SYMPTOMES TERTIAIRES

La période tertiaire n'est pas tellement distincte de la précédente qu'il soit possible d'établir le point fixe de leur délimitation. Leurs symptômes voisins semblent, en quelque sorte, se confondre. C'est par les tubercules cutanés ou muqueux que l'une se termine, c'est par les mêmes lésions du tissu conjonctif que l'autre commence.

Considérés d'une manière générale, les symptômes tertiaires, beaucoup plus rares que ceux de la deuxième période, ont une époque d'apparition plus éloignée, une gravité plus considérable, un siège plus profond, une marche plus lente, une évolution moins régulière, et ne se transmettent point généralement par contagion, ni aussi fréquemment par hérédité.

Ici, la maladie n'a plus de bornes. Elle peut atteindre les

organes lès plus variés de réconomie : téguments, tissu cellulaire, muscles, système fibreux, articulations, os, parenchymes et viscères. Il en résulte une infinité de lésions multipliées que nous ramènerons à ces cinq chefs principaux : lésions des téguments ; lésions des tissus conjonctifs ; lésions des muscles ; lésions des os ; lésions des viscères.

§ 1. — Les lésions des téguments ou éruptions tertiaires sont :

Le rupta^ dont les bulles éphémères se convertissent en croûtes épaisses, concentriques, verdâtres, laissant des cicatrices violacées ; mais, le plus souvent, ne se cicatrisant pas, devenant de plus en plus sèches, s'en tourant d'un limbe bistré et laissant exsuder un peu de sanie brunâtre, indice d'exsudations hémorrhagiques.

Le pemphiguSy plus rare, dont Ton a même nié la nature syphilitique, mais qui se montre parfois aussi d'une manière généralisée sur les adultes, dans les périodes invétérées de la syphilis.

§ 2. — Les tissus conjonctifs sont le siège le plus ordinaire des lésions tertiaires. Elles se manifestent le plus communément dans le tissu cellulaire qui double la peau, qui pénètre les masses et sépare les fibres musculaires, dans les gaines celluleusesdes tendons, au milieu des éléments articulaires, sur le périoste, dans la gangue fibreuse des parenchymes.

Le type le plus caractéristique et le plus constant de ces lésions dans le tissu cellulaire consiste en tumeurs tuberculeuses, variant d'un pois à une grosse noix et au delà : sorte d*aposthèmes chroniques, de mauvaise nature, formés de tissu scléreux, contenant un liquide filant, gommeux; réfractaires à la résolution et à la suppuration et qui, après

SYPHILIS GfiÂVE OU CONFIfiH££. 183

s'être rompus à la longue, deviennent le noyau d'ulcères profonds, sordides, d'une cicatrisation interminable : ce sont les gommes syphilitiques.

On en trouve une bonne description dans les plus anciens syphilographes, en particulier dans N. Massa : Apostemata propterea ista, inquocumque membrofuerint^suntmala, inobedientia digestîoni, résolut ioni et maturationi,., Fiunt etiam ah his pustulis et apostematibus cum rumpuntur ulcéra diversorum generorum,.. in quibus repertuntur materiœ albœ^ viscosoBy adhœrentes cum tenacitate.,. Et ulcéra ista, quum prolong antur, fiunt profonda^ virulenta^ livida^ corrosiva, sordida, cum duritie labiorum et carne ostracosa^ et aliquando fiunt ambulativa, etc., etc, (1). Cet excellent observateur n'a oublié ni le caractère ambulant que prennent alors ces ulcères, ni les phénomènes cachectiques présentés par les malades en proie aux accidents invétérés de la syphilis.

Les gommes sont isolées, disséminées, ou agglomérées. Elles siègent surtout sur les membres ; on en voit fréquemment aussi au voisinage des clavicules et des omoplates, sur le scrotum, dans l'épaisseur des fibres musculaires de la langue, du cœur, dans la plupart des parenchymes, sur le périoste, la dure-mère, le larynx, la trachée, etc., etc.

Abandonnées à leur cours, ces tumeurs, d'abord indolentes, se perforent par un ou plusieurs pertuis, se vident et donnent lieu à de vastes ulcérations irrégulières et fongueuses dont la cicatrisation est fort difficile.

§ 3. — LesmM5c/cs peuvent être affectés, — soit par des rfowleurs, assez semblables aux douleurs ostéocopes, mais plus superficielles, plus étendues et s'exaspérant, non par lapres-

(1) Loc, cit., t. l,p. 4G.

sion, mais par la contraction musculaire ; — par les gommes indurées, ramollies ou suppurées ; — enfin par une dégénérescence plastique de leur tissu propre ou de leurs tendons. Généralement ces états morbides élémentaires ne sont que les périodes isolées ou successives d'une même affection assez obscure, qui n'a été bien étudiée que dans ces derniers temps : — c'est la contracture musculaire.

Cette affection siège ordinairement sur les muscles de la vie de relation et leurs tendons; tous peuvent y participer, même les muscles moteurs de l'œil. Les fléchisseurs des avant-bras en sont surtout affectés. Les sphincters n'en sont point exempts ; ils en seraient même le siège d'élection, suivant M.Bouisson (i). Nous pensons, avec Melchior Robert qu'il faut en distinguer les spasmes, — dus à une véritable action réflexe, — occasionnés par la présence d'ulcérations ou d'accidents secondaires sur les muqueuses qui doublentles sphincters, et notamment celui de l'anus. Mais on ne rencontre pas toujours ce point de départ aux constrictions syphilitiques des organes creux; et, jusqu'à nouvel ordre, nous rapporterons à la contracture musculaire certains rétrécissements du rectum, de V œsophage, de la trachée, et sans doute aussi Y asthme ^ déjà signalé par N. Massa, Pallope, etc., comme une des manifestations graves et ultimes de la syphilis invétérée. La contracture musculaire peut exister d'abord sans lésion anatomique évidente et consister uniquement dans des douleurs provoquées par l'extension du membre, lorsqu'elle siège, par exemple, sur les muscles fléchisseurs ; mais, lorsqu'elle dure un certain temps, il est rare de ne point la voir escortée par des lésions appréciables.

Ces lésions sont caractérisées par de petites tumeurs

(1} Bouisson, Gaz. méd. de Paris^ iSiO, et Tribut à la Chirurgie. Paris, 1858, tome I, p. 527.

dures, circonscrites, placées dans Tintervalle des fibres musculaires qu'elles envahissent et qui s'atrophient, disparaissent ou s'indurent. Dans ce dernier cas, la contracture devient permanente ; les malades ne peuvent plus étendre le muscle qui reste fléchi, à moins d'éprouver des douleurs intolérables; et encore, en surmontant ces douleurs, ne peuvent-ils toujours y parvenir. L'élément analomique de cette lésion serait, d'après Virchow, la dégénérescence calleuse du tissu celluleux intermusculaire. Suivant M. Bouisson, elle aurait trois degrés correspondant à l'état d'épanchement plastique, de ramollissement ou de suppuration, et de transformation scléreuse, cartilagineuse et osseuse.

Les tendons et les tissus fibreux, en général, peuvent présenter la même altération, mais à un moindre degré que les muscles. On J'a signalée encore dans la profondeur des corps caverneux.

§ 4. — Les altérations tertiaires osseuses sont précédées par des douleurs nocturnes ou ostéodynies, aiguës, térébrantes, circonscrites, régnant sur les os superficiels où la pression les exaspère. Une remarque intéressante, due à M. Ricord, c'est que les douleurs ostéocopes tiendraient moins à l'influence nocturne qu'à la chaleur du lit; elles seraient, en effet, diurnes chez les personnes obligées de dormir le jour. Dans tous les cas, ce serait une grande erreur de croire que ces douleurs soient périodiques ; elles ont seulement des exacerbations aiguës régulières. Pendant leur intervalle, les régions affectées conservent un endolorissement et une gêne fonctionnelle souvent très-marquée. Bien avant que l'on puisse observer la moindre altération appréciable à la surface des os, les jambes, qui en sont le siège le plus fréquent, deviennent pesantes, empâtées, incapables de la moindre

fatigue. Si les douleurs siègent sur le sternum, les mouvements respiratoires, et tous les autres qui leur sont mécaniquement liés, s'exécutent avec contrainte et anxiété. A la tête, il y a une sorte de torpeur qui rend tout travail intellectuel difficile. La privation prolongée de sommeil est Teffet le plus général de ce symptôme caractéristique de la syphilis (1).

Les ostéodynies sont les préludes ordinaires des diverses affections osseuses. Ces dernières attaquent le périoste ou le tissu même des os.

La périostose est constituée surtout par des productions gommeuses sous-périostiques qui se résorbent, ou qui suppurent, ou enfin qui deviennent le blastème de lésions osseuses ultérieures.

V ostéite atteint de préférence les os décharnés et superficiels ; elle occupe la surface ou la profondeur de l'os dont elle produit le gonflement circonscrit en étendue, et se termine par Vexostose^ la nécrose et la carie.

Vexostose se développe d'une manière diffuse dans la trame osseuse, sous la forme d'état ébumé ou d'hyperostose. Ou bien, elle constitue des appendices épiphysaires limitées, variables sous le rapport de la configuration et du volume, parfois pédiculées, toujours rugueuses, âpres au toucher et stalactiformes. Ces dernières portent le nom d^ostéophytes. Les tibias, les clavicules, les os du coude et du crâne sont les parties les plus souvent affectées. Parmi les os de la tête, il faut mentionner en particulier la voûte du palais : Vexostose medio-palatine est une lésion aussi fréquente que caractéristique, sur Timportance de laquelle M. Ghassaignac

(1) Il est cependant confondu assez fréquemment avec les douleurs fulgurantes et souvent nocturnes de Vaiaxie locomotrice^ qui" en diffèrent surtout par le caractère, la mobilité et le rhythme.

SYPHILIS GBAV£ OU CONFIRMEE. 187

a insisté avec juste raison dans ces derniers temps. Trèsfacile à constater, cette lésion peut devenir une indication pathognomonique précieuse en l'absence de tout autre symptôme révélateur. Le gonflement osseux et la douleur correspondante sont les deux phénomènes de Texostose, ceux qui la constituent seulement quand la lésion est externe. Suivant son siège, elle peut entraîner, en outre, quelques désordres particuliers : la gêne des mouvements, la luxation des condyles articulaires (observée au maxillaire inférieur), l'amincissement de la peau, Tatrophie des muscles, la compression des couches vasculaires et des filets nerveux, et par suite, l'œdème, l'engourdissement, l'anfilgésie, la paralysie et l'atrophie musculaire progressive. On comprend surtout que, — lorsque l'exostose siège sur quelque point de la table interne des os qui forment l'enceinte delà cavité céphalo-rachidienne, — la compression du cerveau, de la moelle ou des racines nerveuses courra donner lieu aux symptômes les plus graves et les plus multipliés.

La carie et la nécrose sont, avec la résolution, les modes de terminaison de l'ostéite, et, en particulier, de l'exostose. Pendant que celle-ci, existant seule, siège habituellement sur les membres, la carie et la nécrose attaquent plus souvent les os du tarse, les côtes, le sternum, les clavicules. Le squelette du crâne et surtout de la face y est également très-disposé.

Il faut distinguer des ostéites faciales tertiaires produites directement et terminées par carie ou nécrose, les cas dans lesquels les os, — dénudés par le travail ulcératif profond des syphilides secondaires et privés de leur vitalité dans une certaine étendue, — sont atteints de mortification consécutive. C'est ce dernier mécanisme qui, seul, rend compte de certains cas de carie et de nécrose que l'on rencontre acciden-

188 FORMLS DE Li SYPHILIS.

tellement comme symptômes secondaires indirects de la syphilis. Ce qui caractérise les lésions osseuses de la période tertiaire, c'est qu'elles sont produites directement.

Parmi les ostéites de la face, il convient de mentionner, en particulier :

La perforation de la voûte palatine^ qu'elle survienne consécutivement à Texostose, ou d'emblée. L'évolution de cette lésion est très-sourde ; souvent les malades n'en sont avertis qu'au moment où la tumeur se forme et s'ulcère pour donner passage à la sanie. L'os étant, à ce moment, à peu près complètement détruit dans toute son épaisseur, ce n'est point par un pertuis que la tumeur se vide, mais par un trou anfractueux, qui établit la communication entre les cavités buccale et nasale. Aussitôt les aliments et les boissons passent de celle-là dans celle-ci ; la voix devient soufflante, enchiffrenée, nasillarde, l'articulation des sons confuse, etc.

La nécrose et la carie nasales sont également très -fréquentes. Elles peuvent atteindre tous les os minces et légers qui constituent, avec les os propres du nez à l'extérieur, l'édifice intérieur des fosses nasales : les os palatins, incisifs, les cornets, l'éthmoïde, l'apophyse montante, le vomer, etc.

L'ostéite incisive se manifeste par le gonflement inflammatoire des alvéoles correspondantes aux deux dents incisives moyennes de la mâchoire supérieure qui se déchaussent, s'ébranlent, sont projetées en avant et se détachent avec les deux incisives latérales, ainsi que la partie de l'os qui les supporte. 11 en résulte une large perte de substance et des troubles fonctionnels sérieux pour la mastication et la prononciation.

L'ostéite du vomer est annoncée parla céphalée nocturne^ les douleurs vers la racine du nez, l'enchifirènement, le flux sanieux infect, mêlé de détritus osseux, par les narines.

SYPHILIS GRAVE OU COJNFlfiAlÉE. 189

Très-souvent réliminâtion se fait en masse par un séquestre, la voûte se déprime et s'affaisse, les orifices du nez basculent en avant... Et il en résulte Faspect le plus difforme désormais permanent.

Les 08 propres du nez, atteints par la carie, se tuméfient, la peau s'enflamme, devient érysipélateuse, s'empâte, s'ulcère; on constate un peu de fluctuation, quelquefois de la crépitation, bientôt de la mobilité des pièces osseuses dont la destruction entraîne la même déformation caractéristique.

Ces lésions du vomer, des os propres du nez, s'étendent d'ailleurs fréquemment aux cornets, à rétlimoïde, aux sinus frontaux, occasionnant dans les fosses nasales les plus graves mutilations qui se traduisent à l'extérieur parla ruine de la charpente osseuse. A la place du nez, n il ne reste plus alors aux malades qu'un tubercule parcouru de cicatrices, de brides qui déparent le visage et lui donnent l'aspect le plus repoussant ( 1 ) . »

Lorsque Vapophyse montante du maxillaire supérieur est affectée, il peut en résulter l'épiphora et tous les symptômes de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Si l'ostéite occupe le pourtour de la cavité orbitav^ey — plus souvent la voûte que le plancher, — le globe de Tœil est comprimé et ordinairement déprimé ou projeté en avant. La compression détermine la douleur, la congestion oculaire, l'amblyopie, ï'amaurose plus ou moins complète.

Enfin, l'ostéite du rocher peut donner lieu à des douleurs très-vives, à la surdité, à l'otorrhée ou à la perforation des cellules mastoïdiennes.

Dans toutes ces localisations, l'inflammation suscitée par

(1) Melchlor Robert, /oc. ctï., p. 637.

1 0 0 FORMES DE Li SYPHILIS.

les lésions osseuses peut se propager, par les communications vaseulaires adjacentes, du rocher pariétal, des fosses nasales ou orbitaires jusqu'aux membranes et à la pulpe du cerveau, et entraîner dans ces derniers organes les plus redoutables complications.

§ 5. — Les affections viscérales sonilsiTépéihionj sur les viscères internes, des altérations que nous venons de constater dans le tissu cellulaire sous-culané, les muscles et les os. L'élément anatomique qui les constitue généralement, est la gomme à ses divers degrés d'évolution. Mais de même que chaque organe est composé de parties similaires distinctes, chaque affection embrasse des éléments multiples: congestions, épanchements plastiques, tissus conjonctifs de nouvelle formation, dégénérescences graisseuses, céreuses, etc., etc., atrophies ou hypertrophies, la carie et la nécrose des os, contracture des muscles qui composent l'appareil organique affecté. Il en résulte donc des affections aussi complexes qu'elles sont d'ailleurs variées.

Quelque nombreuses que soient ces affections viscérales tertiaires, faut-il croire qu^elles varient en, quelque sorte, à l'infini, et qu'il n'existe pas une maladie ou même un groupe de symptômes sous lesquels la syphilis aurait le don de se masquer? S'il fallait s'en rapporter à de certaines hypothèses encore en crédit aujourd'hui et qui ont rempli surtout le dernier siècle de confusion, hypothèses dont les principaux partisans ont été Sanchez, Fabre, Rosen, Vigarous, Carrère, et, en dernier lieu, Hahnemann, on devrait admettre que le virus syphilitique est en puissance de reproduire toutes les affections qui peuvent atteindre l'humanité, soit qu'il se complique ou non avec d'autres entités concrètes non moins illusoires, dites virus, vices^ ou miasmes scorbutique, psorique, goutteux, rhumastimal, rachitique, can-

céreux, scrofuleax, etc., etc. (1). Encore aujourd'hui je sais qu'il est d'usage de comparer le virus au vieux pasteur des troupeaux de Neptune, et de dire que, comme Protée, ce poison morbide^ entre tous singulier, peut se déguiser pous les métamorphoses les plus diverses. Mais, suivant la juste expression de notre ami Gabalda, tout cela n'est évidemment quç de la fable (2). Il faut laisser ces réminiscences poétiques et ces fictions de l'antique mythologie, — vains fantômes d'une nosologie chimérique, — aux hypothèses de V empoisonnement , du vice ou du miasme syphilitiques, et s'en tenir à l'observation rigoureuse des affections symptomatiques sérieusement observées et clairement définies.

Ce que Ton peut afiBrmer seulement sans crainte d'erreur, c'est que, parvenue à cette période et abandonnée à son destin, chacune des manifestations tardives de la syphilis confirmée prend elle-même l'aspect et les proportions tf une maladie grave, opiniâtre, invétérée, source permanente de mille tourments et de mille désastres, qui, dans quelques circonstances, finit tôt ou tard, — suivant le siège ou l'étendue des lésions, les résistances variables de la vitalité, la diversité des complications et des aptitudes morbides, enfin suivant l'intempérance plus ou moins grande d'un traitement trop souvent poursuivi à outrance dans ces cas, — par amener peu à peu le dépérissement de Téconomie.

On n'attend pas de nous, dans ces limites restreintes, l'exposition, même sommaire, de chacune de ces affections. Ce serait dépasser notre but. Renvoyant donc aux excellents travaux qui ont mis plus spécialement en lumière ce vaste

(1) Voir ci-dessus première partie, p. 18.

(2) Art médical, 18G1, t. XIV, p. 219.

sujet dans ces dcrDières années (1)^ il noussufBra de mentionner ici les affections viscérales les plus importantes de la syphilis invétérée.

1° Du côté des organes de la vie animale, on a signalé la plupart des affections qui peuvent atteindre les centres nerveux. C'est ce que remarque Van Swieten : Sœpe observantur cerebri lœsiones in lue venerea inveterata^ a lœvissima vertu gine, ad lœthalem apoplexiam usque (2). — Ainsi :

V insomnie consécutive, signalée par M. Sigmund;

La perte de la mémoire, même après la guérison de la maladie, avec ses influences diverses sur la prononciation et le langage : symptôme fréquent sur lequel a insisté M. Lagneau fils ; .

La méningite et V encéphalite (Todd, Th. head);

^aliénation mentale et la démence paralytique (Esquirol, B. Bell, MM. Hildenbrand, Diday) ;

Les accidents épilepti formes, qu'ils soient dus à un simple trouble dynamique (MM. Trousseau, Delasiauve), ou, ce qui est le plus fréquent, aux lésions des os et des enveloppes de l'encéphale ;

Les accidents hystériformes (Baumes, Zambaco) ;

Les accidents choréiformes, dont MM. Costilheset Zambaco ont rapporté des exemples ;

Les névralgies et les paralysies partielles, principalement

(1) Consulter, en particulier, les intéressantes monographies de M. Gust. Lagneau, sur les Maladies pulmonaires causées ou influencées par la syphilis (1851), et sur les Maladies syphilitiques du système nerveux f Paris, 1860; de M. Prosper Yvaren, Les métamorphoses de la syphilis, Paris, 1854; de M. Zambaco, Des Affections nerveuses syphilitiques, 1862, in-8; de MM. L . Gros et Lancereaux^ Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1861, in-8, etc.

(2) Comment,, vol. V, p. 404.

des nerfs crâniens, — du facial, — oculo-moteur externe ou interne (1), — du pathétique, — de l'olfactif, — du trijumeau, — de Toptique, — de l'auditif (2);

h'amaurose^ en particulier, dont Tophtalmoscope a permis de constater au début les lésions inflammatoires de la choroïde et de la rétine et d'autres accidents particuliers, tels que le décollement de la rétine, l'atrophie de la papille, et les corps flottants du corps vitré (Graefe, Follin, Gusco, Schutize, JVIetaxas);

La paralysie progressive, V hémiplégie Qi la paraplégie {^) ;

Vataxie musculaire progressive , c'est-à-dire l'abolition progressive de la coordination des mouvements contrastant avec l'intégrité de la force musculaire , caractérisée, en outre, par les douleurs erratiques^, térébrantes et fulgurantes, les spasmes paralytiques des sphincters, le strabisme, la diplopie : affection si bien décrite par M. Duchenne de Boulogne (4). Les observations rapportées par ce laborieux praticien montrent que les antécédents syphilitiques sont fréquents dans cette affection. Cependant ce n'est pas toujours une raison de la regarder comme de nature syphilitique ; ce que démontre l'insuffisance de l'iodure de potassium, et souvent d'ailleurs, malgré ces antécédents, les aggravations qu'il produit.

Il semble inutile de faire remarquer que plusieurs de ces lésions et même de ces états morbides se réunissent d'une manière plus ou moins étroite pour former, suivant les cas, les éléments multiples d'une même affection. Ainsi, dans

(1) Constantin Paul, Moniteur des hôpitaux, 1858.

(2) Dupré, Affect, syph, du globe oculaire , Thèse. Paris, 1857.

(3) Ladreit de Lacharrière. Des Paralysies syphilitiques, Thèse. Paris, 1860.

(4) De l'Èlectrisatim localisée, 2« édit. Paris, 1861. p. 547.

Datasse. 1 3

196 F0U\2r:S DK Ik SYPHILIS.

mémoire particulier à l'Académie de médecine en 1837 (1). Marc rapporta le fait d'un chanteur dans un théâtre de province, qui offrait, à Tâge de quarante-six ans, tous les symptômes de la phthisie au troisième degré : fièvre consomptive, sueurs abondantes, expectoration puriforme; tout annonçait un état phthisique très-confirmé. Cependant l'auscultation et la percussion n'étaient pas parfaitement d* accord avec ces symptômes; ils n'annonçaient ni la présence tle compacités tuberculeuses, ni celle de cavernes pulmonaires. Tous les remèdes avaient été infructueux, lorsqu'un examen fait plus attentivement que de coutume amena la découverte d'une exostose au tibia. Le malade était en pleine syphilis. Soumis à la médication parla pommade mercurielle, d'après la méthode de Scatigna, le mieux devint rapidement sensible; à la quarantième application, la guérison s'acheva (2).

Niée de nos jours d'abord par Bayle, puis par Laënnec et M. Andral, cette affection a néanmoins été signalée, depuis cette époque, par plusieurs observateurs, Marc, CuUerier jeune etc. (3). Un exemple est rapporté par notre excellent ami, M. Clerc, dans la thèse du docteur Dumoulin (4). M. Ricord a constaté, dans un cas, des gommes dans le tissu du poumon. De même, Vidal, de Cassis, a trouvé une induration transparente autour des ramifications bronchiques. M. G. Lagneau fils cite d'autres témoignages et particulièrement une observation puisée dans la clinique de M. Lagneau père. Melchior Robert rapporte, de son côté, chez des sujets sy-

(1) Voyez Rapport sur le mémoire de M. Sue {Bulletin de l'Académie de Médecine. Paris J 837- 1838, tome II, p. 62).

(2) Il faut ajouter que ce chanteur reprit son ancien métier, se retira en province, et mourut quelque temps après {Bull, de VAcad. 1837-38, tome II, p. 85).

(3) Arch. gén , t. XV, 2« sér., p. 242.

(4) Loc^ cit.

philitiques, deux faits de phthisîe commençante guéris par les préparations mercurielles, qui paraissent concluants. M. Lancereaux a aussi constaté trois fois des productions gommeuses dans le parenchyme pulmonaire et deux fois une pneumonie chronique avec excavations profondes à parois lisses et régulières.

Ces témoignages récents confirmés, les uns par l'autopsie, les autres par les bénéfices flagrants du traitement mercuriel^ ne laissent point subsister de doutes sur l'existence de la phthisie syphilitique ; et, quand Ton songe aux ressources précieuses de la thérapeutique contre cette dernière affection, il est permis d'espérer qu'une observation plus attentive de ses signes séméiotiques en rendra, dans un avenir prochain, la distinction moins obscure aux yeux du praticien. Jusque ici, tous les symptômes que Ton retrouve dans les auteurs se rapportent à ceux de la phthisie ordinaire, depuis rhémoptysie, dit Marc, jusqu'au crachement du pus. Mais il semble que l'on puisse proposer pour indices révélateurs de la nature du mal la différence de ses lésions et des signes qui les traduisent. Les gommes syphilitiques ne se comportent pas comme les tubercules dans les poumons : leur nombre n'est jamais bien multiplié, elles sont plutôt solitaires; et, de plus, leur siège de prédilection ne hante point communément les sommets de ces organes; elles ont plus de tendance à se localiser dans l'épaisseur de leur parenchyme. Il en résultera des modifications correspondantes dans les signes transmis par la percussion et l'auscultation, en désaccord avec les faits ordinaires. Ces dernières données séméiotiques, jointes à la simultanéité habituelle d'autres lésions viscérales de même nature et surtout à des attributs moins équivoques, tels que la périostose de la clavicule^ surtout les gommes vers les attaches du sterno-mastoï-

dien^ Yexostose tibiale^ la carie medio-palatine, la myodynie du sternum^ les ostéodyntes diverses, parfois les indurations ganglionnaires peri-cervicales persistantes; toutes ces données séméiotiques, dis-je, pourront servir de lumière suffisante à la pratique et se compléter par la pierre de touche du traitement.

Nous ne parlons pas ici de X asthme syphilitique signalé par les premiers observateurs, et qui n'est autre chose que la dyspnée symptomatiquedes lésions les plus diverses dont les appareils de la respiration et de la circulation sont le support.

La syphilis cardiaque^ plus rare que la phthisie syphiliti* que, mérite ici une simple mention. M. Ricord a fait le premier connaître, dans une observation récente recueillie par P. Gabalda(l), cette affection due à des masses gommeuses ramollies en quelques points et siégeant dans Tépaisseur des parois valvulaires ; Tendocarde était hypertrophié, les fibVes musculaires refoulées et dégénérées ; la base du poumon renfermait des tumeurs analogues. Ces mêmes altérations, assez volumineuses, siégeant dans le ventricule droit, à la base des valvules de Tartère pulmonaire, ont été rencontrées et décrites dans un autre cas par M. Lebert (2). Virchow a rapporté une observation très-complète de dégénération gommeuse du péricarde, de Tendocarde et des muscles du cœur. Enfin, dans une communication adressée par M. le docteur Gubler, deux malades observés par ce dernier présentaient, l'un, des plaques laiteuses du péricarde avec dégénérescence musculaire, l'autre des phénomènes cardiaques et une dilatation aortique considérable, dévelop-

(1) Ricord, Clinique iconographique de l'hôpital des Vénériens y 1851,

pl( XXIX.

("2) Lebert, Traité danatomie pathologique y Paris, 18S7, t. ï, pi. lxviu.

pée en même temps que d'autres accidents tertiaires (1). Dans tous ces cas, les lésions cardiaques coïncidaient avec d'autres lésions syphilitiques.

3" Parmi les organes de la vie végétative, le plus fréquemment atteint est le foie. Pour les auteurs du seizième et du dix-septième siècle, cette glande était le siège primordial de la maladie vénérienne : opinion gratuite, fondée sur des raisons spéculatives qui ne pourraient physiologiqiiément aujourd'hui soutenir Texamen.

D'après M. Prosper Yvaren (2), la syphilis hépatique aurait été aflBrmée déjà par F. Ronchin, Jean Gastineau, Portai, et basée plus tard sur des témoignages plus positifs, dus à Morgagni, à M. A. Séverin et à M. Rayer.

Toutefois, M. Dieterich (3), l'un des premiers, de tios jours, a étudié plus spécialement les altérations syphilitiques du foie au point de vue anatomo-pathologique. MM. Sigmund, Budd et Virchow n'ont pas tardé à compléter ces premiers renseignements.

En France, M. Ricord a publié un fait de dégénérescence plastique analogue aux tubercules tertiaires.

M. Gubler a surtout appelé l'attention, en i 832, sur les altérations syphilitiques du foie chez les nouveau-nés; mais il a publié aussi quelques faits relatifs à l'adulte.

Cette affection a été surtout étudiée par MM. Lucien Quelet (4), Edmond Lecontour (5) et Blacbez (6).

(1) Gubler, Mémoire sur une nouv, affection du foie liée à la syphilis héréditaire^ in Gaz, méd. de Paris, 1852.

(2) Des Métamorphoses de la Syphilis. Paris, 1864.

(3) Dieterich, Altération syphiL du foie {Prager Vierteljahrschritf^ 1849 et 1850).

(A) Thèses de Strasbourg, 1856.

(5) Des affections syphil. du (oie. Thèse d'agrégation, 1858.

(6) Essai sur la syph, du foie. Thèses de Paris, 1853.

Les symptômes en sont néanmoins encore assez obscurs, l'attention des observateurs s'étant portée presque exclusivement sur les altérations microscopiques. On a signalé dans quelques observations une douleur sourde, continue, exacerbante» Taugmentation de volume, la déformation, les bosselures ou les inégalités de la surface, parfois Tictère plus ou moins prononcé dès le début; mais de nouvelles recherches cliniques sont à désirer sur la partie séméiologique de cette affection.

Les autres affections syphilitiques viscérales sont plus rares, moins importantes et moins bien connues encore. Il faut citer néanmoins :

Celle des reins, avec production d'albuminurie, dont plusieurs faits ont été observés par M. Rayer (1) ;

Uovarite syphilitique, signalée pour la première fois en 1857 par M. Richet (2) ;

Certaines altérations des vésicules séminales, de la prostate, de Yutérus, mais qui sont loin d'être encore suffisamment déterminées.

L'existence de la plupart de ces affections propres aux organes de la vie végétative n'est bien souvent reconnue qu'à l'autopsie ; aussi bon nombre de cas doivent-ils sans doute rester inaperçus. L'obscurité de leur développement et l'ignorance où l'on est encore de leurs caractères particuliers légitiment donc jusqu'à un certain point ce préjugé tout empirique qui fait attribuer à la syphilis beaucoup d'affections insolites réfractaires aux ressources vulgaires de la thérapeutique. Mais, si ces tentatives ont été plus d'une fois couronnées de succès, il y a là aussi un écueil contre lequel

(1) Traité des malad. des reins, Paris, 1839. Tome II, p. 486.

(2) Traité d'anatom^'e chirurgicale, Paris, 1857.

il faut être en garde : ces hasards ne sont pas sans dangers. L'immense cortège des maux qui affligent l'humanité et qui résistent aux efforts de Tart est bien loin de constituer l'apanage de la syphilis confirmée, quelque étendu que soit d'ailleurs son empire. Même sur des sujets dont les précédents se trouvent entachés de cette lèpre, — et ils sont malheureusement nombreux, — qui donnent, par conséquent, lieu de rattacher à ce point de départ des symptômes insolites, d'un diagnostic douteux, le traitement antisyphilitique, administré d'une manière intempestive, provoque des aggravations redoutables. La pratique rencontrera toujours des cas obscurs et équivoques ; or, les expédients ne doivent jamais constituer de régulières indications. Ce n'est pas à la routine, c'est à la science qu'il faut demander les moyens de découvrir et de reconnaître les maladies jusque dans leurs plus profondes retraites. C'est l'étude méthodique de leurs caractères qui donnera dans l'avenir la clef de ces di£Qcultés.

On voit facilement combien Thorizon de la maladie semble s'élargir, combien ses aspects et ses complications se multiplient à proportion que nous remontons plus avant son cours. Chacun des symptômes tertiaires, nous Tavons déjà dit, semble constituer à lui seul une maladie grave, longue, obstinée. Abandonnés à eux-mêmes, ils peuvent disparaître, renaître ou non sur un nouveau siège. Mais, même dans les cas les plus simples des périodes avancées de la syphilis, que de misères et de tourments ! Cadit os palati^ — dit Gabriel Fallope, — curatur homOy sed succedunt miseriœ et angustiœ intolerabilesl La perte du nez ou du palais est beaucoup sans doute ; ce n'est pas tout.

5<* SYMPTOMES CACHECTIQUES.

Tout en répudiant les errements de Sanchez et de ses successeurs dont la féconde imagination a gratifié la description de la syphilis confirmée de si sombres couleurs^ il nous répugnerait davantage, à l'exemple de certains avocats actuels de cette triste maladie, d'en amoindrir le tableau. Si, dans la copie fidèle de la nature, notre esquisse semble encore un peu sombre, la faute n'en est point à nous. A mesure que le mal poursuit sa marche, les exemples peuvent en être plus rares, les symptômes deviennent nécessairement plus fâcheux.

Pour notre compte, nous avons rencontré plus d'une fois dans la pratique les lentes agonies de la syphilis ; et déjà, en i845, nous avions entrepris d'en retracer l'histoire (1). Nous citerons aujourd'hui de ces recherches quelques fragments.

Il est superflu de dire qu'un très-grand nombre de sujets conservent, pendant tout le temps de la contamination morbide, un état de santé apparente généralement assez régulière, et que même la plupart des malades, dont la constitution a été plus ou moins altérée, reprennent possession, à la longue, de leur santé première, à quelques sacrifices près. Mais il faut ajouter que, très-souvent aussi, une modification plus ou moins importante de la constitution et la mort même, dans certains cas, peuvent être la conséquence directe de la syphilis confirmée.

(1) De la cacheosie syphilitique, mémoire présenté en 1845 au concours des prix pour Tlnternat des hôpitaux. — Quelques uns des documents et observations de ce mémoire figurent ultérieurement dans la thèse inaugurale de notre ancien collègue, Â. Dumoulin (sur le même sujet), soutenue à la faculté de Paris dans Tannée 1847.

SIPHILIS GBàVE ou COIIFIRUÉE. ««S

L'altération de la constitution n'est pas toujours une conséquence ultime de la période invétérée. Si l'on voulait se donner la peine d'y regarder de près, on trouverait même, je crois, peu d'exemples d'immunité complète sous ce rapport pendant l'une ou Tautre des périodes de la maladie.

Les troubles qui révèlent la souffrance de la santé générale se révèlent quelquefois dès, ou même avant, l'invasion des symptômes primitifs, pendant le silence même de la première incubation. Ces troubles, assez vagues d'ailleurs dans leurs apparences, le génie profondément observateur des anciens n'avait pas manqué de les apercevoir. Plusieurs observateurs parmi nos contemporains, MM. Baumes (de Lyon), H. de Castelnau et Chausit, en particulier, ont signalé l'existence de ces phénomènes généraux, avant-coureurs de tout symptôme local. « Si ces phénomènes, dit M. Chausit, sont restés, s'ils restent encore trop souvent inappréciés, c'est moins parce qu'ils font défaut que parce qu'ils échappent, à cause de leur peu d'intensité, à l'attention de beaucoup de malades et quelquefois aussi à celle du médecin (1). »

Les troubles prodromiques de la période secondaire sont plus énergiquement accusés par les malades. L'on sait assez quels changements s'opèrent dans leur habitude extérieure, la couleur de leur teint, l'aspect de leurs cheveux, les phénomènes variés de l'innervation, l'état de leurs forces, la composition de leur sang. Nous avons accordé déjà à ces

(1) Chausit, Annales des malad, de la peau et de la syph.^ t. IV, p. 174 ; 1851-62. — Ce médecin cite à l'appui une observation très-intéressante, dans laquelle les troubles précurseurs survenus pendant Tincubation prolongée d'un chancre induré ont consisté dans un affaissement profond des forces morales et physiques, la courbature^ Vamaigrissementy Vatonie générale^ l'altération de la peau, une sorte d^état cachectique aigUé

phénomèDes une suffisante attention. Moins éphémère que la première, cette secousse dynamique nouvelle disparait d'ailleurs à son tour en peu de temps. Cependant, même lorsqu'elle semble avoir cessé complètement à nos yeux, lorsque tout vestige extérieur s'est évanoui, la modification morbide acquise par la constitution persiste encore à un certain degré, pendant un temps plus ou moins long. Et la preuve malheureusement incontestable que l'on en peut donner, ce sont les tristes exemples, si fréquemment observés, d'enfants entachés de l'hérédité syphilitique, alors que la tache originelle semblait, au moment de la conception, depuis longtemps effacée chez les ascendants. Ces exemples fourmillent aujourd'hui dans la science, et nous y reviendrons plus loin.

Est-ce à dire que la dyscrasie syphilitique, une fois développée, devienne la loi permanente de l'économie et que cette dernière soit impuissante à s'affranchir ultérieurement de son joug ? Paut-il penser que cette autocratie développe désormais chez les malades — un nouveau tempérament^ comme disait l'école de Sanchez, — ou une véritable dtathèse, suivant l'école de M. Ricord : — tempérament ou diathèse qui, d'après ces inflexibles doctrines, persiste indéfiniment et fatalement en dehors de toute manifestation apparente? Tel le n'est point l'expression exacte des faits. Cet état de l'économie cède et guérit ordinairement d'une manière complète, après un temps variable, soit spontanément, soit à la faveur d'une médication plus convenable ou plus prolongée. 11 n'y a là ni tempérament ni diathèse, mais seulement dyscrasie accidentelle et plus ou moins passagère, qui disparaît à son tour comme les stigmates de la maladie.

Les véritables phénomènes cachectiques apparents, et surtout l'atrophie et le marasme, ne surviennent guère que

SYPHILIS GRàVK ou COJVFIBMÉE. 205

dans la syphilis tertiaire invétérée. Cependant chez quelques individus, avec le concours de causes actives, ces phénomènes se manifestent dès le commencement de la troisième période de la syphilis, en môme temps que les gommes et les ostéites, ou même encore, à une époque plus précoce, sous rinfluence des lésions tuberculo-ulcéreuses profondes ou pustuleuses disséminées.

D'une manière générale, Tamaigrissement, la perte de l'appétit et des forces, Tétiolement des tissus, les troubles des voies digestives en sont les premiers indices. L'insomnie produite par les douleurs nocturnes obstinées, la suppuration entretenue par des caries osseuses invétérées, le développement des lésions gommeuses multiples, l'état précaire de l'assimilation, minent bientôt la vitalité et font éclater la disposition que Hunter nommait hectique. L'économie tend à l'état atrophique progressif : après le tissu cellulaire, il atteint le foie, les reins, la vessie. La peau devient sèche, terne ou bronzée, rugueuse, ridée, parcheminée, pulvérulente, écailleuse ; et l'on y voit apparaître, soit des bulles soit des pustules de mauvaise nature, ou les éruptions anciennes, compliquées d'exsudations intra-hémorrhagiques, devenir noirâtres ou ardoisées. Enfin, commedanslacachexie de la forme phagédénique,des éruptions pourprées, plus ou moins livides, peuvent aussi se manifester, accompagnées on non d'hémorrhagies viscérales.

Les dégénérescences organiques plus ou moins multipliées, — moléculaires ou enkystées, à l'état d'induration ou de suppuration, — qui se forment dans les poumons, le foie, la rate, les reins, dénaturant leurs éléments histologiques et troublant leurs fonctions, apportent leur contingent de symptômes locaux aux troubles généraux de la cachexie syphilitique ; et l'on comprend facilement les différences

2 06 FORMES DE Ll SYPHILIS.

importantes qui en résultent dans le nonibre, la gravité, la prédominance de certains phénomènes, non-seulement suivant les lieux affectés, mais encore pour un même organe, suivant le siège, retendue et le degré de la lésion. Par exemple, le marasme de la phthisîe syphilitique pourra présenter quelques rapports avec celui de la phthisîe tuberculeuse, et Talbuminurie introduire un élément nouveau dans le dépérissement constitutionnel.

Mais, pour nous en tenir ici à une évaluation générale, la consomption sèche {tabès sicca de Pernel et de Van-Swieten) est le mode le plus commun de la syphilis cachectique. Cet état d'atrophie ou de dépérissement insensible de tout le corps est, suivant les auteurs, un des symptômes les plus funestes, a Je n'ai jamais vu^ dit B. Bell, que peu ou même point de malades en réchapper dans le cours de ma pratique (1). » Il peut n'atteindre que tel ou tel organe en particulier (2). Plus rarement, — à moins de dégénérescence organique des reins, — l'on observe l'infiltration du tissu cellulaire et les épanchements séreux, qui, dans ce cas, ne surviennent que vers la période la plus ultime de la maladie comme indices d'une mort prochaine. Enfin la fièvre, les sueurs profuses, la diarrhée colliquative viennent précipiter la marche de cette lente désorganisation et mettre un terme à cette lamentable existence, les malades conservant jus* qu'au dernier moment, avec leur pleine intelligence, la conscience du fatal dénoûment, mais dans un état de torpeur où, comme leur corps, tombe bientôt leur esprit.

Quoique rare, la mort n'est point à beaucoup près un fait aussi exceptionnel qu'on le suppose généralement dans

(1) Loc, cit. t. U, p. 806.

(2) M. de Gastelnau a signalé l'atrophie des organes génitaux. J'ai rencontré pareillement Tatrophie de la vessie.

les cas qui nous occupent. J'en atteste le nombre d'autopsies acquis à la science et combien de cas méconnus ! Nous en avons relevé un nombre relativement considérable dans les archives éparses de la sy philographie. Et, au moment où nous nous occupions de cet inventaire nécrologique , en 1845, M. Ricord disait dans une de ses leçons à Tbôpital du Midi : « Depuis plusieurs années, nous avons eu un nombre d'autopsies assez considérable (1). » Quand Ton songe que Tétude micrographique des lésions viscérales syphilitiques, qui date à peine de quelques années, est déjà en possession, en Allemagne, en Angleterre et en France, de documents déjà si nombreux, il faut bien reconnaître que la mort, — seule source de ces documents, — n'est pas un dénoûment absolument apocryphe ou exceptionnel dans la syphilis.^

Elle peut survenir, dans la forme qui nous occupe, suivant deux mécanismes généraux , c'est-à-dire la maladie passant ou non, pour y arriver, par Tétat cachectique.

Dans une première série de cas, elle arrive brusquement 1* par le fait d'une complication aiguë intercurrente : par exemple, — éventualité fréquente, — à la suite d'une pneumonie purulente et surtout gangreneuse, d'une exsudalion séreuse ou hémorrhagique intra-pleurale ou méningée; 2" par la compression d'un organe important, moelle ou cerveau : tantôt parce qu'une méningo-encéphalite aiguë fait explosion à la suite d'une exostose ou d'une carie du crâne, ou d'un hémato-rachis développé par une carie vertébrale. Dans ces diverses circonstances, la mort n'est point le résultat immédiat des lésions syphilitiques, et il peut ne pas exister encore, à proprement parler, de phénomènes cachectiques. Dans d'autres cas, la terminaison fatale a lieu

(1) Gazette des hôpitaux, 1845, t. Vil, p. 610.

â08 FORMES DE LA SYPHILIS.

d'une manière aiguë, quelquefois même subite, soit parle fait de masses gommeuses du pharynx qui interceptent le libre accès de Tair^ ou par des lésions cardiaques qui entravent tout à coup la circulation cehtrale du sang.

Dans une autre série de faits, la mort est le résultat pour ainsi dire obligé, plus ou moins lointain, du marasme lent et graduel de l'économie. Et dans ce cas, ce dépérissement constitutionnel ne saurait-être toujours expliqué, suivant la très-exacte remarque de M. Rayer, ni par la gravité des lésions syphilitiques apparentes, ni par celle des lésions cachées.

Toutes les médications restent sans effet contre l'état cachectique avancé. Je me trompe, la plupart des remèdes sont nuisibles. Les préparations mercurielles et iodées aggravent considérablement la faiblesse et Tatrophie, rallument les douleurs et la fièvre, exaspèrent la diarrhée. Il en est de même des toniques, du fer, du quinquina, dont les doses les plus légères ne sont pas tolérées par les voies digestives. Les indications se heurtent aux contre-indications. L'art comme la nature est en pleine déroute devant de tels assauts.

§ 2. — Altérations nécroscopiques.

Les lésions cadavériques sont, on le comprend, extrêmement variables par leur nombre, leur siège, leurs limites, leur nature, leurs complications. Ce sont généralement — des lésions dans les tissus cellulaires, osseux, cartilagineux, musculaires, — et des altérations viscérales proprement dites.

A. On remarque rarement sur le cadavre des traces de l'induration chancreuse successive. Elle est constituée anato-

miqiiement par une suffusion diffuse de lymphe plastique dans les vaisseaux capillaires. Les anciens la regardaient comme formée par une msLtière pituiteuse. L'examen microscopique a permis récemment d'y découvrir, d'après M. Gh. Robin : 1" une assez grande quantité de matière amorphe Interposée entre des fibres de tissu cellulaire ; 2* des noyaux libres fibro-plas tiques, accompagnés de cysto-blastions en abondance ; 3" un certain nombre de corps fusif ormes fibro-plastiques. Cette structure histologique montre suflS- ' samment tous les éléments d'un néo-blastème analogue à ' celui des syphilides tuberculeuses et des gommes tertiaires : ce qui prouve assez que l'induration constitue déjà ' une lésion nouvelle par la transformation plastique du chancre, — d'où la nécessité de distinguer, comme nous l'avons fait, ces deux lésions élémentaires associées de la maladie.

Les lésions les plus communes des tissus cellulaires, superficiels ou profonds, sont les gommes, formées par la pituite concrète des anciens. Et il n'y a pas là qu'une simple vue théorique de la doctrine humorale. N. Massa avait trouvé cette matière pitniteuse sur les cadavres des sujets qui avaient été tourmentés pendant leur vie du mal vénérien. G. Pallope en distinguait, au point de vue anatomique, deux espèces : les dures ou tophacées formant les nodus et les périostoses, et les molles, se divisant en lardacées, athéromateuses et mélicériques.

Ces productions ont été étudiées sur le cadavre par Rhodius, Guarinoni, Heister, Morgagni, Th. Bonet, Prost^etc; de nos jours, sur le champ du microscope, par MM.Lebert(l), Ch. Robin, Verneuil, Virchow.

Leurs caractères microscopiques se rapprochent de ceux

(1) Traité dCÂnatomie pathologique ^ générale et spéciale, Paris, 1861, tome II, p. 658.

Davassb. \ 4

de rinduration. D'après M. Lebert, on y trouve une trame fibreuse à larges mailles, constituée par des fibres élastiques, pâles, laissant dans leurs intervalles de grands espaces remplis par une substance homogène, granuleuse (1) ; plus tard, cette substance passe à Tétat de détritus mêlé de globules purulents, de gangue organique et de lambeaux de < tissu conjonctif.

Selon M. Yerneuil, les tumeurs gommeuses sont constituées par de petits globules réguliers, du même volume que ceux de la lymphe^ au milieu d'une trame formée par des mailles irrégulières du tissu cellulaire. Proviennent-elles d'un blastème extravasé ? d'une génération de cysto-blastions? d'une prolification des cellules plasmatiques ? Ces questions ne sont pas résolues ; mais la divergence des détails graphiques, présentés par chaque observateur, montre assez l'insuffisance du microscope à révéler un élément histologique invariable, comme caractéristique des lésions en question.

Une discussion élevée à la société de chirurgie, après que les lignes précédentes étaient écrites (25 mai 1864), a montré une fois de plus la nécessité d'attacher une extrême réserve aux déterminations histologiques de la syphilis. Suivant M.' Broca, tandis que le véritable cancer, l'épithélioma, le tissu fibroplastique, ont un élément propre, les tumeurs syphilitiques n'en ont pas.

Néanmoins, nous devons ajouter que M. Wagner a cru trouver le néoplasme propre à la syphilis constitutionnelle. Le syphilome est pour lui un tissu de nouvelle production, doué de caractères nettement définis, constants et se reproduisant uniformément dans tous les organes où il se développe.

(1) Lebert, dans la thèse de M. Van Oordt, Des tumeurs gommeuses, Paris, 1859.

L'auteur rattache au syphilome de la peau toutes les lésions externes constitutionnelles. C'est surtout la disposition réciproque des cellules ou noyaux et du tissu connectif qui aurait à cet égard une valeur décisive (1).

Les micrographes se mettraient-ils d'accord sur Fidentité des lésions histologiques de la syphilis qu'on ne saurait sacrifier à cet unique point de vue l'ensemble des autres caractères cliniques. Âinsi^ d'après M. Virchow, le microscope conduirait à regarder comme identiques les gommes syphilitiques, le tubercule scrofuleux, le sarcome cancéreux, Tathérome, la morve, le farcin : éloquent exemple de la confusion oîi viennent aboutir en nosographie les classifications purement anatomiques, et de la nécessité de ne point sacrifier l'ensemble des évolutions d'une maladie à l'un de ses caractères seulement, quelle que soit d'ailleurs la rigoureuse furécision des moyens d'investigation usités.

Mais les micrographes avouent, la plupart^ qu'il n'existe point de lésion élémentaire unique dans la syphilis confirmée. Nous en avons vu, en effet, un nombre assez varié. Par là Ton peut reconnaître combien est assuré le fondement de l'opinion qui nous fait voir dans la syphilis une maladie constitutionnelle, c'est-à-dire caractérisée par la diversité de siège et de lésion. Aucune autre, — à part la scrofule et la goutte, — nous offre-t-elle un tableau aussi mobile et compliqué ?

Toutefois, cela ne veut point dire que chaque localisation morbide présente une disposition organique propre- Il y a d'abord une dissémination plus ou moins nombreuse du même produit. En outre, les lésions peuvent varier de lieu et d'aspect, elles restent sous la dépendance du principe

(1) Gazette dês hôpitaux, 10 mai 186i.

212 FORMES DE Lk SIPHIUS.

d'où elles émanent ; elles portent, en quelque sorte, la livrée de la domination qui les régit. Dans la syphilis confirmée, révolution pathologique tend à la transformation plastique, soit interstitielle (induration chanereuse, ganglionnaire, fibreuse des glandes)^ soit enkystée (gommes intra et sousdermiques, parenehymateuses), aboutissant ou non, dans ce dernier cas, à Ténucléation suppurative. Cette matière amorphe, sans vascularité, de consistance variable, — suivant la proportion de ses éléments cellulaires, nucléaire» ou fibreux, — pituiteuse, cireuse, ostréeuse, scléreuse, enveloppée par un tissu dense, feutré, vasculaire, avec ses évolutions particulières, présente un caractère, en somme, assez original. M. Lancereaux dit très-bien : «Ce tissu, qui est pour ces productions une sorte d'enveloppe qui les enkyste, et dont il est quelquefois possible de les énucléer, constitue à notre sens, par sa disposition, un de leurs meilleurs caractères, souvent même il est sufiSsant pour les différencier des lésions tuberculeuses, cancéreuses et de la plupart des néoplasmes non syphilitiques. » Il y a donc un cachet général imprimé sur ces lésions diverses de la syphilis, et une connexion anatomo-pathologique manifeste entre les manifestations successives, secondaires et tertiaires de la forme confirmée.

Mais poursuivons notre étude nécroscopique.

Comme exemple d'une lésion secondaire des muqueuses, et, en particulier, du coryza, nous citerons cet extrait d'une autopsie : a Les cavités nasales renfermaient un peu de pus ichoreux teint de sang. La muqueuse tapissant la cloison médiane, ulcérée à droite et à gauche ; le cartilage mis à nu dans une petite étendue, desséché, rouge et demitransparent. Autour de ce point central, la membrane fibro-muqueuse ramollie, grise, infiltrée de matière pu-

STPfllUS GBàYE ou C0ISF1UU££. 218

rulente, se détache par lambeaux semblables à la filasse (1). » Les lésions de la charpente osseuse et cartilagineuse peuvent se rencontrer sur toutes les pièces du squelette; elles affectent de prédilection celles qui composent Taxe cérébrospinal et ses dépendances. Ce sont des ostéites suppuratives de la voûte ou de la base du crâne, des vertèbres et de la face ; des exostoses crâniennes ou rachidiennes internes et externes, produisant, par la compression ou Textension du travail désorganisateur, des désordres graves dans les parties contiguës, méninges, moelle, cerveau. Si la lésion a son point de départ dans la carie palatine ou les fosses nasales, on peut trouver les os propres du nez frappés de carie, le vomer réduit en putrilage, ballottant et putréfié, Tethmoïde à l'état de cartilage mou, la muqu.euse des sinus diffluente, la dure-mère voisine partiellement épaissie, la faux ossifiée, le cerveau ramolli, le ventricule latéral plein d'une sérosité brunâtre. Toutes ces parties exhalent une odeur horriblement fétide (2).

D'autres fois, des gommes périostiques pharyngiennes forment de grands foyers putrilagineux qui ont détruit les amygdales, les piliers, les insertions des muscles péristaphylins, une partie des muscles styliens, de Taponévrose pétro-pharyngienne, dénudé les os voisins jusqu'à la colonne vertébrale (3), qui est quelquefois cariée et perforée de telle sorte que l'arrière-bouche communique avec la cavité rachidienne(4).

(1) Gubler, loc cit,

(2) Duhamel et Legrand, Recherches sur les désordres que le virus syph. peut causer sur le cerveau et ses dépendances {Journ, des conn, mëd. chir,, 1835, p. 448).

(3) Voir ci-après une de nos obseiraUons avec autopsie,

(4) Leprestre, Syph, const., carie d'une vertèbre ; hémato-rachis (Arch. gén. de mëd., 2« sér., 1. XXII).

Au larynx, on a observé des ulcérations, le boursouflement œdémateux ou même la destruction des replis arythéno-épiglottiques, des cordes vocales ; la suppuration des muscles phonateurs ; la carie des cartilages ; la nécrose plus ou moins complète du squelette laryngé transformé en cavité anfraclueuse, affaissée, parsemée d'excroissances fongueuses, baignée de pus(l), etc.

Quant à la diaphyse des os longs^ des observateurs l'ont trouvée pleine « d'une humeur purulente et citrine et leur substance tellement altérée, que la moindre pression suffisait pour les briser sans qu'il y eût apparence de carie extérieure )) (2) ; d'autres ont constaté la diminution de poids et de densité des os se rompant très-facilement, leur cavité médullaire contenant une moelle en bouillie couleur lie de vin, etc. (3).

B. Les lésions syphilitiques viscérales ont été l'objet d'un travail récent (4) fait avec beaucoup de soin par M. Lancereaux, chef de clinique à la Faculté. D'après Fauteur, ces lésions a se groupent très-naturellement sous les trois formes suivantes :

« La forme inflammatoire interstitielle ;

La forme gommeuse;

La forme cicatricielle. »

Il est facile de voir que l'auteur a voulu entendre sous le nom de formes, soit la localisation variée de la lésion dans le stroma fibreux ou le parenchyme propre des organes, soit une des évolutions du produit morbide. Ainsi, lorsque le

(1) Ricord, Clinique iconographique, f. 2-3, pi. 30.

(2) Macquart^ Histoire de la Société royale de médecine ^ p. 224.

(3) Roberty, Bulletin de la Société anatomique^ nouvelle série, n» 5;

(4) Bulletin de l* Académie de médecine, Paris, 1863, t. XXIX, p. 380.

SYPHILIS GBiVE OU COKFIBMÉE. tl5

néoplasme gommeux a disparu, les brides fibreuses, les cicatrices, qui sont, à juste raison, suivant M. Lancereaux, « les témoins de son existence passée, » ne légitiment pas plus, à nos yeux, une forme de la gomme que le cal d'une fracture ne constitue une forme spéciale dans cette affection traumatique. C'est, d'ailleurs, ce que l'auteur lui-même reconnaît. Sous cette réserve, nous ferons notre profit de ses intéressantes observations.

Les organes dont le lacis fibreux est abondant, comme le foie, le testicule, présentent la localisation morbide des éléments nouveaux (noyaux, cellules et fibres) au sein de la trame organique. Ce blastème interstitiel augmente d'abord le volume de l'organe dont le tissu propre s'amoindrit ensuite et s'atrophie. « A cette période la surface des glandes sus-nommées se trouve parsemée de sillons et de dépressions plus ou moins profondes qui leur donnent une physionomie tout à fait caractéristique. C'est, pour le foie, une cirrhose lobulaire {cirrhose à gros grains, bien différente de l'induration granulée des ivrognes, ou cirrhose acineuse, cirrhose à petits grains) , )>

D'autres organes, dont le lacis vasculaire est, au contraire, très-développé, tels que la rate, les ganglions lymphatiques viscéraux, le corps thyroïde, les capsules surrénales, les follicules des amygdales, de la base de la langue, etc., etc., présentent plutôt l'hypertrophie, avec ou sans altération des éléments actifs.

Les gommes kystiques proprement dites, — à leurs degrés divers d'évolution, de cicatrisation et de dégénérescence, — constituent le plus grand nombre des altérations viscérales syphilitiques. Elles s'y présentent avec les mômes caractères anatomiques indiqués plus haut, et nous n'avons pas à y revenir.

s 16 FOEMES DE LA SYPHILIS.

En parcourant les phases de son évolution régressive, la lésion gommeuse laisse après elle des membranes d'apparence kystique, des brides fibreuses, qui se caractérisent à la surface des organes par des sillons cicatriciels uniques ou multiples et des dépressions plus ou moins profondes à Tintérieur. En même temps le tissu glandulaire subit des transformations consécutives variées, graisseuse, amyloïde, cireuse, lardacée, mélicérique, etc., etc.

L'on a trouvé dans les centres nerveux l'induration ou le ramollissement localisés de la pulpe nerveuse, des suppurations disséminées, des épanchements séreux, des adhérences, des gommes périphériques ou centrales, dures ou ramollies, ou en partie transformées en substances grasses, amyloïdes, des cicatrices ou des dépressions fibreuses à la surface ou dans l'épaisseur des circonvolutions.

Dans les poumons, des ulcérations bronchiques, des rétrécissements de ces conduits aériens^ des gommes pulmonaires en pleine suppuration ou à Tétat de cavernes à parois lisses et régulières.

Au cœur : des gommes, dans l'épaisseur des valvules et des parois musculaires, avec atrophie et dégénérescence, parfois lardacée, de ces dernières.

Le foie a présenté le plus souvent Taspect bosselé ou ratatiné de sa surface, des éruptions miliaires et des adhérences périhépatiques, les productions inodulaires interstitielles, surtout les gommes kystiques et, dans l'épaisseur du parenchyme, les dégénérescences, les cicatrices, etc., etc.

Mêmes lésions pour les reins.

La rate a été trouvée hypertrophiée, ou, au contraire, décolorée, exsangue, avec ramollissements ou nodosités du tissu, synéchies de sa membrane capsulaire.

Dans les testicules et les ovaires, productions gommeuses,

SYPHILIS GBAVE OU GOATIRMEE. ti7

indurations interstitielles avec atrophie, disparition ou dégénérescence de rélément glandulaire; atrophies de la vessie^ des vésicules séminales.

Enfin, sur la plèvre, de petites érosions et des cicatrices stellaires ; sur le péritoine, des inflammations circonscrites avec adhérences, etc., etc.

Telles sont les lésions nécroscopiques signalées dans la syphilis confirmée. Il faut ajouter que, dans plus d'une circonstance, Tautopsie n'a point fait reconnaître de lésion actuelle pour certains symptômes plus ou moins saillants pendant la vie.

§ a. — Variétés.

Nous avons suivi pas à pas les ordinaires rapports de succession qui enchaînent les symptômes et les lésions de la syphilis de forme confirmée parcourant toutes ses phases. L'observation moderne justifie singulièrement les données traditionnelles, et Ton peut apprécier s'il est rien de plus exact encore aujourd'hui que la distinction des trois grandes périodes admises par Yarandal, et le tableau tracé par Thierry de Héry. Les travaux ultérieurs et surtout ceux des contemporains n'en sont que le développement et, à quelques égards près, la plus magnifique justification. — Étudi<»is maintenant les variations de cette même forme morlûde, au double point de vue de ses rapports de succession ^t d'association.

A. L'enchaînement régulier des phénomènes est-il à ce ]>oint nécessaire que la première période ne puisse faire défaut, ou que la deuxième ne manque quelquefois alors <{ue la troisième vient à éclater ?

Un certain nombre de médecins professent que le chancre n'est point Texorde obligé de la syphilis confirmée, et que le bubon ou même les symptômes secondaires peuvent se manifester à'emblée : grave procès, cause de nombreuses controverses, que Ton pouvait croire enfin jugé et qui re- • vient à l'ordre du jour, à la suite de la contagion directe des symptômes secondaires. Nous n'entrerons point ici dans l'examen de cette question litigieuse, qui touche en même temps à plusieurs problèmes complexes. Le bubon d'emblée seul se rapporte aux diverses formes de la syphilis acquise; dans la forme confirmée, il nous suffit de dire que les faits du bubon d'emblée sont considérés comme exceptionnels, même par ceux qui les ont observés, et que leur nombre déjà si restreint va diminuant tous les jours, à mesure qu'une exploration plus positive ou une séméiotique plus ■exacte ont permis d'en dévoiler plus complètement les sources premières ou mystérieuses. Maintes fois le spéculum ou Tautopsie ont fait découvrir la présence de chancres que Ton n'avait pas soupçonnés. Et Gabalda, dans un de ses mémoires si simples à la fois et si pratiques, a montré, dans le bubon scrofuleux (1), la principale cause de l'erreur accréditée. Rien n'est plus fréquent que ces engorgements strumeux de l'aine spontanément développés, ou provoqués sur les sujets prédisposés par une fatigue quelconque retentissant sur les organes qui correspondent aux ganglions afi'ectés. Le siège seul devient alors un préjugé, surtout chez les jeunes gens ; et, comme beaucoup de ces derniers n'ont pas toujours, sous de certains rapports, la conscience nette, ils sont les premiers à suspecter la nature et l'origine de leur maladie. Mais pour le médecin éclairé des lumières de la

(1) Gabalda^ Considérations pratiques sur les bubons scrofuleux, Paris, 1856. {Bulletin de thérapeutique ^ 1856.)

SYPHILIS GBAVE OU CONFIRMEE. 219

séméiotiqoe et qui ne sacrifie point, à la considération purement organicienne du siège des accidents, Tensemble de leurs caractères et de leurs évolutions, que de signes différentiels flagrants, pour la plupart des cas, dans Taspect, la marche, la suppuration, la migration, les ulcérations, les récidives, etc. , etc. , de Tadénite respective des syphilitiques ou des scrofuieux 1

Quant aux symptômes secondaires qui se substitueraient aux phénomènes primitifs de la maladie, on sait que la plaque muqueuse, entre tous, a été dotée de ce privilège. Or, nous ferons remarquer que, sur 186 cas de cette affection que nous avons observés avec notre collègue et ami A. Deville, 471 fois — c'est-à-dire dans l'immense majorité des circonstances, — cette éruption reconnaissait les chancres pour ascendants. La transformation plaqueminée ou condylomateuse de Tulcération primitive explique très-bien d'ailleurs la précocité de la lésion secondaire. Cependant, je concéderai, pourma part, très-volontiers, d'après des expérimentations plus récentes dont il sera question tout à l'heure, que la contagion directe de certains sympt^es constitutionnels pouvant se révéler aux points contaminés par des papules ou des tubercules qui s'ulcèrent d'ordinaire consécutivement, un tel aspect soit de nature à motiver, jusqu'à un certain point, Tapparente assimilation des plaques aux lésions primitives, et à les faire passer conmie telles dans quelques cas.

Reconnaître ces variétés, — tout au plus exceptionnelles, — dans le début des accidents, ce n'est nullemet infirmer la loi générale des évolutions régulières de la maladie, formulée avec une si lumineuse distinction par l'école de l'hôpital du Midi, et devenue par la pratique une source de si fécondes applications. C'est à cette distinction qu'est due

en particulier, comme on sait, l'indication générale si importante de la médication mercurielle et de la médication iodée^ circonscrites^ Tune à la période secondaire, l'autre, à la période tertiaire de la maladie. Seulement il ne faut rien exagérer. Telle ou telle phase symptomatologique peut accidentellement manquer. M. Ricord a lui-même admis des phénomènes tertiaires succédant au chancre, sans période intermédiaire ; expliquant, il est vrai, ces cas par l'influence d'un traitement incapable de détruire la maladie dans son entier, mais suffisant pour en briser l'un des chaînons. Plus royaliste que le roi, M. GuUerier ne souffre pas une telle lacune. Pour lui, point de circonstances atténuantes; l'évolution de la syphilis (confirmée) est immuable et fatale. « Si Ton voit, dit-il, une maladie (lésion) des os, du tissu fibreux, un accident quelconque enfin désigné sous le nom de tertiaire, on trouve toujours un symptôme intermédiaire, soit une syphilide, ou une ulcération de la muqueuse de la bouche et plus souvent de la gorge (1). » Il en est, effectivement, le plus ordinairement ainsi ; mais ce n'est pas sans quelques exceptions. £t plus d*un exemple nous oblige à regarder l'affirmation de notre ancien et excellent maître à l'hôpital de Lourcine, comme étante à cet égard, trop absolue.

B. Les rapports d'association qui groupent les symptômes de la syphilis confirmée n'offrent pas cette précision plus ou moins parfaite que nous avons remarquée dans l'ordre de leur succession. Cette étude, qui pourrait être la source de quelques indications nouvelles pour la pratique, est fort incomplète, encore peu avancée ; elle a presque toujours

(1) Cullerier, Mémoire sur l'évolution de la syphilis {Àrch. gén. de méd,^tév. 1846}.

SYPHILIS GEAYE OU CONFIRMEE. 221

passé inaperçae. Il importe cependant d'en préparer la voie, et pour cela d'en esquisser l'histoire en peu de mots.

Après les galénistes, qui avaient établi fort artificiellement les concordances de la maladie sur la prédominance de l'humeur viciée et qui admettaient, en conséquence, une syphilis sanguiney bilieuse^ pituiteusCy mélancolique^ la première tentative, pour sortir de cette routine universelle, est due à Musa Brassavole, en 4551. Mais la méthode suivie par ce médecin était assez singulière. Admettant huit variétés simples sous les noms de scabies, dolores^ tumores^ defluvium pilorum, defluvium dentium, unguium casus^ oculorum amis^ siovel perversiOy gonorrkœa, il multipliait tour à tour chacun de ces symptômes par les autres et parvenait à établir ainsi 234 espèces composées ou modes de concordances dans les manifestations de la maladie; procédé arithmétique déjà peu goûté par Fallope, disant à ce sujet de son maître : Unde prœceptor meus voluit 234 species explicare^ sed labor fuit vanus et inutilis (1).

Faisant allusion sans doute à ces mêmes correspondances

nosologiques multipliées par Musa Brassavole, sans réalité

comme sans profil, Pernel, de son coté, écrivait : Di/feren-^

tias ejus (lues) speciesque nonnulli qui bus symptomatum

çnamussEHTUEmajor cura fuit, varias, multiplicesque statue-

r*ant. Le savant médecin de Henri lia tracé les premiers linéa-

xnents du sujet qui nous occupe. Il reconnaissait, suivant les

^^mptômes, quatre types distincts^ tout en insistant sur

l'unité de leur essence : Una tamen et eadem totius est

^SSENTIA, sed variis distinct a ordinibus, ut alia sit levior,

^^Iter gravior. Ces ordres étaient simplement des degrés :

^\ntum gradus sunt,

(1) Loc, cit., p« 773.

222 FOAMES DE Lk SYPHILIS.

Dans le premier degré, le principe virulent, semblable à une légère vapeur, effleure la superficie du corps et détermine seulement une affection de la racine des poils, Valopécie ;

Dans le deuxième, la peau entièrement envahie se couvre d'éruptions généralisées, sèches, exanthématiques, maculeuses ou papuleuses ;

Dans le troisième, le virus ayant pénétré le corps, il se manifeste des éruptions pustuleuses à la face et sur le reste du tégument, avec des ulcérations, particulièrement au gosier;

Enfin, les parties solides se trouvant atteintes, le dernier degré se caractérise par des lésions siégeant sur les 05, les articulations, les nerfs^ d'où peuvent résulter le marasme et la mort.

Quoique ces distinctions se rapportent plutôt aux périodes de la syphilis, il y a là un germe évident de ses variétés, ou, tout au moins, de ses degrés.

Oublié pendant près de trois siècles, ce problème, repris en notre temps, a été élevé à la hauteur d'une doctrine par Carmichaêl. Cet excellent observateur, rompant avec les idées généralement reçues sur l'uniformité des accidents et la nécessité constante de leur opposer le même traitement spécifique, avait cru remarquer une relation manifeste entre les symptômes primitifs et les altérations secondaires, et il avait ramené la diversité de ces relations à quatre types généraux ayant leurs phénomènes d'invasion et leurs rapports de succession distincts : types qu'il attribuait d'ailleurs, non à quatre formes ou variétés de la même essence morbide, à l'exemple de Pernel, mais à quatre virus différents. Personne n'a insisté davantage sur les concordances entre les chancres et les syphilides :

1" A Tulcère simple (simple primary ulcer) et à la gonorrhée virulente, aux excoriations accompagnées d'écoulement succèdent les éruptions papuleu^es, F inflammation érythémateuse de la gorge, les douleurs rhumatoïdes et riritis ;

2" L'ulcère à bords élevés sans induration {ulcer with elevated edges without induration) tient sous sa dépendance les éruptions pustuleuses avec ulcération, les douleurs articulaires, les nodus ;

3** Après l'ulcère phagédénique (phagedenic ulcer) (i), on voit se manifester les éruptions tuberculeuses et ulcéreuses également phagédéniques, les ulcérations de la gorge^ du larynx, de la pituitaire, les douleurs ostéocopes, les nécroses ;

4° L'ulcère à bords élevés avec induration {callovs ulcer) provoque les syphilides squammeuses ayant les caractères du psoriasis corné ou de la lèpre, les ulcères profonds des amygdales, les douleurs ostéocopes.

Le chirurgien irlandais rapporte à l'appui de sa doctrine de nombreux exemples très-détaillés. Il assure que^ sur mille cas d'ulcères simples, il n'en a pas rencontré un seul avec exostose bien caractérisée ou quelque affection profonde, si commune dans d'autres circonstances; et il est disposé à n'admettre comme essentiellement syphilitique {true syphilis) que le chancrç induré [callous) avec les symptômes qui lui succèdent, et à réserver l'emploi du mercure pour cette seule catégorie.

Le système de Garmichaêl n'obtint que peu ou point

(4) Cest l*ulcère accidentellement phagédénique, dont nous avons parlé, p. l!20. Quant au chancre essentiellement phagédénique, Garmichaêl le désigne sous le nom de sloughing (gangreneux), qui n*est point suivi de symptômes consécutifs.

224 FORMES DE Li SYPHILIS.

de crédit. Son hypothèse inadmissible des quatre viras, l'exagération de ses vues sur des concordances dont la plus vulgaire observation démentait si fréquemment la formule, n'eurent, en France, aucun écho. Biett et ses élèves, à rhôpital Saint-Louis, eurent vite raison de cette œuvre, et il n'en fut plus parmi nous aucunement question.

Elle survécut néanmoins en partie, passée à Tétat de tradition plus ou moins acceptée par beaucoup de médecins de la Grande-Bretagne et de Tlrlande en particulier. Evans, et plus tard Wallace (de Dublin) en ont conservé visiblement quelques inspirations. Ce dernier, par exemple, divise la syphilis constitutionnelle en forme exantkématique et en forme pustuleuse, suivant le degré de virulence du potion absorbé. La théorie de Garmichaël eut pour principal résultat d'ancrer davantage dans Tesprit des médecins d'outre- Manche l'opinion déjà populaire d'Abernethy (1), tendante restreindre singulièrement l'emploi du mercure, même dans la syphilis confirmée ; et la plupart de ceux qui rejetèrent Fa loi des concordances, Hennen, par exemple, ne purent s'empêcher de rester fidèles aux réserves faites sur l'emploi du spécifique jusque-là dans tous les cas obligé.

Malgré ses erreurs, la tentative irlandaise mérite quelque attention. Elle tendait, selon nous, dans une certaine mesure, à un progrès réel pour la pratique, en circonscrivant par de plus étroites limites les indications thérapeuti* ques de la maladie, abandonnées trop aveuglément par le vulgaire des médecins à la merci d'une exclusive médication. Cette doctrine, au lieu de nier systématiquement les efi*ets bienfaisants et curateurs du mercure, mettait seulement à néant les exagérations et les erreurs en crédit

(1) Surgical Works. London, 1811.

SYPHILIS G11A?£ OC GOAFI&llÉE. 225

sur la prétendue spécificité de cet agent thérapeutique.

G. Rinecker a simplifié les éléments du problème en réduisant à deux séries les concordances syphilitiques, suivant V origine de lacontagion, ou, pour mieux dire, suivant la différence de la lésion contaminante. La transmission qui se fait au contact de Taccident primitif produit la syphilis proprement dite; celle qui s'opère au contact d'une lésion secondaire, — de la plaque muqueuse, — engendre la syphiloîde, La première, qui débute par le chancre, a une intensité beaucoup plus grande ; la seconde, dont la plaque muqueuse est la lésion initiale, a beaucoup moins d'intensité.

Quelques bribes de ce double héritage devaient échoir aux dualistes de la nouvelle école qui représentent parmi nous la lignée de Carmiehaêl, a ce profond observateur, — dit Tun d'eux, — si méconnu, si travesti. »

Après avoir tranché la question de la pluralité du virus, M. Bassereau a repris le premier, pour la syphilis confir- . mée (1), la thèse des concordances. Ayant étudié, dans un très-grand nombre de cas, le rapport de la lésion primitive et des éruptions secondaires, il a constaté que, le plus souvent, les syphilides superficielles, érythémateuses surtout, papuleuses ensuite , ont pour point de départ l'érosion chancreuse (ch. parcheminé), tandis que le chancre huntérien (calleux] précède ordinairement les syphilides plus profondes, soit les éruptions pustuleuses et tuberculeuses. Étendant ces rapports d'association à l'ensemble de la syphilis (confirmée), ce législateur fervent conclut par la loi suivante : « Après les chancres indurés bénins, surviennent

(1) Seule forme acquise, il ne faut point l'oubiier, admise par les dualistes au titre de syphilis.

Dayassb. i &

les éruptions syphilitiques bénigaes et les affections des divers tissus sans tendance à la suppuration. Après les chancres indurés phagédéniques, surviennent les syphilides pustuleuses graves, les affections ulcéreuses de la peau, plus tardives, les exostoses suppurées, les nécroses et les caries (i). »

Plus explicite encore, s'il est possible, est M. Diday. Si nous dégageons la pensée de Tauteur des préoccupations hypothétiques sur le virus qui l'obsèdent et Tf nchevêtrent sans cesse, nous trouvons les quatre principes morbifiques de la doctrine irlandaise réduits à deux catégories, sous les désignations de syphilis faibles et de syphilis fortes.

Les syphilis faibles ont pour porte d'entrée l'érosion chancriforme( ch. parcheminé), « indolente, superficielle, peu étendue, souvent ignorée ou prise pour un insignifiant bouton, souple (du moins comparativement au vrai chancre induré). » Cette lésion provient de deux sources : elle est produite, soit par le contact d'une érosion semblable à ellemême, soit par la contagion d'une éruption secondaire. Elle procède les syphilides superficielles, — acnécapitis, roséole, plaques muqueuses, — qui n'occasionnent aucun trouble sérieux ou durable de la santé générale, et dont les poussées ultérieures plus ou moins rares consistent dans la réapparition des mêmes lésions, avec une intensité décroissante jusqu'à leur retraite définitive, sans le secours du moindre traitement.

Les syphilis fortes ont pour ascendant le vrai chancre (calleux), a Moins de temps s'écoule entre l'action delà cause contagioonante et le début d'une lésion visible. Celle-ci

(1) Loc. cit. p. 443.

SYPHILIS GRAVE OU COiNFIBMfiE. 227

passe rapidement à Tétat d'ulcère... sécrétant un liquide moins séreux, plus abondant. Il y a dépression, véritable perte de substance ; une induration large et consistante en occupe la base. » Après une seconde incubation, apparaissent, pour premières syphilides , des éruptions plus accentuées... « L'alopécie de plus de six mois, Tamaigrissement, l'atteinte portée au moral (des malades), n'avaient pas échappé aux observateurs même non médicaux ; des contractures, deladysphonie, des céphalées rebelles, s'étaient ajoutées prématurément aux lésions des deux téguments. L'iritis, l'albuginite , s'étaient parfois montrés. Enfin, si parmi ceux-ci quelques-uns avaient avec le temps guéri complètement sans mercure, chez d'autres, il avait finalement fallu y avoir recours. Et un petit nombre n'avaient pu échapper à la période tertiaire (i). »

Voilà bien, ce me semble, la doctrine de Garmichaêl sous forme d'édition nouvelle, revue et corrigée : — correspondance analogue entre la lésion primitive et les éruptions cutanées; — véritable essence syphilitique (2) réservée uniquement au chancre calleux (3); — « indication <iu mercure limitée à cette seule variété et à ses suites. M. Diday, il est vrai, n'admet encore que deux virus ; mais sur cette pente il ne peut tarder d'en relever un troisième, propre à l'érosion chancriforme, à laquelle il refuse déjà avec un peu de sans façon l'étiquette de chancre et le luxe superflu ou même périlleux de tout traitement.

Sans entrer plus avant qu'il ne convient ici dans Texamen de cette question particulière, encore devons-nous

(1) Lac, ci/., p. 139.

(2) True syp/tilis (Carmichaél).

(3) Vrai chancre (Diday). — Ce vrai chancre est le pseudo-chancre de M. Âuzias-Turenne.

dire quelle est, à nos yeux^ la valeur de ces assertions.

Il est très-vrai que la syphilis conârmée ne constitue pas un type identique, invariable, accessible à une seule et unique médication. Nous regardons comme une chose importante pour la pratique de reconnaître que cette forme comprend, dans son cadre si étendu, des différences de caractère et des degrés de gravité qui doivent correspondre à une certaine diversité d'indications. Et rien n'est plus légitime que d'exprimer, autant que possible, ces différences par des formules précises, étayées sur des signes sufGsants.

Mais n'est-ce pas plutôt une vue de Tesprit qu'une donnée de l'observation, de réduire toutes les différences si variées dont nous parlons à deux catégories aussi tranchées, sous le nomdesyphilis/ai6/^set/br^e5^ en attribuant àcbacuned' elles pour raisond 'être une modalité spéciale du virus, pour signe caractéristique une différence variable dans l'induration? N'est-ce pas une véritable hypothèse de placer dans les conjectures du renforcement et de Y atténuation du principe virulent la source des variétés de la maladie? N'est-ce pas une prétention au moins exagérée de décréter une loi de concordance rigoureuse entre les lésions d'une même série syphilitique, là où les faits opposent tant de réclamations contraires ? Enfin, n'est-ce pas un précepte dangereux pour la pratique de subordonner exclusivement les indices du pronostic ou les convenances du traitement dans la syphilis confirmée au seul degré de consistance de l'induration?

Il ne suffît point de grouper quelques faits favorables à l'appui d'une thèse pour lui donner l'autorité d'une loi. Il faut considérer, en toute cause scientifique, l'ensemble des documents acquis. Or, ils sont loin d'être unanimes pour trancher aussi aisément la question. Déjà, en 1829, Hennen

disait : « J'ai vu souvent des éruptions de même nature succéder à un chancre profondément excavé et à une simple ulcération (1). » Le même observateur nous apprend qu'il a constaté toutes les variétés de syphilides à la suite du chancre huntérien comme du chancre simple. MM. Rayer, Martins, Gtinsburg (2), témoignent dans le même sens. Il serait trop facile d'accumuler le nombre de semblables dépositions. Â quoi bon ? Nous ne prétendons pas opposer une fin de non-recevoir absolue aux solutions nouvelles de MM. Bassereau et Diday, mais il convient seulement de réduire leur témoignage à sa véritable valeur, en tenant compte de tous les résultats de l'observation jusqu'ici connus. Après cela, l'appel à l'expérience reste toujours ouvert, et ce n'est pas nous qui nous élèverons jamais contre ce privilège.

Quoi qu'il en soit, cette opinion tend à prévaloir qui attribue à la syphilis de provenance secondaire une gravité beaucoup moindre, surtout en se transmettant par l'inoculation artificielle. M. Rollet écrit : «Les éruptions dites constitutionnelles ont toujours été assez bénignes après les inoculations que nous connaissons (3). » — oc La syphilis communiquée par un accident secondaire, — dit M. Ghabalier, — semble avoir perdu de son intensité. Les éruptions qui suivent l'accident primitif paraissent moins graves et plus <îourtes. » De même, M. Langlebert parlant de la même transmission : « Un tout petit chancre, une légère pléiade inguinale ; puis un peu de roséole et tout est dit. » C'est sous l'empire de semblables idées que l'honorable auteur du rapport académique sur la contagion des symptômes secondaires n'a pas craint de tenter, dans les salles de l'hôpital

(1) Hennen, Princip. ofmilit, Surger,^ London, 1829, p. 536.

(2) Gûnsburg, Neue Zeitschrift, Ruf. 1849, 76 et 77.

(3) Gaz. méd, de Lyon, 1860, p. 265.

Saint-Louis, rinoculation de ia syphilis sur quelques-uns de ses malades atteints de dartres obstinées.

L'analogie, si souvent invoquée entre la petite et la grande vérole, a pu susciter Tespoir d'obtenir, au moyen de l'inoculation, une syphilis plus légère, plus circonscrite, — et tout aussi préservatrice pour l'avenir, — de la même manière que par l'inoculation artificielle de la variole, avant la découverte de la vaccine, Ton parvenait à développer une éruption artificielle, mitigée, souvent localisée au lieu de l'insertion, et n'ayant pas, dans une très-grande proportion, la gravité ordinaire, souvent fatale, de la maladie spontanée. Mais d'abord, l'analogie en question est-elle à ce point légitime? Entre la syphilis acquise, qui se transmet exclusivement par inoculation , et la variole, dont la propagation habituelle se fait par un tout autre mécanisme, le rapprochement ne pèche-t-il point par quelque côté?

Les faits d'ailleurs sont-ils dans leur ensemble bien d'accord avec cette manière de voir ? Il est certain que si, pour la variole elle-même, l'inoculation du pus variolique, même dilué dans du lait, peut avoir parfois les plus mortelles conséquences, — dont le souvenir ne saurait être sitôt effacé à Lyon, — pour la syphilis, en particulier, l'inoculation n'est pas précisément très-innocente sous ce rapport. N'a-t-elle jamais développé des accidents graves, désastreux, regrettables, même entre les mains des expérimentateurs les plus exercés, des syphilisateurs les plus compétents? Nous ne voudrions pas être contraint à produire ici des documents qui ressembleraient à des actes d'accusation.

Mais, pour nous en tenir à l'inoculation des accidents secondaires seulement, est-il vrai que la maladie qui en résulte ne constitue qu'une variété, insignifiante et légère, de la syphilis confirmée ? Consultons les expériences de Wal-

STPHILIS GRAVE OU C01KF(UMÉ£. 231

lace (1), celles qui se rapportent à la transmission sur des sujets sains.

La première observation (4' de l'auteur) raconte Tinoculation de condylomes sur un jeune homme ; développés le vingt-huitième jour, ces derniers deviennent fongueux ; le soixante-cinquième, il survient une angine, plus tard dessyphilides, des douleurs ostéocopes.

Le deuxième fait (5' de Tautcur), est Tinoculation d'un adulte avec du pus de tubercules ulcérés, laquelle donne lieu à des tubercules qui s'indurent et s'ulcèrent ; deux mois après, il survient des syphilidesy puis des tubercules sur les amygdales, et sur tout le corps ; quatre mois après la première inoculation (il y en avait eu deux successivement), le malade, prostré^ affaibli, est soumis au traitement mercuriel.

Troisième fait (6® de l'auteur), relatif à l'inoculation du pus d'un tubercule ulcéré sur un jeune homme. Un mois après, fo rmation d'une croûte épaisse sur une base saillante, induré e dans le point d'inoculation où il se forme un condylome ; plus tard, céphalées nocturnes, syphilides papulo-tuberculeuses, iritis et pharyngite.

Quatrième cas (7® de l'auteur). Inoculation du pus de syphilis pustuleuse à un adulte. Un mois après, éruption papulo-tubercu leuse et ecthyma pustulocroûteux à la place des piqûres. Le soixante-sixième jour, syphilide squameuse, céphalée nocturne, douleurs ostéocopes ; soixante-douzième jour, pharyngite.

Cinquième observation (8" de l'auteur). Inoculation du pus de syphilide pustuleuse à un homme. Le vingt-septième jour, bouton ecthymateux qui s'ulcère consécutivement ; le quarantequatrième, douleurs articulaires ; le cinquante-quatrième, syphilide papulo-squameuse ; quatre-vingt-unième jour, tubercules à la marge de Canus, sur le dos de la langue.

Et après ? Que sont devenues ces patientes victimes de rexpérimentation ? L'auteur ne le dit pas. Son métier n'est

(t) Wallace, Prager Vierfeljareschrift., ir&d. par le docteur Axenfeld {Annales des maladies de la peau et de ta syphilis^ t. III, p. 174).

932 FOEXES DE LÀ STPHILIS.

point de lire dans l'avenir. Pouvait-il pressentir le développement ultérieur des accidents? Il est cependant présumable que les douleurs ostëocopes annoncent en général la première évolution des lésions osseuses; et en admettant que le traitement ait conjuré ces lésions^ cela prouve toujours la nécessité d'une médication évidemment sérieuse et prolongée dans des cas que Ton nous donnait comme si simples et si disposés à une solution prompte et spontanée. Enfin, dans tous ces faits de sujets sains soumis à l'inoculation des symptômes secondaires (car les trois autres expérimentations de Wallace concernent des sujets déjà syphilitiques)^ nous voyons se produire des manifestation*^ graves, telles que des éruptions tuberculeuses y squameuses^ pustuleuses, des douleurs ostéocopes, même la prostration et V affaiblissement. Il faut avouer que, si les expériences audacieuses du célèbre syphilographe de Dublin démontrent la contagion des symptômes secondaires, elles sont loin de prouver la bénignité de la syphilis inoculée. — C'est là notre conclusion pour le moment.

D. Enfin, le traitement employé aurait-il quelque influence sur les variétés de la maladie ? D'une manière générale, cela n'est pas douteifx. Méthodiquement administré, il peut dans beaucoup de cas, en abréger le cours, en atténuer les effets.

Mais si l'on veut formuler cette influence, de manière à rapporter à telle ou telle médication les variétés de succession ou d'association de symptômes, l'on court grand risque de se tromper. M. H. Lée, dans une statistique dé 166 observations de syphilis secondaire (1838-39), a déclaré que le mode de traitement de l'aff'ection primitive a un effet très-marqué sur la forme dans laquelle la syphilis constitulionnelle se présente : la papuleuse et la squameuse s'ob-

STPHILIS GRATE OU CONnRMÉE. 283

serveraient beaucoup plus fréquemment après des chancres auxquels on n'a opposé qu'un traitement local; la pustuleuse et la tuberculeuse, au contraire, après Tadministration du mercure.

On sait que ce dernier médicament a été accusé surtout, et non sans raison, de produire des désordres très-graves et d'effroyables complications dans la marche de la maladie, — dont il e8t,'pour d'autres personnes, l'antidote souverain. Ainsi, pour certaines gens et pour quelques praticiens en particulier, les accidents tertiaires ne sont que le résultat de l'administration du mercure ; tandis que beaucoup d'autres attribuent ces symptômes à Tabsence du même traitement. Pour ceux-ci, l'usage de la médication mercurielle eût prévenu les accidents que ceux-là rapportent à son emploi.... — Voilà bien les conjectures ordinaires !

Ces deux opinions contradictoires sont également erronées. S'il est vrai que le mercure, intempestivement ou abusivement administré, est suivi d'aggravations plus ou moins redoutables, il n'est point exact de le rendre justiciable des symptômes qui se produisent fréquemment en dehors de toute médication. Et, d'autre part, les heureux effets de l'administration des sels mercuriels contre les symptômes secondaires, dans beaucoup de circonstances, n'infirment pas cet autre fait indéniable de la marche persistante et progressive de la maladie, malgré le traitement le plus méthodique et le plus assidu. Ce qui prouve que l'influence du traitement, si considérable qu'on la suppose d'ailleurs^ n'a point de résultats identiques dans toutes les variétés de la forme qui nous occupe.

E. Quelles sont en définitive les variétés que présente la syphilis confirmée ?

23 4 FORMES D£ LÀ STPIIILIS.

Nous ne saurions avoir la prétention, dans une question aussi nouvelle, d'établir des catégories rigoureuses. £n indiquant celles qui suivent, d'après le dépouillement des faits tirés de notre propre observation ou de celle des auteurs, nous cherchons seulement à fournir quelques éléments à la solution du problèpie qui nous occupe.

1" Syphilis confirmée légère. Un premier degré de la syphilis confirmée, le plus simple et de beaucoup le plus rare de tous, est caractérisé par la seule transformation plastique de l'ulcération primitive avec la pléiade adénique ordinaire, sans accidents ultérieurs.

Nous en trouvons un exemple publié par M. L. Simon fils (1) : c'est la deuxième observation de l'auteur dont voici le résumé sous le titre suivant que nous croyons devoir lui donner :

Observation X. — Syphilis confirmée simple et légère y induration chancreuse, pléiade ganglionnaire ; point d'accidents ultérieurs,

D..., adulte de quarante ans. Chancre contracté en mai 1851 et qui s'indure ; traité par la cautérisation et les mercuriaux à haute dose. Lorsque le malade consulte M. L. Simon^ à la fin du deuxième mois^ l'ulcération est cicatrisée, mais l'induration persiste ainsi que l'engorgement ganglionnaire. Pas de symptômes secondaires, si ce n'est un commencement d'alopécie. (M. L. Simon prescrivit à deux reprises le lachesis et \emercurius solubilis à dilutions très-infinitésimales^ du 20 juillet à la fin de septembre.) A cette dernière époque, l'induration avait disparu entièrement ; un mois après, l'engorgement ganglionnaire se dissipe à son tour... Le malade, qui n'a pas été perdu de vue pendant sept ans^ n'a jamais présenté aucun accident constitutionnel (2).

(1) Léon Simon fils, Des maladies vénériennes et de leur traitement homœopathique. Paris, 1859.

(2) Le malade a eu un an après une hydrocèle vaginale simple, laquelle n'a aucun rapport, comme on le sait, avec la syphilis.

STPQIUS GRAVE OU CO.NFIUHÉË. 235

M. L. Simon atteste les bénéfices du traitement. Nous ne voulons rien contester. Mais voit-on les traitements les plus divers prévenir l'explosion des symptômes secondaires, lorsque le chancre induré compte déjà deux mois de date ou même moins ? D'ailleurs, il est des cas où Ton ne peut invoquer cet argument. La preuve, la voici :

Observation xi. — Syphilis confirmée simple et légère, induration chancreusej pléiade ganglionnaire; point d* accidents ultérieurs»

a M« R..« vint nous montrer un chancre entouré d'une base dure, circonscrite^ très-bien formulée. Il avait de petits ganglions roulant aux deux aines. Notre diagnostic fut chancre induré et vérole constitutionnelle obligée. M. R... nous dit cependant qu'il avait déjà eu un chancre présentant la même physionomie^ la même dureté et qu'il s'en était guéri sans traitement. Nous nous bornâmes à des pansements locaux, et la cicatrisation s'opéra en un mois. La dureté s'était éteinte graduellement.

a A 8 mois de distance, M. R... revint avec un chancre en arrière de la couronne du gland. Ce chancre était encore dur et disparut sans traitement spécifique. Notre malade n'a jamais eu la vérole constitutionnelle (1). »

Ces cas sont rares à la vérité, — si ou ne confond pas toutefois la transformation p/as/igi/tf , chondroïde, élastique, constitutionnelle, avec rerapâtement inflammatoire de la périphérie chancreuse dans la syphilis simple.

A la suite des précédents, on voit des cas où la maladie se termine spontanément au début même des accidents secondaires, après de vagues phénomènes prodromiques et quelques syphilides superficielles et fugaces. J'en pourrais citer bon nombre d'observations, mais, comme plusieurs malades ont suivi un semblant de médication, et que d'autres ont été perdus de vue au bout d'un certain temps, ces

(1) Melchior Robert, lac, cit., p. 369.

faits pourraient soulever certaines objections. Qu'il nous soit donc permis d'emprunter à un syphilographe dont on ne récusera point Tautorité, — M. Diday, — le fait suivant qui établira notre thèse suflBsamment. Nous supprimerons, pour abréger, les détails anecdotiques inutiles au sujet principal.

Observation XII. — «Je fus appelé en avril 1852.... J'examine donc et je trouve à droite, sur le reflet, une érosion superficielle à peine indurée, recouverte d'une mince écaille... Elle existait depuis près de quinze jours, sans qu'aucun traitement local ou général eût été fait.... Après avoir ordonné une, plus tard deux pilules au proto-iodure de mercure,... je me retire.

« ...La lésion primitive n'augmenta pas, elle alla même bientôt en s'effaçant ; mais au bout de six semaines environ, je constatai une roséole évidente, accompagnée de céphalée (prescription de continuer les pilules).

(c A deux mois de là, on me fit encore revenir pour deux plaques muqueuses légères, mais bien dessinées, du scrotum (continuation des pilules el pommade au calomel).

c( Ce cher client fut bien guéri, et il est resté en parfait état de santé, sans récidives, (jusqu'à sa mort, survenue plus de neuf ans après d'une manière accidentelle, en septembre dernier).

« Or, quelques semaines après ma dernière visite, on avait trouvé, dans sa table de nuit, ses boites de pilules, intactes. Il avoua franchement n'avoir pas voulu prendre ce médicament, sachant ce qu'il contenait (1). ...»

L'auteur cite plusieurs de ces faits qui montrent des accidents constitutionnels /ht 6/^s succédant à une lésion primitive légère. Mais il ne faudrait pas prendre l'induration comme un syphilomètre , et se hâter de tirer d'un chancre légèrement induré un pronostic favorable, sous peine de recevoir de nombreux démentis.

Quoiqu'il en soit, ces deux degrés, dont nous venons de

(1) Hist nat, de la Syphilis^ p. 90.

STPflILlS GRATE OU COKFiaiIEE. 2 37

rapporter les exemples, coasiituent une variété que l'on pourrait désigner peut-être sous le titre de syphilis confirmée lëgère. Cette catégorie correspond en grande partie à la venerola vulgaris d 'Evans, k\di syphiloïde de Rinecker.

2* Syphilis confirmée commune. Sous ce nom se groupent naturellement les cas les plus ordinaires de la maladie. Ils sont très-variés, tant par le siège ou lamuliiplicité des lésions que par leur durée ou leurs récidives.

Le type le plus banal est le suivant : chancre avec ses diverses variétés d'induration ou de transformation condylomateuse chez la fenmie. Sur cette dernière, plaques muqueuses génito^anales plus ou moins confluentes apparaissant fréquemment en même temps, quelquefois un peu avant les prodromes dynamiques. De un à trois mois après la première manifestation de la lésion primitive^ celle-ci n'ayant pas même toujours encore disparu, prodromes plus ou moins accusés et persistants, pendant lesquels éclatent les éruptions généralisées : syphilides roséolique, papuleuse, ou vésiculeuse. En même temps, dysphonie, angine avec erylhème ou plaques opalines des amygdales. Cette première poussée, fréquemment abrégée par le traitement, dure deux ou trois mois ; mais la maladie n'est point avec elle terminée. Le plus ordinairement, et souvent au bout de quelqnessemaines, il se produit une éruption nouvelle de plaques muqueuses, soit localisées dans les mêmes points, soit disséminées en de nouveaux : sur la muqueuse et à la commissure des lèvres, dans le sillon de l'aile du nez, dans l'intervalle des orteils ; des ulcérations plus persistantes de la gorge ou des pustules par groupes. En général, ces poussées se succèdent séparées par des intervalles de plus en plus prolongés, pendant lesquels le malade et parfois le médecin se confient dans l'apparente guérison« Si, comme il arrive très-fréquemment, le premier.

déçu dans ses espérances, va réclamer d'autres conseils ou d'autres soins, ilest facile de comprendre que le même observateur a rarement l'occasion de suivre jusqu'au bout la complète évolution de ces poussées multiples de la syphilis confirmée commune.

M. Diday, qui, dans ces derniers temps, s'est préoccupé, — comme tant d'autres avant lui, — de l'inutilité et des dangers du mercure contre ces cas dont la guérison spontanée est très-souvent, d'ailleurs, la règle, — n'a pas manqué de collectionner bon nombre de faits qui démontrent ces fréquentes récidives de la maladie, en dépit de tous les traitements. Il serait superflu de rapporter ici de semblables exemples. Citons seulement ceux qui peuvent nous intéresser à d'autres points de vue, concernant les caractères et les évolutions des chancres en particulier.

Observation xui. — Syphilis confirmée : Chancres moiAS de la vulve. Inoculation positive. Transformation en plaques muqueuses,

Henri-Élisa X., âgée de seize ans, brunisseuse, d'une bonne constitution, réglée à quinze ans, est entrée il y a cinq mois à Lôurcine pour une vaginite dont elle est sortie guérie au bout de deux mois. Elle rentre aujourd'hui 9 novembre 1844, salle Saint- Bruno, n® 37 (service de M. Cullerier), pour des chancres dont Tapparition remonte à sept ou huit semaines. Elle ignore ce qu'avait la personne avec qui elle les a contractés, et n'a pris pour tous soins que des bains et une tisane insignifiante.

Les chancres, situés principalement sur les nympbes, sont bien caractérisés, arrondis, à fond d'un rouge grisâtre, à bords coupés nettement, entourés d'une auréole inflammatoire ; un d'eux, siégeant à la face interne de la nymphe gauche, est plus profond que les autres, plus allongé de haut en bas, présentant au fond une couche pultacée grisâtre, des bords durs ; cependant ce n'est pas là l'induration spécifique. Le pus de cette dernière ulcération chancreuse est inoculé, le même jour de son entrée, à la malade, sur la cuisse droite.

— Le lendemain 10, au point inoculé, s'élève déjà une vésicule transparente et opaline avec liséré rouge. Au bout de quarantehuit heures, cette vésicule présente un point trouble, et devient acuminée. (Destruction et cautérisation.) Le 12, petite escharre noirâtre, arrondie ; travail inflammatoire à la périphérie. (Cautérisation.) Le 15, le fond, après Tescharre détachée, est rouge et vermeil. (3^ cautérisation.) Le 20, la cicatrisation est complète, —

Pendant que nous suivions cette pustule d'inoculation, nous avons observé les phénomènes suivants du côté des chancres de la vulve. La malade se pansait avec le vin aromatique, et nulle cautérisation n'avait été faite encore aux chancres qui n'augmentaient pas néanmoins. Vers le 15 novembre, en examinant leur état, j'aperçus, à la place du liséré rouge, une élévation périphérique qui s'étendait vers le milieu de l'ulcération, et recouverte en quelque sorte par une surface lisse et muqueuse, contrastant avec l'état pointillé et granuleux du centre ulcéré et encore grisâtre. Cet état, plus ou moins manifeste sur plusieurs chancres, n'existait pas dans tous : plusieurs paraissaient se cicatriser simplement. 11 était évident que ce travail était commencé depuis plusieurs jours.

Les jours suivants, le fond se souleva au niveau des bords l'ulcération centrale disparut, toute la surface devint lisse, régulière et aplatie, un peu sèche. Les chancres peu nombreux qui avaient continué leur cicatrisation simple ne laissaient presque aucune trace.

Le 25, il se développa d'emblée, aux environs de l'anus, de nouvelles plaques en tout semblables aux précédentes. Les cautérisations, renouvelées chaque deux jours, les firent entrer immédiatement en résolution.

Le 4 décembre, la résolution était complète partout.

Le 6, il ne restait plus que des taches violacées à l'anus ; à la vulve, il se forme encore quelques petites élevures dont une même s'exulcéra superficiellement.

Le 18, elles étaient encore afiaissées par les cautérisations, et les taches ardoisées commençaient à s'éteindre.

Le 30, la malade obtient sa sortie, n'ayant fait aucun traitement général.

2 40 FORJiES DE LA STPflaiS.

Cette observation nous intéresse à plusieurs points de vue. D'abord, par l'absence de l'induration chancreuse. Ensuite, la transformation eondylomateuse est ici évidente. Enfin Tun des chancres simples sur lesquels elle s'est développée, inoculé préalablement, a donné la pustule caractéristique. Ce travail de transformation, dont toutes les évolutions se sont déroulées sous nos yeux, a commencé vers la fin du deuxième mois et avant tout prodrome constitutionnel. Il peut être encore plus précoce, et, dans ce cas, les plaques muqueuses, — chez les femmes surtout, — semblent figurer des lésions véritablement primitives.

Voici un fait de chancre mou et de chancre dur, coexistant sur le même sujet, à quelques lignes Tun de Tautre.

^ Observation xiv. — Syphilis confirmée : Chancres mous et indurés des grandes lèvres ; symptômes secondaires, plaques muqueU' ses, roséole,

Marie Houlet, dix-neuf ans, bonne constitution, fortement développée, lingère, entre le 30 août 1844, salle Saint-Bruno, hôpital de Lourcine (service de M. CuUerier), pour des chancres vulvaires de formation récente, sur Torigine desquels il est difficile d'avoir des renseignements précis. Ils sont situés, au nombre de deux, sur la grande lèvre droite à sa partie inférieure ; l'un est superficiel, arrondi, comme une pièce devingtcinq centimes, sans aucune dureté des bords ou de la base, creux, grisâtre ; l'autre ovalaire, grand comme une pièce de dix sous, saillant, livide et supporté par une base résistante et dure. Quoique rapprochés, l'induration de ce dernier ne s'étend nullement au premier. Engorgements inguinaux multiples, bilatéraux, peu accusés.

Pansement avec le vin aromatique.

U Septembre. Le chancre mou est cicatrisé, le dur est encore exulcéré superficiellement.

1 8. Éruption confluente d'herpès dans toute la région génitocrurale.

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25. Symptômes dynamiques, céphalée, acné capitts, alopécie, engorgements cervicaux et roséole générale, plaques muqueuses autour de Tanus. (Liqueur de Wan-Swieten.)

16 Octobre. Roséole dans tout son éclat. L'induration persiste aussi accusée après la cicatrisation du dernier chancre, avec une couleur plus sombre que sur les parties voisines.

30. Nouvelles petites plaques dans les plis radiés de Fanus. (Cautérisation , fumigations cinabrées.) Induration encore marquée.

5 Novembre. Disparition de la roséole et des plaques.