OBSERVATION XII

Forme fibro-caséeuse (caverne au sommet gauche). — Légère atteinte du sommet droit.

Mlle D..., née le 31 octobre 1875. Institutrice. Entre au Sanatorium le 5 août 1911.

Mère morte d’une maladie de cœur; 2 sœurs, un frère morts tous petits, une sœur cardiaque.

Rougeole, diphtéric, souvent des angines. A vécu un certain temps dans un hôpital peu sain.

Début en décembre 1908. Légère lésion du sommet droit. Premier séjour au sanatorium. Est bien pendant-un an et demi après son départ. Deuxième séjour; a son entrée, état général très mauvais. Expectoration (40 cc.) muco-purulente, à bacilles de Koch nombreux, en amas. Nombreux coques divers. Dyspnée (R. = 24).

A Vauscultation, à droite, en avant, au sommet, inspiration rude, expiration prolongée et rude; en arrière, au sommet, foyer de rales assez serrés; expiration rude et prolongée. A gauche, au sommet, en avant et en arrière, râles humides et ronchi peu nombreux disséminés.

Température élevée (jusqu'à 39°8). Pouls, 132, petit, régulier. Voix un peu voilée. Appétit nul. Bien réglée.

Maigrit, température toujours haute.

8 Novembre. S'est aggravée,

bi eh

tt.

Caverne, sommet gauche en avant. En arrière, à droite, bruits humides, consonnants, lointains (peut-être transmis) ; respiration affaiblie, submatité; en avant, respiration pure sous la clavicule, indéterminée au-dessus de la clavicule.

Pneumothorax artificiel, le 22 novembre. Il existe à l’extrême base un faible épanchement séro-fibrineux assez louche (4 à 5 gr.) qui empêche la pénétration de l'azote au début. La piqûre renouvelée, en-dedans de la pointe de l’omoplate permet l'introduction très facile, en pression négative, de 320 cc, d'azote,

Le lendemain, température moins élevée. Expectoration augmen-

tée. Aucun malaise.

2° Insufflation, le 25 novembre, 600 cc. pr. + ۰ Température au-dessous de 38°.

3° Insufflation, le 29 novembre, 4oo cc. pr. + 2.

La température remonte. Aucun nouveau signe d’auscultation, mais la malade se plaint d’un point de côté droit.

Radioscopie du 1° décembre : poumon paraissant tassé en lame, obliquement.

4° Insufflation, le 8 décembre, pr. + 1 + 6.

T. = 39 . Cessation des insufflations.

Evolution d'un gros foyer excavé au sommet droit.

22 Mars. Depuis plusieurs semaines décline régulièrement. Avanthier, forte crise de palpitations le soir. Hier soir, mêmes phénomènes, pâleur et légère cyanose. Meurt dans la nuit par suffocation progressive (myocardite terminale).

Autopsie. ~ Le plastron sternocostal étant soulevé, on constate qu’une lame précordiale pulmonaire dépendant du lobe supérieur gauche est adhérente à l’aponévrose supérieure du plastron. En détruisant les adhérences, on aperçoit une grosse caverne anfractueuse occupant la partie supérieure du lobe supérieur gauche. Il est très difficile de décoller la partie supérieure du poumon gauche fixée à la paroi par des adhérences pleurales très solides. Il n'existe plus trace du pneumothorax.

Le cœur est en position normale, petit, les ventricules non sensiblement dilatés; la cavité auriculaire gauche est notablement dilatée et occupée par un gros caillot. Sauf cette particularité, le cœur est normal. La valve interne de la mitrale présente sur son bord libre une légère sclérose épaissie; les valvules sigmoïdes sont normales, le myocarde de qualité suffisante.

En arrachant le poumon gauche on trouve la bronche gauche entourée d'un volumineux magma de ganglions hypertrophiés, dont

quelques-uns sclérosés. Sortant du paquet ganglionnaire, on aperçoit le tronc du pneumogastrique gauche.

. Le poumon droit est libre d’adhérences dans ses 3/4 supérieurs ; l’extrème sommet est retenu par des adhérences en lames épaisses. La bronche droite donne issue à un liquide spumeux et purulent et est entourée comme la bronche gauche, d'un volumineux paquet ganglionnaire tuberculeux. Tout le lobe supérieur est induré et présente ume teinte généralement ardoisée. La scissure interlobaire supérieure présente des adhérences légères. La partie interne du sommet immédiatement adjacente à la colonne vertébrale est occupée par une caverne de la grosseur d'une mandarine, encore à l’état de sécrétion, partiellement uleéreuse et cependant partiellement limitée par une membrane assez épaisse. Tout le reste du lobe supérieur est occupé par un tissu scléreux assez résistant et parsemé par de rares tubercules péribronchiques dont quelques-uns nettement enkystés.

Le lobe inférieur est assez vivement congestionné et, à la coupe, laisse échapper un liquide spumeux; on y trouve disséminés quelques granulations. Le lobe moyen présente des caractères analogues, mais est cependant plus infiltré.

La thyroïde pèse 60 grammes.

La poussée aggravante du poumon droit, qui a précipité la fin, peut bien être attribuée aux insufflations intra-pleurales d’azote.

Remarques. — Nous avons vu que Braüer et Murphy injectent jusqu’à 1.000 cc. et 1.800 cc. de gaz au cours de la première insufflation. Forlanini conseille, au contraire, les petites doses en pression négative, au début du traitement. Au cours des injections ultérieures, il est bon de m’attcindre que prudemment la pression positive (voir Technique, chapitre II). Peut-être la pression positive — atteinte dès la 2° insufflation dont le volume a été de 600 cc. — a-t-elle été da cause de l'aggravation du foyer à droite. On remarquera que les malades des Observations I et XVIII, traités de la méme facon, n’ont pas présenté cet accident,