CHAPITRE IV

SYPHILIS GRAVE OU CONFIRMÉE § 1. — Ses éTolntions.

Plus commune que la syphilis phagédénique, moins fréquente que la syphilis bénigne^ type véritablement classique de la maladie, cette forme, la plus variée par ses évolutions, est aussi la plus compliquée tout à la fois par le nombre de ses symptômes et la multiplicité des controverses dont elle est aujourd'hui l'objet.

Nous lui rapporterons les dénominations de caries medi(h cris (Fallope), sœva (Bernardin Tomitano), ulcusculum sœvum (Pétrone), infection constitutionnelle ^ vérole^ chancres infectants (auteurs modernes).

Jean de Yigo est le premier qui distingue la syphilis confirmée et non confirmée^ toutefois sans donner les raisons de cette importante différence encore un peu confuse. Elle est déjà un peu plus nette dans Gabriel Fallope. Pour ce dernier, les signes de la syphilis non confirmée sont : levis lassitude, dolor vagus^ mutatio coloris, dolor in manibus et pedihis^somnus interruptus, mœror^ febriculœ, caries, bubo, gonorrhea. Suivent les signes de la maladie déjà développée etconfirmée ipustulœ, ulcusculainpudendiscallossifUvœmollificatio et raucedo vocis^ tumores glandularum in faucibus, corruptio palati et dentium, corruptio ossium capitis et brachiorum, gummata, ulcéra maligna, asthma. On voit que cette distinction s'applique surtout aux périodes de la maladie. Nous conserverons cette dénomination traditionnelle en

l'appliquant, non à la période constitutionnelle^ mais à l'ensemble des symptômes et des lésions à partir du début même des accidents primitifs. Ainsi définie, cette désignation doit être exempte désormais de tout malentendu.

La filiation de ses phénomènes se déroule avec un luxe de symptômes et une régularité d'évolutions qui a de tout temps frappé l'attention des observateurs.

Déjà en J620, un professeur de l'école de Montpellier, 7arandal, divise la maladie en trois périodes : 1"* période iOVf^mmçant^y caractérisée par de petits ulcères, des pastelles sur la verge, Tinflammation des parastates, les taches exanthématiquee ; 2** période confirmée^ ayant pour signes des éruptions pustuleuses à la tête, des ulcérations de l'aiv rière-gorge, la raucité de la voix ; 3° période invétérée^ laqtrelle donne lieu à la corruption des dents, du palais, des cwr,<dunez, etc., et à l'état cachectique ({). ' Mais personne, peut^-étre, n'a plus fidèlement retracé les évolutions syphilitiques que déjà Thierry de Héry, dès 1552, dans ce rapide tableau :

a.... «Les symptômes, ou accidents conneûs de ceste maladie sont plusieurs : desquels les vns précèdent^ le autres suyuent, les sttitres 5uru2>nnen{. Ceux qui précèdent sont u/cère5 de diuerse Bttlure en la verge, ardeur d'vrine ou pisse chaude, bubons ou paulains : lesquels seront dicis précéder^ pour ce que encor qu'ils soyent ëquiuoques, et puissent aduenir, et non aduenir, sans, ou auec contagion d'icelie maladie, ont néant-moins (le plus souuent) accoustumé de les précéder, et seruir quasi comme d*ktit-coureurs. Les autres, que nous appellôs suyuants, ou conseqtttMif^, sont pustules et vlcères naissans partout le corps, pnncipakement aux parties honteuses, au siège, à la bouche, à la i;o^ge, à la teste, au front, aux émonctoires. Pareillement cA^iUd da jpot7, communément dicte pelade, douleurs articulaires, souuent

(t)V«raiwlàl. Tractatus de eleph, seu hpniy il. lie iue iMn^rva/1620.

SYPHILIS GEÀVE OU COXiFlBHÉË. 151

mobiles^ aussi mais peu souuent), tophes ou nodosifez. Les derniers^ que nous appelons suruenants^ ou extraordinaires, qui naissent après les imparfaictes, et non curations (cause des récidiues) sont douleurs fixes de toute la teste, ou d'une partie d'icelle, des' bras, des Ïambes ; principalement auec nodosUez, ou souuent sont les os cariez, et corrompus, vkères virulents, et phagédéniques conununément dicts ambulatifs, scissures, ou dartres aux mains, pieds, et autres parties du corps, vice prouenant de chacune des concoctions, auec marasmation et amaigrissement d'iceluy (1)... »

L'évolution naturelle de la syphilis complète et régulière, ou confirmée^ est tout entière dans ce simple aperçu. Les .périodes, tracées aujourd'hui avec tant de précision par M. Bicord, à la suite de Hunter, et comprenant les symptômes primitifs et successifs, les symptômes secondaires et les symptômes tertiaires, sont groupées dans leur ordre et suivant leur hiérarchie par Tauteur du seizième siècle. Nous pourrions nous contenter, à bon droit, de ce tableau. Cependant, sans entrer ici dans des détails qui dépasseraient de beaucoup les bornes de ce travail, les progrès séméiotiques, d'une part, qui se sont incontestablement accomplis, et, d'autre part, les controverses encore pendantes, nous obligent à pénétrer plus avant dans les évolutions des principaux symptômes appartenant à cette forme de la syphilis.

1° Symptômes primitifs.

Le phénomène primordial de la maladie est l'ulcération chancreuse. C'est l'exorde obligé de toutes les formes acquises de la syphilis :

( 1 ) Thierry de Héry, La méthode curatoire de la maladie vénérienne vulgairement appelée grosse vairolle, et de la diversité des symptômes, Paris, chez Jean GesseliD, tenant boutique sur le Pont-Neuf, 1634, p. 132. — La première édition est ide* 1652.

i^ Dans le cas où la contagion est causée par le chancre primitif, comme il arrive le plus souvent à la suite d'un rapprochement sexuel suspect, il se manifeste, après une incubation assez variable, généralement de plusieurs jours à plusieurs semaines, aux points contaminés, une ou plusieurs ulcérations qui, dans la plupart des circonstances^ ne diffèrent pas tout d'abord des chancres de la syphilis simple. C'est, en général, une rougeur circonscrite, bientôt papu- Ipuse ou pustuleuse, ou même une érosion superficielle, qui ouvrent la scène pour aboutir promptement, dans tous les cas, à l'ulcération chancreuse. Érosion ou papulation, on ne saurait dès le principe pressentir uniquement, d'après les caractères primitifs [du chancre, ses phases ultérieures et surtout les différences que doit comporter le développement successif des accidents.

2" Lorsque le chancre a pour point de départ la contagion d'une lésion syphilitique secondaire, l'économie semblerait se préparer à la manifestation des accidents par une incubation plus prolongée. Rarement la lésion locale éclate avant la fin du deuxième septénaire, et généralement elle n'apparaît qu'à la quatrième semaine. La première altération consécutive à ce mode de transmission se fait toujours au point unique où Tinoculation a lieu, et elle reste longtemps limitée à ce même siège. Le premier phénomène qui se manifeste après la rougeur passagère de la peau est une petite papulation ou même un bouton tuberculeux qui s'ulcère en passant, ou non, par l'intermédiaire d'une pustule. L'ulcération commence par le centre de la papule, qu'elle envahit peu à peu en totalité ; et le chancre est alors en plein développement.

Quoi qu'il en soit, l'affection primitive, sous forme d'ulcération chancreuse, est fréquemment solitaire à la base du

SmiILIS GRAYE OU COMFIBMÉE. 153

frein chez lliomme ou à la fourchette chez la femme; mais il n'en est pas toujours ainsi, et soit qu'elle s'inocule d'ellemême sur les parties voisines, bien que Ton ait prétendu à tort le contraire, soit pour toute autre raison, rien n'est plus commun que d'en voir un plus ou moins grand nombre se grouper d'emblée ou peu à peu dans la localité affectée.

Solitaires ou multiples, ces chancres peuvent rester longtemps très-petits, figurer une exulcération herpétique, atteindre à peine, par exemple, le volume d'un petit pois; ils sont peu douloureux, souvent à peine remarqués des malades, plus ou moins superficiels et à suppuration médiocre. Cependant on en voit aussi s'étaler rapidement , prendre une forme allongée, irrégulière, se confondre les uns avec les autres, se creuser plus profondément, enfin, comme les chancres simples avec lesquels ils se confondent jusque-là complètement par la souplesse de leur base et de leurs bords, présenter toutes les complications déjà connues de l'état diphthéritique, gangreneux ou phagédénique, avant ou après la période des accidents successifs qui forme une phase à part dans leurs évolutions.

2^ Symptômes successifs.

Deux de ces accidents sont relatifs aux chancres (i); ce sont:

!• La transformation plastique ou indurée;

2* La transformation condylomateuse ou plaqueminée.

3^ Le troisième est relatif au bubon : c^esilsi pléiade ganglionnaire.

(1) En décrivant Tinduration et la transformation du ctiancre parmi ses accidents successifs, nous dérogeons avec intention aux errements ordinaires, pour nous en tenir à la filiation directe des symptômes^ c'est-^ à-dire à l'ordre naturel de leurs rapports d'association et de succession.

154 DES FOfiMES DE LA SrPflUiS.

'1^ La transformation plastique ou indurée du chaBcre se montre rarement avant le milieu ou la fin du second septénaire, à partir de la lésion initiale. On Ta vue oependant dès le troisième jour, et d'autre» fois àdesëebéaaoes beaucoup plus éloignées, après six semaines ou deux mois^ par exemple; mais, ordinairement, c'est du douzième au quinzième jour.

Tout le monde connaît la description classique de Hanter : « Il survient une dureté de la partie, qui d'abord est Iràscirconscrite^ ne s'étend pas graduellement et imperceptiblement vers les parties voisines, mais qui finit plutôt brusquement. La base est dure et les bords un peu proéminents (1).»

Babington, son commentateur, acomplétë cette descrtptkm fidèle : « Ainsi, l'induration environne Tuleère de toutes parts; elle est à la fois au-dessous et autour de. lui ;• elle lui forme en quelque sorte un lit, en même temps qu'elle encadre son bord de manière à lui servir partout de i moyen d'union avec les parties saines environnantes (2). »

Beaucoup de nos contemporains, qui attachent avec: raison une grande importance à ces caractères, se trompent fort en supposant que ceux-ci n'étaient pas connus avant la description que le chirurgien de la Grande-Bretagne en adonnée dans la seconde moitié du dernier siècle. Il suffit de lire les premiers auteurs qui se sont occupés de la syphilis au xvi^ siècle, et en particulier d'ouvrir la savante collection d'AloysLuysini, pour voir signalée partout l'induration dite aujourd'hui huntérienne.

Déjà Aloys Lobera regarde ce symptôme comme un signe

(l) Hunter, Traité ^es maladies véoérieimes^ p.- 229 \A7^7^xUMé.^^r AudiberU.

{1) Ibid., trad. de fticheiot, 3« édji.; ISSO^p^visl.

SYPHILIS GBAVE OU GONPISIÉE. 155

certain' de -syphilis: vlnterdnm in virga ^' nonnulla ulcéra cum daritîe et callo&fftate, quœ sanari exacte nequeunt perpetituVy quod morbi gallici certum signum est (1).

Gaspard "Torella, en énumérant les différences des chancres, dît : « Quinta{8p€cies) est ulcus cum dorilie, et taie difficile curatur (2).

Pierre Mainard, de Vérone, a vu maintes fois ces duretés chancreuses i t^Quoniam nonnullos vidi habentes'has pvstulas indurataslS).^

'Jean de Vigo signale également la dureté calleuse qui entoure ces chancres ou pustules : « Cum càllositate eas {pustulas) circumdante (4). » Ce dernier, il est vrai, J)lace ce caractère parmi ceux de la syphilis non confirmée.

Nicolas Massa : u Et sœpissime apparent ùlcera virgœ quœsunt mala cum duritiecallosa, quœ tarde sanantur{^). » Gabriel Fallope est plus explicite; il dit^ en parlant de la syphilis confirmée : « Secundo ulcuscula suboriuntur in pudendis callosa ; » et il ajoute : « Vel fiunt callosa quœ incœperant.nCe n'est pas tout. Le savant médecin anatomiste continue immédiatement et avec une certaine insistance : « Quoties videtis sanatam cariem , et quod rémanent calli circacicatricem, tenete esse con^rmalum gallicum. Ideomoneovosut kocrecordemini in curât ioni bus quoniam calli illi iunt manifestissima et demonstratissima morbi confirmati ngna (6). » Ce témoignage est-il suffisamment clair ? îaut-il citer encore Bernardin Tomitano, qui se demande,

(1) Loc. cit.,i. I, p. 370.

(2)/6icf.,p. 4.

(3) Ibid. , p. 390.

(4) Ibid., p. 450.

(5) Ibid., p. 46.

(6) Ibid., p. 781.

en parlant des pudendi callus : « Cur post cariem sublatcm sequttur plerumque durus quidam callus, qui longo tempore perdurât (1) ? »

Et Léonard Botal : « Apparent autem ianquam prœludia ulcuscula siatim in affecta parte. . . mox duritie aliqua circumventa in labiis (2). d

Il semble même que Thierry de Héry ait eu la curiosité de disséquer ces callosités : a Tous praticiens méthodiques (dit-il) tesmoigneront que le plus certain st^n^ en toutes pustules et vlcères est vne dureté en la racine... de sorte que les ayant curieusement disséquées^ on les trouvera farcies d'vne matière gypseuse et blanche (3).. »

Tout récemment (1861) M. RoUet marquait son admiration de ce que Tun des médecins du dix-septième siècle, Bazin^ avait écrit tout un livre sur l'induration (ergo ex carie pudendi callosa cicatrix syphilidis signum certissimum) ; et le syphilographe contemporain d'ajouter : <x Tant il est vrai que le bruit du présent n'est souvent que Técho retentissant du passé (4)! D Cela est vrai, mais d'après les citations précédentes, il doit voir que rien n'était plus banal que l'indication de ce signe dans la syphilis conGrmée. L'étude de la tradition pourrait rendre plus modestes quelques observateurs de nos jours.

Peu de temps avant Hunter, notre J. L. Petit avait dit ; « Le chancre, si bien qu'il soit traité, cause presque toujours la vérole, surtout s'il durcit, s'il reste quelque cfur^/^' après la cicatrisation de l'ulcère... ou enfin, si quelque glande de raine reste dure et plus grosse qu'elle ne doit être naturel- Ci) Ibid., p. 1048.

(2) Ibid,, p. 867.

(3) Ibid,, p. 23.

(4) Arch, de méd., 18G1, p. 148.

SYPHILIS «RAV£ OU COKHRHÉE. 15 7

lemeDt (i). » Fabre^ son élève, répétait les mêmes enseignements (2).

Voilà donc de suflBsantes autorités pour juger la question et restituer à la tradition entière ce qui lui appartient.

Depuis Hunter, ce signe n'a pas élé davantage, comme on l'assure, perdu de vue.

aEn général, ditBenjaminBell, le rrai chancre vénérien est à peine, à sa naissance, aussi large que la base d'un pois coupé transversalement, et ses bords sont élevés, un peu durs et douloureux (3). »

Et Swédianr : a Mais le symptôme qui paraît être le caractère spécifique des ulcères syphilitiques est un certain épaississemcnt ou une sorte de callosité des parties attaquées, qui les accompagne constamment (4). »

On pourrait citer d'autres témoignages encore, mais il n'est pas moins juste de reconnaître que c'est à M. Ricord que l'on doit aujourd'hui d'avoir précisé dans tout son jour la valeur séméiotique du signe en question.

Ainsi donc, le travail morbide — qui consiste dans la trans formation plastique de la base du chancre — a toujours été regardé comme le signe irréfragable de la syphilis confirmée. Il en est également la caractéristique la plus précoce. De là la grande signification pratique de ce phénomène, qui, devançant tous les autres, permet à l'observateur de pressentir révolution des autres symptômes importants de la maladie et d'asseoir la base rationnelle du traitement.

L'induration de la base et des bords du chancre a pour

(1) J. L. Petit, Traité des maladies des os. Paris, 1758.

(2) Fabre, Traité des mal . ve'n., 1773.

(3) Loc, cit., t. II, p. 108.

(4) Loc. ciï., p. 358.

158 DBS FORMES DE LA STPBIUS.

effet de soulever son fond, de le rendre moins excavé^ de le modeler en godet plutôt qu'en emporte-pièce. Sa purulence diminue^ et c'est peut-être à ce moment môme que sa réino culabilité au malade cesse le plus souvent... Tels sont les caractères nouveaux qu'il acquiert par le fait de Finduration. Mais ce phénomène pathologique présente ea lui-même de singulières différences, depuis Tinduration insignifiante, imperceptible, jusqu'à la dureté cartilagineuse, ligneuse, qui lui donne un relief si manifeste. Quoique, de l'un de ces points extrêmes à l'autre, on rencontre toutes les nuances possibles de dégradation intermédiaire, on peut distinguer quatre variétés d'induration :

A. L'induration huntérienne avec les caractères indiqués ci-dessus. C'est l'induration calleuse des anciens^ le callom ulcer de Garmichaêl, l'induration chondroîde de M. Ricord, cupult forme de M. Langlebert; — suivant M. Diday, le vrai chancre; le pseudo -chancre y au contraire, de M. Auzias- Turenne.

B. L'induration superficielle, étalée, légère, dont l'ulcération est moins profonde, la dureté moins franche. Garmichaêl la désignait déjà sous le nom de patchy excoriationy ulcer with elevated edges without induration : c'est Yulcus elevatum. Comme elle donne la sensation d'une lame légère de carton que l'on presserait entre les doigts, M. Ricord l'a nommée induration parcheminée; M. Bassereau, érosion chancreuse; et M. Diday, pour varier, érosion chancriforme.

G. L'induration annulaire^ de Waliace, qui consiste dans un bourrelet, sous forme d'anneau dessiné par l'induration de la circonférence du chancre, pendant que le centre reste mou et déprimé.

D. L'induration cannelée de M. Ricord, formée par une ulcération allongée à parois calleuses, etc., etc.

STPHfLIS GRAVE OU GOJXFIBMÉE. 159

Cette léèion varie suivant le siège. Le chancre qu'elle double aux lèvres buccales est borné à une petite surface sèche, grenue ou croûteuse, tandis que l'induration seule a quelque relief. Que de méprises peut occasionner dans ce cas ce bouton insidieux !

Qàlleuseou parcheminée, superGcielle ou profonde, TinduratioD, loin de diminuer au fur et à mesure de la cicatri* sation dii chancre^ augmente plutôt 'et persiste, pendant un temps plus ou moins long, après ce dernier. Sa durée est, en général^ de plusieurs mois, mais on Tobserve encore fréqnemment'dpqrès plusieurs années. M: Bicord Ta retrouvée après trente ans.

Quelque banal que soit ce phénomène dans la syphilis confirmée^ il peut néanmoins faire défaut pendant toute la durée du chancre, sans aucun préjudice des accidents ultérieurs; C'est ce que l'on voit, par exemple, sur le col utérin, aux caroncules myrtiformes, à la marge de Tanus le plus souvent. Il arrive aussi que, sur trois ou quatre ulcérations disséminées à la fois sur le même sujet, une ou deux seulement présentent l'induration caractéristique, tandis que les antres en sont dépourvues, fait sur lequel nous aurons ailleurs à revenir.

Enfin, plus fréquemment, nous avons noté son absence absolue; surtout chez lès femmes, oti, de Taveu de la plupart des observateurs, l'induration est plus rare que chez les bommeff, an moins dans la sphère génitale ; car, à la tôte, œ sytnptôînB important reprend sur les deux sexes ses droits^ eti^on pourrait môme dire ses privilèges. Dans ce dèmiersiége, tout chancre est- escorté habituellement de l'induration.

Quelles que soient ses variétés de consistance, — souple, incomplètement dur ou fortement induré, —'le chancre,

160 DES FORMES DE Li SYPHILIS.

avant de disparaître, peut aussi présenter, — quoique plus rarement, surtout chez les hommes, — la transformation suivante :

2° Transformation condylomateuse ou plqqueminée. Ce phénomène très-curieux, indiqué par M. Ricord, consiste dans la conversion du chancre en plaque muqueuse, transformation qui présente, d'après notre propre observation (1], les évolutions suivantes : « Au moment où le chancre entre dans la période de réparation, sa surface, de grisâtre qu'elle était, devient bourgeonnante et rouge de la circonférence au centre, de sorte que le centre est encore grisâtre et déprimé, tandis que la circonférence est déjà rosée. En même temps, Tauréole ou le cercle inflammatoire qui la circonscrivait devient plus manifeste et d'une teinte plus sombre ; on le voit s'étendre en largeur, se tuméfier légèrement et former avec la circonférence du chancre un disque périphérique, lisse, réguliéi*, d'une coloration violacée, saillant audessus du niveau de la peau et de la dépression centrale. Ce phénomène marchant simultanément avec la cicatrisation chancreuse, il en résulte un disque plus saillant et plus large qui se recouvre d'une pellicule fine à la circonférence, tandis que le centre, non encore cicatrisé, reste déprimé, rougeâtre et même parfois grisâtre, ayant l'aspect véritablement chancreux... Enfin, l'élévation et la cicatrisation continuant à marcher de la circonférence au centre, les dernières traces du chancre primitif disparaissent peu à peu, et il en résulte la saillie granuleuse, régulière, recouverte entièrement de la pellicule membraniforme et qui constitue la

(1) Â. Deville et J. ûavasse, Études cliniques sur les maladies véné' Tiennes» — Des plaques muqueuses {Archives génér. de médecine, octobre, novembre, déceçibre 1845, février 1846.

SÏP0ILIS ÙhkYE OU COKiFIRMÉIj;. 161

plaque muqueuse arrivée au dernier ternie du développement...»

Dans ce cas, les plaques muqueuses, qui résultent de ce travail de conversion cfaancreuse, occupent la place de l'ulcération primitive ; elles sont en petit nombre et précèdent les autres poussées syphilitiques secondaires à peine de quelques jours. Ce travail est plus tardif et plus rare que celui de l'induration. Mais il a avec ce dernier des analogies singulières, Tun et l'autre pouvant être considérés :

V Gonmie des métaptotes plus ou moins complètes du dianere primitif;

2* Gomme les préludes certains de la période dite cons-^ titutionnelle ;

3® Enfin comme les deux erii^remoi^s^^tlwgnornoniques les plus originales, sans contredit, de la forme de la maladie.

La transformation plastique se manifeste surtout chez les hommes et la transformation plagueminée chez les femmes.

La conversion du chancre en plaques peut se faire tardivement lorsque, ce dernier n'étant pas cicatrisé, les symptômes secondaires ont déjà paru ou commencent à se manifester.

3* Enfin Vinduration ganglionnaire. L'engorgement des ganglions correspondants est « le compagnon obligé du chancre. » Peu de temps après que celui-ci est formé, les ganglions voisins augmentent, d'une manière sourde, de volume et de consistance. Ils se présentent sous l'aspect de petites tumeurs distinctes, groupées à l'état de pléiade^ intiolentes, dures, peu disposées à la suppuration. Cependant la terminaison par abcès chancreux de la coque ganglionnaire n'est point très-rare ; et, dans ce cas, l'ulcération phagédénique accidentelle du bubon suppuré s'observe quel- Cjuefois. ; •;

Davasse. il

ICa FORMES DE LA STPHILIS.

Quant aux inflammations et aux abcès du réseau capillaire intermédiaire aux chancres et aux bubons, ils sont moins communs dans la syphilis confirmée : toutes les lésions de cette dernière accusant généralement une acuité moins prononcée et tendant moins à la suppuration qu'à Torganisation proligénique et à Tinduration.

La pléiade ganglionnaire survit au chancre. Très-souvent celui-ci n*est pas encore cicatrisé, ou son induration tout au moins persiste lorsque déjà couve dans Tombre une nouvelle et plus copieuse série d'accidents qui ne vont pas tarder à faire explosion. Bien que n'étant jamais groupés tous ensemble sur les mêmes sujets, nous devrons les comprendre ici dans un même cadre : nous reviendrons ensuite sur leurs rapports naturels d'association et de succession.