LE POUMON

A. Etat physiologique .

Il importe, avant tout, de ne pas demander à la percussion plus qu’elle ne peut donner; c’est en somme un procédé de recherches très utile mais un peu grossier, et qui ne fournira des résultats certains que si on lui pose des questions sommaires et simples. Ce serait faire une chose puérile, par exemple, que de chercher, par la percussion, la limite exacte des poumons à leur base ou à leurs bords antérieurs; on n’obtient jamais qu’une ligne approximative. A plus forte raison ne doit-on pas prétendre à Ja topographie des lobes pulmonaires, pas plus qu’à celle des gros vaisseaux et de la cloison interventriculaire du cœur.

De même, chercher, comme le font quelques auteurs, des nuances de tonalité ou d’intensité au bruit de percussion, entre les côtés droit et gauche du thorax dans des points symétriques, ou entre le temps de l’inspiration et de l’expiration, me paraît tout à fait oiseux. Jamais, dans l’examen

d’un malade, des nuances aussi incertaines, aussi fugitives, aussi discutables, ne devront entrer en ligne de compte. Il faut prendre soin toutefois de percuter la poitrine au même temps de la respiration ; car il n’est pas douteux qu’une inspiration exagérée ou une expiration forcée ne modifie le bruit de percussion. IL y a bypersonorité dans le premier cas, et hvposonorité dans le second. Mais le bruit physiologique ne subit pas de modification appréciable aux deux temps de la respiration normale, modérée.

Le récent travail de Friedreich (Arch. fur hlm. medic . , 1880)surles changements respiratoires du bruit de percussion thoracique, contient, tant pour l’état normal que pour l’état pathologique, de fines remarques qui seraient ici déplacées.

Ou’il suffise au médecin de savoir qu’il est assez inutile de noter des écarts réellement peu appréciables, et quelquefois mobiles, ou même purement fantaisistes. Au contraire, quelques notions précises et très exactes, faciles à retenir et à contrôler, serviront utilement et suffiront.

En thèse générale, la percussion du poumon doit être pratiquée doucement, de manière à donner un son précis mais faible. La comparaison avec le côté opposé, qui doit toujours être faite

immédiatement, puisque Je résultat pratique de la percussion se formule toujours par un rapport, sera d’autant plus facile et utile que l’oreille aura une quantité de sons moins considérable à analyser et à comparer.

L’écart absolu entre les chiffres 2 et 3, est le même qu’entre Jes chiffres 8 et 9. Pour l’oreille cependant la différence est autrement sensible dans le premier cas que dans le second. L’unité qui sépare les deux premiers chiffres représente en effet le tiers de la quantité maxima ; tandis que dans le second exemple l’unité de différence n’est que le neuvième du bruit maximum. Il faut donc savoir se contenter le plus souvent d’une percussion légère pour la raison que je viens de donner, et aussi pour obtenir des résultats localisés. Un choc modéré du doigt provoque la vibration des couches superficielles du poumon, dans un espace restreint; au contraire, un choc vif et fort, ébranle les couches d'air les plus profondes contenues dans le parenchyme pulmonaire.

Toutefois il faut percuter fortement au niveau des fosses sus-épineuses, si l’on veut obtenir un son mesurable ou appréciable par comparaison avec le côté opposé, supposé sain ou malade. Les couches musculaires et osseuses de cette région forment un épais matelas qui s’oppose à la transmission

du choc au tissu du poumon, et, en retour, au passage du son produit par le choc.

Au niveau de l’omoplate, et, au-dessous d’elle, dans les régions postéro-inférieures du thorax, la percussion modérée donne des résultats suffisants. Il faut cependant que le choc soit un peu plus fort que dans les régions sous-claviculaires et axillaires.

C’est une question qui ne semble pas résolue pour beaucoup d’auteurs, à savoir si le résultat de la percussion thoracique, même dans les régions les plus sonores, sous-claviculaires ou axillaires, est un bruit ou un son. Pour la plupart, il ne saurait être question que d’un bruit non musical, impossible à classer dans la gamme des tons.

Pratiquement la question a bien peu d’importance; théoriquement, et à titre de curiosité scientifique, j’ai cherché, en appelant à mon aide une oreille très exercée, à fixer la note des bruits de percussion dans les principales régions du thorax. Voici les résultats de ces tentatives :

La région antérieure droite du thorax, étant prise comme terme de comparaison, est divisée en trois régions : A, B, C. — A représente la clavicule ; B, la région sous-claviculaire ; C, la région sus-mammaire.

C’est cette dernière qui donne la plus grande

quantité de son et la note la plus basse, le do de la quatrième octave. B fournit moins de son et la note la , quatrième octave. A donne encore moins de son avec le do de la cinquième octave.

De la région sus-mammaire à la clavicule le son diminue et s’élève donc rapidement d’une octave.

A gauche, la note de percussion et la quantité de sonorité sont les mêmes qu’à droite, dans les deux régions supérieures, clavicule et sous clavicule, tandis que dans la région sus-mammaire, la présence du cœur élève notablement le son.

En arrière, la sonorité maxima et la note la plus grave se trouvent au-dessous de l’omoplate, près de la colonne vertébrale. C'est encore le do, cinquième octave, c’est-à-dire la même note qu’en avant, dans le quatrième espace intercostal, mais avec moins de sonorité.

De ce point jusqu’à la fosse sus-épineuse on trouve encore l’intervalle d’une octave ; toute la gamme ascendante du do quatrième octave au do cinquième octave est ainsi représentée dans la partie postérieure du thorax. — Nous venons de voir qu’il en est de même en avant, de sorte que les deux régions antérieure et postérieure ne différeraient que par la quantité de son et non par la note de percussion, si l’on compare ensemble les régions inférieures et supérieures.

La région sous-axillaire donne la note la plus base, le do quatrième octave, et une grande quantité de son.

En résumé, la note de percussion des bases du poumon, en avant et en arrière, serait le do de la quatrième octave, et celle des sommets, le do de la cinquième octave. La tonalité ou hauteur du son est donc assez fixe, et la même chez les adultes, hommes et femmes.; elle varie d’une octave, des bases aux sommets, ce qui s’explique par l’épaisseur différente du parenchyme.

Au contraire, la sonorité plus ou moins grande dépend de l’épaisseur des parties interposées : os, muscles, etc. Elle est très différente en avant ou en arrière, mais ne modifie pas la valeur mussicale du son.

Au niveau du foie, le son s’élève rapidement d’une sixte et même d’une octave, par rapport à la région mammaire, axillaire ou scapulo-vertébrale. De sorte que au-dessus et au-dessous de ce maximum de sonorité pulmonaire qui correspond d’avant en arrière aux 4e, 5e, 6e et 7° côtes, c’est-à-dire à la ligne même de la base du poumon, la tonalité s’élève rapidement et du côté du sommet du poumon et du côté de foie L

La sonorité de la poignée du sternum est digne

1 Le point contestable de ces recherches c’est la note de la perçus

d’être notée, car elle ne s’applique pas immédiatement sur la trachée, et ne recouvre le poumon droit et un peu le poumon gauche que dans le maximum de l’inspiration. Cependant, même à l’expiration, c’est-à-dire au moment où les deux bords pulmonaires se sont retirés derrière les côtes, le sternum résonne sensiblement, comme la région sous-claviculaire. Quoique le son ainsi produit n’ait point le caractère du son trachéal, cependant le voisinage de la trachée pourrait bien être la cause principale du bruit de percussion obtenu sur le sternum. Les expériences de M. H. Roger sur l’influence qu’exerce, même à 10 et 15 centimètres, un poumon ou un réservoir d’air plongé dans l’eau sur la percussion de la surface de beau, autorise pleinement cette hypothèse. Si non, il faut invoquer les résonnances latérales des deux poumons, en même temps que la mise en vibration de la cage thoracique.

C’est encore un des points obscurs de la percussion envisagée scientifiquement.

sion. Est-ce bien un do quatrième octave que fournissent les régions sus-mammaires axillaires et scapulo-vertébrales ?

Un autre point qui peut être également discuté c’est l’écart dans la gamme entre la base et le sommet du poumon. Est-il bien juste d’une octave?

Je ne saurais en répondre, et même, j’avais trouvé, en cherchant seul, des écarts moins considérables ;mais j’ai dû m’incliner devant l’autorité d’une oreille plus compétente.

Si les régions supérieures du thorax donnent sensiblement le môme son à droite et à gauche aux points symétriques, il n’en est pas de même des régions inférieures qui diffèrent complètement l’une de l’autre. L’intervention d’autres organes, le foie à droite, le cœur et l’estomac à gauche, explique ces différences.

A droite, dans toute l’étendue de la base du poumon, la ligne de sonorité de cet organe est rétrécie et déformée par la présence du foie. Anatomiquement le bord inférieur du poumon droit suit d’avant en arrière une ligne oblique étendue de la cinquième côte à la dixième. Mais ce bord est mobile et remonte dans l’expiration pourdescendre dans l’inspiration. Ce mouvement de va-et-vient est beaucoup plus grand dans la gouttière costo-vertébrale qu'en avant. Il diminue ou disparaît quand des adhérences pleuro-pulmonaires existent, ou s’il se développe un emphysème exagéré.

Au contact de ce bord pulmonaire et du foie existe une zone de transition, mélange de sonorité pulmonaire et de matité hépatique dont on peut étudier la hauteur dans les inspirations et les expirations un peu forcées. Cette hauteur de la zone de transition est plus grande en arrière qu’en avant, l’excursion pulmonaire étant à son maximum dans les gouttières costo-vertébrales. En ce

point la surperposition du poumon et du foie atteint 5 à 6 centimètres de hauteur ; elle est moitié moindre en avant.

La ligne de sonorité du poumon droit n’est donc pas tout-à-fait parallèle à la ligne anatomique, et la sonorité totale du poumon est sensiblement diminuée par le foie dans toute l’étendue de la base de l’organe.

C’est le contraire à gauche, où l’estomac vient ajouter sa sonorité tympanique à la sonorité pulmonaire, dans une étendue encore plus variable qu’à droite, la dilatation ou le resserrement de l’estomac étant une quantité extrêmement mobile, et le poumon se laissant refouler facilement.

Traube a tiré parti du rapport anatomique du poumon gauche, du cœur et de l’estomac, dans la région sterno-claviculaire gauche, et a décrit un espace semi-lunaire occupé par la sonorité tympanique de l’estomac au voisinage du cœur et du poumon : espace dont les changements de forme et de grandeur peuvent être utilisés pour lediagnosticdes affections pleuro-pulmonaires, cardiaques ou stomacales- Cet espace est circonscrit, en dedans, par le bord gauche du sternum, et en haut et en dehors, par une ligne oblique à concavité inférieure commençant au voisinage du sixième cartilage costal et descendant jusqu'aux fausses côtes. La cour-

bure de cette ligne supéro-externe s’exagère dans les dilatations stomacales, et se rétrécit quelquefois jusqu’à la disparition de l’espace semi-lunaire dans les épanchements pleurétiques abondants, ou dans les hypertrophies cardiaques considérables.

Mais il n’est pas toujours facile de circonscrire exactement celte ligne courbe supérieure, limite du poumon et de l’estomac. Autant la sonorité tympanique stomacale est facile à distinguer de la sonorité pulmonaire, autant, sur la limite des deux organes, le mélange des deux sonorités rend difficile la circonscription rigoureuse de l’estomac et du poumon. Là encore, il existe une zone de transition que certains états du tissu pulmonaire, l’état emphysémateux, par exemple, ne font qu’augmenter.

Quoiqu’il en soit, le médecin n’ayant pas besoin de rapports aussi étroits que l’anatomiste entre deux organes voisins, la remarque de Traube sur l’espace semi-lunaire et sur la valeur séméiologique de ses modifications de forme et de grandeur est juste, et peut rendre de véritables services.

B. Etat pathologique.

Les maladies du poumon, des plèvres et des bronches fournissent au médecin l’occasion bien fréquente d’appliquer ces notions générales de la

percussion thoracique. Nul doute que ce mode d’exploration ne rende de grands services, mais à la condition expresse, je le répète, de l’entourer du contrôle des autres moyens d’examen : l’auscultation et la palpation. Ces trois procédés physiques sont rigoureusement solidaires, et ne sauraient, dam aucun cas, être employés isolément.

En effet, la respiration peut varier en plus, parallèlement aux vibrations vocales, tandis que la sonorité varie en moins; ou, au contraire, la respi ration peut diminuer, tandis que la sonorité augmente et que les vibrations augmentent également ; vingt autres combinaisons sont possibles, dans lesquelles non seulement le sens de la variation en plus ou en moins est important à noter, mais aussi le degré de ces variations dans l’échelle du plus ou du moins. Enfin la qualité du murmure vésiculaire et le timbre du son viennent compliquer la question d'un élément nouveau que les mesures du + ou du — ne sauraient définir.

Cela suffit pour comprendre que chaque cas particulier est un problème nouveau, dans lequel la connaissance précise de l’état physiologique, d’une part, et la sagacité du médecin, d’autre part, trouveront leur emploi.

Trois circonstances principales peuvent se rencontrer :

1° Le son de percussion, étant donnée une maladie de l’appareil pulmonaire, peut n’ètre pas modifié, même si la maladie est grave ;

2° Le son est modifié en moins, il y a matité ou submatité;

3° La sonorité thoracique est augmentée.

11 convient d’insister sur chacune de ces trois circonstances.

§ 1 . — Le son reste normal.

a. Les bronchites, même graves, ne s'accompagnent point ordinairement d’une modification sensible du son. Le parenchyme pulmonaire intact, résonne sous le doigt, comme à l’ordinaire, même si les parois bronchiques ont subi une altération profonde et se sont dilatées. Il n’en est pas ainsi, quand il y a sclérose pulmonaire en même temps que dilatation des bronches. La submatité ou la matité est alors un signe constant. Quelquefois, au contraire, dans les bronchites simples avec ou sans dilatation, on peut percevoir, soit à la base du poumon, soit dans les sommets, soit dans toute autre région, une sonorité^anormale et temporaire.

Quoiqu’il en soit, ces modifications sont trop légères pour servir utilement au diagnostic de la

bronchite ; mais il en est tout autrement, si la sonorité anormale est fixe, symétrique aux deux sommets et très accusée. Elle aide alors à diagnostiquer indirectement la bronchite, par l’emphysème consécutif. Quelquefois même il arrive que cette sonorité d’emphysème occupe toute l’étendue du thorax, des deux côtés en avant et en arrière ; elle signifie alors que la bronchite est ancienne et s’accompagne d’un emphysème généralisé, avec atrophie partielle des alvéoles pulmonaires et souvent aussi avec symphyse pleuro-pulmonaire.

Mais nous voilà bien loin de la bronchite simple, affection légère et transitoire, qui ne modifie que d’une manière tout-à-fait insensible le bruit de percussion.

h. Les lésions profondes du poumon ou des plèvres ne s’accompagnent d’aucun changement dans la sonorité physiologique. Pour peu qu’il existe une certaine épaisseur de poumon sain (les auteurs disent un centimètre) recouvrant le foyer de pneumonie ou d’induration, l’abcès ou la pleurésie enkystée, la percussion sera négative. C’est alors que la percussion dite profonde , c’est-à-dire pratiquée avec force, peut permettre quelquefois de saisir une différence entre le côté sain et le côté malade. Cependant, si la lésion est circonscrite, le choc vigoureux de la paroi thoracique détermine

la mise en vibration et la consonnance de l’organe tout entier ; en conséquence, la sonorité est à peu près la même dans les deux côtés.

En tout cas, le résultat obtenu est rarement assez net pour permettre, à lui seul, de conclure à l’existence d’une lésion. Les signes fonctionnels et généraux seront beaucoup plus précieux que les signes physiques, y compris ceux de l’auscultation et de la palpation.

Mais il peut arriver qu’une lésion profonde se .révèle beaucoup mieux par les signes physiques qu’elle provoque à distance que par ceux du foyer même. La respiration supplémentaire, dans le poumon du même côté ou du côté opposé, accomgnéele plus souvent d’une exagération parallèle de la sonorité et des vibrations thoraciques, suffira pour affirmer l’existence d’une lésion centrale qui ne donne pas de signes directs. De même, la compression d’une bronche et le silence respiratoire qui en est la conséquence, si la sonorité reste normale, les vibrations thoraciques étant diminuées ou abolies, sera le signe indirect d’une altération profonde et importante du parenchyme pulmonaire ou des bronches.

c. Les pleurésies sèches, quand elles surviennent lentement et par petites poussées, sans épaisissement notable de la plèvre, mais avec le résultat

constant d’une soudure partielle ou générale des deux feuillets pleuraux, ne se révèlent pas davantage par la percussion. Contrairement au cas précédent, la lésion pleuro-pulmonaire est superficielle, mais elle échappe à la percussion par sa ténuité. En effet, ce genre de symphyse pleurale qui débute par la plèvre pulmonaire, est caractérisé anatomiquement par une végétation conjonctive très délicate, suffisante pour déterminer l’accolement des deux plèvres, sans toutefois augmenter notablement l’épaisseur des deux feuillets séreux.

Alors, des crépitations très fines peuvent être entendues tout-à-fait à la fin de l’inspiration, et aussi dans l’expiration ; plus tard, l’affaiblissement du murmure vésiculaire peut devenir un signe de ces adhérences, mais la sonorité physiologique n’a subi aucune modification.

Il en est tout autrement dans les symphyses pleurales qui sont la conséquence d’un épanchement inflammatoire avec végétation luxuriante des deux feuillets pleuraux et soudure consécutive. Là, au contraire, les signes de percussion, matité et submatité, existent et durent presque indéfiniment. Les vibrations thoraciques et la respiration même se rapprochent quelquefois plus vite de l’état normal que la sonorité souvent altérée et diminuée pour toujours.

Il faut donc, en ce qui concerne la percussion, et aussi pour d’autres motifs qui ne trouveraient pas place ici, distinguer soigneusement les symphyses pneumo-p leur aies, c’est-à-dire les soudures qui commencent par le feuillet viscéral, à la suite de bronchites ou de congestions pulmonaires partielles, d’avec les soudures d’origine pleurétique ou symphyses pleuro-pulmonaires , dans lesquelles le feuillet pariétal prend une part importante, sinon primordiale et capitale, au processus d’inflammation et de végétation.

Ce sont là cliniquement, au moins pour les cas types, deux choses bien distinctes qui n’ont en médecine ni lamème signification, nila mêmevaleur, ni les mêmes signes.

d. La tuberculose, au début, lorsque les tubercules sont disséminés et discrets, ne donne aucun changement en plus ou en moins du bruit de percussion thoracique. 11 y a, dans certaines formes de phthisie pulmonaire, une période quelquefois très longue pendant laquelle la respiration est manifestement altérée à l’un des sommets, sans que ni les vibrations vocales, ni le son, aient subi une modification sensible. L’inspiration et l’expiration sont rudes, rauques, saccadées ; et c’est le seul signe physique de la présence des tubercules.

Un peu plus tard, la submatité apparaîtra, avec

TECHNIQUE DE LA PERCUSSION. 9î

un surcroît des vibrations vocales, et l’état classique sera constitué. Les choses peuvent alors marcher plus ou moins rapidement, une excavation se creuser, la cachexie survenir, et enfin le malade peut succomber après avoir parcouru toute la série des signes physiques bien connus de l’induration pulmonaire et de la caverne.

Ou, au contraire, mais cela est beaucoup plus rare, la sonorité reparaît peu à peu dans les points ou la submatité avait existé. Lorsque les tubercules se sont immobilisés dans quelques lobules du poumon et sont devenus fibreux, il arrive que les lobules voisins épargnés par la tuberculose deviennent emphysémateux, et fournissent à la percussion une sonorité qui compense la submatité des lobules atrophiées. Le son normal tend ainsi à se reproduire sur un terrain doublement altéré par la sclérose et l’emphysème.

C’est, on le conçoit, quand la phthisie marche très lentement, ou s'arrête et rétrograde, à la suite d’un traitement rigoureux et prolongé, que de pareilles transformations peuvent s’observer dans les signes physiques.

La respiration, primitivement rauque et rude, reste ordinairement affaiblie, presque éteinte; et les vibrations thoraciques redeviennent normales ou sont légèrement diminuées selon les cas.

C’est en somme une quasi -guérison par la sclérose et l’emphysème compensateur ; la seule que le médecin puisse espérer quand les tubercules sont arrivés à l’état adulte.

Mais il est curieux de voir la même maladie, et presque le même état anatomique, s’accompagner, avec le temps, de signes physiques si variés, surtout en ce qui concerne la percussion. D’abord négative, elle donne bientôt des résultats positifs, pour redevenir négative à une phase plus avancée. L’étude isolée du son pourrait donc facilement égarer le médecin qui voudrait fonder un diagnostic sur ses seules modifications. Au contraire,, il devient, par ses variations mêmes aux diverses phases de la phthisie, un précieux élément d’appréciation de la durée et de la marche du mal.

Il n’est pas jusqu’à la caverne qui ne puisse, à ses diverses périodes de développement, présenter des changements analogues dans les signes de percussion. La submatité puis la matité font place quelquefois à une sonorité à peu près normale ou même exagérée, tvmpanique, et le retour de la sonorité, loin de signifier que la tuberculose s’est arrêtée dans son évolution, marque une aggravation locale, la caverne s’étant agrandie progressivement, et ses parois amincies. Bientôt il ne reste plus qu’une lame mince de tissu, insuffisante pour

atténuer la résonnance de l’air contenu dans la caverne.

§ 2. — Le son est diminué.

Les pleurésies, les pneumonies, les indurations du tissu pulmonaire quelle que soit leur nature, les infiltrations sanguines ou œdémateuses, les néoplasies, s’accompagnent, dans la règle, d’une diminution du son : submatité ou matité. De nombreuses conditions peuvent faire varier le degré de matité, et toute la gamme des sons en moins peut se rencontrer dans chacun de ces états pathologiques. A vrai dire aucune de ces maladies ou de ces états anatomiques n’a sa matité ou sa submatité propre. Une pneumonie peut donner le même son qu’une pleurésie, et celle-ci peut se confondre avec les indurations, les infiltrations ou les néoplasies. Tout dépend de la superficialité vers l’écorce du poumon, de la profondeur vers le hile, de l’étendue en surface des lésions parenchymateuses. Pour l’épanchement pleural, c’est son abondance, c’està-dire le degré de refoulement et de compression du poumon, qui mesurera le degré de matité.

11 n’est donc pas tout-à-fait exact de dire, quoique cette notion soit classique, que les pneumonies diffèrent, au point de vue de la percussion, des pleurésies, par une matité moindre Sans doute, un grand

nombre de pneumonies se révèlent par la submatité, et, au contraire, beaucoup de pleurésies donnent une matité absolue. Dans ces limites, la proposition est vraie ; mais il y a beaucoup d’exceptions à cette règle. Certaines pneumonies s’accompagnent, dès l’origine, d’une matité complète ; d’autres commencent par de la submatité, et arrivent progressivement au degré le plus absolu de la matité. Enfin, on peut quelquefois surprendre, tout-à-fait au début de la pneumonie, au niveau même du foyer des râles crépitants, une sonorité tympanique, phénomène transitoire, auquel succédera bientôt la matité. Rien de fixe par conséquent, en ce qui concerne les pneumonies ; et il en est de même de toutes les lésions propres du parenchyme pulmonaire.

Le degré de sonorité persistante ou de matité dépend des conditions mêmes de l’évolution du processus.

Le signe physique : matité , est beaucoup plus fixe dans les maladies de la plèvre ; et pour peu que l’épanchement soit abondant, surtout s’il est en même temps circonscrit, toute sonorité disparaît. Il n’est pas question, cela va de soi, ni des pleurésies médiastines, ni des épanchements interlobaires, qui peuvent exister sans aucune modification du son normal.

Les symphyses pneumo-plenrales ne s’accompagnent d’aucune matité, ainsi que je Fai dit plus haut ; au contraire, les symphyses pleuro-pnlmo naires , avec épaisissement membraneux, se révèlent par une matité quelquefois très grande et fixe, quelquefois seulement par de la submatité.

Cela dépend beaucoup de l’état du poumon sous la néomembrane. En général, la matité pulmonaire s’ajoute à la matité pleurale, le poumon restant comprimé et épaissi.

L’auscultation et la palpation résolvent ordinairement le problème d’une lésion pulmonaire ou pleurale; mais ce sont surtout les vibrations thoraciques qu’il convient de rechercher pour trancher la question. Dans la règle elles sont augmentées pour une lésion pulmonaire et diminuées dans les épanchements ou adhérences pleurales.

Mais que d’exceptions à cette règle ! Et je n’entends pas parler seulement de ces cas singuliers de néoplasies pulmonaires qui envahissent tout le parenchyme et simulent une énorme pleurésie, ni même de ces faits plus fréquents où les néomembranes pleurétiques laissent passer les vibrations pulmonaires; je fais ailusionàce que tout médecin peut rencontrer presque chaque jour, à ces pneumonies, à ces congestions pulmonaires qui donnent tous les signes physiques de la pleurésie :

submatité, vibrations affaiblies, souffle doux.

Telle est la difficulté de ce problème journalier que souvent il m’est impossible, quelque attention que j’y apporte, et quoique mon esprit soit prévenu, de dire s’il s’agit d’un épanchement pleurétique ou d’une variété de pneumonie.

Beaucoup de pleurésies s’accompagnent en effet de congestion pulmonaire et d’expectoration abondante, visqueuse et même teintée parle sang, tandis que certaines pneumonies, avec ou sans épanchement pleural concomitant, donnent tous les signes physiques d’une pleurésie. — Je le répète, il est quelquefois impossible de se prononcer.

L’étude des foyers de la lésion soit du poumon, soit de la plèvre, est donc pleine d’intérêt, puisque les sons de la percussion peuvent varier à l’infini, et que toute la gamme des submatités et des matités peut se rencontrer dans les pneumonies, aussi bien que dans les pleurésies.

§ 3. — Le son est augmenté.

La recherche des modifications apportées dans la sonorité pulmonaire à distance du foyer, soit dans le poumon malade, soit dans le poumon sain, offre un intérêt encore’ plus grand et plus varié.

C’est un fait que le médecin doit avoir toujours présent à l’esprit. Toute pneumonie, toute pleurésie, outre les signes locaux propres au foyer, détermine des modifications physiques de la percussion, de l’auscultation, de la palpation dans les points voisins et éloignés du foyer. La suppléance pulmonaire qui s’exerce toujours dans ces cas crée de nouvelles conditions pour la circulation de l’air et du sang dans le parenchyme de 1 organe, d’où les changements de son, de respiration et de vibrations vocales.

Les auteurs ne parlent guère que de la respiration supplémentaire, et c’est à peine s'il est fait mention des vibrations exagérées qui l’accompagnent régulièrement. M. Brouardel, dans une leçon clinique faite à la Charité en 1874, indique toutefois très nettement l’accroissement de circulation sanguine et l’augmentation des vibrations correspondantes dans le poumon sain quand il existe une pleurésie à grand épanchement. En revanche, on ne trouve nulle part l’indication d’une sonorité supplémentaire , concomitante de la respiration et des vibrations supplémentaires. Cependant le fait est certain, et, dans la règle, les trois signes physiques se modifient parallèlement et dans le même sens.

Toute respiration supplémentaire s' accompagne

de vibrations et de sonorité également supplémentaires.

11 est vrai que nos sens ne perçoivent pas également bien une légère exagération de sonorité et une respiration puérile. Celle-ci est toujours beaucoup plus apparente; et, pour peu que le sujet soit gras, ni les vibrations ni le son ne paraissent sensiblement accrus. — Mais, chez les sujets maigres, et quand il existe un épanchement abondant ou une pneumonie très étendue, le fait de la triple suppléance est évident : le côté resté sain, sonne mieux , respire plus, et vibre davantage.

Avec un peu d’habitude et une attention toujours en éveil,, il est facile de se convaincre, même dans les cas moins favorables, de la constance du fait que je signale. C’est une règle et non un fait exceptionnel, comme on pourrait le croire à la lecture de quelques observations de médecins allemands.

Ces perturbations exercées à distance dans tout l’appareil pulmonaire doivent être étudiées et mesurées avec soin, car elles contiennent souvent des indications très précieuses sur l’étendue et le pronostic de la lésion. — Il arrive même qu’elles sont quelquefois plus utiles au médecin que l’étude du foyer de la maladie.

La constatation des signes classiques d’une pieu-

résie, par exemple, n’apprend rien sur J’état du poumon. Cet organe est-il complice ou même cause de la maladie ? Ni la perception de la matité pleurétique, ni la constatation des autres signes physiques au niveau du foyer ne sauraient le dire. 11 faut autre chose, c’est-à-dire l'examen des deux poumons, dans les parties restées accessibles au doigt et à l'oreille.

11 suffira, pour bien faire comprendre ma pensée, de montrer tout le parti qu’on peut tirer d’une étude attentive des sonorités sous-claviculaires, plus connues sous le nom de skodisme ou tympanisme.

C’est le type de la sonorité supplémentaire^ et, depuis que Skoda a fait connaître ce signe, les auteurs se sont bornés à la constater ou à chercher, comme le fait M. Woillez, des variétés basées sur la tonalité plus ou moins haute ou basse du tympanisme.

Sans doute la tonalité du skodisme, plus grave ou plus aiguë, est un fait curieux et intéressant; mais on ne saurait en tirer aucune indication sur l’état réel du poumon.

11 est beaucoup plus important, le skodisme étant constaté, de rechercher quel est son rapport, son mode d’association avec la respiration et les vibrations vocales.

Quelquefois, les trois facteurs : percussion, aus-

cultation et palpation, concordent: la sonorité sousclaviculaire est augmentée, il y a tympanisme ; la respiration est plus forte, supplémentaire ; en même temps, les vibrations thoraciques sont accrues. Ce qui signifie que le tissu pulmonaire n’a subi aucune altération propre, et qu’il fonctionne suractivement. Cette variété de skodisme, qu'on rencontre dans les hydrothorax et dans certaines pleurésies, mérite un nom qui la distingue des autres : c’est le tympanisme de suppléance.

Plus souvent, les trois facteurs ne se sont pas modifiés parallèlement, et la sonorité sousclaviculaire s’accompagne d’une augmentation des vibrations vocales etd’u ne diminution du murmure respiratoire. 11 existe alors une congestion pulmonaire simple ou tuberculeuse. Cependant, si l’épanchement a été abondant au point de comprimer le sommet du poumon pendant un temps assez long, la compression et la rétraction pulmonaires donneront les mêmes signes.

C’est le tympanisme de congestion ou de compression pulmonaire.

Dans d’autres cas, la sonorité sous-claviculaire coïncide avec une double diminution des vibrations thoraciques et de la respiration.

Cette nouvelle association de signes physiques se réalise dans deux circonstances : ou quand il

existe une compression d’un gros rameau bronchique, par un épanchement pleural du médiastin, ou quand il y a de l’oedème pulmonaire.

D’où la variété tympanisme de compression bronchique et A' œdème pulmonaire .

délaissé de côté, et à dessein, les altérations de rhythme, de timbre, de tonalité du murmure respiratoire, ainsi que l’adjonction possible de signes adventices : craquements, râles, etc., qui viennent souvent compliquer le problème.

Dans tous les cas que je viens de citer, l’épanchement pleural, de quantité moyenne, s’est accompagné de tympanisme sous-claviculaire ; mais il n'en est pas toujours ainsi, du moins quand l’épanchement est très abondant et que la compression du poumon est poussée très loin. Alors on trouve, en avant sous la clavicule, comme en arrière dans la fosse sus-épineuse, une autre association de signes physiques où deux des facteurs, la respiration et le son, ont subi une diminution notable, tandis que les vibrations thoraciques sont accrues. C’est la caractéristique d’une augmentation de densité avec diminution de la capacité du poumon.

Souvent même, il arrive que tous les signes d’une augmentation de densité du poumon, c’est-à-dire la submatité, l’augmentation des vibrations vocales,

TECHNIQUE de la percussion.

et la faiblesse de respiration, existent en arrière, an-dessus de l’épanchement, tandis qu’on trouve sous la clavicule un tympanisme de congestion.

Ce sont autant de signes très précieux de l’état vrai du poumon. En même temps que ces diverses modifications physiques du poumon du côté malade, on observe du côté opposé soit une suppléance totale, des vibrations, de la sonorité et de la respiration, quand l’organe reste sain; soit, au contraire, des symptômes de bronchite ou de congestion pulmonaire passive.

Ce seul exemple d’une pleurésie modifiant les signes physiques normaux, non seulement au niveau de l’épanchement, mais aussi au-dessus, en arrière et en avant, sous la clavicule, mais encore dans tout le poumon du côté resté sain, suffira pour démontrer quelle perturbation jette dans tout le système broncho-pulmonaire un épanchement intrapleural de moyenne quantité.

11 en est de même des pneumonies qui agissent comme l’épanchement liquide, en supprimant une portion du poumon, et en provoquant à distance des suractivités fonctionnelles et circulatoires de compensation, et qui surtout s’accompagnent, bien plus souvent encore que les pleurésies, de fluxions

actives mobiles et passagères dans les parties du poumon relativement saines.

Toutes les sonorités sous-claviculaires dont je viens de parler appartiennent à ce genre de modification du son en -j-. Cependant, comme elles se développent seulement à l’occasion et à distance d’un foyer morbide dont le signe vrai de percussion est la matité, j’ai dû me contenter de les signaler sans m’étendre sur la maladie qui leur donne naissance : pleurésie ou pneumonie.

On peut généraliser beaucoup plus encore les principes de solidarité qui unissent entre eux les cinq lobes des deux poumons. Cette solidarité s’exerce d’abord dans le même poumon, le lobe supérieur étant le suppléant naturel des lobes moyens et inférieurs, et réciproquement. Mais, pour peu que la suppléance soit importante, c’est-à-dire, pour peu que la lésion qui supprime fonctionnellement une partie du poumon, soit étendue, le poumon opposé devient également solidaire. Alors, si le parenchyme des parties qui respirent en suppléance, n’est pas le siège d’une congestion passive ou d’une bronchite, le son, les vibrations et la respiration sont augmentés parallèlement, et la perception de cette triple modification physique devient facile.

Cela se voit très bien, dans les cas d’œdème pulmonaire de l’une ou des deux bases du poumon, ou encore dans les congestions passives, ou même dans les bronchites accompagnées d’abondantes sécrétions oblitérant les fines bronches. Dans tous ces cas, les sommets respirent plus et souvent mieux, en même temps qu’ils vibrent davantage.

La région sous-claviculaire laisse percevoir tous ces signes beaucoup plus facilement que la fosse sus-épineuse; mais le phénomène est quelquefois si -saillant, que j usqu’en ce dernier point la sonorité exagérée et la respiration puérile sont très manifestes. 11 est vrai que c’est alors le signe d’une suppléance maxima, car d’ordinaire, la respiration est augmentée, mais le son est peu modifié au sommet du poumon en arrière.

Chose facile à prévoir, la tonalité du son s’abaisse, là où la suppléance vraie s’exerce ; ainsi, chez une malade atteinte d’un vaste épanchement pleural à gauche, le sommet droit, sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse, donnait la même note de percussion que dans l’aisselle ou la région mammaire ; c’est-à-dire le do 4e octave. 11 y avait en ce point, et par le seul fait de la suppléance physiologique, un abaissement d’une octave.

Les bases du poumon sont, inversement, l’organe de suppléance des sommets ou des parties moyennes

de l’organe; et il est commun d’y consfater la résonnance anormale d’un emphysème supplémentaire et passager.

Ces règles étant posées, il est facile d’imaginer les applications multiples que l’étude des malades fera jaillir presque à chaque pas.

Il est facile aussi de comprendre que si la constatation et le diagnostic de ces sonorités complémentaires sont quelquefois très simples, elles sont aussi quelquefois plus délicates et même obscures.

Dans les cas de suppléance unilatérale et limitée, le problème est généralement résolu vite ; au contraire, si cette suppléance s’exerce exactement dans les deux sommets, elle peut être facilement confondue avec un emphysème bilatéral. Mais dans ce dernier cas, la respiration est affaiblie, presque nulle quelquefois, tandis qu’elle est exagérée quand i! y a fonction complémentaire.

L’emphysème est la maladie qui s’accompagne le plus communément d’une sonorité anormale et propre au foyer même de la lésion. Mais la quantité en + du son de percussion est très variable selon les cas; elle peut même, si l’emphysème est excessif, et la tension intra-alvéolaire considérable, disparaître et faire place à une obscurité réelle du son, voisine de la matité. Sauf ces cas exceptionnels et rares, la dilatation permanente

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des alvéoles pulmonaires avec perle d’élasticité se iraduit physiquement par un son exagéré et plus grave, par une respiration affaiblie ou presque nulle, et une diminution des vibrations vocales.

Mais il peut arriver, surtout si l’emphysème est irrégulier, unilatéral, lié à la tuberculose pulmonaire et concomitant d’une sclérose réticulée du poumon, que les vibrations thoraciques restent nonnales, les deux autres signes étant modifiés ut supra. Ce sont des faits sur lesquels je reviendrai dans une autre occasion.

Le pneumothorax, outre l’absence totale de respiration et de vibration, a pour signe une sonorité anormale, tympan ique ou hydro-aérique. Le fait est classique.

En résumé, toutes les fois qu’au foyer même d’une lésion, ou à distance, ilse produituncdilatation alvéolaire, avec une légère augmentation de tension, la sonorité augmente et d’ordinaire la tonalité s’abaisse. Deux cas peuvent se présenter :

Si les alvéoles sont dilatés passivement et ont perdu toutou partie de leur élasticité, la respiration est affaiblie; il y a emphysème temporaire ou définitif. Si, au contraire, les alvéoles sont dilatés par l’exagération même de leur fonction, il y a respiration puérile et suppléance totale.

Les vibrations généralement diminuées dans l’emphysème sont au contraire augmentées dans le cas de fonctions supplémentaires ; mais leur perception est quelquefois impossible, quelquefois difficile à comparer à l’état sain. La respiration suffit presque toujours à décider de quelle variété de dilatation alvéolaire il s’agit.

Bruit de poi fêlé . — C’est un bruit de cliquetis presque caractéristique de la caverne pulmonaire, quand il se produit sous la clavicule à la suite d’un choc fort et vif du doigt percuteur. Il est dû vraisemblablement à la compression et à la sortie brusque de l’air contenu dans l’excavation du poumon, et sa production est presque toujours favorisée par l’arrêt du thorax en expiration et par le maintien de la bouche ouverte. Dans ces conditions il est rare qu’on ne réussisse pas à le rendre très sensible à l’oreille des élèves. Mais, chose curieuse, quelquefois il s’épuise assez vite, et les derniers chocs d’une percussion un peu prolongée ne le produisent plus jusqu’à ce qu’une nouvelle inspiration ait renouvelé l’air de la caverne. Il faut alorsprier le malade de respirer plusieurs fois, et, à la fin de l’expiration, le thorax restant immobile, pratiquer de nouveau la percussion ; alors, le cliquetis caractéristique reparaît.

Une excavation pulmonaire, ordinairement tuberculeuse, est donc la condition anatomique la plus commune du bruit de pot fêlé. On le trouve cependant dans quelques cas de pleurésie ou de pneumonie, quand on percute fortement le sommet du poumon sous la clavicule. La paroi thoracique est déprimée par le choc, et l’air contenu dans le poumon, s’échappant brusquement à travers les conduits bronchiques et la glotte, donne naissance aux mêmes phénomènes acoustiques de cliquetis. Chez les enfants, dont le thorax est facilement compressible, on peut, même à l’état normal, reproduire ce bruit. Les deux conditions accessoires qui favorisent sa production, sont, comme pour la caverne pulmonaire, l’arrêt en expiration avec le relâchement du thorax, et la béance de l’orifice buccal.

Le bruit amphorique, amphoro-métalliqu e . le bruit d'airain , se rencontrent dans les grandes cavernes à parois lisses, ou mieux dans les pneumothorax à large poche. Cependant ces derniers donnent souvent une sonorité basse et creuse qui s’éloigne beaucoup du bruit amphorique ; quelquefois même la percussion, nécessairement modérée à cause de la douleur qu’elle provoque, ne fournit pas une sonorité bien franche à cause du degré de tension de l’air épanché dans la

plèvre. Il faut alors, pour percevoir le bruit métallique, faire percuter par un aide le sternum ou les côles de la région sous- claviculaire, et maintenir en même temps l’oreille appliquée sur le scapulum, au niveau de la poche aérienne. Quand la percussion se fait avec deux pièces de monnaie faisant office Y une de marteau et l’autre de plessimètre, le bruit d’airain de Trousseau, c’est-à-dire le type du bruit métallique, remplit l’oreille d’une sensation inoubliable.

Ce mode de percussion, combiné avec l'auscultation aux deux extrémités d’un axe idéal traversant le poumon de part en part, a fourni à M. Noël Guéneau de Mussy l’occasion d’étudier récemment si les indurations pulmonaires profondes ne modifiaient pas le bruit légèrement métallique que l’oreille perçoit dans l’état normal. M. de Mussy dit que ce métallisme physiologique est modifié par toute induration pulmonaire même profonde, et qu’on peut ainsi diagnostiquer des altérations anatomiques que ni la percussion ordinaire, ni l’auscultation ne permettent de reconnaître. Déjà Donné et après lui Fournet avaient étudié sous le nom d ' acouophonie ce phénomène, sans obtenir des résultats précis.

J’ignorais les recherches de M. de Mussy, et en 1874, avant que son travail ait paru, je

faisais à l’hôpital de la Charité des études du même genre, mais je ne suis pas arrivé au même point que mon éminent collègue. Il m’a paru qu’une induration pulmonaire capable d’altérer d’une manière sensible le bruit métallique perçu par l’oreille dans la fosse sus-épineuse par exemple, quand on percute en même temps la clavicule ouïe sternum, était toujours assez importante pour donner à la percussion, et surtout à l’auscultation classique, des signes suffisants.

L’auscultation plessimétrique dans les cas dont je parle ajoute donc un signe nouveau, mais plus vague et moins précis, à ceux que nous avons déjà, pour le diagnostic des indurations des poumons. Mais une lésion circonscrite et centrale ne modifie pas sensiblement, à mon avis, le métallisme physiologique.

Le son trachéal de Williams est un bruit de percussion tympanique dû aux vibrations de l’air contenu dans la bronche gauche, et perçu à travers le poumon condensé par une induration pathologique, de sorte que, étant donnée une pneumonie chronique du sommet du poumon gauche, la matité classique peut être remplacée sous la clavicule par une sonorité tympanique due à la bronche qui fait à peu près l’office d’une excavation pathologique. On le rencontre rarement.