SYPHILIS PHAGÉDÉNIQU£ OC MALIGNE

caractère phagédénique (i ). » Selon nous, Tune et l'autre opinion — prise d'une manière absolue — est une erreur. Il est des faits, d'une part, qui témoignent que le pus de chancres simples, inoculé sur un autre individu, a déterminé des uU cères phagédéniques, et dans Tobservation V* (2) que nous avons rapportée, Tinoculation du pus phagédénique n'a donné Heu sur le même individu qu'à des chancres simples. D'autre part, la syphilis confirmée a pu produire aussi, par l'inoculation des accidents secondaires, l'uicéraiion phagédénique. Nous reviendrons avec plus de détails sur ces questions dans la dernière partie de ce livre, en produisant les expériences qui peuvent en résoudre les difficultés. Pour terminer ce qui se rapporte au pouvoir contagieux, citons encore les erreurs que quelques auteurs ont voulu accréditer. M. Sperino, de Turin, a prétendu que ce pus perd sa propriété d'inoculation dans les cas où le phagédéni^me est intense ; Benjamin Travers a écrit que cette forme morbide ne paraissait point contagieuse. Mais des exemples que l'on ne peut récuser infirment ces assertions.

Il est une remarque sur laquelle nous devons plus particulièrement insister, parce qu'elle soulève un point de vue nouveau, c'est celle qui se rapporte à la possibilité de certains accidents consécutifs. Babington déclare d'un côté que l'ulcération phagédénique est suivie d'accidents constitutionnels. Carmichaël attribue même à cette dernière les éruptions tuberculeuses et ulcéreuses devenant phagédéuiques aussi, les ulcérations de la gorge, du larynx, de la pituitaire, les douleurs ostéocopes, la nécrose. Aujourd'hui,

(I) Lettres sur la syphilis, Parls^ I8G3, 3« édll., p. 215. (V) Voir aussi quelques pages plus bas le résumé d'une observation de M.Hicord lui-même.

142 DES FORMES DE Li STPHILIS.

l'on refuse généralement au chancre phagédénique ce droit d'infection constitutionnelle. Et avec raison. En effet, ce qui est vrai, c'est que la formc^ — non Y accident — phagédénique a pour caractère d'épuiser le plus ordinairement toutes ses évolutions dans une lésion unique , opiniâtre, reptante et ambulative, sans présenter les phénomènes secondaires, soit prodromiques, soit organiques^ —si saillants dans la syphilis confirmée. — Mais cela ne veut point dire que la forme phagédénique ne s'accompagne pas parfois^ à distance delà localité aff'ectée, de quelques éruptions discrètes, mal ébauchées, de mauvaise nature — véritables lésions rudimentaires de ces accidents, — comme nous l'avons maintes fois observé. En voici des exemples :

Observation viii. — Syphilis maligne : Chancres phagédéniques, deux tubercules cutanés,

Joséphine Dubois, dix-neuf ans, couturière, entre à Lourcine, service de M. Cullerier^ salle Saint-Alexis, 19^ le 14 septembre 1844.

Santé médiocre, souvent malade ; a eu plusieurs hémoptysies ; n'a jamais eu d'autre affection vénérienne.

Deux mois avant son entrée, à la suite de relations habituelles avec un individu affecté de chancres, elle a vu survenir un gonflement notable et douloureux de la lèvre gauche. Entrée à l'hôpital Necker, l'on a constaté dans cette région un chancre qui a fait des progrès sensibles malgré l'emploi des cataplasmes, bains, etc., etc. De là on l'a envoyée à Lourcine.

A son entrée, la malade est enceinte de cinq mois. Toute la moitié gauche de la vulve, tuméfiée, livide ; au centre, ulcère arrondi, comme une pièce de cinq francs, d'un rouge sombre, parsemé de points noirs ; bords mal circonscrits, non décollés, reposant sur une base œdémateuse non indurée. Cette ulcération s étend des grandes aux petites lèvres. Du même côté, à trois ou quatre lignes au-dessous de la précédente, ulcération plus petite, ayant les mêmes caractères. 11 s'écoule un ichor roussâ^ tre de leur fond. Douleurs parfois assez vives.

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Depuis le début des accidents^ il y a une cëpbahlgie frontale assez opiniâtre, — point de chute de cheveux, ni de ganglions engorgés à la nuque ou même aux aines. Rien sur le reste du corps qu'un bouton tuberculeux, arrondi, de ladimension d'une pièce de vingt sous, à surface d'un rouge grenu et siégeant sur 1& face palmaire de l'avant-bras ; il est entouré d'un cercle livide portant l'empreinte de squames ; sa base est dure et d'ailleurs mobile. — 11 existe un autre bouton, ou pour mieux dire, une macule rougeâtre avec débris épidermiques, à la base du pouc« de la main droite.

On panse d'abord avec la créosote les ulcères qui font des progrès^ se réunissent en un seul, puis avec le cérat opiacé, le nitrate acide de mercure, la teinture caustique d'iode, etc., etc.

8 octobre. Un point rouge se manifeste à la partie inférieure de la vulve du même côté ; i'épiderme se détache ; la surface dénudée s'ulcère, et s'agrandisî^ant peu à peu se réunit encore avec le foyer primitif qui occupe toute la hauteur des grandes lèvres ; ses bords se découpent, le fond se creuse.

A la fin du mois, nouvelle ulcération phagédénique à la partie inférieure correspondante de la grande lèvre de l'autre côté.

4 novembre. Les ulcères ne font pas de progrès. L'escharre, résultant de Tapplication du nitrate acide de mercure, se détachant, laisse à nu une surface plus merveille.

31 décembre. A l'époque où je quitte le service, quelques apparences de cicatrisation. — Les deux tubercules cutanés offrent à peu près le même aspect. La céphalalgie a disparu sous l'influence d'applications hypodermiques de sulfate de morphine.

Bien que cette observation soit incomplète, elle suffit à montrer que les symptômes qui ont accompagné l'ulcération phagédénique ne portent pas dans leur ensemble le cachet des symptômes dits constitutionnels.

Voici un fait inédit que je trouve dans la collection de F. Gabalda :

Observation ix. -— Syphilis maligne : Chancre phagédénique suivi d'éruption de quatre grosses pustules à la face, C, âgé de quarante-cinq ans, est entré à l'hôpital du Midi,

salle troisième, n« 14, le 8 novembre 1844, a toujours joui d'une bonne santé et n'avait jamais eu de maladie vénérienne jusqu'au mois de mars 1844, époque à laquelle il a contracté un chancre. Ce char\cre a débuté par le frein et, à son début, il n'était pas plus gros qu'une tôle d'épingle. Il est venu une croûte sur cette petite ulcération, et cette croûte a persisté pendant un mois ou cinq semaines. A sa chute, rulcération était beaucoup plus étendue et plus profonde (pansement avec le vin aromatique et le cérat cyanure, pilules de Sédilloty deux le ma* tin et deux le soir, — sirop de Cuiainier),

Lorsque ce traitement a été prescrit, l'ulcère avait pris une marche phagédéniqUe ; ce caractère a persisté malgré le Irai* tement qui a été continué jusqu'au mois de novembre, époque à laquelle le malade est entré à l'hôpital. Le chancre occupait alors toute la face inférieure de la verge, depuis le frein jusqu'à l'angle péno-scrotal, et commençait à envabir sa face dorsale (pansement avec le vin aromatique, puis T extrait de ratanhia, la pommade cyanurée),

19 décembre. La face inférieure de la verge a commencé à se cicatriser, mais en même temps l'ulcère a gagné vers la face opposée, et à la même époque tout le dos de la verge était envahi (pansement avec la solution d'opium^ pommade cyanurée, bains de son^ d'amidon, eau d*Enghien).

15 mars. La cicatrisation a commencé sur le dos de la verge, en marchant du gland vers la racine de la verge. Charpie sèche pour pansement.

Huit jours apiès> il est survenu sur le front deux pustules assez volumineuses qui se sont recouvertes de croûtes, puis trois autres, les jours suivants (une à la racine du nez, une au-dessus du sourcil gauche, une sur la lèvre supérieure). Les croûtes qui recouvrent ces pustules ont une épaisseur assez considérable (un demi-centimèire), sur une largeur de un centimètre de diamèire. Après la chute de ces croûtes, il reste une macule rougt'àtre.

Pcudant toute la durée du chancre, le malade a conservé un appétit assez bon ; la santé générale n'a pas été notablement altérée, mais le faciès avait un aspect cachectique assez prononcé. Depuis que la cicatrisation a commencé et que le ma-

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lade est soumis à l'eau sulfureuse d'Ënghien, Tappétit a redoublé^ les forces ont augmenté, la face n'est plus aussi pàle^ elle se colore de plus en plus.

Le malade est sorti le 30 avril. Son chancre paraissait à peu près complètement cicatrisé ; deux pustules (de la racine du nez et de la lèvre supérieure) persistaient encore. — 11 a promis de revenir dans quelques jours.

Le malade est rentré le l*"" juin. Au moment où il a quitté l'hôpital^ son ulcère phagédénique présentait deux ou trois points presque imperceptibles non encore cicatrisés. Durant le mois de mai^ ces points se sont étendus et ont pris chacun une extension d'un centimètre carré. Les pustules de la face, loin de se cicatriser, ont fait aussi des progrès. Les croûtes qui les recouvrent sont devenues plus épaisses. La face a repris son aspect cachectique. — Environ huit jours après son entrée, le malade a été pris d'un rhumatisme articulaire aigu, général, très-intense, pour la troisième fois de sa vie. Ce rhumatisme (traité par le tartre stibié à haute dose) a duré environ quinze jours, se compliquant d'endocardite (vésicatoire sur la région du cœur; potion avec la digitale et le colchique). Au bout de six ou sept jours, ces symptômes ont disparu, ainsi que les douleurs articulaires.

Pendant ce temps, le chancre phagédénique et les pustules de la face se sont complètement cicatrisés. Sortie le 25 juin.

11 est un fait du môme genre, — rapporté in extenso (1) par M. Ricord, — ici résumé :

11 s'agit d'un jeune homme de 21 ans (entré le 9 mars 1833, salle 1", n® 38) avec un chancre du prépuce et un bubon phagédéniques datant de cinq mois, et qui persistèrent, au moins le dernier, pendant dix mois encore. Tout le gland fut rongé, le méat urinaire mis à nu, le canal disséqué circulairement, les corps caverneux en partie détruits, etc., etc., <( malgré les divers pansements employés, tel que le miel ioduré, le cérat saturnin, le vin aromatique, le cérat belladone, la décoction concentrée d'opium, la solution de sublimé, la cautérisation au

(I) Traité pratique des maladies vénériennes, Paris, 1838. Davasse. > 0

nitrate d'argent ou au nitrate acide de mercure, etc.^ etc. » Le septième mois à partir du début, quelques taches lenticulaires brunâtres, peu développées^ qui disparurent promptement (néanmoins les pillules de protoiodure furent administrées) ; il n'y eut point d'autre symptôme plus caractéristique. Pendant le séjour prolongé que ce sujet fit alors à l'hôpital du Midi, trois fois, à des intervalles assez éloignes^ l'auto-inoculation du pus phagédénique fut pratiquée et donna deux fois pour résultats positifs deux ulcérations chancreuses simples, La dernière fois, rinoculation n'aboutit point. 11 est à remarquer que, pendant toute la durée du traitement, la santé générale du sujet s'est assez bien maintenue. ••

On voit par là que ces symptômes ne ressemblent pas aux syphilides dont nous aurons à nous occuper dans la forme suivante :

Réfractaire aux ressources les plus variées de la thérapeutique, la forme maligne suscite de grands embarras au praticien. «La chose principale pour la cure, dit M. Ricord, est de trouver la cause qui donne cette marche défectueuse au virus syphilitique ; et cette cause, si souvent liée au scorbut^ est fréquemment antipathique au mercure qui redevient puissant quand il ne reste plus à combattre que Taccident syphilitique pur (1).» Le praticien pourra chercher cette cause, mais nous devons le prévenir, pour éviter toute déception, qu'il ne la trouvera pas, le plus souvent. Cet état scorbutique n*est qu'un grand mot qu'on lâche à l'aventure pour se tirer d'embarras, mais il ne dénoue pas la difficulté réelle. La phlegmasie des premières voies est un autre épouvantail qui n'a guère ici plus de valeur. Ces indications sont illusoires le plus ordinairement.

Il n*est pas de moyens que l'on n'ait tentés et qui n'aient

(I) Notes à Hunter, p. 469.

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tour à tour réussi et échoué contre la forme maligne.

Parmi les agents externes, les caustiques tiennent le meilleur rang. M. Ricord pratique des cautérisations profondes et fréquentes avec l'acide nitrique monohydraté, jusqu'à deux fois par jour; il se sert d'autres fois de la pâte de Vienne. M. BoUet doit au fer chauffé à blanc, dansdes faits très-rebelles, des succès véritablement éclatants. C'est une ressource qu'il faut recommander, bien que son efficacité ne soit pas souveraine dans tous les cas. Le beurre d'antimoine, les pâtes arsenicales, Téther^ la créosote, le citron, la teinture de cantharides ont été employés empiriquement.

Parmi les médications internes, les préparations mercurielles ont été généralement nuisibles ; l'iodure de potassium est sans résultat. Partant de Tidée que la forme des accidents est due à des causes hypostbéniques agissant sur la formation globulaire du sang, M. Ricord a employé le fer à haute dose (tartrate de fer et de potasse, 1 à 20 gr. par jour) et paraît s'être servi, avec quelque succès, d'une pommade avec le stéarate ferrique. Nous ne sachions pas qu'il soit arrivé ainsi aune médication méthodique ; en tout cas^ l'indication tirée de l'état du sang n'a rien ici de particulier, d'abord parce que l!on.est loin de la constater toujours, ensuite parce que lorsqu'elle existe, dans la syphilis confirmée par exemple, ce n'est pas le fer qui est la base du traitement.

Nous ne. voulons rien avancer, surtout sans preuves, pour notre compte, mais quelques faits nous autorisent à présumer que l'emploi méthodique de l'acide arsénieux, intus et extra (i), peut recevoir ici d'utiles applications.

—En résumé, la syphilis phagédénique reconnaît les camotères suivants :

(1) Voir une àt nos observations rapportée dans la 3« partie.

1® La nature maligne et la marche rebelle des accidents, qui légitiment bien le vœu de Gabriel Fallope : a quo Deus omnes fidèles chrtstianos liberet !

2" Le type phagédénique^ nomade et serpigineux. — Serpit sœvissimèy disait de cet ulcère Tauteur que nous venons de citer ; Mala cum molestia serpens, écrivait Alexandre Trajan Pétrone, ajoutant : a Ideoque nomades a quibusdam appellatur. » Ces chancres, Thierry de Héry les nommait serpents, D*autres ulcérations syphilitiques, dans la syphilis confirmée, prennent parfois ce caractère de reptation étrange ; mais le phagédénisme serpigineux est bien plus explicitement lié à la forme dont il est ici question.

3° Vétat cachectique de la constitution. Benjamin Travers (1), qui doutait du pouvoir contagieux de cette forme d'accidents, admettait sans hésiter le caractère cachectique : il avait observé que les malades meurent dans « l'état typhoïde (2). » Peu importe l'explication que les auteurs donnent de ce fait : qu'ils l'attribuent à une maladie préexistante, au scorbut, au mauvais état des voies digestives, à l'abus des préparations mercurielles, etc., etc. ; leurs explications seules attestent ce caractère qui, cependant^ n'est pas constant, surtout lorsque les malades parviennent à la guérison au bout de peu de mois ou même d'années.

La forme maligne n'a donc de commun avec la précédente que l'absence des symptômes qui appartiennent spécialement à la syphilis confirmée.

(1) B. Travers, Gaz. mëd.^ 1830, p. 365.

(2) Locution singulièrement vicieuse que l'on retrouve, aujourd'hui, à la place de. Tancien « état scorbutique, » pour désigner la plupart des cachexies. Voir la thèse de concours de notre excellent ami le docteur Milcent pour Tagrégation. {De Vétat dit typhoïde dans les maladies, Paris, 1847.)