IT, LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

Elles tiennent le milieu pour la fréquence entre celles des amygdales et du voile : elles s’y associent d’ailleurs souvent, ainsi qu’à des lésions similaires de voisinage (langue, larynx...),

La gomme circonscrite est de beaucoup la forme la plus fréquente ; l’infiltration diffuse est plus rare, et d'ordinaire alors non localisée au pharynx.

Celui-ci peut être atteint dans tous ses points ; mais le pharynx buccal paie plus souvent son tribut que le nasal ; la zône inférieure est ordinairement respectée ; la gomme a pour siège d'élection la paroi postérieure, les parois latérales et la voute exceptionnellement ; du moins on les trouve ainsi décrites par les auteurs.

Ces lésions se rencoutrent chez l’adulte (syphilis acquise) rarement chez l'adolescent, chez le jeune enfant (syphilis héréditaires) ; jusqu’à 25 ans il faut toujours penser à cette dernière cause, et rechercher les stigmates.

On a beaucoup discuté la question de savoir si la lésisn était primitivement muqueuse, on débutait par les couches superficielles de l'os, sous le périoste;

Edouard Henri 6)

la question parait jugée absolument comme pour la vouie palatine; la lésion osseuse et primitive, mais elle peut n'être que superficielle el par suite peu appréciable.

D'autre part des lésions osseuses sérieuses sont mentionnées dans maintes observations : on trouve l'os ramolli ; 1l s'élimine en partie ou totalité (corps vertébraux, apophyse basilaire) le séquestre peut correspondre à la totalité d’une vertèbre le canal médullaire, la cavité crânienne sont ouverts; si les méninges sont envahies, on voit d’ici la gravité des accidents à brève échéance; même fait peut s’observer pour le cricoïde atteint de périchondrite coexistant avec la gomme pharyngée.

On a signalé fréquemment dans la région des hémorrhagies mortelles assez en rapport ave c le gros vaisseaux voisins ulcérés : la vertébrale, la carotide interne ; branches de la carotide externe suivant les points ; ceci à retenir pour le pronostic, quand la lésion est très profonde déjà. L'association de lésions du pharynx et du voile ou de la base de la langue nous rend compte d’accidents intéressants dans l'affection qui nous occupe, nous voulons parler des rétrécissements cicatriciels, non primitifs, mais consécutifs à une ulcération annulaire à peu près totale; la sclérose primitive et d'emblée quoique fort possible, comme au rectum, doit être tenue pour rare, si on s’en rapporte du moins aux observations relatées.

Leur siège varie : les plus fréquents sont à l’union

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du pharynx buccal et du pharynx supérieur, la sclérose se fait entre les piliers postérieurs ‘el, la paroi spinale; d’autres fois, mais exceptionnellement ils siègent en bas, profondément, entre le pharynx et la base de la langue, au-dessus de l’épiglotte ; nous n’en avons pas trouvé de plus inférieurs encore, à l'origine de l’æsophage; pourtant la périchondrite cricoïdienne les expliquerait bien; nous présentons l'observation d’une malade traitée par M. Gougnenheim pour un de ces rétrécissements inférieurs.

L'aspect du rétrécissement et surtout sa structure varie beaucoup comme le siège : ils offrent une bordure blanchâtre, dure au toucher, d'apparence nettement cicatricielle, et parfois fort épaisse et difficile à diviser ; l'orifice est tantôt assez étroit pour ne permettre qu'avec peine l'introduction du doigt; d’autres fois le rétrécissement n’est que relatif; l’orifice est le plus souvent régulier, cireulaire ou ovalaire.

Il est une forme toute particulière de ces sténoses : celle due à la soudure du bord libre et d’une partie de la face supérieure du voile avec la paroi spinale ; il existe parfois une symphyse presque totale et à peu près irrémédiable, à peine un petit orifice central ou excentrique fait-il communiquer les deux segments du pharynx ; où bien la soudure n’est que partielle : siège latéralement au niveau des piliers postérieurs, ou d'un segment peu étendu de l’arcade; mais la symphise est d'ordinaire considérable ; la coexistence d’ulcérations vélales et pharyngées est nécessaire pour la production de cel accident ; il faut

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bien s’en souvenir dans les cas que l’on observe,

Symptômes, — Le plus habiluellement on se trouve en présence de gommes, c'est-à-dire d’une tumeur hémisphérique ou aplatie, ferme, résistante au toucher, recouverte d’une muqueuse à peu près saine, enflammée tout au plus; à peu près indolore par ellemême, visible ordinairairement à la simple inspection de la gorge, mais pouvant demander Pemploi du miroir si elle siège bas dans le pharynx, et la rhinoscopie postérieure, si elle appartient au pharynx nasal. La gêne de dégiutition varie: ce n’est pas une dysphagie, c’est une sensation d’obstacle dont le malade cherche en vain à se débarrasser par efforts ; celle gêne est plus prononcée encore quand la tumeur est au voisinage du cricoïde, en un point très rétréci ; si elle répond au cavum, on aura surtout des phénomènes de rhino-pharyngite ; le malade sentira des mucosités épaisses agglutinées au-dessus du voile; envies de cracher et de se moucher continuelles.

Puis la gomme se résorbe par le traitement, ou plus souvent aboutit à perforation ; cette terminaison est annoncée par la teinte plus sombre du centre de la masse, et une mollesse toute spéciale : l’ulcération se crée et surtout s'étend avec grande rapidité formant une caverne large de plusieurs centimètres carrés, pouvant occuper toute la partie spinale, et assez profonde pour répondre aux corps vertébraux ; bords à pic, purpurins : fond jaunâtre, crémeux, avec filaments sphacéliques et mucosités adhérentes fort nombreuses.

Nous avons dit quelles conséquences graves pour le squelette et les centres nerveux sous-jacents la lésion pouvait présenter ; nous avons parlé aussi des hémorrhagies. |

La gomme peut enfin présenter au pharynx comme dans le larynx une forme spéciale, rare il est vrai, (Gougnenheim) il s’agit de pseudo polype ; on est en présence d’une tumeur non ulcérée, ou très tardivement, plus ou moins nettement saillante, soit pédiculée.

Il ne faut pas oublier dans cette brève description les cas de sténose, de soudure vélo-pharyngienne ; alors les symptômes dysphagiques, la gêne au passage des aliments deviennent très accentués ; de plus dans les cas de rétrécissement naso-pharyngiens, ce qui domine ce sont les troubles vocaux, le nasillement, la gène de respiration nasale ; on reconnaît l’étendue et le degré de coarctation par le toucher buccal combiné au cathétérisme nasal, ou même par l'exploration buccale seule.

Ce dernier mode d'examen devient absolument insuffisant quand il s’agit de rétrécissement sus-laryngien; l’application du mirior laryngoscopique devient indispensable, et l’on voit au fond de l’entonnoir fibreux d’une part, le larynx et l’épiglotte, de l’autre, l’origine de l'æsophage ; ce siège nous explique étant donné un rétrécissement assez serré, les troubles respiratoires et de déglutition si marqués.

Diagnostic. — Avant la période ulcéreuse, la

gomme peut être bien: difficile à reconnaitre, Si son siège est tres élevé ou très bas au contraire ; il en sera de même pour les sténoses consécutives ; l’expioration détaillée, et par un spécialiste s'impose.

I faudra différencier la gomme ramollie d’un abcès vertébral, d’un abcès rétro (Hontang) ou latéro-pharyngien (Herhmann); ce qui se fera par les commémoratifs, l'évolution, l’absence de fluctuation vraie, et une incision sans résultats, la tumeur ne s’affaisse pas ; enfin elle est indolente et apyrétique, autant de conditions qui suffiront à se prémunir.

Dans la forme pseudo-polypeuse, le diese Le avec un sarcôme en particulier est délicat, l'évolution, la récidive rapide, l’existence d’une ulcération plaidront pour la spécificité.

Les ulcères lupiques et tuberculeux ont leurs caractères propres ; ils sont exceptionnels, isolés sur la paroi postérieure, et aussi limités.

On a décrit (Henrot, Decès) un ulcère rond du pha:

rynx cette rare affection diffère objectivement de la gomme ulcérée ; le traitement ioduré et sans influence sur elle, les anamnestiques sont muets, - Arrivé au terme de cet aperçu aussi précis que possible de la syphilis tertiaire, nous voulons rappeler une fois pour toutes quelques principes classiques du reste,

Dans toute lésion de la gorge, l’influence spécifique doit être immédiatement recherchée : au cas où un autre traitement est sans effet, où l’on a quelques doutes, il faut donner de l’iodure:; c’est la manière la

plus sûre, la plus rapide, la plus inoffensive de juger la question. On ne se laissera pas dérouter par le polymorphisme des lésions.

On ne négligera jamais de rechercher tant pour confirmer son examen que pour le faire complet, les lésions si souvent associées du côté de la voûte du palais, des fosses nasales, du larynx (épiglotte et cavité) de la base de la langue...

On s’attachera à bien apprécier les caractères de la lésion, si précis, si importants; on s'enquierrera du début de la marche. On sera frappé avec des lésions si nettes, si accentuées, du peu de troubles fonctionnels, de l’absence de réaction générale.

L'interrogatoire et l'examen ne donneront pas toujours la clé du diagnostic étiologique; il faut bien s'y attendre, sans s’en étonner; la spécificité héréditaire demande bien souvent à être minutieusement recherchée. On se rappellera combien tardive est la question d'âge, l’absence d'infection acquise ne feront jamais rejeter l'influence de la diathèse qui exerce si souvent ses ravages dans la région où nous venons de l’envisager.