'un rouge lie de vin, criblée de petits points noirs.

Le malade a subi sans résultat bien évident les traitements antivénériens les plus variés. Chaque année, il se rend à quelque source thermale : il a pris les eaux de Bourbonne, de Barèges. Son régime est bon, et l'appétit pai'fait. Trois ans avant Tiufection actuelle, il avait eu des chancres simples dont il s'était guéri facilement. Ni à celte époque, ni depuis le dernier accident, il n'a vu survenir aucune trace de boutons, taches, pustules, chute de cheveux, etc.

Je trouve un fait de syphilis phagédénique, datant aussi de quatre années, observé par F. Gabalda, dans le service de M. Ricord :

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Observation tii. — Syphilis phagédénique datant de quatre années.

B., âgé de vingt-cinq ans, entre le 23 mai 1845 à Thôpital du Midi» salle première, n<^ 15 (service de M. Ricord).

Plusieurs de ses ascendants, gr^pd'mère, mère et grand'tante, sont morts d*affections cancéreuses. Son père, sain mais d'une santé délabrée par les excès de boisson. Son frère bien portant, quoique dans sa jeunesse il ait eu quelques symptômes de phthisie. Sa sœur est sourde. Quant à lui, il n'a eu autre chose qu'un impétigo du cuir chevelu, avec des oreillons et quelques dartres farineuses de la barbe ; point d^eugorgement strumeux. Son régime est bon d'ailleurs.

Il y a quatre ans, il a contracté deux chancres sur le prépuce et le frein (pendant cinquante jours pilules de sublimé, cautérisations tous les deux jours, pansements émoUients)» Dès les premiers jours, bubon qui sj'ouvré un mois après, et devient bientôt fistuleux. Un nouveau médecin incise ces trajets, fait cesser le sublimé et le remplace par Tiodurede potassium.

Au bout de six semaines, une invasion pullulante de parasites nécessite des frictions mercurielles. Salivation abondante et ulcérations buccales. Néanmoins le bubon se ferme, sauf trois petits points fistuleux qui, loin de se prêter à la cicatrisation, recommencent à s'étendre jusqu^à acquérir chacun les dimensions d*une pièce de cinq francs (ce malade avait repris, après la salivation mercurielle, le traitement avec l'iodure, les pansements avec la pommade iodurée, le vin aromatique, etc.).

Troisième médecin qui fait suspendre la médication iodurée et revient au mercure (quarante pilules de protoiodure de mercure. Pansement avec le même médicament incorporé dans du miel). La cicatrisation reprend de nouveau, excepté dans deux points. Ces deux pertuis, au moment de dis{)araitre, s'étalent de plus belle (encore vingt pilules de protoiodure qui amènent la salivation et que l'on est obligé de suspendre).

Pendant quatre ans, la marche de l'ulcère est restée avec les mêmes alternatives de rémission et de recrudescence, malgré les traitements les plus variés (bains de sublimé, pilules de Sédillot, de Piummer). Le malade a vu un grand nombre de médecins, est entré à la Maison de santé, enfin au Midi.

Au moment de son entrée, les deux ulcérations s étaient rejointes et n'en formaient plus qu'une quiétaitdescenduede l'aine vers la fesse et plus tard vers le genou. Elle occupait une étendue dedixcontimèlresenlraverssur une largeur d'un centimètre sur la face antérieure de la cuisse, à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Profonde, douloureuse, saignante; à bords nettement coupés, sinueux, mollasses; à fond gri>âfre, pullacé, etc., elc.

iO juin. Large cautérisation avec la pâte de Vienne. Quinze jours aprè."!, chute en partie spontanée de Tescharre.

Le malade sort de l'hôpital le 5 août.

Dans une deuxième variété, quelques caractères de l'état cachectique peuvent apparaître, et cependant la maladie se termine encore par la guérison. Swediaur en cite un exemple.

Enfin, le troisième degré caractérise 1 état cachectique plus ou moins avancé.

Le pus des ulcères reste pour ainsi dire indéfiniment inoculable au malade lui-même, au plus haut degré et sur le sujet sain. Il est donc plus longtemps contagieux que le pus du chancre simple; et comme ce dernier, dans certaines circonstances, il inocule aussi bien les bords; d*où le danger dVxciser les dentelures qui lei festonnent habituellement : pratique dont le résultat est de faciliter ses progrès. Dans le principe, M. Ricord, — qui ne voyait dans la syphilis phagédénique qu'une déviation purement accidentelle du chancre simple tenant à quelque complication viscérale ou scorbutique, — n'admettait point sa transmission dans sa forme (1). Plus tard, au contraire, il a dit : a Si c'est à un chancre phagédéuique que le pus a été emprunté, Tulcération prendra le

(t) Notes à Hunter, p. 469.