LÉSIONS INOCULÉES

Les lésions engendrées par la contagion de la syphilis ontelles des caractères différents, suivant la source et la période des lésions génératrices ?

Il y a plusieurs opinions en présence.

La première est celle de M. le docteur Langlebert. Dans une séance « devenue historique » de la Société médicale du Panthéon (3), au mois de novembre 1855, ce jeune

(1) Étude médico-légale sur les maladies accidentellement et involontairement produites. Annales d^ hygiène publique , avril 1864. Tome XXI, p. 340.

(2) Il faut ajouter toutefois que récemment l'un des élèves de cette école, M. Laroyenne {loc, cit,^ p. 294), a revendiqué pour la sérosité formant le fluide vaccinal le pouvoir contagieux réservé au sang^ c'est-àdire au globule hématique, par son collègue M. Viennois.

(3) Extraits des procès-verbaux imprimés de la Soc. méd. du Panthéon^ 1856.

29 G FOaH£S DE hk SïPfllUS.

et distingué syphilographe, reconnaissant, avec M. Auzias- Turenne, la contagiosité des accidents secondaires, émit le premier, dans la séance suivante (février 1856), cette formule : La syphilis constitutionnelle a constamment pour point de départ un chancre^ et spécialement un chancre induré^ lors même qu'elle a été communiquée par le produit d'un accident secondaire. Trois ans après (décembre 18S8), M. Langlebert donna deux mémoires (i) à la suite, contenant la démonstration clinique de cette proposition.

Cependant cet auteur ne pense pas que Ton doive assigner les mêmes caractères au chancre de provenance secondaire ou de source primitive. <t Si le chancre infectant (ditil) est la conséquence de l'inoculation d'un chancre d'origine primitive, il consistera dans une ulcération plus ou moins profonde^ à surface grisâtre, fournissant une suppuration assez abondante et dont les bords nettement circonscrits seront soulevés par une induration volumineuse s'étendant sous l'ulcère de manière à lui donner un aspect cupuliforme.

« Si le chancre infectant est la conséquence de l'inoculation d'un accident secondaire, il sera sous la forme d'une simple érosion papuleuse, superficielle, indolente, suppurant peu, à surface lisse, rouge ou grisâtre, plus ou moins large et mal circonscrite; érosion quelquefois fortement indurée, mais le plus souvent parcheminée, ou même, dans quelques cas rares, ne présentant aucune induration sensiblement appréciable. »

Pour M. Auzias-Turenne, la contagion primitive produit seule le chancre ; les phénomènes secondaires développent une sorte de tubercule ulcéré ou faux chancre.

(t) Langlebert, Examen des nouvelles doctrines de la syphilis: — De lacontagiondes accidents secondaires. — Moniteur des hôpit,^ déc. 1858.

SrPflILIS G&AT£ on GOIKFIRUÉE. S 9 7^

Peu de temps après, M. Rollet fit paraître un excellent travail plein de faits judicieusement observés (1), d'où il tira cette conclusion, que la manifestation initiale est toujours la même, quelle que soit la source du contage ; et cette manifestation, c'est le chancre induré. Ses attributs sont, dans tous les cas, ceux de Tulcère syphilitique primitif, du chancre infectant vulgaire. «En sorte qu'il ne faut plus dire que le chancre infectant provient toujours du chancre, il peut provenir de la vérole secondaire. »

De son côté, comme M. Auzias,. M. Gibert proteste contre cette assimilation de l'élément produit par la contagion primitive et par la contagion consécutive. Pour lui, ce dernier n'est nullement un chancre qui s'indure ; « c'est un élément papulo-tuberculeux qui s'ulcère assez tardivement pour qu'on ne puisse pas le confondre avec l'ulcère primitif (2). »

Il faut donc examiner l'inoculation aux deux périodes de la maladie.

A. Dans la période primitive. Il y a d'abord un document véritablement classique, oîi les caractères de l'inoculation sur le malade ont été tracés en lettres d'or, document que les artifices des nouvelles théories plus que les réalités de la science tendent à discréditer aujourd'hui : — c'est la description présentée en 1838 par M. Ricord. Nous en gardons, pour nous, un fidèle souvenir. Voici ce document :

« Dans les premières vingt-quatre heures^ le point piqué, comme dans la vaccine^ rougit; du deuxième au troisième jour, lise tuméfie un peu, et présente Taspect d'une petite papule qu'entoure une auréole rouge ; du troisième au quatrième

(I) Études cliniques sur le chancre produit par la contagion de la syphilis secondaire^ e/c, etc. [Ârch, de méd, 1859, 5* série, tome XIH). (5) Bull, de VAcad. de mcd,^ 2G mai 1863. Tome XXVU, p. C78.

jour, l'épiderme, soulevé par un liquide plus ou moins trouble, prend la forme souvent vésiculeuse, offrant à son sommet un point noir, résultat du sang de la petite piqûre ; du quatrième au cinquième jour, la sécrétion morbide augmente^ devient purulente^ la forme pustuleuse se dessine, et son sommet, en se déprimant, lui donne un aspect ombiiiqué. A cette époque, souvent Tauréole, dont l'étendue et Tintensité s'étaient accrues, commence à s'étendre ou à diminuer. Mais^ à partir du cinquième jour, les tissus sous-jacents, qui souvent n'avaient subi aucune influence ou étaient seulement légèrement œdémateux, s'infiltrent et durcissent par l'épanchement cTune lymphe plastique, qui donne au toucher la résistance et la sensation élastique de certains cartilages. Enfin, ordinairement, à partir du sixième jour, le pus s'épaissit, la pustule se ride, et bientôt les croûtes commencent à se former. Si on détache les croûtes^ ou si elles tombent, on trouve dessous un ulcère qui, siégeant sur la base dure dont nous avons parlé, offre un fond dont la profondeur est représentée par toute l'épaisseur de la peau, et dont la surface blanche, d'un gris plus ou moins foncé, est formée par une matière lardacée, comme pultacée^ ou même une fausse membrane qu'on ne peut détacher qu'en l'abstergeant. Les bords de l'ulcère à cette époque, réellement taillés comme par un emporte-pièce^ sont cependant décollés dans une étendue plus ou moins grande (1). »

Nous avons souligné d'autorité quelques lignes de la citation précédente, pour montrer qu'il s'agit bien ici de la lésion inoculée par le chancre de la forme confirmée : lésion dont les tissus sous-jacents, à partir du cinquième jour, infiltrés et durcis par Tépanchement de la lymphe plastique, donnent au toucher la résistance et la sensation élastique de certains cartilages.

Tels sont les résultats fournis à M. Ricord par rinoculation pratiquée sur une grande échelle, dans les cas où elle fut positive sur ses malades. Ces résultats^ autrefois coH'

(1) Traité pratique des maladies vénéfiennes on recherches critiques et expérimentales sur rinoculation, Paris, 1838, p. 89.

étants et réguliers à Thôpital du Midi, sont déclarés aujourd'hui équivoques et nuls à TAntiquaille. M. Rollet n'admet point que le chancre de la syphilis confirmée se reproduise sur le porteur. Mais cette dénégation est trop absolue.

Melchior Robert a justifié par des expériences récentes le témoignage ancien de M. Ricord :

« Toutes les fois qxxe nous avons inoculé à un individu exempt de syphilis constitutionnelle le pus d*un chancre induré dans sa période de virulence, nous avons noté dès le soir même de Tinoculation, ou, au plus tard, le lendemain, une tache rouge plus ou moins animée et plus ou moins saillante. Dès le troisième jour, ou, au plus tard, le quatrième, le centre de cette saillie papuleuse a commencé à présenter un petit point suppurant^ la rougeur s*étendait plus au loin ; du cinquième au sixième jour^ une véritable pustule a remplacé la papule enflammée^ et en crevant cette pustule^ nous avons vu, après l'issue de la sécrétion purulente, une petite ulcération arrondie, taillée à pic, à bords légèrement décollés et à fond grisâtre. Ce sont les mêmes phénomènes que nous avons déjà signalés après rinoculation du virus de chancres non infectants (1). »

Toutes nos observations sont unanimes à cet égard. Dans les cas peu nombreux où nous avons vu M. Gullerier, à Lourcine, inoculer avec résultat sur les malades le pus du chancre induré, nous avons noté dès les premiers jours la manifestation de la papule ecthymateuse. Mais nous reconnaissons que le plus souvent ces résultats ont été négatifs. Ainsi, l'inoculation échoue très-souvent sur ;le porteur ; et lorsqu'elle réussit, la lésion se présente sous la forme élémentaire d'une petite papule, bientôt vésiculeuse ou purulente qui s'ulcère rapidement ou devient croûleuse.

La contagion naturelle du chancre dur peut avoir lieu à la

(1) Nouveau traité des maladies vénériennes^ d'après les documents puisés dans l|iellnique de M. Ricord et dans les services hospitaliers de Marseille. Paris^ 1861, p. 348.

bouche sous la forme initiale d'un apbthe, ou à la peau, soas Taspect d'un tubercule ou d'une vésico-pustulette, ou d'une papule, — toutes lésions élémentaires dont l'ulcération est, tôt ou tard, le caractère constant.

Cependant il faut reconnaître que l'inoculation avec le pus du chancre induré présente généralement pour caractères : la lenteur de Vincubation et le début populeux ^\\}s oximcm caractérisés. En voici quelques exemples :

Dans une observation de M. Rollet, il y a eu une incubation de dix-huit jours, puis une papule s'est développée ; une ulcération a d'abord envahi le centre, puis la totalité de la papule (1).

En 1859, M. Baerensprûng a inoculé le pus duc hancre induré d'un malade à une jeune fille indemne de tous accidents. Vingthuit jours après seulement, les piqûres forment trois saillies tuberculeuses, puis les ganglions se tuméfient...

En 1860, M. Lindwurm inocule une fille de quarante-cinq ans, atteinte d'érosions vulvaires et de blennorrhagie,ayeclepus d'un chancre induré étranger. Vingt-trois jours après^ légère rougeur et papule qui s'ulcère. — Le pus de la lésion initiale porté sur une autre fille détermine, environ un mois après, à la suite d'une première pustule avortée, l'inoculation d'un chancre induré.

H faut remarquer que, dans ces dernières circonstances, la plupart des individus auxquels a été empruntée la lésion génératrice portaient déjà des symptômes secondaires. En serait-il de môme si Ton eût recueilli le pus de l'ulcération primitive avant la phase de l'induration?

(1) Loc. cit.y p. 46. « Ce chancre infectant, ajoute M. Rollet, je Tavais d'abord inoculé au malade lui-même sans résultat ; je l'avais inoculé à d'autres malades affectés de chancres indurés, également sans résultat; enfln^ je l'avais inoculé à plusieurs sujets affectés de syphilis secondaire et tertiaire, toujours sans résultat. N'ayant pas alors des idées bien arrêtées sur le double virus, je crus pourvoir rinoculer impunément aa malade qui venait d'avoir un chancre simple et deux bubons reeonnas chancreux à l'inoculaUon : c'est chez lui qu'après une îpcubation de 18 jours apparurent la papule et l'ulcération dont j'ai parlé. »

STPaiLIS GRAVE OU CONFIRMÉE. SOI

Il faut donc prendre en considération ce caractère fréquent de l'incubation plus ou moins prolongée. Selon M. Alfred Fournier, elle serait, en moyenne, de 5 jours ; pour M. Poncet, de 8 jours; suivant M. Diday, de 14 jours; de 25, suivant M. Rollet. Gabalda Ta trouvée de 10 jours dans l'une des observations de son mémoire. Encore une fois, Tinduratien du chancre n*a-t-elle point pour résultat de rendre rincubation de la lésion inoculée plus lente, comme elle rend moins facile sa transmission ?

B. Examinons à son tour la lésion inoculée par les symptômes de la période secondaire.

A mesure que Ton pénètre plus avant dans les phases de la forme confirmée, les lésions qui résultent de sa contagion présentent des caractères plus accentués. D'après M. Rinecker :

1^ Elles n'apparaissent jamais avant la fin de la deuiième semaine ; et, en général, elles n'ont lieu qu'après la quatrième semaine ; la longueur de rincubation est un fait caractéristique ;

2® La première altération se fait toujours au point où l'inoculation a eu lieu ; elle reste pendant longtemps limitée dans le même siège ; elle a une marche essentiellement chronique^ à ce point que, lorsqu'il n'y a pas eu de traitement local, l'accident persiste encore à l'époque où surviennent les symptômes généraux ;

3*^ L'ajOTection locale se traduit sous forme de tubercules qui s'ulcèrent au bout de quelque temps, peuvent devenir fongueux et entraînent le plus souvent le gonflement des ganglions lymphatiques ;

4* Les symptômes généraux ne débutent guères qu'au bout d'un mois, souvent beaucoup plus tard, après les premières manifestations locales.

Les deux principaux caractères tirés de l'incubation et de la forme graphique de la lésion initiale paraissent en

effet plus accusés encore dans la contagion secondaire.

1® La lenteur de Vincubation a pour témoignages les faits suivants :

Les deux premières expériences de Wallace (1835) comptent Tune 28^ Tautre 29 jours de durée entre rinoculation et la manifestation initiale au point de l'insertion. Dans les expérien* ces plus récentes du médecin de Dublin (1851), la lésion appa- 1 ait les 2P, 26% 28* (2 fois), 30« et 36« jours. Sur les opérésdu Palatinat, Tapparition de la lésion varia entre 15 et 42 jour?.

Sur les deux sujets de Rinecker, le 29« et le 23* jour.

D'après l'observation dé M. Guyennot, le 28« jour.

Sur les quatre faits contenus dans le rapport de M. Gibert, la durée de l'incubation notée trois fois est de 18, 25 et 35 jours.

M. Baerensprung a trouvé 28, M. Lindwurm 25, M. Galiigo, 17 jours.

Pour ce qui concerne le sang, Tincubation est : D'après Waller, 34 jours ; d'après M. Pellizari, 27 jours ; d'après M. Lindwurm, la \^ semaine.

Cependant, il faut noter des exceptions qui concernent, il est vrai, pour la plupart, Tinoculation sur le porteur :

Vidal de Cassis inoculant un malade avec le pus des pustules d'ecthyma dont ce dernier était porteur, voit le travail morbide commencer le lendemain (1).

M. Cazenave ayant inséré le pus d'une pustule ecthymateuse à la face palmaire de chaque avant-bras d'un malade, le lendemain un petit bouton rouge existe déjà à l'endroit des deux piqûres, et quarante-huit heures après la pustule est bien formée ;

Dans une expérience ultérieure de Vidal de Cassis sur un malade atteint de syphilis invétérée, les premiers vestiges de l'inoculation faite avec le pus d'une plaque muqueuse étrangère apparaissent le 6« jow ;

Une femme, portant six tubercules ulcérés aux mamelons, ino-

(1) Annales des maladies de la peau et de la Syphilis, Paris, 1850, t III.

culée par M. âperiao^ présente deux petites papules déjà formées le 7* jour ;

Le iO^ jour, dans Texpérience tentée sur lui-même par le docteur L.... avec du pus d'une ulcération secondaire des tonsilles.

Ces diverses expérimentations démontrent donc l'incubation prolongée comme un caractère général de la contagion secondaire, non toutefois comme la règle constante et absolue. Il faut ajouter que, en outre, la manifestation de la lésion initiale paraît plus lente à se produire par Tintermédiaire du sang que par Tinoculation du muco-pus.

2" La forme graphique de cette lésion initiale de provenance constitutionnelle, est-elle un chancre induré^ suivant M. Rollet; une /?a/)M/e muqueuse, d'après M. Gibert; le tubercule ou peut-être même une lésion semblable à la lésion génératrice, d'après M. Rinecker?

Le judicieux médecin en chef de l'Antiquaille a certainement raison de retrouver dans cette lésion — à lente incubation, avec ulcération et induration successives, escortée de la pléiade ganglionnaire, — les caractères essentiels du chancre confirmé. Ces derniers caractères , surtout Tadénite multiple, font défaut autour des plaques muqueuses les plus confluentes , ainsi que nous l'avons autrefois signalé. Mais M. Rollet va trop loin en identifiant complètement, sous le rapport de l'évolution et de l'aspect, l'ulcération d'origine primitive et secondaire. «Si le chancre syphilitique (dit-il au moment même oîi nous relisons ces lignes) est un, quelle que soit sa provenance, et s'il a des caractères variés, ces variétés sont essentiellement individuelles (1). D Cela est un peu trop absolu.

£n effet, si l'on considère cette même lésion en son état

(I) Gaz, méd. de Lyon^ le'mars 1864.

embryonnaire, au moment de son apparition, dans sa forme graphique initiale, on reconnaît que l'ulcération manque généralement tout d'abord. Dans presque toutes les expérimentations déjà citées, le début par une induration lenticulaire, papuleuse ou tuberculeuse, souvent croûteuse, est k peu près constant ; l'ulcération ne survient qu'à la suite, et après un temps variable, quelquefois môme assez long; elle est toujours superBcielle ou même insignifiante. De sorte qu'il serait plus vrai de voir dans ce chancre d'origine secondaire une induration qui . ^'ulcère qu'une ulcération qui s'indure.

Cette évolution particulière donne au chancre secondaire une physionomie plus ou moins originale. Et M* Langlebert qui, le j)remier, a regardé le chancre induré comme la lésion primordiale, distingue son caractère de ceux du chancre essentiellement primitif.

« L'affection locale, — a dit M. Rinecker en 1852, — se traduit sous forme de tubercules qui s'ulcèrent au bout de quelque temps. . . »

Et M. Gibert, dans son rapport académique (1), regarde cette lésion initiale comme une a forme papuleuse primitive, puis tuberculeuse, enfin ulcéro-croûteuse... »

Est-ce à dire quecette évolution soit fatale? Il faut toujours rabattre quelque chose des prétentions systématiques des syphilographes si l'on veut rester fidèle à l'observation des phénomènes de la nature. Nous voyons dans le cas dHnoculation pratiquée par M. Guyennot, que si le chancre secondaire a eu une lente incubation, il a présenté néanmoins dans son aspect graphique une assez grande ressemblance avec le chancre primitif. Voici le résumé de ce cas :

(1) Bulletin de V Académie de médecine, locctt.

SYPHILIS GRAVE OU COiVFIRHÉE. 3 05

Un sujet syphilitique, — à la suite d'un chancre pénien ayant laissé une forte induration et Tengorgement ganglionnaire multiple, — présente des plaques muqueuses confluentes etsuppurées de l'anus. Avec le pus de ces dernières, l'inoculation est faite par quatre piqûres sur le bras d'un enfant teigneux, âgé de douze ans, le 7 janvier 1859.

Le k février, papule très-petite, rougeâtre, sans élévation à la peau.

5. Trois pustules comme une tête d'épingle s'élèvent à l'endroit de trois des piqûres.

7 . Les pustules se rompent et forment trois petits ulcères superficiels, sans dureté.

10. Une aréole inflammatoire entoure les ulcérations qui s'agrandissent peu à peu.