PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

Messieurs, la séance d'aujourd'hui sera consacrée tout entière à l'étude de l'opération de la syphilisation. Je vais vous parler avec plus ou moins de détails : 1° des différentes manières d'obtenir la syphilisation, en ce qui concerne le nombre et le mode de succession des chancres; 2° du choix des localités organiques; 3° du temps d'élection, eu égard au sujet et à la saison, et des précautions générales à prendre; 4° des instruments, ou mieux, de l'appareil qui est fort simple, de l'opération ; 5° des qualités et du choix des pus ; G0 du manuel opératoire proprement dit. Je terminerai cette leçon par quelques réflexions critiques touchant le siège, l'espacement des piqûres et la manière dont certaines personnes pratiquent les inoculations.

1° Différentes méthodes de syphilisation, eu égard au nombre d'inoculations qu'on fait à la fois et à l'intervalle de temps qu'on met entre elles.

Il paraît que M. Sperino est en possession de deux méthodes. L'une est con-

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signée dans son petit Mémoire (I) ; elle consislo à faire trois ou quatre inoculations, une ou deux fois par semaine, et n'importe avec quel pus inoculable de chancre primitif. L'autre est expliquée dans la Gazette médicale de Paris, du 4 octobre dernier, par une lettre do M. Sperino à M. Diday : elle consiste à pratiquer à la fois un plus grand nombre d'inoculations, une vingtaine ou une trentaine, par exemple, et à répéter l'opération tous les deux ou trois jours, et même tous les jours.

Sans vouloir décider du mérite relatif de ces deux méthodes, à peine différentes entre elles ou qui ne diffèrent que du plus au moins, j'aurais de la tendance à préférer la première quand les accidents constitutionnels sont confirmés par quelque symptôme plus avancé que l'induration d'un chancre, et la seconde quand il n'est question que d'accidents primitifs ou de chancres indurés sans autre manifestation générale, ou bien encore de chancres phagédéniques, serpigineux. En effet, on se réserve, par l'emploi de la première méthode, le loisir de guérir la vérole avant l'achèvement de la syphilisation , tandis que, par l'emploi de la seconde, on ne laisse pas à la vérole le temps de venir, ou bien l'on épuise vite le molimen phagédénique. Je puis parler plus explicitement des méthodes qui sont miennes. Première méthode. — Je prends un pus très-énergique chaque fois, et je ne fais dans le principe qu'une inoculation ou, pour parler plus exactement, qu'une insertion d'une seule piqûre tous les dix ou quinze jours, puis tous les sept ou huit jours, et enfin je rapproche les inoculations et j'augmente progressivement le nombre des piqûres de chaque inoculation. J'arrive ainsi à faire plusieurs insertions par semaine et plusieurs piqûres par insertion, et enfin plusieurs piqûres par jour.

Cette méthode, quoique la plus sûre de toutes pour obtenir des syphilisations complètes, esf néanmoins sujette à un grand embarras, qui consiste dans la difficulté de se procurer les pus.

Deuxième méthode ou méthode ordinaire. — Je fais d'abord une ou deux inoculations d'une piqûre, avec le propre pus du sujet, si cela est possible, sinon avec un autre pus assez fort. Dix à douze jours après, j'inocule deux ou trois fois et indifféremment, suivant la possibilité, le pus d'un chancre ainsi produit ou le pus du chancre qu'avait déjà le malade. A peine une semaine s'est-elle écoulée depuis la dernière insertion, que je fais un plus grand nombre de piqûres avec du pus de n'importe lesquels des chancres du sujet. Puis enfin, après une période de deux à trois jours, je pratique des piqûres encore plus multipliées et en nombre indéterminé avec ce même pus, de manière à l'épuiser rapidement.

Ce pus étant épuisé,' j'en choisis un très-fort, avec lequel je parcours plus rapidement la série précédente, c'est-à-dire que je rapproche les époques des inoculations, et que je fais des piqûres plus nombreuses. Il est rarement nécessaire de recommencer avec un nouveau pus très-éner- ; gique une troisième série semblable, et à plus forte raison une quatrième : ; après la deuxième, j'inocule presque tous les jours, et par plusieurs piqûres, tous les pus qu'il m'est possible de me procurer. Je conduis ainsi le malade à ' une syphilisation très-complète.

(1) M. Sperino vient de publier un traité volumineux de syphilisation sous ce titre : La • Sifilizzazione studiata quai mezzo ctirativo e preservativo délie malattie veneree. La traduction française de ce traité doit paraître incessamment. Je craindrais d'être audessous du mérite de ce grand travail en essayant d'en faire l'éloge dans une note. On trouvera plus loin I'anai.yse du livre de M. Sperino.

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Ce n'est pas que je m'en tienne à mes deux métliodes, à l'exclusion do celles do M. Spcrino; j'emploie, au contraire, ces dernières avec avantage dans maintes occasions. Ai-je à combattre notamment des accidents qui réclament un prompt secours, comme un bubon qui devient fluctuant, ou un chancre qui tourne au phagédénisme? Je n'hésite pas à multiplier les inoculations do toutes sortes de pus. Je fais encore plusieurs inoculations, soit d'un pus faible, soit d'un pus qui est fourni par le sujet lui-même, quand je ne puis me procurer à propos un pus assez fort pour que mon but soit rempli par une seule ou par quelques inoculations. Enfin, quand une syphilisation doit être conduite rapidement, à cause dos circonstances extra-médicales relatives au sujet ou à l'opérateur, il faut multiplier bien vite les inoculations.

Des oscillations se montrent vers la fin de la syphilisation, comme si l'économie n'abandonnait qu'à rogret, après plusieurs lavages ou maintes combinaisons substitutives, les derniers vestiges du principe qui s'épuise par le travail chancreux. C'est ainsi qu'une personne déjà rendue réfractai're à l'action de pus d'une certaine force, redevient, au bout de quelque temps, accessible à l'inoculation de pus semblables. Mais ils n'ont, sur un organisme déjà éprouvé, qu'une prise bien faible et bien passagère. A peine produisent-ils quelques pusLules éphémères, sèches et sans vigueur! Je fais abstraction des cas exceptionnels où l'on tombe sur un pus d'une puissance tellement extraordinaire, qu'il n'en ait jamais été inséré d'aussi fort sous 1'épiderme du sujet. D'ailleurs, ce pus, d'une puissance pour ainsi dire inouïe, étant épuisé, l'immunité se rétablit et persiste d'une manière bien plus irrévocable qu'auparavant.

Mais il est rare que je fasse des syphilisations complètes, c'est-à-dire conduisant les malades jusqu'à l'immunité absolue, à moins qu'il «ne s'agisse de véroles qu'on ne peut faire disparaître sans aller jusque-là. Le plus souvent, je me borne à guérir ou mieux (comment dirai-je?) à prévenir, à étouffer une vérole commençante. Si, par exemple, j'ai affaire à un chancre dont l'induration commence, je me hâte de saisir le moment où le pus de ce chancre est encore inoculable au malade, -et quelques inoculations faites à la fois suffisent à la guerison de ce malade; si le pus de ce chancre induré n'était plus inoculable au malade, il faudrait recourir à l'inoculation d'un pus très-actif, bien qu'on n'ait pas les mêmes chances de succès à pareil nombre de piqûres.

2° Choix du lieu de l'inoculation.

Deux circonstances importantes doivent présider à la détermination de ce lieu.

1° Il s'agit. de considérations en quelque sorte esthétiques. Les femmes qui ne sont pas soumises à un travail actif ou à de grandes fatigues (qu'elles doivent ce privilège à leur séjour dans un hôpital, ou bien à leur état social), n'ayant pas à craindre que leurs chancres soient irrités par des frottements, veulent avec raison que les inoculations leur soient faites à des parties qu'elles seront à même de cacher plus tard aisément, par exemple, aux parties latérales du thorax et de l'abdomen. Les femmes, dont la condition exige, au contraire, qu'elles travaillent de leurs bras ou se fatiguent à la marche, tiennent bien, sans doute, à ce qu'on évite de leur faire des inoculations vers des parties trop voyantes, comme elles disent, mais elles exigent principalement qu'on s'éloigne des localités que pourraient irriter des mouvements ou le jeu de leurs vêlements. Elles acceptont alors pour lieux de nécessité des localités mixtes, en cé sens que, bien que ces localités ne soient pas les mieux cachées, elles ne sont

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pas non plus fort sujettes à des contacts irritants. Jo citerai comme exemple la partie externe du bras, à peu près dans Taire d'une ellipse verticale dont lo foyer supérieur correspondrait à l'empreinte deltoïdienne. Je reviendrai sur ccLle ellipse.

Un vésicatoire, déposé là comme un masque, ne ppurra-t-il pas, d'ailleurs, fairo disparaître tout vestige do contamination? Il est un autre moyen do dissimuler les cicatrices ou do les rendre moins disgracieuses; il consiste à les régulariser en donnant à leur ensemble une forme qui no soit pas désagréable. C'est ainsi qu'on tracera des banderoles, des guirlandes, des lettres do l'alphabet, des figures de géométrie, ou des dessins convenables. J'ai décoré, par les initiales de mon propre nom, plusieurs régions sternale's et empreintes deltoïdiennes. On peut encore faire mieux, et effacer les cicatrices par d'élégants tatouages. Dès lors, l'aiguille du tatoueur peut se faire pinceau, et lui, artiste. Plus n'est question de satisfaire à de puérils caprices; son concours est devenu socialement utile.

2° L'autre chose dont il est important de tenir compte dans la détermination du lieu des inoculations, c'est d'éviter la vivacité de la douleur. Celle-ci doit rester dans la limite des ■petites douleurs, sinon être complètement absente; autrement pourrait-elle, à part ses inconvénients propres, ajouter, en pure perte, par un élément inflammatoire, à la durée et à la largeur des ulcérations, peut-être même en provoquer le phagédénisme. De très-bonnes places à choisir au point de vue que je signale, l'absence de la douleur, sont celles où ne s'accomplissent pas de forts mouvements et où la sensibilité est peu vive [le deoant du thorax, le voisinage dè l'empreinte deltoïdienne, etc.).

Quand existe sous la peau un coussinet graisseux abondant, il amortit beaucoup la sensibilité. N'est-ce pas une des raisons pourquoi les chancres font moins souffrir les femmes que les hommes V Elles ont en outre plus de syphilisme que les hommes. Nous avons le haut bout de l'échelle syphilitique des êtres, et la femme se tient immédiatement au-dessous de nous.

Il faut éviter avec soin le trajet des grosses veines, ou la présence soit d'un nerf, soit d'un faisceau lymphatique. Les parties sont-elles sujettes à des pressions répétées, à des chocs imprévus, comme la partie externe du bras? on les pare de cet inconvénient par des protecteurs particuliers, dont je vous parlerai dans un instant. On s'éloignera de la partie supérieure du thorax, parce que des cols de cravatte ou des mouvements maxillaires seraient de nalure à y produire des frottements douloureux. S'agit-il d'organes où la douleur peut provenir de mouvements qu'exige une profession, tels que. la totalité des bras chez les tailleurs? On s'abstient d'inoculer ces parties, à moins que le sujet ne puisse se dispenser momentanément de travail.

A côté de ces circonstances principales, il en est de secondaires qui ne sont pas à négliger.

On doit avoir égard à la largeur que prennent les chancres de certaines localités. Ils deviennent moins larges et s'enflamment moins, par exemple, près de la ligne médiane qu'aux parties latérales du corps, au-dessus qu'au-dessous du diaphragme, etc.

Partout où le tissu cellulaire est séreux et la peau mince, il peut se faire que le pus, fusant sous elle, détermine une sorte de phagédénisme. II faut savoir, ; au besoin, s'éloigner de ces localités dans la pratique des inoculations syphi- 1 lisatriccs. Nous verrons en effet plus lard que les chancres ont deux manières i principales do s'étendre : 1° De dehors en dedans : lo pus soulève l'épiderme du voisinage, tandis que la face externe du derme se prend par inoculation.

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2° De dedans en dehors .• le derme étant traversé par l'ulcération, subit l'inoculation du pus par sa face interne. C'est ce qui rend compte des décollements de la peau. Lo chancre taillé à pic résulte ordinairement du concert, de la pondération, si je puis dire, de ces deux modes d'extension. Je ferai remarquer, on passant, que l'infiltration du pus, sous un derme adhérent à la base du chancre, peut simuler grossièrement l'induration de ce chancre.

Il ne faut pas non plus, en général, que la peau soit très-dure ni fort épaisse, comme celle de la partie postérieure du dos, de crainte que les chancres n'y prennent la tournure furonculairc.

Je vais maintenant passer en revue devant vous les principales localités de notre corps, et vous indiquer les plus convenables pour l'inoculation des chancres. On peut les diviser, sous ce rapport, en localités ordinaires et en localités d'élection. Les premières doivent être étudiées presque aussi bien que les secondes, parce que des circonstances de profession, d'habitude et môme de coquetterie des sujets, peuvent leur faire accorder la préférence. Voici le tableau et la description ad hoc des différentes places d'inoculation :

Partie postérieure du col. — La peau y est épaisse et serrée ; elle est couverte en haut par des poils qui font suite à ceux des cheveux. Le tissu sous-cutané est fort dense, sans être pourtant lamclleux. Les lymphatiques de la région peu nombreux, et de directions variées, aboutissent en partie dans les ganglions axill aires, en partie dans les ganglions latéraux du col. Les nerfs viennent des branches postérieures des cinq premières paires cervicales. Il s'y joint en bas quelques filets postérieurs des branches descendantes du plexus cervical superficiel. Pas de grosses veines sous la peau.

On ne redoute dans celte région ni sensibilité vive, ni décollements étendus, ni retentissement ganglionnaire; mais les pustules chancreuses peuvent y tourner au furoncle.

Je n'ai pratiqué des inoculations à la partie postérieure du col que dans un cas de cancer au sein; j'avais des motifs pour désirer panser à mon aise la malade, sans qu'elle me vît agir.

Région thoracique antérieure. — La peau de celte région, médiocrement dure et médiocrement épaisse, est à peine doublée, principalement vers la ligne médiane, de tissu cellulaire. Celui qui existe sur les côtés est graisseux. Les vaisseaux lymphatiques, peu nombreux, convergent généralement vers les ganglions axillaires. Les nerfs proviennent, quelques-uns supérieurement des branches descendantes superficielles du plexus cervical, et, la plupart, des branches perforantes antérieures des nerfs intercostaux. Ils distribuent à la région une sensibilité assez obtuse. Malgré les poils qui semblent l'abriter chez l'homme, c'est la région par excellence. C'est là qu'on place des exutoires contre les maladies des viscères de la cavité thoracique. Cicatrice pour cicatrice, autant et mieux vaut celle d'un chancre qui s'efface souvent que celle d'un cautère qui persiste beaucoup plus. Plusieurs personnes, vous ai-je dit, portent mon chiffre cicatriciel sur leur poitrine. Mon nom ne mourra donc pas avant elles.

On s'éloignera des seins chez les femmes, des poils touffus chez les hommes, et de la fourchette sternale chez ceux de ces derniers qui portent des coIS rai des.

Région thoracique i.atérale. — La peau et le tissu sous-cutané de cette région ressemblent infiniment à ceux de la précédente, avec laquelle elle se continue sans aucune démarcation. Elle en diffère surtout en ce qu'elle n'est pas velue. Les quelques lymphatiques qui en parlent aboutissent généralement aux

ganglions de Faisselle. Il s'y distribue des filaments nombreux de nerfs intercostaux. Celte région est cbère aux syphilisées de M. Sperino ; elle a été souvent choisie nonobstant le frottement des membres et dos habits, et malgré nno certaine sensibilité dont elle est le siège, parce qu'elle est très-facile à cacher.

RÉGION ABDOMINALE ANT K RO -LATÉRALE OU COSTO-ILIAQUE. — Peau VClllO Chez

l'homme surtout, mais principalement en bas et en avant; cette peau est doublée, bien entendu, do tissu cellulaire. Ce tissu se trouvo lâche et assez abondant, excepte vers la ligne médiane où il est rare et dense. Les veines souscutanées abdominales montent en haut et un peu en dehors, et doivent être évitées dans les inoculations. Les vaisseaux lymphatiques sous-cutanés de la région se partagent un peu au-dessus du niveau du nombril, en ceux qui gagnent L'aisselle et en ceux qui vont à l'aine. Les nerfs viennent des branches antérieures des intercostaux et des lombaires. N'étaient les contractions musculaires, la pression des vêtements et l'apparence des cicatrices, celte région serait très-favorable à des inoculations. C'est le lieu d'élection primitif de M. Sperino.

Bras et particulièrement sa région externe. — La peau du bras, médiocrement épaisse, l'est plus en dehors et en arrière qu'en avant et en dedans; elle est à peu près partout dépourvue de poils. Le tissu cellulaire sous-cutané est assez lâche, excepté en arrière et surtout en dehors. C'est en dehors qu'existe la dépression deltoïdienne, lieu d'élection pour les cautères. Qui dit : lieu d'élection pour les cautères, est bien près de dire : lieu d'élection pour les chancres. Ceux des organes musculaires qui sont rapprochés de la peau se trouvent garantis par des tissus aponévrotiques et représentés à la partie externe du bras par de seules fibres d'insertion; leur contraction ne saurait donc, dans aucun cas, occasionner à celte partie externe des mouvements étendus, ni par conséquent, lorsqu'il y existe des chancres, de vives douleurs. En haut de cette même partie se révèle extérieurement, par une légère dépression, l'insertion du deltoïde, c'est-à-dire la portion de ce muscle qui s'insère à l'empreinte numérale à laquelle il donne son nom; en bas est le grand supinateur, dont l'insertion remonte plus ou moins haut; au milieu, le brachial antérieur qui adhère presque complètement à l'humérus; en arrière existe le triceps et antérieurement le biceps; ce dernier est le seul qui soit dépourvu d'adhérences à l'humérus.

Deux grosses veines superficielles parcourent la longueur du bras, en dehors la céphalique, et, en dedans, la basilique. Il est bon d'éviter leur voisinage.

Les vaisseaux lymphatiques du bras sont de deux ordres, et tributaires pour la plupart des ganglions de l'aisselle (doit-on tenir compte de ceux qui, peu nombreux, suivent la veine céphalique et aboutissent aux ganglions sus-cla- |iculaires?). Le point de départ des uns est la main, l'avant-bras et le coude. Beux-là se groupent en un faisceau, dont quelques filaments rencontrent sur leur trajet le ganglion épitrochléen, et qui monte le long de la partie interne du bras pour aboutir à l'aisselle. Ce sont des vaisseaux de passage; à peine participent-ils à la vie du bras; aussi ne sauraient-ils jamais servir de lien entre un bubon axillaire et des chancres greffés sur leur trajet. Ce contre-coup ganglionnaire (je veux parler du bubon), est d'autant plus à craindre, toutes choses égales d'ailleurs, que les chancres siègent plus près do la périphérie. C'est ainsi que les chancres du prépuce et du frein, ou que ceux des doigls .sont plus inquiétants, sous ce rapport, que ceux du fourreau de la verge ou que ceux du bras. Le point de départ des autres vaisseaux lymphatiques superficiels du bras, est la peau de tout le bras lui-même. Tous ces vaisseaux du