II. — TROUBLES VASOMOTEURS, PURPURA, ÉCHYMOSES

Voici les faits principaux que nous a fait connaître l’expérimentation sur les animaux : Il existe dans le bulbe un centre vasomoteur commun à tout le corps, que, à la suite de la fameuse expérience de Cl. Bernard, Ludwig et ses élèves ont localisé au niveau du plancher du 4 me ventricule ; il commence à 3 mm au-dessus de la pointe du calamus scriptorius et se termine au niveau de l’origine du facial. Il est possible qu’il se divise en centres partiels pour les différentes parties du corps. Son excitation produit une vaso-constriction générale, sa paralysie une vaso-dilatation. D’après Dittmar et Langley, les fibres qui en partent descendent dans la moelle, dans la partie antérieure du cordon latéral. Elles se terminent à différentes hauteurs de ia moelle dans la substance grise, pour les uns autour des cellules des cornes latérales cervicales ou du groupe latéral de la corne antérieure dorsale (Biedl), pour les autres autour des cellules centrales (Hoeben, Huet), pour d’autres encore autour des grosses cellules des cornes latérales, des cellules des colonnes de Clarke, de cellules isolées des cornes postérieures et des petites cellules des cornes latérales (Onuf et Collins, Trouchkofsky). Cassirer et Lapinski n’arrivèrent avec la même méthode (dégénêration rétrograde) qu’à des résultats négatifs. De là partent de nouvelles fibres qui, par les rami communiquants, vont aux cellules des ganglions sympathiques plus ou moins éloignés. Enfin les fibres qui s’en détachent vont se terminer librement dans les vaisseaux.

Pour le revêtement cutané, voici l’origine des fibres se rendant à ses différents territoires. Pour la première branche du trijumeau, elles viennent directement du bulbe en compagnie des fibres allant à l’iris, à la choroïde et à la rétine. Pour la plus grande partie de la tête, les vasomoteurs passent par le sympathique cervical, dans lequel se jettent les rami communiquants cervicaux et 7-8 premiers dorsaux. Pour le membre supérieur, elles viennent des 4 e -10® racines dorsales, passent par le ganglion cervical inférieur et se jettent dans le plexus brachial ; pour le tronc elles sortent des racines dorsales et lombaires ; enfin pour le membre inférieur, des trois dernières racines dorsales et des trois premières lombaires, en passant par les derniers ganglions lombaires et les premiers sacrés.

Au-dessus du bulbe, il semble ressortir des expériences d’Eulenburg et Landois qu’il existe au niveau de l’écorce pour les membres du côté opposé du corps un centre vasomoteur, dont la destruction produit de l’hyperthermie, et l’excitation de l’hypothermie. Il correspondrait à peu près au centre moteur de ces membres. D’autres centres de régulation thermique semblent exister au niveau du corps strié, et surtout du noyau caudé (Ito, Aronson).

Au point de vue physiologique, nous nous contenterons de rappeler qu’il existe des fibres vasoconstrictives et des fibres vasodilatatrices ; pour celles-ci seule l’excitation est suivie d’effet ; que la régulation vasomotrice se fait par voie réflexe ou par action directe locale ; qu’il existe également des nerfs vasomoteurs pour les veines Vulpian, Ranvier, Goltz).

Chez l’homme, les centres et les voies vasomoteurs ont probablement une localisation analogue, mais malgré les travaux de Reinhold, de Hellweg, etc., rien de certain n’est encore connu au point de vue anatomique.

Au point de vue clinique, nous devons distinguer entre les troubles vasomoteurs proprement dits et le purpura.

Dans les lésions cérébrales, les troubles vasomoteurs ont été décrits dans beaucoup de cas. Ils occupent le côté paralysé ou sujet aux convulsions, tant dans les lésions corticales (Rossolimo, Friedlànder, Schlesinger) que dans les hémiphlégies vulgaires. Le plus souvent le côté paralysé est plus froid, rarement c’est l’inverse. La dermographie, suivant Parhon et Goldstein, est également plus accusée du côté opposé à la lésion. Les troubles tant vulgaires qu’œdémateux, sont surtout prononcés aux extrémités : pied et main. L’antagonisme qui existe dans les observations des auteurs roumains entre l’exagération du dermographisme et l’hypothermie d’un même membre, est peut-être simplement dû à ce que celui-là est un phénomène local, celle-ci un trouble des réflexes vasomoteurs généraux. Cette interprétation nous semble d’accord avec les expériences que fit M. Hallion sur les malades bulbaires de M. Babinski.

On peut également rencontrer ces troubles en dehors de toute paralysie : ainsi Kaiser, White, Guicciardi et Petrazzani, Minor, etc., les ont vus dans les lésions du noyau caudé, Upsensky, Petrina, Jackson et Rémy, Anton, Roussy dans celles de la couche optique. Ce dernier n’en a pas rencontré dans ses expériences de destruction du thalamus. Ott, Hellweg, nous-même avec M. Raymond, les ont décrits dans les lésions du tronc encéphalique ; dans notre cas elles s’accompagnaient d’anesthésie douloureuse du même côté. A ce propos nous voudrions encore citer un cas inédit de maladie de Parkinsom, maladie dont la lésion a au moins de grandes chances d’être située dans la région sousthalamique, qui présentait des troubles vasomoteurs croisés : face du côté gauche, membres du côté droit.

Malgré l’opinion d’Ott qui veut distinguer six centres vasomoteurs encéphaliques, il est impossible de savoir si dans ces cas il s’agit d’une atteinte de centres on de voies descendantes. Kaiser tend à admettre que lorsque, en cas de lésion limitée, le trouble vasomoteur s’accompagne de paralysie, et en particulier lorsque, comme dans une observation d’Hermanidês, le trouble vasomoteur reste localisé à un seul membre monoplégié, la lésion est corticale ; lorsque tout le côté (la face peut être respectée) est pris, le noyau caudé serait à incriminer.

Pour le bulbe on connaît les observations de Babinski : syndrome oculaire sympathique d’un côté, hypoesthésie du type syringomyélique et trouble vasomoteur du côté opposé, titubation cérebelleuse. Avec Hallion, Babinski a montré que la caractéristique de ces troubles consistait en une diminution et une lenteur des réflexes vasomoteurs et le peu d’amplitude du pouls capillaire. Ces observations montrent qu’une lésion bulbaire peut n’intéresser que les voies vasomotrices d’un seul côté.

Dans les maladies médullaires, les troubles vasculaires sont également fréquents. Dans la syringomyélie on rencontre, tantôt des érythèmes ou plaques apparaissant tantôt ici, tantôt là sans systématisation aucune (Moebius, Schlesinger, etc.), dus probablement à une irritation directe. Des hyperhémies pas-

sives se voient fréquemment et d’une façon précoce; elles siègent aux extrémités : mains et pieds et dans la partie voisine de la jambe et de l’avant-bras, accusées surtout aux doigts et orteils. Ces régions sont livides ou plus souvent cyanosées. Les œdèmes qui ressemblent beaucoup dans leur évolution à l’œdème angioneurotique de Quincke, ont le plus souvent même localisation, ils peuvent prendre la main et tout l’avant-bras (Ewald et Schlesinger), ou tout le membre supérieur et les parties avoisinantes du thorax.

Fürstner et Zacher le virent envahir les parties proximales du bras et de l’avantbras. Kofend l’observa à plusieurs reprises autour de l’épaule. Ces troubles occupent des membres malades. La main succulente de Marie, Marinesco, Raymond qui se voit d’ailleurs également dans d’autres affections atrophiques (poliomyélite chronique-Déjerine) est constituée par un gonflement du dos de la main : des facteurs mécaniques semblent y intervenir pour une bonne part (Crocq). Grocq a décrit également un pied succulent.

Dans les compressions médullaires, Kocher le premier a insisté sur les vaso-dilatations ou plus rarement vasoconstrictions qui frappent les membres paralysés; troubles résultant sans doute, soit de la paralysie,soit de l’excitation des centres vasomoteurs médullaires situés en dessous de la lésion par interruption totale ou incomplète des voies vasomotrices.

L’hypothermie avec aspect cyanosé des membres paralysés et atrophiés dans les paralysies infantiles, poliomyélites aiguës et chroniques de l’adulte, qui elle aussi est surtout accusée aux extrémités, est trop connue pour que nous y insistions.

Dans le tabes, les troubles vaso-moteurs ne présentent pas de particularités ; on les rencontre davantage dans les ataxiques avancés et relèvent peut-être de la névrite périphérique tabétique. Les altérations du plexus brachial (Jacobsohn, M. Egger) soit totales, soit localisées aux racines inférieures provoquent une localisation analogue à celle des maladies médullaires. Il en est de même des polynévrites.

Quant aux névrites localisées traumatiques, soit du sciatique (Rochet, Bouilly et Mathieu), du musculo-cutané (Mougeot), du médian (Le Dentu), des différentes branches des sciatiques poplités interne et externe, elles s’accompagnent parfois d’œdème dans le territoire du nerf affecté. De même en cas de névralgie (Hamilton, Watson, Gahen, Oppenheim). Une vasodilatation avec hyperthermie a été rencontrée dans les mêmes circonstances; parfois peut-être une dilatation des grosses veines du membre inférieur au cours de la sciatique (Potain, Sonnenburg, etc.), il n’apparaît pas que les troubles vasomoteurs soient localisés strictement au territoire du nerf lésé, ce qui n’est d’ailleurs pas suprenant ; les œdèmes et les vasadilatations superficielles semblent occuper toujours les mêmes régions : dos de la main et du pied, avant-bras (face postérieure surtout) c’est-à-dire des régions à tissu cellulaire lâche.

Hémorrhagies cutanées et purpura. — Gibert signala l’existence de purpura sur le côté paralysé d’un hémiplégique ; chez un tel malade, Roumenteau en vit sur les orteils anesthésiés ; mais son malade était un grand infecté.

Dans la paralysie générale, Savage observa des pétéchies symétriques sur les régions interne et externe des deux membres inférieurs, Gololian sur toute

l’étendue de ces membres. Dans la méningite tuberculeuse, on a décrit des échymoses symétriques des avant-bras et des cuisses (Troisier), des pétéchies généralisées précédées par une douleur du 4 e nerf intercostal avec pétéchies sur son trajet (Roumenteau), du purpura symétrique des cuisses dans la méningite saturnine (Mosny et Malloizel). Dans le tabes, les échymoses consécutives aux crises douloureuses siègent dans le territoire des nerfs siège des douleurs, mais ne les occupent que partiellement et d’une manière peu systématique ; ainsi il en fut dans les cas de Straus, de Faisan. Janowski a vu du purpura occupant les jambes et l’épigastre. Dans la myélite transverse Faisans l’a vu sur les jambes et les pieds, dans un cancer de la colonne vertébrale il a constaté du purpura symétrique sur le tiers supérieur de la face extérieure des jambes. Dans un cas de syringomyélie fruste, Klippel et Monier-Vinard virent des télangiectasies occuper le côté gauche de la moitié supérieure du corps, y compris le membre supérieur.

Dans la sciatique, Faisans a décrit des échymoses, siégeant sur la face antérieure de la jambe et autour du genou; dans un autre cas, elles occupaient la face antéro-in terne de la jambe, la fesse, la face externe de la cuisse. La sciatique bilatérale s’est accompagnée de purpura des jambes ou de la malléole interne dans les cas de Faisans, de Mœli. Quant aux polynévrites, des pétéchies peuvent se montrer à l’extrémité des membres (Roumenteau) à la partie antêro-interne des jambes (Roumenteau), ou de la cuisse et de la jambe (Bossu, Apert).

Chez un alcoolique cirrhotique Grenet a vu des pétéchies occupant strictement le territoire du nerf cubital du côté droit (partie interne de la main, auriculaire, annulaire et face interne du médius). Enfin, dans la névralgie faciale, Brown-Séquard aurait vu des échymoses faciales.

Pour l’interprétation de ces faits, sur la pathogénie desquels nous n’avons pas à insister, nous rappellerons cependant que plusieurs auteurs, physiologistes et médecins ont pu constater des lésions des vaisseaux dans les névrites expérimentales ou spontanées. Nous renvoyons le lecteur au travail de Lapinsky (*).

D’une façon générale on peut dire que l’étude des phénomènes vasomoteurs et du purpura ne donne que peu d’indications au point de vue de la question localisatrice. Si on excepte les maladies de l’hémisphère cérébral, du pédoncule et du bulbe, qui s’accompagnent parfois de troubles vasomoteurs occupant la moitié opposée du corps ou les membres du côté opposé, avec prédominance des phénomènes aux extrémités ; si on excepte encore les névrites avec leurs troubles occupant parfois le territoire du nerf, qu’ils dépassent en général, l’étude des maladies médullaires ne nous enseigne rien de précis. Dans l’immense majorité des cas, ce sont les extrémités des membres (mains, pieds) qui sont frappées seules ou d’une façon prédominante. Ce fait, connu depuis toujours, s’explique par les constatations histologiques de Lewaschew, qui montra que les

(*) Lapinsky : Zwei weitere Falle von sogenannter trophischer Gefosserkrankung im Laufe der Neuritis ». Deutsche Zeitschrift für Klinische Medezin XXXVIII 1899 , p. 223.

artérioles des extrémités possèdent une tunique musculaire particulièrement accusée. On pourrait à la rigueur tenir compte des cas de poliomyélite avec troubles vasomoteurs de tout le membre paralysé, mais il n’y a pas là de limites nettes. Plus intéressant le cas de Kippel, et Monier-Vinard montre une superposition remarquable des troubles vasomoteurs de la syringomyélie avec les troubles sudoraux de cette maladie (3 e type). La proximité des voies intramédullaires et sudorales, la localisation contiguë de leurs centres éclaire pleinement ce point.

Nous répétons que, au point de vue strict des vasomoteurs, l’exagération des réflexes locaux (dermographie) nous parait avoir une importance moindre que les troubles des réflexes plus généraux.