DEUXIEME PARTIE

Altérations de la peau, de ses annexes, de ses glandes et de ses vaisseaux dans les maladies du système nerveux

TROUBLES SUDORAUX (*).

L’existence des nerfs excitateurs de la sudation est incontestable ; la production de sueurs par excitation du sciatique jusqu’à 45 minutes après la mort (Adamkiewiez) ou après suppression de la circulation dans le membre correspondant par ligature de l’aorte (Ostroumoff) ou de l’artère crurale (Schlesinger), ou encore par amputation démontre que celle-là n’est pas due à l’hyperhémie. Inversement, après section du sciatique, le membre correspondant ne sue pas lorsqu’on le soumet à des conditions favorables à la sudation.

D’un autre côté, les physiologistes, partant de l’expérience de Dupuy qui, par la section du sympathique cervical provoque l’hypersécrétion et la vasodilatation de l’hêmiface homolatérale, admettent que ces fibres passent par le système sympathique. Pour les uns (Schlesinger, Nawrocki, Langley) toutes les fibres passent par les rami communicantes, vers le sympathique ou au moins entrent en relation avec celui-ci; pour d’autres (Vulpian, Adamkiewiez) certaines fibres sudorales cheminent dans l’intérieur des nerfs cérébro-spinaux. Chez le chat, Nawrocki et Langley admettent que les fibres destinées à la face passent par les 2 e et 3 e racines dorsales et gagnent à travers le plexus carotidien le nerf maxillaire supérieur ; pour la patte antérieure, leur chemin est constitué successivement par les 4 a à 9 e racines dorsales, le ganglion cervical inférieur, la plexus brachial et les nerfs médian et cubical, et pour la patte postérieure la 12 e racine dorsale et les 3 premières lombaires, les 2 derniers ganglions sympathiques lombaires et les 3 premiers ganglions sacrés, le plexus de l’artère

(*) Pour la partie physiologique, nous nous sommes servis giandement de l’excellent livre de Cassirer : Die Vasomotorischen u. trophischen Neurosen. Berlin. Karger 1901.

iliaque et le sciatique. Il en ressort que les fibres sudorales ne gagnent les nerfs sensitifs ou mixtes que par des voies détournées.

Plus haut on détermine expérimentalement des centres sudoraux dans la moelle dorso-lombaire et la moelle cervicale inférieure, et de plus Nawrocki et Adamkiewiez admettent un centre bulbaire agissant sur toutes les fibres sudorales du corps. Au contraire, par excitation de l’écorce on ne peut jamais influencer la sécrétion des glandes sudorales.

En clinique, les troubles sudoraux ont été surtout étudiés par P. Raymond, Kaiser, Tenscher, Pardi, etc. La plupart des cas se rapportent à de l’exagération de la fonction ; l’abolition a été plus rarement observée. Malgré l’absence d’autopsie confirmative de la localisation lésionnelle supposée dans l’immense majorité des cas, malgré l’incertitude clinique de certaines localisations, la documentation nous semble suffisante pour permettre de suivre le trajet des voies sudorales à travers le système nerveux de l’homme, c’est-à-dire pour pouvoir tirer de l’examen du trouble sudoral des conclusions sur le siège possible d’une lésion.

Dans les affections cérébrales déterminant une hémiplégio, l’éphidrose du côté paralysé a été maintes fois observée, ainsi par Bichat, Roque, Eulenburg, Erb, Kaiser, Ringer, Sidney, Burry ; Chevalier parle même d’hémiplégies sudorales. Strûmpell et Gowers font, il est vrai, remarquer que ce phénomène s’observe surtout lorsque les reins sont en même temps malades. Des affections cérébrales peuvent également ne déterminer qu’une hyperhidrose localisée à une moitié de la face. Le cas publié par Meschede dans lequel l’autopsie révéla une atrophie des circonvolutions de la base, une étroitesse de la cavité crânienne et une dégénérescence kystique des reins, n’entraîne pas la conviction. Plus important est celui de Morselli : chez son malade, se développa lentement une faiblesse des membres, puis une paralysie de la jambe droite ; la moitié droite de la face devint plus rouge et plus chaude, enfla et présenta sur la face des sueurs; à la nécropsie se rencontrèrent un gliome de la partie antérieure de l’hémisphère gauche s’étendant jusqu’au corps strié et des altérations du ganglion cervical supérieur droit, consistant en une augmentation irrégulière du ganglion, une pigmentation des cellules et une augmentation du tissu interstitiel. Raymond, Pandi n’attachent pas d’importance à ces dernières modifications et attribuent le trouble sudoral à la lésion cérébrale. Pandi vit un malade qui, à la suite d’un traumatisme crânien, présenta des secousses du bras gauche et une paralysie faciale du même côté, celle-ci atteignait également le facial supérieur; mais l’absence d’altération des réactions électriques devait lui faire attribuer une origine sus-nucléaire ; on observait en même temps un clonus bilatéral aux pieds, de l’exagération des réflexes patellaires, des élévations thermiques transitoires ; quatre ans après l’accident débuta l’éphidrose du côté gauche de la face, non accompagnée de troubles vasomoteurs, la pupille gauche était un peu plus large que la droite. Pandi admet une lésion corticale.

D’autres observations semblent prouver en effet que les lésions de l’écorce peuvent se traduire par des troubles sudoraux ; dans un cas de Senator, une attaque d’apoplexie avait laissé derrière elle de l’ataxie corticale, des convulsions et de l’hyperhydrose du bras gauche qu’expliqua la rencontre d’un abcès

du centre cortical du bras dans l’hémisphère droit ; Bloch a vu des sueurs localisées au bras droit atteint de paralysie corticale traumatique ; Hitzig a observé de l’hyperhydrose de tout le côté droit, chez un malade atteint de crises jacksoniennes droites, de paralysie du bras du même côté, d’embarras de la parole : la pupille droite était plus grande que la gauche.

Les sueurs observées chez les épileptiques, par Anstie, Emminghaus, Teuscher, Koranyi auraient également une origine corticale.

Dans la paralysie générale Mickle a vu une èphidrose faciale unilatérale, tantôt simple, tantôt associée à une parésie transitoire de la face du même côté, tantôt réunie à de l’hyperthermie et de l’étroitesse pupillaire et à des crises convulsives homo-latérales. Dans ce dernier cas, il y a cependant lieu de se demander s’il ne faut pas incriminer une lésion du sympathique. Enfin, récemment, Autheaume et Mignot ont insisté sur la fréquence de l’hyperhidrose des mains chez les déments précoces peu avancés et ils ont observé des crises sudorales des mains, qu’ils comparent à celles décrites par Pitres et Marandan de Montyel chez les paralytiques généraux.

Dans les affections de la protubérance et du bulbe nous savons peu de chose sur les troubles sudoraux. Kaposi a vu une malade atteinte d’hyperhidrose croisée (côté gauche de la face, côté droit du corps). Adamkie-wicz, Traube auraient rencontré des sueurs profuses chez les malades porteurs de tumeurs de la moelle allongée.

Affections médullaires. — Les anomalies sudorales s’observent avant tout dans la syringomyélie. D’après Schlesinger on peut d’une façon générale distinguer quatre types. Un premier type est constitué par une hyperhidrose ou une anhidrose d’un côté de la face, limitée strictement par la ligne médiane ; le trouble siège plus fréquemment sur le côté anesthésique (Bernhardt, Seeligmüller, de la Camp, etc.), que sur le côté sain (Jollÿ). Parfois, du même côté, on observe des troubles sympathiques, voire même de l’hémiotrophie faciale (Dejerine-Miralliê, Schlesinger) ; dans une observation de Neuhaus il existait une èphidrose faciale gauche et des troubles vasomoteurs du côté opposé de la face. D’autres fois la partie supérieure (front et tempe) est plus particulièrement atteinte d’hyperhidrose (Rumpf) ou seule atteinte d’anhidrose (Schlesinger).

Dans un deuxième type, l’anomalie sudorale atteint le membre supérieur (Brandt, Bernhardt, Adler, etc.) ; elle est souvent plus prononcée à la main; celle-ci fut seule atteinte dans le cas de Pal : elle était chiromégalique ; dans une observation de Schlesinger et Schnitzler elle échappa au contraire à l’hyperhydrose qui frappa le reste du membre supérieur.

Rarement on constate une hyperhidrose isolée d’une moitié du thorax limitée en bas par une ligne horizontale passant entre les sixième et douzième côtes. Le anomalies de ce territoire se combinent en général avec celles du bras, du cou et de la face, superposées le plus souvent aux troubles analgésiques (P. Raymond, Tambourer, etc.) ; elles atteignent exceptionnellement tous ces territoires d’une façon simultanée (Brasch et Braschko); d’ordinaire l’envahissement est descendant: face d’abord, puis bras et tronc (Raymond, Laehr), moins fréquemment

ascendant (Hoffmann). L’hyperhidrose dans les cas de Brasch, Braschko et Schlesinger précéda de loin les autres symptômes syringomyéliques.

Un quatrième type enfin est représenté par l’observation de Strümpell, dans laquelle le ventre et le membre inférieur droit furent le siège de l’hyperhidrose. Le pied et la moitié inférieure de la jambe pourraient être seuls atteints.

Dans d’autres affections médullaires on a signalé des troubles sudoraux : ainsi, dans la sclérose en plaques, on a vu de l’hyperhidrose faciale unilatérale, de l’hyperhidrose d’un membre supérieur avec hypothermie de celui-ci (Oppenheim). Dans le tabes dorsalis, Pierret a observé l’anhidrose d’une moitié du corps, Putnam celle de la moitié sous-ombilicale du corps, Remak de l’ephidrose faciale. Raymond et Artaud ont vu chez un malade présentant des troubles trophiques des dents et des ongles, survenir quelques heures après le repas de l’hypersécrétion lacrymale et sudorale à la face du côté droit. Dans une observation de Eulenburg et Guttmann, il existait de l’hyperhidrose gauche de la face et des membres, jointe à un syndrome oculo-sympathique homolatéral. Dans ce cas, comme souvent dans le tabes qui attaque le système sympathique extramédullaire avec fréquence, il ne faut pas se hâter de conclure à la nature médullaire du trouble. Celui-ci survient parfois à la suite de douleurs fulgurantes, sans occuper toujours le même territoire qu’elles.

Dans les compressions et sections supérieures de la moelle on rencontre parfois une hyperhidrose de tout un côté du corps. Comme les fibres oculopupillaires du sympathique cervical parcourent la moelle cervicale de haut en bas (Kocher), on en conclut que les fibres sudorales doivent suivre un trajet analogue. Il n’est pas sans intérêt à ce point de vue de rappeler que chez un malade de O. Berger, atteint d’ephidrose faciale unilatérale, on provoquait une douleur intense par pression sur les dernières vertèbres cervicales.

Dans les compressions on a encore signalé l’hyperhidrose de la région paralysée et anesthésique ou au contraire celle de la partie sus jacente.

D’un intérêt plus grand sont les observations de paralysie infantile avec anhidrosedumembre paralysé. (Erb, Adamkiewicz Leyden-Goldscheider, etc., Higier.) Dans les schémas que donne ce dernier auteur, la limite du trouble est représentée par les lignes de séparation du bras avec l’épaule, et de la cuisse avec le bassin ; il ne dit pas cependant si la limite fut en réalité ainsi tranchée.

Nous n’insisterons pas sur les troubles sudoraux faciaux dans les affections du grand sympathique cervical, à la suite d’anévrisme de la croix de l’aorte (Gairdner, Bartholow), de blessure (Weir Mitchel) ou de suppuration du cou (Ogle) de ligature de la carotide (Verneuil), de lésions pulmonaires (Guttmann, P. Raymond), d’affections thyroïdiennes (Franckel, Nitzelnadel). Ce qu’il faut retenir, c’est que l’anhidrose peut s’accompagner de phénomènes d’excitation des fibres oculo-pupillaires du sympathique et l’hyperhidrose de symptômes traduisant la paralysie de celles-ci.

Plus loin vers la périphérie, Debrousse et Latour ont vu l’ephidrose faciale du côté d’une névralgie du trijumeau ; de même Olivier : chez son malade la névralgie n’occupait que le rameau supérieur, l’ephidrose toute la moitié de la face.

Dans le cas de Riehl, des symptômes sympathiques se trouvaient associés. La

combinaison d’anhidrose faciale dans les paralysies faciales fut signalée par Slraus et Blocli; maison y rencontre aussi bien l’hyperhidrose (Windscheid, Nitzelnadel, Schultz) qui tantôt rétrocède avec la paralysie, tantôt lui survit.

Quant aux autres nerfs périphériques, on s’accorde en général avec Weir- Mitchell, pour lequel la section totale du nerf provoque l’anhidrose, la section incomplète l’hyperhidrose dans le territoire du nerf. Si dans un cas de Dechio (résection) l’anhidrose semblait vraiment occuper le territoire du cubital, la plupart des observations déjà anciennes ne contiennent pas de schéma, de sorte qu’il est difficile de juger de la systématisation de ces troubles; il convient même de rappeler à ce propos qu n pour Adamkiewicz les fibres sudorales accompagnent les nerfs moteurs.

Pour résumer ce qui a trait aux troubles sudoraux, nous pouvons dire que chez l’homme il existe une série de centres régulateurs de la sécrétion sudorale. Il en existe au niveau de l’écorce, peut-être au niveau des circonvolutions motrices; comme pour la motricité, il y aurait un centre pour l’hémi-face et pour chacun des membres du côté opposé. Rien ne prouve qu’il existe des centres sous-corticaux ; les fibres sudorales qui vont de l’écorce au bulbe semblent s’entrecroiser, comme les fibres motrices à des hauteurs différentes, pour aboutir à un centre impair ou pair situé dans le bulbe ; de là elles descendent dans la moelle, distinctes des fibres vasomotrices, où elles se rendent à quatre centres pairs, pour la face, le membre supérieur le thorax, pour la partie inférieure du tronc et le membre inférieur. Les deux premiers seraient situés dans la moelle cervico-dorsale. (Schlesinger).Alors que Charcot les localisait à la base de la corne postérieure, les faits d’anhidrose dans la poliomyélite antérieure militent plutôt en faveur de la corne antérieure (Adamkiewicz et Bial).

Quant à la systématisation des troubles sudoraux dans les affections médullaires, il semble incontestable que les troubles peuvent se localiser d’une façon segmentaire; l’exagération des phénomènes à l’extrémité d’un membre importe, là aussi, assez peu; par contre, l’intégrité de la main dans le cas deSchlesinger et Schnitzler nous semble de la plus haute signification. Au contraire, on ne connaît pas d’exemple d’hyperhidrose ou d’anhidrose à distribution radiculaire.

D’un autre côté il n’est pas inutile de rappeler que des hyperhidroses localisées se voient en dehors de toute affection classée du système nerveux, soit chez des individus normaux, soit chez des névropathes, parfois d’une façon héréditaire, soit à la suite d’infections, la grippe en particulier, de sorte qu’il est nécessaire de s’assurer par l’interrogatoire que le trouble sudoral n’a pas existé antérieurement et la maladie nerveuse ; de plus, en particulier dans les névrites et les maladies douloureuses, l’hyperhidrose se fait souvent par excitation réflexe du centre sécrétoire et n’a alors qu’une valeur localisatrice atténuée.

Les troubles systématisés de la fonction des glandes sébacées sont rares. Dans une syringobulbie, Guttrie a vu survenir une séborrhée du côté gauche du cuir chevelu.