CHANCRE PUSTULEUX

C'est le nom auquel je m'arrête. Je l'ai longtemps appelé chancre, simplement, avec et après M. Ricord. Aujourd'hui on l'appelle chancre mou, chancrelle, chancroïde, trois dénominations qui cachent un plagiat.

Lorsque j'ai eu démontré que ce n'est pas lui qui ordinairement donnait lieu à l'induration, qu'il n'était pas habituellement le commencement du vrai chancre induré, qu'on s'était trompé en le croyant, au lieu de dire : nous nous étions trompés, M. Auzias nous a désillusionnés, on a enchéri sur mon idée, on m'a dépassé, on a été plus royaliste que le roi. J'avais dit, — contrairement à l'opinion commune et à l'opinion ricordienne, — que ce chancre conduisait rarement à l'induration et à la constitutionnalité; on a dit qu'il n'y conduisait jamais, et, après l'avoir considéré comme le seul début de l'induration et de l'infection, on l'a considéré comme ne l'étant jamais. Il a bien fallu changer mes mots pour me prendre la chose sans le dire, et au lieu de chancre on a employé les mots de chancre mou, chancrelle, chancroïde. On croit avoir fait des découvertes, on n'a fait que des plagiats et des solécismes. On l'a aussi appelé chancre non-infectant, — mais il est suivi quelquefois d'infection.

Description. — Origine. — D'où vient-il ? Celui qui l'a le donne à un autre ; il vient donc de lui-même; mais, à part les cas d'inoculation artificielle, syphilisatrice, cette origine est rare.

C'est à l'observation que je dois cette donnée. Car, à-moins qu'il ne soit vers la fin, le porteur répugne à un coït douloureux, pour lequel, d'ailleurs, les autres ont de l'aversion.

Son origine la plus fréquente vient chez l'homme du coït avec une femme atteinte do plaques muqueuses, d'érosions syphilitiques, d'excoriations, ou simplement atteinte de vérole. Il peut naître même, comme spontanément, chez

la femme qui se trouve placée dans ces conditions. Alors un vagin excité a, si je puis me servir de cette expression, des poussées chancrouses. La clinique le démontre.

Je crois qu'à la fin du xv° siècle on ne vit pas tout de suite lo chancre mou. Il n'apparut que plus tard et par poussées, quand il y avait déjà des terrains syphilitiques.

L'observation n'est pas la seule à parler ainsi; l'expérimentation le démontre, tes expériences de M. Fayo et surtout celles de M. Bidcnkap se prononcent dans ce sens.

On excite tous les jours un chancre dur, une plaque muqueuse, un simple terrain syphilitique et, au môme endroit, en y déposant de la poudre de sabine, un peu de charpie, et sutout de la teinture de silfium cyrenaïeum, on fait sécréter une matière qui, étant inoculée, transmet le chancre mou.

J'ai reçu l'année dernière deux individus, un homme et une femme, vérolés il y a deux ans, dont l'un avait pris du mercure, et l'autre non, mais qui étaient restés six mois sans symptômes. Il est certain qu'ils ne s'étaient fait aucune infidélité l'un à l'autre. Leurs rapports étaient fréquents ; eh bien ! un beau jour, ils avaient l'un et l'autre des chancres mous.

J'ai mis sur le bras d'un syphilitique un petit vésicatoire que j'ai tous les jours excité. Au bout de dix-huit jours j'ai pu lui faire l'inoculation positive de son propre pus. J'ai produit un chancre qui, par sa réinoculation, en a donné d'autres à l'ordinaire.

Quel est le mécanisme de la transmission physiologico-pathologique de ce chancre ? La matière qui doit le produire est déposée dans le follicule du sujet contaminé: là elle agit comme dans le ganglion quand elle doit y produire un bubon. Quelquefois aussi la matière s'inocule sur une écorchure, presque de la même manière que nous produisons des chancres par l'inoculation artificielle.

Incubation. — On a bien dit qu'à la suite de l'inoculation de ce chancre il n'y avait pas d'incubation, mais il y en a une; nous ne l'avons pas seulement constatée, mais encore nous avons dit pourquoi elle avait échappé aux inoculateurs qui ont été nos devanciers dans la carrière. Les éclaircissements suivants suffiront :

Si un sujet est complètement vierge de l'inoculation chancreuse, l'incubation sera de quatre à huit jours, un peu moins longue si le sujet est vérolé. L'inoculé a-t-il déjà des chancres? l'incubation pourra varier de quelques heures à trois jours. Si l'individu a eu, surtout s'il a actuellement beaucoup de chancres, si on lui en inocule à la fois un très-grand nombre, l'incubation sera réduite. Un jour j'ai fait à un sujet cinq cents inoculations. Elles réussirent toutes les cinq' cents sans en excepter une seule. Quelques heures après il avait cinq cents pustulettes qu'on pouvait aisément compter.

La récense, la durée, l'origine même des chancres n'est pas sans influence sur la durée de l'incubation. Le lieu de l'inoculation y est aussi pour quelque chose.

D'une manière absolue, l'incubation est plus courte quand l'inoculation a été faite plus près des centres circulatoires et nerveux (ainsi l'inoculation de la rage par morsure rabique est plus sûre aux membres supérieurs et surtout à la face), plus courte surtout quand cette inoculation est une auto-inoculation, et qu'elle est pratiquée plus près du chancre générateur. Cela indique que l'action du chancre sur l'économie s'effectue successivement et de proche en proche.

On comprend, de reste, maintenant, comment M. Ricord a pu prétendre qu'à la suite de Yinoculation du chancre il n'y avait pas d'incubation. Il prenait sa matière aux organes génitaux et il la transportait dans le voisinage.

Quand un sujet a subides traitements mercuriels, quand il est imprégné de mercure, l'incubation est aussi plus longue, quelquefois môme l'inoculation avorte. Toujours il y a des irrégularités, des déviations dans la production du chancre. 11 dure tantôt plus, tantôt moins. Quelquefois, après avoir été vivace, il s'arrête tout à coup, puis il reprend sa marche irrégulière.

L'analogie témoigne dans le môme sens. La vaccine avorte, au récit de Jcnner, chez les individus qui ont pris du soufro et en ont encore dans leur économie, qui sont sulfurisés. La rage est entravée par le mercure.

Cotte action du mercure sur le chancre, sur son évolution, sur sa physionomie, sur son inoculabilité, no tend-elle pas à prouver qu'il a quelque chose de vérolique ; ce qui a lieu en effet.

La force du pus est aussi pour quelque chose dans l'incubation, ses formes, ses aptitudes, etc., etc.

Début. — C'est sur la verge qu'on voit mieux le début, je ne parle pas encore de ce début en cas d'inoculation faite sur la peau. On aperçoit quelques jours après le coït de petits abcès folliculaires. Ils sont blancs, plats au ras de la peau, arrondis, n'ont pas 4 millimètre de diamètre et encore moins d'épaisseur. Leur nombre est assez considérable. Ce sont les follicules eux-mêmes, plus blancs, plus visibles qu'à l'ordinaire et dont les goulots sont effacés. Ces petits abcès ne méritent jamais d'être appelés pustules. S'ils sonteo qu'on a prétendu être la pustule do début, je puis affirmer que la pustule de début n'existe pas sur les muqueuses.

Bientôt chaque abcès folliculaire devient une petite ulcération folliculaire arrondie, qui se creuse à pic, prend des bords et un fond chancreux, bien plus caractéristiques que toutes les pustules du monde. Une lymphe baigne déjà son fond et sa surface. Elle peut monter dans un tube capillaire; elle est inoculable. Je crois que c'est elle qui sollicite la sécrétion du pus. Ces petits ulcères s'agrandissent, se dessinent de plus en plus en chancres et souvent même plusieurs petits abcès deviennent confluents et ne forment qu'un seul et même chancre.

Marche. — On peut dire que tout chancre dégagé de sa période de début et de cicatrisation a trois phases successives : une phase ascendante ou de progrès, une phase stationnaire ou de statu quo, une phase descendante ou de cicatrisation.

M. Ricord croyait que pendant ces deux dernières phases le pus du chancre n'était plus inoculable. Je lui ai montré par mes inoculations syphilisatrices que s'il n'était plus inoculable au porteur et dans le voisinage du lieu où le chancre existe, il était encore inoculable à un autre sujet, surtout à un sujet vierge de toute autre inoculation de virus chancreu.x.

Cette idée que je j'ai développée dans mon premier Mémoire sur la syphilisation et étendue aux autres virus a été généralement adoptée par tout le monde et par M. Ricord lui-même. Chacun se l'est si bien assimilée, Diday, Rollet, Viennois, Clerc, Langlebert, Fournier, Follio, etc., etc., chacun, dis-je, se l'est si bien appropriée, que personne n'a même indiqué la source d'où elle lui était venue.

Terminaison. — Ce chancre se termine ordinairement sans induration et sans donner lieu à la vérole; mais il s'indurc quelquefois et donne encore plus souvent lieu à la vérole, car si la vérole est fatale en cas d'induration, elle estpos sibloencas de non-induration.

Ces cas de véroles rares, ces cas d'induration encore plus rares ont été niés. Il est vrai qu'ils ne se présentent pas toujours avec la physionomie, la marche

etl'ordro classiques; mais il est bien singulier qu'ils aient été niés par .ceux qui, à l'exemple et à la suite de M. Ricord, avaient, dans le temps, considéré ce chancre comme le seul accident syphilitique en possession do produire l'induration et la vérole. Quelle réaction contre l'exagération d'une idée vraie ! Ce chancre n'est plus rien en fait de vérole après avoir été tout. Quelle vicissitude faut-il donc pour que l'esprit de l'hommo passe d'un extrême à l'autre sans se Bxer sur la vérité? Faut-il donc aussi que M. Ricord soit plus homme qu'un autre ?

Ce chancre laisse une cicatrice sur la peau et même sur le gland. Cette cicatrice est arrondie, à pic, d'abord bleuâtre, rouge, plus ou moins chagrinée, puis lisse, plate, do niveau quelquefois ; quelquefois aussi elle s'arrondit en dépassant le niveau de la peau ou de la muqueuse voisine. Mais cela n'arrive que bien plus tard. Le chancre dur, au contraire, quoi qu'on en ait dit, ne présente de cicatrice que quand il a rongé. Ce qui n'a pas lieu toujours.

Durée. — Il n'est pas môme possible d'indiquer la durée de ce chancre d'une manière approximative. Cette durée varie suivant une foule de circonstances individuelles, hygiéniques, médicatrices, etc. ] Les maladies des sujets et les qualités du virus ne sont pas non plus sans influence à cet égard. Il prend plus d'extension sur le blanc que sur le nègre, sur l'adulte que sur l'enfant et le vieillard, sur l'homme que sur la femme. Une constitution vigoureuse, un tempérament lymphatique, certaines circonstances idiosyncrasiques concourent à son extension. L'exercice, la bonne et copieuse alimentation l'activent; le mercure, d'autres métaux absorbés dérangent son évolution, soit en plus, soit en moins; certaines maladies inflammatoires, virulentes, l'arrêtent; d'autres font le contraire. Il m'est impossible d'entrer dans les détails qui sont exclusivement cliniques.

Il ne faut pas du reste confondre son extension avec sa déviation. Dans son extension franche, c'est le virus qui agit directement, c'est l'inoculation de proche en proche qui se fait; il y a beaucoup de virus produit. Dans la déviation, les tissus sont plutôt frappés de détritus que virulents. C'est une extension irrégulière qui se produit: là c'e*st la virulence envahissant, ici c'est la virulence détruisant et ne s'accroissant pas parce qu'elle ne rencontre pas d'obstacles.

Le virus dans ses qualités intrinsèques influe aussi beaucoup sur le développement du chancre. Certaines formes de virus donnent beaucoup de développement au chancre. Quand le virus est fort, toutes choses égales, le virus se développe davantage. Mais aussi tel virus qui se développe bien sur un individu agit moins sur un autre, et vice versa. Cela dépend de ce que j'ai appelé les aptitudes virulentes.

Il y a aussi des variétés qui tiennent à ce que l'individu a la vérole. Ici le degré, l'âge et la forme du mal, y compris les médications, ont beaucoup d'influence. Mais on ne pourrait guère, sans tomber dans des minuties extra-didactiques et exclusivement cliniques, entrer dans tous les détails que le sujet comporte.

Siège. — Il ne siège pas partout; non pas qu'il ne le puisse à la rigueur. Il le peut par l'inoculation artificielle, mais non par l'inoculation naturelle, parce qu'il lui faut de plus qu'au chancre dur une effraction pour pénétrer. Or, cette effraction n'a pas lieu à la tête, au tronc, aux membres, etc., etc.

Chez l'homme il siège sur le gland, autour du méat, sur le prépuce, à sa face interne de préférence, à son bord libre, à son bord adhérent où se fait sa réflexion et surtout autour du frein.

Chez la femme, on l'observe au col de l'utérus, dans le vagin. Dans ce dernier

organe les caroncules, les débris do l'hymen, les ouvertures des glandes vulvovaginâles en sont le siège de prédilection. 11 y a des anomalies de siège: la bouche et ses dépendances et quelques autres localités accidentelles. 11 se fait aussi, surtout chez la femme, des poussées chancreuses quand le terroir est préalablement syphilitique. Ensuite une écorchure, une insertion artificielle, volontaire ou non, peut lui assigner toutes sortes de sièges.

Forme. — La forme du chancre est en général arrondie. 11 peut s'allonger tout on conservant des contours réguliers, quand il siège sur deux parties limitrophes dont la structure est différente, qui se laissent entamer plus aisément l'une que l'autre, où il y a des rigoles, des parties déclives qui se prêtent aisément à la progression du pus inoculaleur.En tout cas, à moins de déviation pathologique, le? contours sont toujours réguliers, circulaires, nets, arrondis.

Etendue. — Bien dos circonstances influent sur son étendue qui varie depuis 1 millimètre jusqu'à plusieurs centimètres. Ces circonstances sont toutes les circonstances de pus, de siège, de terrain, etc., etc., qui agissent sur le développement des chancres.

Voyons maintenant les circonstances graphiques propres, intrinsèques du chancre. Étudions successivement son fond, ses bords, son aréole, sa base.

Fond. — Son fond offre une pseudo-membrane grisâtre de sécrétion. Elle est fort adhérente; elle paraît faite par des éléments fibrillaires, feutrés, enchevêtrés, qui indépendamment de leur adhérence au fond tiennent les uns aux autres par leur feutrage même. Dans ce fond on voit de la sérosité et du pus , la sérosité est vile exhalée quand le chancre vient d'être nettoyé, et surtout un peu pressé ; mais le pus est surtout surabondant. A un moment donné de l'évolution du chancre, la fausse membrane dont nous venons de parler se laisse traverser par de petits bourgeons charnus, rares, isolés, qui bientôt grossissent quelquefois comme une tête d'épingle et se multiplient de manière à effacer complètement la membrane et à se substituer à elle.

Bords. — Les bords du chancre généralement taillés à pic sont tantôt déchiquetés, tantôt ils ne le sont pas. Adhérents ou décollés, suivant les régions, suivant les sujets, suivant le pus, ils sont surtout remarquables par l'existence d'un pointillé que j'ai décrit le premier et que je considère comme pathognomonique. Ce pointillé consiste en une multitude de petits points d'un rouge vif, sanguin, comme si de petits vaisseaux avaient été divisés, rongés par l'ulcération. Ce pointillé ne manque jamais.

Aréole. — L'aréole s'étend circulairement assez loin, et variablement autour du chancre. Elle s'étend plus transversalement dans les chancres d'inoculation que dans un autre sens, sans que je sache pourquoi.

Quand il n'y a pas de circonstances inflammatoires ou autres qui amplifient l'aréole, elle est en général en rapport d'étendue avec le développement que le chancre prendra plus tard. Il va sans dire que je ne suppose pas qu'il s'agisse d'un chancre inoculé dont d'autres chancres subséquents viendront entraver la marche.

.Base. — La base est épaisse, quelquefois phlegmoneuse; c'est l'extension en profondeur de l'aréole. Elle n'a pas la circonscription régulière et rigoureuso, l'élasticité cartilagineuse do l'induration spécifique.

Virulence. — Le chancre est virulent, plus ou moins, dans toute sa durée. Ce n'est pas tout à fait au commencement, mais dans la première partie de sa marche quo sa virulence est la plus grande. Cela varie d'ailleurs par bien dos circonstances. Une observation que j'ai faite, c'est qu'au commencement de

(a durée du chancre sa circonférence est plus virulente que le centre (virulence centrifuge), tandis qu'à la fin c'est le centre qui est le plus virulent (virulence centripète). Au milieu de la durée du chancre, il y a indétermination à cet égard à cause des difficultés expérimentales.

Sensation objective et subjective donnée par le chancre. — Il y a d'abord le port du chancro que l'œil perçoit de prime abord, sans que l'esprit puisse l'analyser. Quant à la mollesse de la base, qui lui a valu l'épithète de mou, elle n'existe réellement pas ; la base est dure, môme quand lo chancro n'est pas induré. C'est donc une mauvaise dénomination.

Le sujet éprouve un rongement douloureux, surtout la nuit, des frottements et des mouvements qui l'agacent. On se tromperait moins dans certains cas de diagnostic si Ton ne négligeait pas d'interroger les malades relativement aux sensations qu'ils éprouvent.

Pus. — Quant à la sérosité et au pus, ils sont sécrétés en abondance, ce dernier surtout. Le pus est crémeux, il paraît louable. Au microscope on y voit des granules qui se déposent sur un filtre. Quanta ses propriétés physiologiques, le pus est plus ou moins fort, ses formes sont différentes et ses aptitudes d'inoculabilité varient pour le môme pus d'un individu à un autre.

Y a-t-il un organe qui prépare et qui sécrète le pus chan creux? Je le présume sans en rien savoir. En général, toute matière sécrétée suppose un organe qui la produit.

A moins que le virus chancreux ne soit produit, fabriqué dans tout l'organisme, il faut bien qu'il soit produit localement.

On ne peut pas non plus supposer qu'il soit produit cumulativement ou exclusivement par une partie rapprochée du chancre, car cette partie ferait partie du chancre et serait le chancre. D'un autre côté, à part les cas de poussée spontanée, le pus inoculateur est déposé là avant que le chancre y existe.

Ce pus est-il germe, comme un ovule, oujécondant comme le sperme? Il faut qu'il soit l'un ou l'autre, à moins d'être l'un et l'autre à la fois.

Je ne comprends donc pas bien ce que M. Ricord a pu nommer sphère d'activité du chancre. Si le pus du chancre y est produit, c'est qu'elle fait encore partie du chancre. Qui sait, peut-être, si l'on voulait bien creuser, on trouverait que cette sphère d'activité s'étend beaucoup plus loin.

Croûte. — Le chancre a une croûte à lui, à laquelle seule on peut le reconaître ; mais il faut l'étudier sur la peau et sur les chancres d'inoculation. Les muqueuses n'ont pas de croûtes. Sur les chancres naturels de la peau, du prépuce, des grandes lèvres, etc., etc., les croûtes sont souvent entraînées par l'humidité naturelle des parties, les pansements, les soins de propreté, les mouvements, etc., etc. Les croûtes sont formées par le pus desséché et concrète; c'est la sérosité et quelques autres humeurs ténues qui forment les squames. Pour bien faire l'étude des croûtes chancreuses, il faut connaître les autres croûtes syphilitiques et, qui plus est, les autres croûtes de la peau.

Les croûtes scrofuleuses sont inégales, jaunes, fragiles, dépourvues d'adhérences ; les croûtes dartreuses tiennent des squames et les arthritiques des furfurs. Les croûtes artificielles (moxas, cautères, etc.), varient autant que les causes qui les produisent.

Quant aux croûtes syphilitiques, les croûtes pseudo-chancreuses sont courbes, adhérentes, arrondies. Les croûtes cethymateuses ne diffèrent guère de celles du chancre que par leur sécheresse. Les pustulo-crustacécs sont en groupes, noires, vertes, jaunes, incomplètes, tenaces, irregulières, chagrinées. Celles des gommes sont mêlées de détritus et de pus. Mais ce n'est là qu'une

bien incomplète esquisse ; je n'ai pas d'autre but que de vous donner l'étude de la croûte du chancre on co moment.

La croûte du chancre a des caractères généraux et des caractères spéciaux de ses faces, de ses bords. Caractères généraux: elles sont luisantes, non poissouses; on dirait qu'elles ont été enduites d'une solution de gomme et, quand on les touche, elles ne collent pas aux doigts.

Elles sont dans certains endroits compactes, dans d'autres venteuses, c'està-dire qu'elles présentent une multitude de petites boursouflures pressées les unes contre les autres, résultant de l'incarcération de l'air à travers leur matière. Gela donne aux partios de ces croûtes qui sont, comme je l'ai dit, venteuses, une teinte beaucoup moins foncée en couleurs qu'aux autres parties.

Leurs couleurs varient du jaune au noir avec toutes les teintes intermédiaires, en passant par le vert.

Elles sont, en général, très-adhérentes aux parties où elles siègent. Nous dirons tout à l'heure à quoi tient cette adhérence.

•La croûte du chancre a une face externe visible, une face interne profonde qu'on ne voit qu'après son ablation. La face externe présente une couronne surélevée, compacte à sa circonférence, et au centre une dépression régulière, un godet assez large et assez profond pour loger une tête d'épingle. On explique la formation de ce godet : Nous avons dit qu'au commencement du chancre la circonférence est plus virulente (virulence centrifuge).

Avoir une plus grande sécrétion de virus suppose une plus grande formation de pus pour l'absorber. Or, ce pus se concrète à la circonférence pour former l'épaisseur de la croûte.

Je crois qu'il y a réellement deux sortes de pus, un pus qui est virulent, c'est celui dont je parle, et un pus cicatriciel qui apporte les éléments de la cicatrisation du chancre.

Quant à la face interne de la croûte appliquée d'abord sur le fond pultacé, pseudo-membraneux du chancre, elle est ensuite soulevée par les bourgeons charnus entre lesquels elle semble envoyer des prolongements. Il y a une sorte d'arondinage, de disposition réciproque en queue d'aronde entre la surface du chancre et la face interne de la croûte. Voilà qui explique l'adhérence de la croûte. Un phénomène analogue qui se passe aux bords renforce encore cette adhérence. Et en effet les bords dentelés de la croûte s'engrènent avec les dentelures des bords du chancre. Ce n'est que plus tard et par les progrès de la cicatrisation que la croûte repoussée devient à. fleur de peau, même par sa face profonde qui finit par se dégager entièrement et par tomber.

Cette croûte représente tous les éléments du pus ; on peut la garder, la dissoudre-avec précaution pour pratiquer des inoculations. Mais ce moyen n'est jamais aussi sûr que quand on prend le pus fluide et à môme d'un chancre. Pour plus de détails à cet égard, je renvoie à la syphilisation.

Cicatrice. — On ne peut vraiment étudier la cicatrice de ce chancre qu'après les chancres artificiels d'inoculalion syphilisatrice au tronc et aux membres. Partout ailleurs elle est travaillée par des médicaments, marquée par des circonstances de siège et de nature des parties.

Cette cicatrice est d'abord livide, rouge do cuivre, puis violette, et enfin, mais au bout d'un temps long, de six mois environ, elle devient blanche mate. Alors elle est convexe, offre des nervures ; elle n'est ni gaufrée, ni déprimée, ni terne, comme la croûte de la vaccine. Peu sensible, même quand on la pique, elle peut contracter un nouveau chancre par suite d'inoculation.

Il n'est pas rare que siy elle et à son voisinage se forment de temps en temps

des groupes d'herpès n'ayant rien de spécifique, non-seulement vers les chancres naturels des parties génitales, mais encore vers les chancres d'inoculation syphilisatrice, et bien longtemps après que toutes les traces de la syphilis ont disparu.

Diagnostic. — Le diagnostic du chancre se déduit de sa description et de la connaissance de ses diverses périodes. Quand la croûte est formée, on constate les caractères de la croûte, sa forme, sa couleur, sa couronne, son goulot ou son cratère, ses adhérences, son aspect général, etc., etc.

Peut-on se servir do l'inoculation, comme M. Ricord le faisait beaucoup autrefois à litre de moyen diagnostique? Oui, sans exagérer comme il le faisait. Car si l'on tenait compte de ses exagérations, comme il n'admet plus aujourd'hui que le chancre infectant soit inoculable, il ne devrait plus rien rester absolument de ses travaux, puisque tout y était basé sur l'inoculation qui, en ce sens, ne sert plus absolument à rien aujourd'hui. Mais pourtant il naît une pustule à la suite] de l'inoculation. Cette pustule, sans être absolument caractéristique, est facile à reconnaître. Pourquoi, dans les cas douteux, ne s'en servirait-on pas pour dénoncer le chancre ?

Il ne faut pas pousser la réaction trop, loin contre l'ex-inoculation ricordienne. M. Ricord parlait sans cesse d'une pustule caractéristique. Il n'y a pas vraiment de semblable pustule, et d'ailleurs y en eut-il eu pour d'autres, ce n'eut point été pour M. Ricord qui voulait que le chancre n'eut pas de caractère. Mais elle n'en est pas moins de nature à beaucoup aider dans la reconnaissance du chancre. D'abord il y a peu de pustules qui lui ressemblent. Il y a même tant de choses qui, étant inoculées, ne donnent lieu à aucune pustule.

Pour la femme, le spéculum aide beaucoup au diagnostic. Je ne prétends pas que, plongé dans le vagin, il permette de tout voir ; que de lésions peuvent échapper à l'œil dans les plis de cet organe! Mais si, quand on ne voit rien on ne peut pas dire qu'il n'y a rien, quand on voit quelque chose on peut affirmer qu'il y a quelque chose, affirmer ce que l'on voit.

C'est Lisfranc qui a beaucoup insisté sur son emploi dans ces sortes de cas. M. Ricord, prosecteur de Lisfranc, a reproduit les idées de son maître. Il a pourtant oublié quelque chose.... c'est de le citer.

Parmi les principales affections ou lésions qu'on peut prendre pour le chancre, nous citerons les déchirures, les érosions de la balano-posthite et I'herpès.

Les déchirures ont une étiologie différente au moins jusqu'à un certain point : coït répété avec une femme présumée bien portante, avec une vierge, disproportion des organes, finesse et délicatesse de la muqueuse, herpétisme du sujet, poils courts et irritants. En outre, les déchirures viennent vite et disparaissent vite, leur contour est irrégulier, leur fond saignant.

Les érosions de la balano-posthite ont été souventeonfondues avec le chancre.

Ici le diagnostic est difficile d'autant plus qu'elles sont baignées d'humidité, et que le chancre en fait naître autour de lui. Mais la circonférence du chancre est à vif, à pic, pointillée. Le fond en est membraneux ; c'est une affaire d'exercice des sens et d'habitude clinique.

Dans ces cas, l'inoculation peut être perfide. Positivo, l'inoculation ne dénote pas encore absolument l'existence d'un chancre, puisqu'un terrain syphilitique mal mené peut vomir le pus chanercux.

Négative? On peut dire que la matière n'était plus auto-inoculable. Ccpen-

dant la signification do l'inoculation serait importante si un résultat négatif persistait à se produire quel que fut le sujet de l'inoculation.

L'herpès se différencie du chancre. Les vésicules- d'herpès sont grosses, séreuses, naissent tout à coup et se groupent régulièrement sur un fond rouge. Les abcès du chancre sont petits, purulents,- naissent lentement, graduellement et ne forment jamais qu'un groupement inégal. Le fond de l'herpès ouvert est rosé, le fond du petit chancre est pultacé. Les bords des vésicules herpétiques sont plates, sans pointillé; les bords du chancre sont à pic et offrent le pointillé. Ajoutez enfin à cela que l'herpès n'a jamais d'extension ni de conséquences graves.

Maintenant peut-il exister un chancre difficile à constater dans les profondeurs du canal? Nous ne parlons pas du chancre du méat, on le voit; il est exclu par son évidence des obscurités que nous essayons de pénétrer. Sans doute il peut exister. Mais je ne sais pas s'il a jamais été bien irrévocablement constaté. Mais enfin quels seraient ses symptômes vraisemblables? La douleur aurait le caractère d'un rongement spontané, nocturne, l'érection serait pénible, douloureuse, le passage de l'urine serait cuisant. La pression endolorirait, ferait saigner. La sonde produirait le même effet, et, en outre, pourrait être arrêtée par quelque chose de rude, de râpeux. Plus tard il pourrait y avoir rétrécissement à son siège précis ; mais tout de suite un rétrécissement temporaire. S'il s'indurait, rétrécissement, gonflement, perception diagnostique par la sonde et même par les doigts placés à l'extérieur. Enfin il peut être dolorant, c'est-à-dire le siège d'une douleur spéciale, si on le presse entre les doigts ou entre un doigt et une sonde placée dans le canal.

L'inoculation peut-elle servir à nous le révéler? Nous n'avons qu'à redire ce que nous avons dit de l'inoculation pour le diagnostic du chancre à nu. Négative, — elle ne signifie pas grand chose. D'abord une matière même chancreuse étant inoculée au malade, il y a des chances pour qu'elle ne prenne pas. Ensuite inoculée négativement à un autre, on pourra objecter que le pus étant beaucoup délayé, ses propriétés auront pu être noyées dans une grande quantité de liquide. Mais si l'inoculation est positive, elle n'est même pas péremptoire. En pareil cas, un terrain syphilitique, une poussée est toujours suspecte. Elle peut donner le chancre sans être chancre à proprement parler.

Pour qu'il ne soit plus désormais question de ce chancre hypothétique, j'empiéterai en deux mots sur ce qui concerne son traitement hypothétique aussi, son traitement présumé. Ce serait celui de la blennorrhagie inflammatoire.

Antiphlogistiques, calmants, délayants, boissons qui rendent les urines adoucissantes, anodines. Cautérisation, si l'on était sûr de pouvoir porter le caustique sur le siège même du mal. Enfin si l'on voulait tenter la syphilisation, on multiplierait l'inoculation du chancre sous le canal , aux régions pubioinguinales, etc.

Pronostic. — Le pronostic du chancre, en général, n'est pas grave. Il doit être établi au quadruple point de vue du phagédénisme, du bubon, de la vérole et du rétrécissement possible de l'organe où il siège, j

Le phagédénisme tient au sujet, au traitement, au nombre restreint des chancres, à leur siège. Nous renvoyons cet article à un autre moment.

Le bubon tient souvent à la nature, à la qualité de la matière produite par le chancre, sans qu'on sache ni pourquoi ni comment. 11 est certain qu'on rencontre souvent des séries de bubons, et qu'il est possible de constater que les sujets ont puisé aux mêmes sources. Les excitations parla marche, les voyages

en voiture qui excitent le fondement et les organes do la génération, les frottements par les vêtements, et surtout les attouchements au moyen do caustiques, voilà des causes directes provoquantes du bubon. Le nombro et l'étendue des chancres n'est pas indifférent. S'ils sont nombreux, étendus, les chances sont favorables, on a peu à craindre les bubons. Le siège a une importance extrême. On sait que les chancres du frein et du clitoris sont très-souvent accompagnés et suivis de bubons.

Au point de vue de la vérole lo cas est rare, de l'induration encore plus rare. On a encore moins à craindre sous ce rapport si les chancres sont nombreux, s'ils durent, s'ils suppurent beaucoup (syphilisation naturelle, accidentelle).

Quant aux rétrécissements, sans parler de ceux du canal à propos du chancre du canal, les rétrécissements peuvent porter sur le méat, le prépuce, les génitoires de la femme, etc. Les adhérences sont des dangers de la même catégorie que les rétrécissements. Le prépuce peut, à la suite de chancres mal menés, adhérer au gland, adhérer à lui-même. Les lèvres de la vulve, l'entrée du vagin, et môme sa capacité peuvent subir des adhérences, des déformations, etc.

Complications du chancre : phimosis et paraphimosis.

Dans le phimosis, le prépuce ne. peut pas être porté en arrière du gland; dans le paraphimosis, il est en arrière et ne peut pas être porté en avant. Le phimosis est naturel ou accidentel, — c'est ce dernier qui est produit par le chancre. Le paraphimosis n'est jamais qu'accidentel.

Nous renvoyons l'étude de ces deux complications et de leur traitement aux chapitres de la médecine opératoire de la syphilis et des organes génitaux.

Traitement. — D'abord, jamais de mercure à tous les points de vue de doctrine. Cela va sans dire pour ceux qui pensent que le chancre n'aboutit jamais à la vérole; mais même ceux qui croient que la vérole peut venir après lui, pensent comme moi qu'elle ne vient pas forcément, et que, d'ailleurs, elle n'est pas encore venue. Ceux qui croient qu'il est lui-même et à lui seul la vérole, sont une imperceptible minorité.

Le traitement du chancre est prophylactique et curatif. Celui-ci est abortif ou curatif proprement dit.

J'ai attaqué avec vigueur, au Congrès médical, la prétendue prophylaxie du chancre aussi illusoire que la prophylaxie de la vérole, sur laquelle j'aurai occasion de revenir. Les ablutions, les capuchons, les condoms, les visites qui font descendre les femmes au-dessous de la brute, n'empêcheront jamais les poussées chancreuses qui se font sur les terrains vérolés, et sont presque inutiles quand l'un des deux atteints [est atteint d'accidents. La répugnance, la crainte de la douleur s'opposent alors au coït, à moins qu'il ne s'agisse d'individus tout à fait dégradés.

Le traitement abortif du chancre est-il abortif de la vérole? Pas beaucoup, mais pourtant jusqu'à un certain point. Tout en agissant sur la constitution entière, le chancre pousse ses racines lentement, et on comprend que, si on l'arrête, on puisse empêcher ces racines de s'étendre. Mais alors les cautérisations légères sont impuissantes; elles irritent, activent le mal, créent, pa'r de petites plaies, de nouvelles surfaces d'inoculation et d'absorption. L'avivement du chancre, les bubons, et même la vérole, peuvent en être la conséquence. Les cautérisations légères, vers la fin, favorisent la cicatrisation du chancre quand il y a des bourgeonnements. En les pratiquant trop tôt on se trompe de date. Il vaudrait mieux une cautérisation vigoureuse ou même l'abrasion des parties.

Au moins, on pout ainsi quelquefois faire disparaître le chancre. Et encore la douleur, les mutilations sont des dommages dont on n'est pas sûr vraiment d'indemniser les malades par une mince probabilité de succès.

Je suis bien certain aussi que des bubons, sinon la vérole, ont pu être provoqués par ces moyens. Je ne sais vraiment pas comment! Y a-t-il un refoulement du virus, un travail déplacé? Je sais bien les résultats, mais je ne connais pas le comment!

Nous diviserons le traitement curatif en général et en local.

Le traitement général, l'hygiène, varient un peu suivant la période. Dans le commencement, il faut le calme en tout : dans les mouvements, dans les actions, dans les passions. Au besoin, on aide au repos, au calme des humeurs par des médications tempérantes, anodines. Nourriture peu abondante et peu excitante: lait; je conseille, dans certains tempéraments humides, l'abstinence des boissons aqueuses ; elles peuvent, chez les personnes de ce tempérament, favoriser le développement du phagédénisme. Plus tard, les toniques, les réparateurs sont indiqués : vin, cresson, viandes rôties.

Traitement local. S'il s'agit de chancres inoculés, de chancres de syphilisation, des soins de propreté suffisent. On laisse la croûte se former; au besoin, on la soutient et on la remplace par des rondelles de papier brouillard qui adhèrent aisément. S'il s'agit de chancres de la verge, il faut la relever, la découvrir, et maintenir l'organe dans une position intermédiaire au phimosis et au paraphimosis, c'est-à-dire qu'il ne faut pas que le gland soit découvert, ni que le prépuce soit trop ramené en arrière. Je me sers, à cet effet, d'un petit cylindre de toile lacée. Il y aurait un petit moyen très-utile à inventer pour remplir cette indication.

Pour les autres chancres, pour ceux de la femme, on ne peut indiquer, que d'une manière générale, le pansement qui leur convient; le reste appartient à la clinique.

Quant au traitement local, je n'en fais point au commencement. Je me borne aux soins de propreté. J'ai proscrit les cautérisations abortives; je . les proscris au commencement à titre de traitement. Elles irritent, favorisent, quand les eschares tombent, des inoculations de voisinage, ce qui, à vrai dire, ne m'inquiète pas beaucoup. Dans la période de milieu du chancre, j'utilise, comme tout le monde, l'eau blanche, la solution d'azotate d'argent, celle d'iodure de potassium, la teinture d'iode, le vin aromatique, l'alcoolé de guaco. l'acide phénique, le coaltar, le tout mitigé de manière à ne pas exciter trop vivemen et à ne pas provoquer des douleurs qui durent plus de quelques minutes.

Quand le chancre est plus avancé vers la cicatrisation, quand des bourgeons charnus s'élèvent rapidement de son fond et de sa circonférence, je les réprime par des cautérisations énergiques et répétées. Il ne faut jamais que l'ulcère soit plus élevé que la peau. Quand ce sont les bords qui débordent considérablement la peau voisine, il en résulte un retard, une perte de temps fort considérable. Il faut, vers la fin du chancre, éviter, avec un très-grand soin, les adhérences cicatricielles d'un organe à l'autre, du prépuce au gland, par exemple, le phimosis, le paraphimosis, etc. (Renvoi aux opérations génitales.)

serpiginisme. — Une déviation du chancre très-sérieuse et assez fréquente, c'est le serpiginisme. Elle est connue, en général, sous le nom de phagédénisme; le mot phagédénisme viont de aa.^éSa.via. (faim dévorante) ; sa signification est la môme que celle du mot chancre (ulcération envahissante). Et, en effet, les auteurs ne s'entendent pas sur la véritable acception du mot phagé-

dénismc, non-seulement les auteurs ne s'entendent pas, mais encore le môme auteur ne s'entend pas lui-même. Car les classiques désignent souvent par le mot phagédénisme, non-seulement ce que nous allons décrire, mais encore le chancre lui-môme quand il est isolé sur un bon terrain, et qu'il se développe largement et activement dans tous les sens jusqu'à co qu'il ait modifié ce terrain, qui lui impose alors la loi de décroissance et de cicatrisation syphilisatriecs.

Le mot phagédénisme est donc mal choisi. Il implique un pléonasme.

Qu'est-ce que le serpiginisme pour nous? C'est l'extension indéfinie d'un chancre qui ne produit pas du pus assez fort pour modifier le terrain sur lequel il s'est formé, de manière à ce que ce terrain devienne impropre à son développement. Avant la syphilisalion, on ne se faisait aucune idée de ce qu'on doit entendre par serpiginisme. On croyait que le pus du chancre serpigineux était plus malin qu'un autre, ou tout au moins aussi fort, et que le terrain étant mauvais était une source intarissable de virus. On osait à peine inoculer le chancre serpigineux. La syphilisation a démontré qu'effectivement le terrain était mauvais, en ce sens qu'il ne nourrit pas le chancre d'une bonne substance. Le pus n'en est jamais bon syphilisant. On en triomphe par des inoculations en renouvelant sans cesse la source du pus. Mais, n'anticipons pas.

Les classiques divisent le phagédénisme en phagédénisme simple, qui n'est que le chancre modèle, le chancre régulier, avec un grand développement ; en phagédénisme pultacé, diphthéritique, qui est le même que le précédent, avec cette différence que la membrane du fond se renouvelle aisément ou est douée d'une grande adhérence ; et, enfin, en chancre phagédénique gangréneux qui s'accompagne de mortifications plus étendues et quelquefois de véritables apoplexies sanguines cutanées. On voit, en effet, le sang former de petites masses au milieu de parties mortifiées. C'est notre vrai serpiginisme.

Cette division classique est insuffisante, parce qu'elle n'enseigne pas grand'chose. Une meilleure division est basée sur l'étiologie, sur les conditions du . développement du phagédénisme.

Je l'ai donnée dans ma correspondance syphiliographique (1).

Étiologie. — J'ai déjà dit l'étiologie générale du phagédénisme : la production d'un pus trop faible pour modifier avantageusement le terrain dans le sens de la syphilisation, que cette matière soit réellement produite trop faible, ou bien qu'elle s'affaiblisse sur place tout de suite.

Voici, son étiologie spéciale :

1° Serpiginisme ex aqua, permettez-moi cette expression singulière. Certains individus lymphatiques, séreux, ne peuvent avoir une excitation, une poussée quelque part, sans qu'il ne s'y porte une grande quantité de liquides. D'autres individus se placent dans la même situation par leur genre de conduite et d'alimentation, parce qu'ils s'abreuvent d'une grande quantité de boissons, les buveurs de bière, par exemple, l'abus des alcalins; c'est là une source de serpiginisme, serpiginisme ex aqua. On devine que le remède doit consister dans un régime desséchant.

1° D'autres ont facilement des inflammations. C'est le serpiginisme inflammatoire proprement dit de certains auteurs, dont l'exagération constitue le phagédénisme gangréneux. L'inflammation, dans ce cas, ne tarde pas à nuire à la virulence qu'elle diminue en abreuvant la partie de matières, et spécialement

(1) Voir ci-dessus : du virus syphilitique et de son emploi thérapeutique, p. 291 et s,

de lymphe et de pus. Le remède est dans les tempérants, les antiphlogisliques; j'ai tiré le plus grand parti de la dièle laclée.

3° D'autres s'abreuvent d'alcool; la nutrition en souffre, le chancre manque de vigueur, d'action syphilisante. La médication demande beaucoup de tact. Si on supprime l'alcool ingéré, on lutte contre une habitude, contre une seconde nature. On augmente les souffrances de la nutrition. Que faire alors? Diminuer la quantité d'alcool qu'absorbe le malade, tout en choisissant la nature et la qualité de ses boissons. Les ivrognes mangent peu; en 'leur donnant du bon vin et pas d'eau-de-vie, on arrive à leur faire accepter quelques aliments succulents; l'exercice, la bonne hygiène aidant, on les conduit vers la guérison.

4° Les individus qui ont été mercurialisés, ou même qui simplement ont trop pris d'iode, sont sujets au phagédénisme. Le mercure, en altérant la nutrition, agit dans le sens des causes précédentes. En outre, il empêche jusqu'à un certain point indéterminé le développement du chancre. Le chancre, sous son influence, ne produit pas de pus fort. Le remède est difficile. Les sulfureux, les toniques, les évacuants, les inoculations réitérées de bon pus à source constamment renouvelée, voilà le meilleur traitement. On a bien parlé de moyens balriéo-électriques de diminuer la quantité de mercure qui est dans l'économie, et même de soustraire ce mercure tout à fait, mais je ne sache pas que ces moyens aient réussi.

5° Il y a aussi un phagédénisme pseudo-chancreux, mais il rentre dans l'un ou l'autre des précédents. Nous avons vu que le pseudo-chancre, la plaque muqueuse et même le seul terrain constitutionnel, convenablement exprimés, pouvaient parvenir à sécréter le pus chancreux ; eh bien ! a fortiori le pseudochancre, la vérole peuvent exprimer un pus chancreux qui s'inoculera, serpiginisera, mais il n'y a vraiment pas de serpiginisme vérolique. Ce n'est pas la vérole en tant que vérole qui est cause ici ; au contraire, elle serait plutôt un moyen de combattre le phagédénisme (inoculation secondaire). Toutes ces causes peuvent se mélanger sans doute de diverses manières pour faire naître le serpiginisme. Il y aurait donc un serpiginisme mixte.

11 est une particularité du serpiginisme sur laquelle je veux insister, parce qu'elle est caractéristique, on pourrait presque dire pathognomonique. A rencontre du chancre normal, qui se développe à peu près également dans tous les sens, à part les circonstances qui tiennent des différences de tissu et de la manière plus ou moins facile dont ils cèdent à la déclivité, le chancre serpigineux s'étend tantôt dans un sens, tantôt dans un autre. Il abandonne un côté de sa circonférence pour se rejeter sur un autre, puis il laboure les tissus dans le sens du côté qu'il attaque. Mais il ne les attaque, ne les laboure pas lentement et par un mouvement continu, uniforme, toujours le même. 11 détruit en un jour une grande quantité de tissus; il accumule des détritus des parties gangrenées, des ruines ; puis, il paraît s'arrêter tout à coup. Il est ou il semble être stationnaire, mais il prépare de nouveaux ravages, d'autres débordements. Le serpiginisme est inégal; il va par soubresaut, par bond; il aime les sauts.

Traitement.— La question est presque épuisée puisque, dans les détails étiologiques précédents, je n'ai pas pu, je n'ai pas dû séparer la cause du remède.

Je diviserai le traitement en traitement général, traitement local, et en traitement par la syphilisation.

Traitement général. Les toniques, le grand air, la campagne, les fortifiants, l'iode, l'huile de foie de morue, tout a été essayé. Quand il y a inflammation, j'ai préconisé la diète lactée; mais, il faut savoir faire usage de cette diète. Il

SUR LE CHANCRE ET LE PSEUDO-CHANCRE. 451 ne faut prendre que du lait pour qu'il soit supporté. On peut y mettre du sucre et manger du sucre, peut-être même du bon pain. La lait ne doit pas être pris en grande quantité à la fois; il deviendrait indigeste. Autant que possible, il vaut mieux le prendre au sortir du pis de l'animal. Il faut lo prendre régulièrement, à espaces égaux autant que possible, une à deux tasses, par exemple, toutes les heures. Il faut s'attendre et se résigner à une miction fréquente. Le malade devient mou, lent, paresseux. Mais qu'importe, une fois le phagédénisme guéri, il aura été lavé, balayé, purifié. Il prendra graduellement de bons aliments, et recouvrera toute sa santé, toute sa vigueur, son état antérieur à la maladie.

Traitement local, comme celui du chancre. On emploie aussi les caustiques, le fer rouge, l'iode pur. Heureux quand, à travers de longues souffrances, le malade ne voit pas son état s'aggraver sans cesse!

En dehors de l'hygiène, le seul traitement efficace consiste dans la syphilisation. La syphilisation se pratique : 1° avec le pus chancreux ; 1° avec la sérosité pseudo-chancreuse. Il faut, à moins de pénurie, éviter de se servir du propre pus du malade. Il est trop faible, trop aqueux, trop abondant. Un pareil pus n'est pas fort; la quantité nuit à la qualité. Il faut emprunter à autrui du pus de plus en plus fort, et le renouveler souvent, chaque fois qu'on le peut. Il faut, de plus, cerner le sens du serpiginisme, c'est-à-dire faire plusieurs inoculations à la peau qui existe dans le voisinage et dans le sens où la maladie a de la tendance à se produire. Quelquefois on tente une diversion; on fait une dérivation; on inoculé l'autre côté du chancre, le côté où il ne s'étend pas, ou les côtés intermédiaires aux deux pôles, dont l'un correspond à l'extension du mal et l'autre à la partie opposée. Ou bien on porte les inoculations à d'autres parties, à d'autres membres.

Contre le serpiginisme, la sérosité pseudo-chancreuse est souvent bien plus efficace que le pus chancreux; l'action se montre un peu tard, mais il n'est pas nécessaire de faire beaucoup d'inoculations de cette matière. On agit presque avec certitude. Il semble d'abord qu'aucun effet n'est produit ni sur le chancre serpigineux, ni à l'endroit de l'inoculation qui peut en être fort distant. Mais quand la papule initiale commence et se développe, on voit le serpiginisme décroître en proportion, puis s'éteindre.

Comme on a donné la vérole, il faut recourir, pour en triompher, à une série de chancres simples ou syphilisateurs, et bien prendre garde que le serpiginisme peut renaître sur ces derniers chancres, tant qu'il reste quelque croûte, quelque pus chancreux inoculable qui puisse inoculer son voisinage ; car, à rencontre du pus chancreux simple qui, après une certaine période, n'est plus inoculable au malade, le pus du serpiginisme l'est jusqu'à la fin, car précisément le serpiginisme existe parce que son pus né modifie pas assez le terrain pour y faire naître un certain degré d'immunité.

Une conclusion scientifique dérive de la guérison du phagédénisme par l'inoculation secondaire ou du pseudo-chancre. La voici : C'est qu'il y a identité d'origine entre les deux sources virulentes. Puisque le phagédénisme est détruit par le virus pseudo-chancreux aussi bien et mieux que par l'inoculation du pus chancreux, n'est-il pas très-vraisemblable que les deux virus procèdent de la même source, qu'ils sont frères, qu'ils sont identiques, qu'ils sont un ?

On a bien d'autres causes, comme je l'ai dit et de meilleures, mais enfin celleci ne doit pas être dédaignée parce qu'elle doit aller mieux à certains esprits.

Autre conséquence : C'est une action générale, celle produite par le virus pseudo-chancreux qui a éteint le phagédénisme qui, lui-même, agissant sur

toute la constitution, était sous la dépendance de toute cette constitution. Le phagédénisme est une sorte d'accident constitutionnel.

bubons — Nous passons à l'étude des symptômes successifs des chancres pustuleux (chancres mous). Ce sont les bubons et leurs dépendances.

Qu'est-ce qu'un bubon? le mot bubon veut dire aine; le bubon est une tumeur de l'aine. Autrefois la hernie crurale était un bubonocèle. Depuis, l'acception du mot bubon a été restreinte aux tumeurs de l'aine qui siègent dans les ganglions.

On peut diviser les bubons en bubons syphilitiques et en bubons non SY- PHILITIQUES.

Les principaux de ceux-ci sont les bubons strumeux, les bubons pestilentiels, et les bubons varioleux. Nous n'aurons à' nous en occuper qu'au point de vue du diagnostic différentiel et de l'analogie.

Les bubons syphilitiques sont constitutionnels, pseudo-chancreux et chancreux. C'est ce dernier que nous voulons étudier à présent. Les autres viendront plus lard.

Synonymie. — On lui a donné différents noms : Bubon syphilitique, engorgement inguinal syphilitique, adénite syphilitique, ganglionite syphilitique. Ces dénominations s'appliquent à tous les bubons spéciaux. En voici qui sont plus convenables parce qu'elles spécifient et circonscrivent l'objet même que nous voulons étudier :

Bubon chancreux.

Poulain. — Les malades évitent dans la marche de mouvoir l'articulation coxofémorale du côté malade, et déplacent le membre du même côté par une sorte de mouvement de fronde dont le centre correspond à l'articulation coxo-fémorale de l'autre côté. Cela fait ressembler un peu leur démarche à celle des poulains.

Chancre ganglionnaire. — Cette expression créée, je crois, par M. Ricord est excellente. On ne peut pas mieux spécifier le bubon qui nous occupe.

Avant M. Ricord, Rabelais avait dit bosse chancreuse, dénomination excellente aussi parce qu'elle exprime la même chose d'une façon aussi claire, aussi nette et aussi convenable. Rappelez-vous le repas de Gargantua, au château de Grandgousier. Six pèlerins s'étaient cachés entre les choux et lectues. Gargantua, faisant un repas de ces laitues gigantesques, avala les pèlerins comme nous ferions de petites limaces. Mais Gargantua avait une dent cariée qui n'avait pas été plombée, un pèlerin s'arrêta dans !e trou de cette dent ; Gargantua se curant la dent, piqua avec la pointe de son cure-dents, quoi ? une bosse chancreuse qu'il ouvrit, ce qui fit pousser un cri au pèlerin.

Bref le mot de bubon, sans épithète, suffit aujourd'hui. Dire qu'on a un bubon, parler d'un bubon, c'est parler du chancre ganglionnaire de M. Ricord, de la bosse chancreuse de Rabelais. Quand je me servirai de ce mot bubon, tout seul, vous saurez ce que je veux dire.

Étiologie. — C'est principalement le chancre. Nous savons que le chancre du frein chez l'homme, du clitoris chez la femme, en sont plus fréquemment suivis que d'autres. Mais connaissons-nous le mécanisme de la formation du bubon? Savons-nous la condition locale du chancre qui doit favoriser son développement? Nous n'en savons rien. Faut-il que le vaisseau absorbant soit au naturel? entamé? que la sécrétion du chancre soit modifiée et comment? Pour-

quoi, quand ot comment la matière formo-t-elle une lymphite, un bubon, etc. Que de questions à résoudre avec le concours de L'anatomie et de la physiologie.

Un ganglion est composô de glandules, ces glandules n'ont de communication directe ni entre eux, ni avec les vaisseaux ; où et comment s'arrête la matière qui forme Le bubon? pénètre-t-elle dans les glandules? comment y pénètre-t-elle? Est-ce par endosmose? Comment? les questions so pressent dans l'esprit et les réponses qu'il hasarde forment autant de conjectures.

Passons à des questions plus pratiques et jusques ù un certain point plus solubles.

Y a-t-il un bubon d'emblée? question complexe et connexe avec d'autres. Peut-il y avoir uno vérole d'emblée? Si oui, les bubons d'emblée sont probables. Peut-il y avoir un bubon d'emblée? Si oui, les véroles d'emblée sont probables. Mais, à la rigueur, la vérole d'emblée serait possible, sans que le bubon le fût, et vice versa. Il y a là de fortes présomptions, — mais rien que des présomptions. D'ailleurs, la vérole d'emblée est au moins aussi difficile à prouver directement que le bubon d'emblée. On ne fait donc que compliquer sinon reculer la difficulté.

Voyons les analogies extra-syphilitiques :

La rage d'emblée existe, c'est même celle qu'on admet le plus souvent. Je pense, moi, que presque toujours quelque chose se passe à l'endroit de la morsure, sous la peau, sinon à ciel ouvert. Je pense qu'un travail correspondant se fait d'habitude aux ganglions. Mais les cas sont si nombreux où rien n'a été constaté à l'endroit de la morsure, au ganglion du ressort, qu'on doit admettre la rage d'emblée.

Valentin a cité un cas de variole d'emblée. On a cité plusieurs cas de vaccine d'emblée ; je les ai rassemblés dans mon Mémoire sur les lysses de la rage. Les bubons varioleux et vaccinaux manquent bien plus souvent que les accidents primitifs.

Il y a donc des varioles, des rages, des vaccines d'emblée et des bubons rabiques, varioleux, vaccinaux d'emblée!

Les syphilis d'emblée, les bubons d'emblée, sont donc vraisemblables.

En présence de si grandes analogies, que peut-on répondre à ceux qui rassemblent des observations de syphilis, de bubons d'emblée? Certes, quand on voit une syphilis, un bubon d'emblée, on peut toujours dire que l'accident primitif a disparu ; et comme, dans ces cas, le traitement de la syphilis et du bubon est le même que si l'on voyait encore le chancre, rien ne presse, au point de vue de l'intérêt des malades. Une question de doctrine peut toujours attendre sa solution. Confions-en la solution à des observations subséquentes, guidées par les renseignements de l'analogie et les saines données de la logique.

M. Diday a imaginé un bubon d'emblée : comme c'est un être de fantaisie, je ne vous en dirai que peu de choses. Je vous dirai ensuite les causes, selon moi, de l'illusion de M. Diday, qui a observé un fait vrai, auquel il a donné une signification fausse. Le bubon d'emblée de M. Diday est remarquable par l'époque tardive de sa manifestation : une fébricule prodromique l'annonce; il présente peu d'acuité; rarement il s'ulcère; cependant il le fait quelquefois ; il n'a rien de spécifique, car il ne s'inocule pas, et les bords de l'ouverture ne prennent pas le caractère chancreux; il est rarement suivi de la vérole. Mais tous ces caractères ne prouvent pas qu'il ne s'agit pas d'un bubon chancreux.

Un chancre ganglionnaire peut se développer lentement, tardivement; son éloignement du contact de l'air, des médicaments, la faiblesse du pus, peuvent

s'opposer à son développement. La matière peut bien cesser d'être vite inoculable au sujet, etc., etc.

Le bubon cliancroux peut-il se montrer à la suite du chancre dur? Oui ; ce pseudo-chancre excité peut sécréter du pus chancreux. Pourquoi ce pus n'irailil pas dans le ganglion comme un autre? D'ailleurs les faits observés de bubons à la suite des chancres durs sont nombreux. J'ai moi-même vu arriver ce bubon à la suite d'une plaque muqueuse ulcérée, et je crois qu'il y en a d'autres exemplos. J'en donne la même explication : c'est exactement la même théorie.

La matière de ces bubons peut-elle gagner des ganglions voisins ou des ganglions plus profonds, y garder sa spécificité, s'y reproduire ; en un mot, peut-il y avoir des bubons pour ainsi dire de seconde main, des bubons profonds? Je le crois; j'ai vu des abcès qui vraisemblablement n'étaient pas autre chose que cela. On ne comprend pas comment le pus chancreux, qui passe sans perdre ses attributs d'un chancre à un ganglion, ne passerait pas d'un ganglion à un autre. Les inoculations qu'on prétend avoir faites dans ce cas ont été négatives. En tout cas, elles n'ont pas été nombreuses ; elles ont été pratiquées au sujet. Or, nous savons à quoi nous en tenir relativement à Tauto-inoculation du pus chancreux.

'On a demandé si la suppuration de ce bubon est fatale, si la formation d'un abcès est inéluctable, si, en un mot, ce bubon sera suivi d'un chancre ganglionnaire à ciel ouvert. M. Ricord a résolu la question par l'affirmative ; cette solution était impliquée par l'opinion qu'il s'était formée du chancre. Mais, avant nous, la question était difficile à résoudre.

Dans l'espèce, la méthode statistique de M. Louis n'est guère applicable. Quand un bubon ne suppurera pas, on dira qu'il était strumeux, sympathique, non symptomatique du chancre.

L'inoculation, comme on la faisait, pouvait-elle résoudre la question? Non: il fallait quo le bubon fût ouvert pour l'inoculer. Mais ne pouvait-il pas y en avoir qui ne s'ouvraient pas, quoiqu'ils fussent virulents? Pour expérimenter et vérifier, il fallait donc préalablement que l'ouverture qu'on supposait fatale ait eu lieu; positive, on aurait bien pu dire qu'il s'agissait d'un bubon chancreux; mais, négative, on n'aurait pas pu le dire, puisque le pus pouvait ne plus être inoculable au malade ou ne pas l'être absolument.

Il aurait fallu, pour aborder vraiment la solution de la question, ponctionner le bubon au moyen d'un trocart explorateur, puis inoculer le pus, et encore on n'aurait pas toujours été sûr de tomber sur la partie virulente du bubon ; ensuite il aurait fallu pouvoir pratiquer l'inoculation à un autre qu'au malade, auquel son propre pus aurait bien pu n'être plus inoculable.

Le bubon avortait-il? Les uns en affirmaient la virulence, parce qu'ils ne croyaient pas, en cas de virulence, la suppuration fatale. Les autres niaient cette virulence, comme le fait M. Diday, parce que, en cas de virulence, on croyait la suppuration fatale. On ne résolvait pas la question, parce qu'on la croyait résolue.

Nous, nous ne croyons pas fatale la suppuration, l'abcession, l'ouverture du bubon d'absorption du chancre mou. Pourquoi? Ce bubon est un chancre; or ce chancre peut avorter. Comment? Mais tout naturellement. On voit des pus très-faibles ne pas réussir, ne pas bien lever sur de mauvais terrains. Un individu peut, à la rigueur, être doué d'un fort syphilisme naturel : autre cause d'abortion pour le bubon. Enfin, une syphilisalion naturelle ou accidentelle peut devenir cause de l'abortion d'un bubon. On peut planter de nouveaux chancres; la nature peut en faire surgir. Enfin, une syphilis constitutionnelle peut naître, de quoique part qu'elle soit venue. Or, la vérole naissante

jugule les chancres mous et, à plus forte raison , si c'est le bubon qui est chancre mou.

Je n'admets pas môme que la circonférence de l'ouverture d'un bubon, fût-il chancreux, doive prendre nécessairement l'aspect chancreux. Elle ne prendra pas cet aspect si la matière nYn est plus inoculable au sujet, par suite du progrès de son syphilisme, que ce progrès soit produit par des chancres, par le bubon lui-même ou par une vérole.

M. EUcord a trouvé que le bubon étail moins auto-inoculable le jour de son ouverture que les jours suivants et le lendemain; il donne l'explication de ce phénomène. Le premier jour, qu'est-ce qui sort? Du pus phlcgmoneux périganglionnaire ; les jours suivants, du pus virulent ganglionnaire.

N'est-ce pas plutôt que le pus du premier jour recèle un virus dilué? N'est-ce pas qu'au grand jour, et sur des tissus à vif, se fait une sécrétion virulente, nouvelle, active? Et puis, la texture du ganglion se prête-t-ëlle à l'existence de deux phlegmons en un seul? A la séparation du pus en celui du ganglion et en celui du phlegmon?

Peut-il y avoir deux bubons, un à droite, et un à gauche?

Oui, mais cela est rare. D'abord, le bubon lui-même est rare; ensuite le non bis in idem tient ici à l'action syphilisante d'un seul bubon. Peut-il y avoir croisement, bubon à gauche quand le chancre est à droite, et vice versa? Oui; c'est d'observation. Ensuite l'anatomie démontre des croisements de vaisseaux; mais le croisement n'a lieu que si le chancre est près de la ligne médiane. S'il s'en éloigne, s'il est latéral, le bubon sera du côté du chancre.

Symptômes. — Le premier symptôme qui se montre est une gêne en marchant. Le mal peut en rester là, avorter.

Un peu de douleur ne tarde pas à se manifester dans les mêmes circonstances que la gêne; alors le malade, portant la main au siège de la tumeur, perçoit une grosseur : c'est le premier éveil sérieux qui lui soit donné. Alors il commence à marcher en poulain; d'où le nom vulgaire de la maladie. Il soulève sa cuisse avec le bassin, comme par un mouvement de circumduction, dont le centre correspond à la hanche du côté opposé. Le mal peut encore avorter, mais plus difficilement que dans le cas susdit. Bientôt la douleur, la tumeur, augmentent, la progression poulinique s'accentue encore ; le malade se sert de ses mains ponr soulever et soutenir sa hanche malade. Enfin la peau devient rouge , tendue; une angioleucite se dessine entre le chancre (ou le siège qu'il occupait) et la région inguinale : un tact exercé perçoit déjà la fluctuation. Plus tard, la peau est livide, s'émincit, et le bubon s'ouvre de lui-même, si l'art n'est point intervenu. Le malade en éprouve un grand soulagement.

Pendant toutes ces phases, l'abortion, possible presque jusqu'à la fin, l'est pourtant de moins en moins. On ne l'admettait pas avant la syphilisation, qui seule en donne l'explication. Le bubon est un chancre; le chancre s'arrête par le concours de la diminution de la virulence et de l'augmentation du syphilisme du sujet. Or ce concours peut se trouver dans bien des circonstances.

Quelquefois lè bubon ouvert par Part ou par la nature devient phagédénique, quoiqu'il soit rare qu'un chancre phagédénique donne lieu à un bubon qui s'abcède. Celui-ci alors, bien entendu, devient phagédénique à son tour. Le bubon ouvert devient serpigineux, quand le sujet ou bien même jusqu'à un certain point simplement la partie épuisée ne sont pas capables de fournir un pus énergique, sans qu'il y ait augmentation de syphilisme. Pus faible et syphilisme augmenté, cicatrisation rapide. Pus faible et syphilisme faible, phagédénisme.

Pus fort et syphilisme fort, chancre petit et court. Pus faible et syphilisme fort, abortion du chancre au début.

Les lois de la syphilisation expliquent tout.

Mais pourquoi le chancre serpigineux donne-t-il rarement lieu au bubon, quoique celui-ci ouvert devienne assez fréquemment serpigineux? D'abord, quand le chancre serpigineux donne lieu au bubon, celui-ci devient lui-même serpigineux; mais pourquoi donne-t-il rarement lieu au bubon? Le voici: le pus du chancre serpigineux est faible; son inoculation au sujet n'est possible que par soubresauts, et le ganglion est déjà trop loin pour qu'une de ces éclaircies, de ces échappées chancreuses aboutisse jusqu'à lui. Cela ne peut donc avoir lieu sans dilution, sans déplacement du pus, deux conditions très-grandes d'affaiblissement d'un pus déjà très-faible et qui sera annulé par la profondeur des parties (puisqu'on prétend que le pus ne garde pas ses propriétés en passant d'un ganglion à un autre, à cause do la profondeur, etc., etc.).

Diagnostic. — Il est direct ou indirect, c'est-à-dire différentiel. Le diagnostic direct invoque les symptômes d'une manière absolue ; le diagnostic indirect conclut à la suite du rapprochement de symptômes appartenant au bubon et à d'autres lésions.

Diagnostic direct : Les anamnestiques d'abord. Y a-t-il eu un chancre? Où? Quand? Un coït suspect? Quand? Avec qui? Dans quelle circonstance? Dans quelles conditions?

Symptômes propres : Y a-t-il gêne, tumeur, douleur, marche de poulain, angioleucite, rougeur, lividité, amincissement de la peau, fluctuation? Le pus extrait par une ponction exploratrice est-il inoculable? Les bords de l'ouverture prennent-ils l'aspect, deviennent-ils chancreux? En un mot, tous les attributs du chancre sont-ils là? C'est un bubon.

Mais il y a des cas moins clairs, moins accusés, plus difficiles que cela : on soupçonne le bubon, mais il peut y avoir autre chose. On peut confondre le bubon chancreux avec des abcès, des varices, des tumeurs dont le diagnostic doit alors être à faire directement ou indirectement.

J'insisterai seulement sur le diagnostic différentiel du bubon avec d'autres bubons et avec les hernies.

Les autres bubons peuvent être non spécifiques ou spécifiques.

Voici la séparation des bubons non spécifiques avec les bubons spécifiques :

Bubon pestilentiel. — Il n'est pas de nos climats; la peste règne dans le pays, la peste a ses symptômes effrayants, le bubon les siens propres.

Bubon varioleux. — Un malade de l'hôpital du Midi fut pris de variole; il eut dans un ganglion de l'aine un bubon varioleux qui s'ouvrit, ne prit pas l'aspect chancreux. Le sujet n'avait point de chancre mou; cependant Vidal (de Cassis) s'y trompa.

Les furoncles des bourses, de l'anus, des membres, donnent lieu à des adénites, des lymphites; mais la forme, le caractère de ces adénites, leur rapport ou leur correspondance avec le clou ne permettent pas qu'on s'égare longtemps. D'ailleurs ils ne suppurent jamais et, le clou ouvert, ils s'éteignent vite. Des écorchures qui suppurent, des cors aux pieds enflammés, peuvent donner lieu à des pseudo-bubons ; mais ceux-ci ne suppurent pas, et disparaissent avec les écorchures. Les adénites de ce genre ne peuvent pas être prises pour des bubons ; le contraire a plutôt lieu.

Les médecins, môme instruits, qui n'ont pas l'habitude de la vérole, qui croient leurs clients chastes, s'y trompent souvent. Il est venu chez moi un

jeune collégion, accompagné do son père. Une ordonnance du médecin indiquait : adénite, par suite d'une écorchure au pied. Le traitement était insignifiant, le mal persistait, s'aggravait, et marchait vers la suppuration. La marche du malade et de la maladie, un coup d'œil et un coup de doigts jetés sur l'aine, m'édifièrent tout de suite et complètement. Je portai à l'instant mes recherches vers les organes génitaux; je découvris, comme on dit, lo pot aux roses. Je sus tout; je vis un chancre, et le malade avoua un coït antérieur, que n'avaient pas soupçonné le père ni le médecin.

Adénite simple. — Le moindre examen éclaire vito le diagnostic.

Adénite sympathique. — Sympathique de quoi? Si c'est d'un furoncle, d'une écorchure, nous avons dit tout ce que nous devions en dire. Sympathique d'un chancre? En existe-t-il? Si oui, le chancre est là comme un furoncle, comme une écorchure, et nous n'avons plus absolument rien à en dire. Mais que de fois on a pris pour sympathiques de chancres des adénites qu'on aurait prises pour symptomatiques, si la suppuration en avait eu lieu.

Adénite strumeuse. — Un chancre peut réveiller la scrofule ; une écorchure, un pus, un herpès, peuvent opérer ce réveil, à la suile d'un coït dangereux ; une blennorrhagie peut être le coup de fouet.

La constitution du sujet, la lenteur, l'indolence de la maladie, la suppuration, fatale, morcelée par lambeaux, par petits trous, la nature du pus, mal lié, séreux, l'inégalité, le décollement, le déchiquetage des bords, l'entreprise d'autres ganglions que relie au ganglion malade du tissu cellulaire aussi malade, toutes ces circonstances, rapprochées de la marche aiguë et de la symptomatologie accentuée du bubon, du chancre ganglionnaire, la spécificité du pus de ce dernier, tout aide au diagnostic.

Du reste, un bubon strumeux est souvent la seconde période d'un bubon chancreux. Chez les strumeux, la virulence cesse vite; la graine perd ses propriétés, et ce sont celles du terrain qui persistent. La forme virulente disparaît, et le fonds scrofuleux reste.

Bubon cancéreux. — Il y a un épithèle à distance, des douleurs lancinantes, une teinte cachectique, etc., etc., et enfin une marche si évidente, qu'il ne serait pas possible de s'y tromper longtemps.

Passons aux bubons spécifiques. Ce sont les bubons pseudo-chancreux, constitutionnels, gonorrhéiques (dont nous avons parlé) et gommeux.

Le pseudo-chancreux est la pléiade de M. Ricord : adénopathie multiple, indolente, ne suppurant jamais. Ceci n'est pas absolu. Un de ces ganglions peut suppurer dans un seul cas : c'est lorsque le pseudo-chancre en rapport avec l'adénopathie fournit accidentellement, et par Bidenkapisme.naturel ou artificiel, du pus chancreux

Le bubon constitutionnel est tardif; le bubon gommeux l'est encore plus. Ils ont leurs symptômes propres; ils ne correspondent d'ailleurs à aucune lésion des génitoires.

Les hernies enfin, inguinale, crurale, ont été prises pour des bubons.

Pelletan, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, commande à Dupuytren, son subordonné, d'ouvrir un bubon de l'aine; celui-ci résiste, puis obéit. Il met son bistouri sous le nez de Pelletan, qui sent des matières stercoralcs : c'était une hernie incarcérée dans le canal inguinal qu'on venait d'ouvrir.

On avait pris une hernie inguinale pour un bubon.

Un jour, Lisfranc fait toucher à tous ses élèves un bubon crural, dur, résistant, i indolent, sous l'arcade. Un élève, en touchant, le fait rentrer avec bruit. C'était iune hernie crurale prise pour un bubon.

Mais le bubon peut-il être pris pour une bernie? On dit que oui.

Le bubon provoque quelquefois des vomissements sympathiques, s'endamme tout à coup, etc., etc. 11 faut être attentif.

Pronostic. — Quatre points de vue principaux : douleur, durée, cicatrice,

CONSTITUTIONN ALITÉ :

Douleur. — Il y aura des souffrances, des gênes sociales, des difficultés de cacher le mal, l'obligation d'interrompre des affaires, de s'aliter, etc., etc.

Durée. — Au point de vue de la durée : le meilleur serait d'obtenir l' avorteraient du mal. Alors la durée serait courte, et, à vrai dire, tout serait supportable et se concilierait parfaitement avec les affaires courantes. Si la tumeur s'ouvre, on peut compter sur quinze à trente jours avant la cicatrisation complète, à moins qu'on ne plante dans le voisinage de nouveaux chancres. Mais si le bubon devient serpigineux, c'est l'éternité, un an, deux ans, trois ans et davantage, sans compter l'étendue, la difformité, l'irrégularité des cicatrices, sans compter les douleurs, les délabrements de santé, les méfaits de médicaments et de médications.

Cicatrice. — Quant à la cicatrice on peut l'obtenir petite et régulière dans les cas ordinaires de non serpiginisme. Il suffit de ne pas attendre que la nature ouvre le bubon d'elle-même, après de larges décollements, de faire l'ouverture dans un sens convenable et de surveiller la cicatrice chancreuse.

Constitutionnalité. — Enfin, peut-on avoir à craindre la syphilis constitutionnelle dans les cas de bubons? Oui. Mais rarement et plus rarement encore quand il y a eu phagédénisme, cas auquel on aurait plutôt affaire à la constitutionnalité qui suit le serpiginisme qu'à celle qui vient à la suite du bubon. Quant à la syphilis constitutionnelle qui suit le bubon, elle est profonde, ulcéreuse, tardive. Rare cependant, cette nature tardive et profonde fait craindre que des désordres profonds, inaperçus, c'est-à-dire non l'attachés à la syphilis n'assiègent les individus vers le milieu de leur vie.

On peut considérer comme une dépendance des bubons les lymphangites, qui sont intermédiaires au chancre et au bubon. Elles se révèlent par des traînées rouges de gonflements douloureux qui suivent les lymphatiques intermédiaires au chancre et au bubon. Il n'y a rien à faire que des bains, des cataplasmes, des anodins. Quelquefois pourtant il se forme sur le trajet de ces lymphangites des abcès chancreux qui sont de petits bubons ou des chancres. Même conduite pour les uns et les autres; mêmes indications, indications mixtes pour mieux dire.

Traitement. — Nous passerons en revue successivement: la prophylaxie; le traitement abortif ; le traitement ordinaire, insignifiant, classique;

le TRAITEMENT SUPPURATIF ; la SYPHILISATION ; l'ÉVACUATION DE LA MATIÈRE

sans opération, et, enfin, la médecine opératoire du bubon.

Prophylaxie. — C'est d'abord la prophylaxie générale des chancres et de la syphilis. Je vous engage à lire ce que j'en ai dit au Congrès médical de 1867 (1).

Je fais abstraction du rare bubon d'emblée, et je me place dans l'hypothèse où il y a des chancres : bonne hygiène, pas d'excitants, tempérants, bains, repos, moins marcher, le moins remuer la cuisse que possible, surtout laisser les chancres tranquilles, ne pas les tracasser, les exciter, les cautériser, etc., etc.

(1} Voir ci-deSSUS ; DK LA SYPHILISA.TION AU POINT DE VUE DE L'HYGIÈNE PUBLIQUE,

Vous savez avec combien de facilité les chancres du frein et du clitoris sont suivis de bubons. Eh bien! Je no suis vraiment pas sûr si cela ne tient pas à ce que tous les mouvements de la verge retentissent au frein; il n'est pas appelé frein pour rien ; le clitoris lui-même est souvent irrité.

Pour ce qui est du frein, je n'ai observé la fréquence du bubon que dans les cas où, court ou long, il vient jusqu'au méat et se trouve tiraillé dans les mouvements d'expansion, dans les érections de la verge.

Traitement abortif. — Antiphlogistiques sous toutes les formes, l'onguent mercuriel d'après la méthode de Serros (d'Uzez) (emploi de 60 grammes d'onguent mercuriel double, toutes les deux heures 2 grammes sur le môme linge qu'on ne renouvelle jamais, application pendant 24 heures, etc., etc.). — Méthode Malapert (vésicatoires, puis sublimé à nu sur le derme dénudé). — Compression (tampon Malgaigne).— Petites ponctions hâtives (Broca, Dominel.).

Je me borne à esquisser l'indication de ces divers traitements dans certains cas, les détails, seraient trop longs et se trouvent dans tous les livres. Dans d'autres, il s'agit de traitements insignifiants, inefficaces, abandonnés parleurs auteurs. Nous faisons comme eux.

Traitement ordinaire. — J'appelle ainsi un ensemble de prescriptions importantes qui tiennent à l'hygiène et sur lesquelles je n'ai pas besoin d'insister (cataplasmes, bains, repos, alimentation peu abondante etpeu excitante, diète lactée).

Traitement suppuratif. — Quelquefois on se hâte de faire suppurer le bubon pour en finir plus vite. Je ne sais pas si on a raison. On emploie le classique onguent de la Mère (de la mère Thècle).

Syphilisation. — J'insisterai un peu plus sur la syphilisation appliquée au traitement des bubons, quoique je doive en faire un chapitre à part. Mais ceci se rattache à des détails déjà donnés et se ralliera à ceux que je donnerai plus tard. Un pus très-fort doit être inoculé vivement, itéra tivement, dans le voisinage du bubon. Si les circonstances, si l'intérêt du malade s'y prêtent, si on a le temps, il faut inoculer l'accident secondaire ou le pseudo-chancre, ce qui effraye moins. Les chancres siégeront surtout aux endroits d'où partent des vaisseaux qui arrivent plus ou moins directement au ganglion compromis. Ils seront nombreux, d'un virus fort, choisi, renouvelé, etc.; les chancres serontespacés de manière à éviter leur confluence, leur réunion, d'où naîtraient de vastes plaies ; mais il faut les rapprocher dans le temps. Il y a urgence. 11 faut aller vite.

Evacuation de la matière sans opération. — J'aurai à vous parler plus tard d'un moyen abortif merveilleux. C'est un médicament qui escamote (permettez-moi cette expression) la collection purulente d'un bubon, sans douleur, sans inconvénient d'aucune sorte; ce médicament, qui fait disparaître le pus, en fait venir dans le bubon quand il n'y en a pas (1).

Médecine opératoire. — On ouvre le bubon par le caustique et par le bistouri.

Par le caustique, c'est à l'usage de ceux qui ne savent pas ou qui n'osent pas employer le bistouri. Il est de mise quand on veut se rendre maître de la maladie de bonne heure, quand on craint des clapiers, des suppurations lentes, l'inoculation des bords de l'ouverture ou qu'une petite suppuration superficielle et circonscrite apparaît seule. C'est alors sur elle qu'on place le caustique.

Par le bistouri, il faut attendre tard, mais ne pas abandonner l'ouverture'du bubon à la nature. Il faut attendre tard, pour éviter la douleur, l'inoculation des bords de l'ouverture et aussi parce qu'on peut compter sur l'abortion. Il ne faut pas abandonner l'ouverture à la nature pour éviter les décollements, les

(1) Voir ci-après : traitement du bubon chancreux, page 473.

clapiers, les ouverlures multiples, mal situées, les cicatrices difformes. On se conforme alors aux règles générales de l'ouverture des abcès. J'ai vu M. Puche ponctionner les bubons, et de bonne heure, de la môme manière qu'on pique une pomme avant de la faire cuire. C'est extrêmement douloureux. On ne sait pas ce qu'on fait. Tous les inconvénients possibles existent sans que j'en donne le détail. J'ai souvent tremblé pour les gros vaisseaux de l'aine en voyant fairo M. Puche.

Il faut se borner à une seule ouverture, peu longue, peu profonde et parallèle au grand axe du bubon. Il faut qu'elle soit déclive et que son extrémité interne se prête bien à l'écoulement du pus.

Comme pansement : les premiers jours un cataplasme; les jours suivants, pansement simple, repos, demi-diète. Il n'est pas besoin de mèches; l'ouverture ne se fermera pas trop tôt; surtout, pas de cautérisations hâtives avant le bourgeonnement des bords et du fond. Trop tôt, il se fait des inoculations à la chute des petites eschares. La cautérisation doit réprimer les bourgeons et le fonds du chancre ganglionnaire. Elle doit égaliser les bords et les mettre de niveau avec la peau du voisinage. Mais, de môme qu'on a été réservé dans le commencement, on sera à la fin prompt, énergique, vigoureux. Les cautérisa-' tions seront profondes, réitérées, fréquentes. Je les ai faites jusqu'à deux fois par jour. Si elles donnent de l'inflammation, on met des cataplasmes, on fait prendre des bains.

Le reste est de la clinique de détail.

Le chancre pustuleux (chancre mou) est-il inoculable aux animaux? Oui; je l'ai constaté dès l'année 1844, et je l'ai démontré par les expériences consignées dans mon premier Mémoire, de la syphilisation.

CHANCRE PAPULEUX.

C'est celui qui commence par une papule superficielle, laquelle s'ulcère presque toujours par. sa superficie, tandis qu'une ulcération caractéristique cerne sa profondeur; des ganglions multiples, isolés, indolents, qui roulent sous la peau dans les ganglions du ressort forment la pléiade. Bientôt la syphilis commence, car ce chancre est la vérole même.

J'ai, je crois, au milieu de l'embarras général, en France du moins, déterminé son point de départ.

Voici comment : Je voyais venir à l'hôpital du Midi un grand nombre de malades atteints de chancres, chancres indurés, chancres qui ne l'étaient pas, de malades atteints de bubons, de pléiade, etc., etc.

On voulait savoir d'eux le temps d'incubation de la maladie. On leur demandait depuis combien de temps avez-vous vu une femme? On ne tenait généralement compte que du dernier coït et pas assez de l'avant-dernier ni des précédents.

Quand il s'agissait d'un chancre papuleux, le malade indiquait généralement un temps éloigné comme date du dernier coït. Quelquefois cependant un temps bien plus court entre le dernier coït et l'apparition du premier symptôme.

Alors il y avait eu des coïts antérieurs dont on ne tenait pas compte, ou bien il s'agissait d'un chancre mou qui s'était induré. Mais, dans la majorité des cas, il s'agissait d'autre chose que je vais indiquer.

Je veux d'abord dire deux mots sur la manière dont la consultation se faisait à l'hôpital du Midi :

Pour gagner du temps et donner une audience à une soixantaine de ma-

lades dans une courte séance, on en faisait entrer plusieurs, une dizaine à la fois, dans la salle d'examen. Ils se présentaient à celui qui faisait la visite à La suite les uns des autres et montraient leurs pièces. Mais comme le déshabilleraient et le rhabillement de chaque malade auraient pris du temps, ils se déshabillaien! d'avance et se rhabillaient dans un lieu écarté. Un infirmier posté à la porte de la salle d'aiidience disait à chaque malade : Déshabillezvous, soyez prêt et tenez votre casquette ou votre chapeau sur la tête. Il fallait que le malade fut libre de ses mains pour son exhibition. Figurez-vous la pudeur de dix malades exhibant simultanément leurs génitoires, dans cette ville où l'Administration a fait tant de dépenses pour édifier une maison municipale de santé qui est un palais, tant de dépenses pour que les regards du public se reposent agréablement sur des monuments élevés pour le soulagement de l'humanité souffrante!

Mais je n'ai à faire ni sa critique, ni son éloge. J'ai voulu seulement montrer comment les malades entendaient les questions faites à ceux qui les précédaient et comment leurs réponses étaient accueillies.

Eh bien! quand on disait à un malade : Depuis combien de temps aviez-vous vu une femme quand votre chancre a paru? et que celui-ci répondait : un mois, on lui disait : c'est pas possible. On finissait par lui faire avouer qu'il n'y avait que quelques jours, ou bien on le traitait d'imbécile. Ceux qui venaient après lui combinaient leurs réponses de manière à donner satisfaction à leurs interrogateurs. On interrogeait ainsi un grand nombre de malades, on dressait des statistiques, et l'on propageait l'erreur.

Je prenais, moi, les malades en sous mains, et après avoir interrogé un grand nombre de malades, sans faire de statistique, ce n'était pas mon genre, j'arrivai à établir que dans un grand nombre de cas il y avait au moins un mois d'incubation. Alors j'apprenais que ce mal à longue incubation, à incubation inconnue, ou inusitée, avait commencé par une papule ou quelque chose de semblable, que cette papule s'était ulcérée, que les tissus qui l'entouraient étaient devenus durs, quelquefois comme cartilagineux, que les ganglions correspondants s'étaient pris à plusieurs, et que la vérole universelle n'avait pas tardé à paraître.

En un mot, j'ai découvert que sous le nom de chancre on décrivait deux symptômes fort différents, mais dont on faisait consister la différence uniquement en cela, que la période était différente. Ainsi, on croyait que le chancre induré était une dernière période du chancre à pustule, qui tantôt poursuivait sa marche et se terminait sans s'indurer, et tantôt s'indurait. Il y avait donc ainsi deux terminaisons fort différentes du chancre à pustule : l'une sans induration et l'autre avec induration.

Ainsi on se trompait sur la terminaison du chancre mou qui, bien rarement, s'indure, et on ne savait pas le commencement du chancre induré.

Il y avait déjà longtemps que ces idées m'étaient venues et que j'en parlais, lorsque je publiai dans la Revue médicale du 30 septembre 1855 (1) un petit article dans lequel je disais : « Plusieurs cas de vérole, attribués à de prétendus chancres infectants, doivent être rapportés à la contagion directe du produit d'accidents secondaires. » Et plus loin : « Nous avons constaté, sur un grand nombre de malades, qu'il n'est pas d'induration plus nettement accentuée que celle qui occupe l'endroit contaminé dans la communication de la syphilis par le produit d'accidents secondaires. »

(1) Voir ci-dessus : de la. contagion des accidents secondaires de la syphilis, Y Ort-il deux virus chemereux, p. 351-353.

Je développai, plus tard, mon idée in extenso à la Société médicale du Panthéon (1). C'est là que l'ont prise MM. Rollet et Langlebert, chacun de son côté. A cette époque, la presse ne consentait à accueillir aucune de mes réclamations et, d'ailleurs, je n'aimais pas beaucoup à en faire.

J'avais choisi l'expression de pseudo-chancre pour exprimer le résultat de la contagion secondaire. Je voulais dire : cela n'a pas commencé par un chancre, par uno pustule; à cette époque, d'après M. Ricord, le chancre commençait toujours par une pustule. Ce n'était donc pas un vrai chancre qui avait donné lieu à cela, mais on croyait que cela avait commencé par un chancre. Il n'y avait donc pas eu un chancre au début, c'était donc une chose qui avait les apparences d'un chancre et n'en était pas un. C'est pour cela que je l'ai nommé PSEUDo-chancre.

- Qu'on juge de l'effet produit par cette idée nouvelle ainsi jetée dans le camp des Ricordiens. Ce fut un sauve qui peut général, ou plutôt, chacun chercha à tirer son épingle du jeu. Ce fut à qui amalgamerait quelques débris de la doctrine dont la dernière heure avait sonné avec l'idée nouvelle dont on désirait à tout prix s'emparer.

La Thèse de M. Fournier ne fut pas autre chose que l'opinion expresse de M. Ricord. M. Fournier s'attacha à la bien rendre, à dissimuler les emprunts laits à autrui et à la syphilisation (2). M. Ricord se mettait à couvert sous un nom autre que le sien.

M. Clerc imagina qu'il y avait un chancre (infectant) et un chancroïde (non infectant), que le chancroïde naissait de l'inoculation du chancre sur un terrain diathésé.

Le chancre était la variole, le chancroïde, la varioloïde. Mais la varioloïde inoculée donne une parfaite petite vérole ; pourquoi 1& chancroïde ne fait-il pas de même, ne donne-t-il pas une grosse vérole? Du reste, l'expression chancroïde et la chose ne sont pas de M. Clerc : elles sont de M. Maratray.

La chancrelle de Diday n'eut pas plus de succès que le chancroïde de M. Clerc. Elle exprime la même chose avec des variantes. Même bruit, mêmes prétentions, même mécompte.

M. Cullerier, et d'autres, après avoir passé leur vie à nier la contagion secondaire, ont fini par l'admettre.

L'école de Lyon est la paraphrase de MM. Ricord, Bassereau, Fournier. Elle a ajouté pourtant quelque chose, c'est le chancre mixte, à la fois infectant et non infectant. Le même élément anatomique sécrète les deux virus. C'est qu'en effet, comme nous l'avons dit, le chancre dur surmené peut sécréter la matière du chancre mou.

Quoi d'étonnant que cette sécrétion se fasse, si Ton dépose sur le chancre dur de la matière du chancre mou !

N'est-il pas remarquable que de cette tour de Babel de doctrines, rien ne soit tombé dans l'enceinte de l'Académie? Non-seulement aucune communication n'a été faite à ce corps savant, mais aucun des écrivains dont je parle n'a même mentionné le Rapport académique de M. Gibert (3) qui les a tous précédés dans la carrière.

(1) Voir ci-dessUS : DE LA CONTAGION DES ACCIDENTS SECONDAIRES DE LA SYPHILIS,

Discussion sur la syphilis à la Société médicale du Panthéon, p. 353-364.

(2) Voir ci-après, Documents a l'appui, 4° série : Critique syphilographique