CLASSIFICATIONS ET THÉORIES
La mise en pratique de la percussion ne comporte malheureusement ni guide ni contrôle instrumental. La chaleur du corps se mesure, le pouls se compte et s’enregistre ; le son de percussion se perçoit tout simplement, sans que ses diverses qualités physiques puissent être fixées autrement que par l’habitude. Chacun des facteurs de la percussion : le doigt qui fait l’office de marteau, le doigt percuté qui perçoit la vibration profonde de l’organe, échappe, pratiquement, à un contrôle scientifique. Nous ne pouvons mesurer ni la quantité du choc donné, ni la quantité de vibrations ou d’élasticité perçues.
De là résulte, dans la classification des bruits de percussion, une incertitude et une obscurité propres au sujet.
L’amour des divisions et subdivisions, ainsi que des mots nouveaux, le désir de faire mieux ou autrement que les devanciers, ont en outre encombré et troublé les divers traités ou articles de percussion, au point qu’il est assez difficile de s’y reconnaître.
Pratiquement, un certain nombre de faits sont
aujourd’hui connus, classés et bien définis ; théoriquement, et selon la méthode allemande de l’application des lois physiques du son aux bruits de percussion des organes humains, ce ne sont guère que problèmes confus, hypothèses renversées par d’autres hypothèses, affirmations dénuées de preuves.
Les organes humains peuvent réaliser complètement ou approximativement l’état physique des solides, des liquides ou des gaz.
La percussion seule ne permet pas de distinguer les solides des liquides ; elle donne pour les deux corps un même résultat qui s’appelle en France, la matité; en Allemagne, pour Skoda, le son vide; pour Guttmann et d’autres, le son obscur ou sourd . — Les gaz, enfermés dans une cavité parenchymateuse, accessible à la percussion, donnent un autre résultat, c’est la sonorité , son plein de Skoda; son clair des autres Allemands.
Mais ces deux qualités extrêmes du son : matité et sonorité , comportent beaucoup de variétés.
Le poumon donne un son type (son pulmonal de Piorry), qui est une certaine sonorité, dont la perception vaut mieux que toutes les descriptions.
Un organe massif comme le foie, ou une poche pleine de liquide, la plèvre dans la pleurésie, ou le
poumon dans la pneumonie, ou encore la cuisse, donne un autre type, contenant toutes les matités ou submatités.
L’estomac fournit enfin un son particulier plus encore par la qualité du timbre que parla quantité du son ; c’est le type des tympanismes, ou sons caverneux.
De cet exposé sommaire, ressort l’insuffisance de la notion du + ou du — pour la classification des sons même physiologiques. Un autre élément doit entrer en ligne de compte : le timbre du son.
Malheureusement, il est difficile de dire où commence et où finit le timbre dans les sons de percussion; car, tandis que quelques auteurs étendent cette notion presque à tous les bruits retentissants, à toutes les sonorités caverneuses ou amphoriques, d’autres, tel que M. Woillez, n’appliquent le timbre qu’aux bruits de pot fêlé et aux sons amphoriques. Gutlinann va même plus loin, et ne compte parmi les bruits timbrés que ceux qui ont nettement le caractère tympanique.
Une troisième notion enfin, la tonalité c’est-àdire la hauteur musicale du son, doit entrer en ligne de compte.
Il existe d’ordinaire un rapport assez exact entre la tonalité et la quantité du son ; la première s’élevant à mesure que la seconde diminue, de sorte
que les hautes tonalités appartiennent le plus souvent aux submatités et aux matités. Mais, quand on veut mesurer et comparer la tonalité de deux sons, il faut prendre bien soin de percuter également fort, l’intensité du choc pouvant à lui seul élever la tonalité.
Ce qui est généralement vrai, c’est que, à 'percussion égale , la matité croît à mesure que la tonalité du son s’élève.
En résumé la triple notion de X intensité du son, du timbre et de la tonalité est nécessaire pour la classification des résultats fournis par la percussion.
Voilà où nous en sommes. Toutefois cet essai de classification ou mieux d’analyse des sons, n’a pas été réalisé en un jour.
Piorry qui connaissait bien toutes les variétés de sons que la percussion des organes peut donner, mais qui ne cherchait point à décomposer par l’analyse les propriétés diverses de chaque son, classait tout autrement les résultats de la plessimétrie.
Il avait d’abord proposé les noms d’organes, comme les meilleurs éléments de définition des sons correspondants.
Le son pouvait être : ostéal, jécoral, fémoral, cardial, stomacal, cœcal, intestinal, etc...
Cet essai de classification fut abandonné et critiqué par l’auteur lui-même, dans souTraité du Piessimétrisme et de l’Organographisme (Paris, 1860).
Une nouvelle division qu’il proposa, plus obscure et moins pratique encore que la première, n’eut aucun succès, et, la double notion de matité et de sonorité , avec tous les intermédiaires que comporte la série ascendante des sons allant de la première à la seconde, survécut à peu près seule dans le langage médical.
Quelques adjectifs s’ajoutèrent peu à peu. Les mots clairs , brefs , aigus, graves, obscurs, et, après les travaux de Skoda, le mot tympanique, employés couramment en France suffirent longtemps pour s’entendre sur la qualité du son désigné.
Cependant Skoda fit une nouvelle tentative de classification, et établit 4 séries de sons parcourant les gammes suivantes :
lre — Du son plein au son vide ;
2e — Du son clair au son sourd ;
3e — Du son tympanique au son non tympanique ;
4e — Du son aigu au son grave.
Or, la lre série de Skoda est négligeable, et les autres correspondent: la 2e à l’intensité du son, la 3e au timbre et la 4° à la tonalité.
On rentre ainsi, par un autre chemin, dans le
classement indiqué plus haut et généralement adopté aujourd’hui.
Les efforls des diverses écoles ont donc pénible- Iment abouti à un résultat modeste, mais suffisant [en somme pour la pratique.
En théorie, les discussions se sont élevées, non plus seulement sur les noms à donner aux bruits de percussion, mais sur les lois physiques de leur production.
Pour tout le monde, le son ou bruit produit par la percussion est le résultat des vibrations de la colonne d’air ou des molécules organiques, mises en mouvement par le choc.
Le désaccord commence aussitôt après.
En ce qui concerne les sons thoraciques normaux, par exemple, Skoda, les a expliqués par la seule vibration, de l’air intrapulmonaire; Wintrich les attribue aux vibrations du parenchyme ; Williams, aux ondulations de la paroi ébranlée par le choc ; et Guttmann, aux deux causes réunies : vibration de l’air et vibration des parois ; toutefois la vibration de l’air intrapulmonaire jouerait le rôle principal, et serait simplement renforcée par la vibration de la paroi. C’est exactement le contraire de la théorie de Mazonn et de Hope qui
admettent les deux ordres de vibrations, mais placent en première ligne celles de la paroi thoracique.
Quand on songe à la structure si particulière du poumon, formé de cavités innombrables, alternativement rétrécies et dilatées, toujours en mouvement d’expansion ou de retrait, et semées d’éperons ; quand on tient compte de la structure membraneuse si délicate des parois alvéolaires et des variations de la circulation sanguine qui modifie la densité du tissu pulmonaire à chaque mouvement d’inspiration et d’expiration ; quand on songe que cet organe si complexe est contenu dans une cavité dont les parois sont formées de tissu de densité différente : os, cartilages, lamés fibreuses et masses musculaires, et que chacun de ces éléments physiques contribue à modifier le son de percussion dans un
sens ou dans l’autre on comprend que toutes
les théories sont possibles, mais qu’aucune n’est satisfaisante.
Les lois physiques appliquées aux qualités du son : intensité , timbre et tonalité , nous apprennent que l’intensité d’un son dépend de l’amplitude des vibrations sonores ; le timbre, de la structure de l’instrument et de la matière qui le compose ; enfin la tonalité ou hauteur du son, du nombre des vibrations dans l’unité de temps. Les modifications pathologiques des bruits de percussion obéissent à
ces lois, et dans quelques circonstances nous pouvons en comprendre très bien le mécanisme. Lorsque par exemple, dans le sommet d’un poumon se produit une induration inflammatoire, la quantité d’air diminue et avec elle l’amplitude des vibrations, d’on la diminution du son. D’autre part, on conçoit que la colonne d’air étant plus petite donne, à choc égal, une quantité de vibrations plus grandes dans un même temps; d’où l’élévation ou la hauteur du son, connexe de la submatité.
Mais le problème n’est pas toujours aussi simple et le tympanisme, par exemple, soulève de nombreuses discussions.
Est-il le résultat d’une amplitude exagérée des vibrations, due à une accumulation anormale d’air dans un point du poumon, comme le croyait Laënnec?
Est-il dû, au contraire, à une diminution de la quantitéd’airdans un point donné du poumon?alors la diminution de tension, le relâchement du tissu pulmonaire permettrait une plus grandeamplitude des vibrations de Fair intra-alvéolaire. En outre, ces vibrations ne seraient plus troublées par celles du tissu pulmonaire, comme il arrive à l’état physiologique, Le bruit de percussion thoracique deviendrait ainsi un véritable ton ou son musical, susceptible de notation dans la gamme. Cette théo-
rie du tympanisme appartient à Skoda, et elle est opposée, comme on le voit, à celle de Laënnec.
Enfin il est permis de demander quelle est la part des parois thoraciques dans la production de ce phénomène : le tympanisme.
Ce qui se passe dans l’emphysème pulmonaire permet au moins de comprendre le tympanisme dans ces rapports avec la tension alvéolaire. A la suite de l’augmentation de la quantité d’air dans les alvéoles du poumon, l’amplitude des vibrations croît et le tympanisme se développe peu à peu ; il existe dans l’emphysème de moyenne intensité.
Le poumon est alors dans un certain état de tension plus grand qu’à l’état normal, mais non excessif. Si l’air s’accumule encore davantage, si l’emphysème pulmonaire devient extrême, la tension du parenchyme augmente ‘à ce point que les vibrations sont gênées, presque abolies, et la matité, ou du moins un son très sourd, succède au tympanisme 1.
Ici, les deux facteurs du son tympanique : accumulation de l’air et certaine tension, ont existé à un
1 On pourrait critiquer l’emploi du mot tympanisme dans cet exemple, et dire que l'emphysème donne de l’hypersonorité et non pas du tympanisme ; mais la transition entre les deux types est insensible, comme entre l’hyposonorité et la submatité, entre celle-ci et la matité. Le tympanisme type diffère surtout de l'hypersonorité par le timbre et Télévation du ton.
moment donné, et le tympanisme a disparu plus tard par le fait d’une tension exagérée.
Les deux théories de Laënnec et de Skoda semblent donc se vérifier dans un seul exemple.
Mais s’il paraît démontré par l’étude de l’emphysème à ses divers degrés, qu’un excès de tension fait disparaître le tympanisme ; il est beaucoup moins sûr qu’une diminution de tension le fasse naître.
Cependant pour Skoda et son école, le poumon qui surnage à un épanchement pleural contient moins d’air que normalement; sa tension est plus faible : d’où le skodisme. Nous verrons plus tard, que si cette explication peut s’appliquer à quelques cas, elle est loin de donner raison de tous les faits.
Un phénomène physique d’un autre ordre, la consonnance , joue un rôle considérable, d’après i Skoda, dans la production des bruits ou sons normaux et pathologiques.
On sait en quoi consiste le phénomène ; il est dû aux ondulations sonores d’un corps voisin du corps percuté, et vibrant à l’unisson avec lui.
En ce qui concerne le poumon, on conçoit qu’une percussion moyenne détermine un ébranlement assez étendu, quelquefois même dispersé dans un ou deux lobes ou dans l’organe entier, de sorte que
le bruit de percussion est le résultat des vibrations
du point percuté et des consonnances voisines.
De même, le bruit stomacal ou intestinal est le résultat d’un ébranlement direct et partiel produit par la percussion, mais renforcé par les consonnances du voisinage.
Mais, quand on percute le cœur, on provoque facilement, sur les limites de l’organe, la résonnance de l’estomac ou du poumon, d’où la création d’une zone intermédiaire ou de transition entre la matité franche du cœur et la sonorité des organes voisins. — Cette zone de transition gène beaucoup l’appréciation de la grandeur réelle de plusieurs organes : cœur, foie, rate, etc...; qu’il est impossible de percuter sur leurs bords sans provoquer les résonnances perturbantes du voisinage. Ce n’est plus, à proprement parler, un phénomène de consonnance, c’est-à-dire de vibration à l’unisson provoquée à distance ; c’est une sonorité de voisinage qui vient empiéter sur la matité d’un organe, et en rendre la mesure plus difficile.
üuand l’organe percuté communique à l’extérieur par un orifice ou un conduit maintenu béant, la forme, la grandeur, la rigidité ou la mollesse, l’obstruction partielle ou la liberté entière de cet orifice sont autant de causes nouvelles de modifia cation des bruits.
La percussion détermine encore, dans une cavité ainsi formée, des vibrations sonores de la paroi et de Fair contenu ; mais l’échappement de cette colonne d’air en vibration, par l’orifice de la cavité, peut modifier totalement le bruit de percussion, dans son timbre, dans sa force, dans sa tonalité.
Il suffit, pour s'en rendre compte, de percuter avec un doigt la joue légèrement tendue, les lèvres restant entr’ouvertes et mobiles de manière à modifier, pendant la percussion, la forme de l'orifice interlabial. On obtient ainsi très facilement toutes les variétés des sons tvmpaniques : caverneux ou amphoriques ; creux ou clairs ; hauts ou bas, selon que Forifice buccal sera plus ou moins ouvert, plus ou moins allongé, plus ou moins tendu.
Sans doute, dans l’expérience que je cite, la modification de l’orifice n’est pas Je seul facteur, et la forme delà cavité, ainsi que le degré de tension, plus ou moins grand, de la paroi buccale, interviennent pour une part, dans la production du phénomène ; mais certainement l’état de Forifice buccal est le facteur principal de cette extrême variété de sons qui parcourent toute la gamme du tympanisme.
La force et le mode de percussion interviennent encore pour une part, souvent importante, dans la modification des bruits plessimétriques.
Je pense qu’il est inutile d’insister et que le lecteur est dès maintenant convaincu de ce fait que la production d’un son quelconque dans les organes humains soulève plusieurs problèmes scientifiques, dont la solution n’est pas encore en nos mains.
L’application des lois de l’acoustique aux bruits de percussion n’est possible que pour un très petit nombre de faits. Le plus souvent, le médecin se contente de constater la production de tel bruit et les conditions organiques de cette production. 11 y ajoute une explication dérivée du peu que nous savons des lois physiques des sons; mais la démonstration et la preuve font le plus souvent défaut, la plupart des expériences tentées dans ce but étant tout au plus comparatives, et manquant de rigueur scientifique.
Au surplus, ce qu’il importe de savoir, c’est le rapport entre tel phénomène d’acoustique et tel état organique. Or, la méthode de Laënnec, c’està-dire l’observation du malade, d’une part, et du cadavre, c’est-à- dire des lésions correspondant au signe, suffit. Les explications physiques ne viennent qu’en second lieu, après la constatation et le contrôle du fait biologique.
