HORS

pleurale, impossible à obtenir par la ponction, est produite par la rupture directe des adhérences.

L'opération de Forlanini comporte d’abord, dans une première intervention, la recherche de l'espace interpley ral et la première ponction suivie d’une insufflation, ensuite dans des interventions ultérieures, une série d’insufflations qui permettront d'atteindre et de maintenir une pression intrapleurale suffisante pour assurer la compression pulmonaire. Le nombre des réinsufflations variera suivant la forme clinique des lésions ; on ne peut guère le déterminer d’avance ; il faut continuer les injections jusqu'à cessation complète des symptômes fonctionnels pendant une durée variable, mais que Forlanini évalue à plusieurs années. Nous devons tout de suite ajouter que dès la cessation des symptômes fonctionnels, obtenue souvent les premières semaines ou les premiers mois du traitement, le malade peut s’occuper et la prolongation du traitement (une insufflation par mois en général) est indiquée pour faire mieux adhérer les parois des lésions et consolider la cicatrice. Cette prolongation n’est donc pas un inconvénient et ne doit pas faire hésiter les praticiens à recourir à la méthode.

Forlanini, Dumarest, et d’autres auteurs, ont constaté, en outre, que la partie saine du poumon reprend son ampliation et son fonctionnement après des mois et même des années de compression par le pneumothorax artificiel.

INSTRUMENTATION. — Pour créer un pneumothorax par le procédé de la ponction on se sert d’un appareil spécial. Nous connaissons l'appareil de Forlanini-von Muralt modifié, pour lavoir employé au Sanatorium populaire de Leysin. C’est celui-ci que nous allons étudier.

Il a été perfectionné par Dumarest qui y a ajouté un manomètre à eau indépendant, le seul et véritable guide de l’opérateur pendant le cours de l'intervention. Forlanini, d’ailleurs, et de nombreux médecins se servent aujourd’hui du manomètre de Dumarest. L'ancien appareil avait un manomètre à eau, fixé dans le réservoir A (voir plus loin), « manifestement insuffisant » (Bayle).

L'appareil de Forlanini-von Muralt perfectionné se compose essentiellement de deux réservoirs de verre A et B de la contenance d’un litre chacun: L'appareil chargé, le réservoir À est rempli d’une solution antiseptique (eau sublimée à 1 o/oo); il est en communication, par sa partie supérieure, avec un robinet à deux branches C,

qui, mis dans la position horizontale, isole le réservoir A el, dans la position verticale, le met en communication, ou avec l'air extérieur où avec une soufflerie 5, qui permet de pousser le liquide quand le niveau est le même dans les deux réservoirs. Par sa partie inférieure,

il se continue avec le réservoir B grâce à un tube de caoutchouc intermédiaire D.

Le deuxième réservoir B gradué en 5o cm, contient l'azote que lon injectera dans l’espace interpleural. Par sa partie supérieure, il est relié à un robinet à deux branches E, analogue à celui que nous venons de voir, qui peut mettre en communication par la voie (1) le réservoir B avec l'aiguille à ponction. Sur le trajet est interposé un premier tube filtreur F qui contient du coton stérilisé et un tube de caoutchouc d’environ 50cm G. Nous avons placé un autre tube filtreur F’ relié à l'aiguille à ponction par un caoutchouc de 3 ou 4 cm de longueur. Au moment de l'intervention on fait bouillir l'aiguille et le petit tuyau de caoutchouc, ce qui permet d’avoir un gaz parfaitement pur.

Le système de robinet E, par sa 2° voie supérieure (1’), fait communiquer l’espace pleural avec le manomètre à eau de Dumarest M, qui donne à chaque instant et directement la pression intrapleurale exacte. Mis horizontalement, le robinet isole complètement le réservoir B et le manomètre M.

Le manomètre est disposé entre les deux réservoirs : il contient de l’eau sublimée, colorée, à r 0/00 ; la branche droite ouverte se termine par une ampoule destinée à contenir le liquide qui pourrait être brusquement chassé par une forte pression intrapleurale ; échelle manomètrique est divisée en centimètres ; le o se trouve au milieu de échelle. N est un robinet à deux voies qui sert, par sa branche postérieure, à remplir l'appareil, d’azote.

L'appareil est fixé sur une planche verticale et devient ainsi très facilement transportable.

L’aiguille à ponction est l'aiguille à sérum de Forlanini d'environ 8 cm de long, o cm 10 à o em 20 de diamètre.

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Les aiguilles moyennes sont les meilleures; les fines sobstruent trop facilement par des débris de tissus qu'elles emportent avec elles pendant la ponction ; les grosses font souffrir inutilement le malade et peuvent être la cause de Vemphyseme sous-cutané post-opératoire, Un curseur mobile sur l'aiguille permet de repérer la profondeur à laquelle elle a pénétré. A cette aiguille, Forlanini 2 joint une seringue dite « seringue de sûreté » de Forlanini, qui rend des services surtout lors de la première intervention. Grâce à un robinet à trois voies dont elle est munie, on peut mettre la communication entre l'aiguille et l'appareil, l'aiguille et la seringue, la seringue et l'extérieur.

I] existe plusieurs appareils à pneumothorax artificiel ; l'appareil du D” Küss d’Angicourt, dont la description et le fonctionnement sont étudiés avec beaucoup de détails dans le Journal médical Français du 25 juin 1912 et dans le volume de la 3° série (traitements) de la bibliothèque de Thérapeutique de Gilbert et Carnot : Thérapeutique des maladies des voies respiratoires et de la Tuberculose pulmonaire » ; on y trouve aussi la description du trocart de Kiiss ; l'appareil de MM. B. Lyounet et M. Piéry, décrit dans une des livraisons du Congrès Français de Médecine (12° session, Lyon ۲9۲1, II); l’appareil de Forlanini- Kornmann qui diffère de celui que nous avons employé en <e que — à part quelques points de détail — Ja pression intrathoracique peut être appréciée, grace à un robi-

net surajouté à quatre branches, même pendant la pénétration du gaz dans la poche pleurale ; les appareils de Murphy, de Brauer, de Saugmann, qui sont tous construits sur Je même principe, celui de l'appareil de Forlanini : « ils ont comme organes essentiels un flacon gradué dont Vazote est chassé par déplacement d’eau, et un

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manomètre à eau, branché presque toujours sur le tube qui aboutit à la plèvre. » Küss.

A côté de l'aiguille et de la seringue de sûreté de Forlanini, nous avons le trocart de Küss, l’instrument perforateur de P. Courmont, Vaiguille de Saugmann, l'aiguille de Kornmann, l'aiguille courte avec sonde de Schmidt.

L’avpareil de Forlanini-von Muralt perfectionné et l'aiguille de Forlanini avec sa seringue de sûreté nous ont largement suffi. Avec le trocart de Kiiss, l'instrument perforateur de P. Courmont, l'aiguille courte avec sonde de Schmidt, on ne court pas le risque, en faisant la premiére ponction, de blesser le poumon,

Telle est instrumentation. Au moment de l’intervention on charge l'appareil avec de l'azote comprimé dans des bombes qu'on trouve facilement dans l’industrie, ou de l’azote qu'on prépare-soi-méme en faisant barboter de lair dans un mélange d'acide pyrogalique et de potasse, comme font Dumarest et Bayle. Nous employons les proportions suivantes pour obtenir un litre d’azote : eau 100, acide pyrogallique 2 gr. 5, potasse 5 gr.

L’azote répond bien aux indications du pneumothorax ; c'est un gaz inerte, bien toléré, qui se résorbe très lentement et permet ainsi de maintenir longtemps la compression sans qu'on soit obligé de répéter souvent les ponctions.

Nous avons constaté, comme tous les auteurs, que lair se résorbe trop vite. Bayle rapporte les raisons de la faible absorption de l’azote et de la forte absorption de Vair par la plèvre, que donne Morat ۰

Une particularité qui est très importante et qui mérite

(1) Province médicale, 20 janvier ۰

ero.

d'être signalée à cette place, c'est que la plèvre perd ses propriétés de résorption pour l'azote au fur et mesure que le nombre des insufflations augmente. Donc, | azote restera le gaz de choix.

MM. Bilon et Higher (2) ont fait une vingtaine d'injeelions de gaz chargé de vapeurs de goménol. Us n ont constaté aucun malaise chez leurs malades, ni réaction pleurale, ni réaction générale.

Pour charger l'appareil on adapte à la branche postérieure du robinet N, le réservoir d’azote comprimé ou le flacon à deux tubulures qui contient le mélange d'acide pyrogallique et de potasse ; la première tubulure est en communication avec une soufflerie qui pouse l'air dans le mélange, la seconde donne issue à l'azote qu'on peut laver auparavant dans un flacon à demi plein d'eau. Robinets ouverts, les deux réservoirs À et B sont à demi remplis d'eau sublimée. Avec la soufflerie S, en disposant les robinets pour la manœuvre, on a chassé déjà le liquide de A dans B ; l’azote, en poussant devant lui le liquide, remplit le réservoir B. On ferme alors l’un des robinets C ou E (position horizontale).

Le manomètre est amené à zéro.

Une fois l'appareil chargé, stérilisé et monté, on vérifie qu'il est bien étanche en laissant s'écouler un peu de gaz par l'aiguille, on s'assure de son bon fonctionnement et on procède à l'opération de Forlanini. Il est bon d’avoir à sa portée de la caféïne, de l’éther, de l'huile camphrée, de la morphine.

LIEUX D'ÉLECTION. — Le malade est couché commodément sur le côté droit ou gauche, un large coussin passé au-dessous de l’aisselle, pour faire bomber le thorax et

(2) Marseille médical, 15 avril 1912.

écarter les espaces intercostaux, la tête basse, le bras relevé, il devra respirer tranquillement. Quand le sujet est nerveux, Piéry et Lyounet conseillérent d’injecter au préalable o gr. o1 de chlorhydrate de morphine; depuis, ils ont déclaré que cette injection supprimait les réflexes pleuraux et qu'elle était plus nuisible. Si le malade est trop agité, il est préférable de cesser l'opération pour éviter des accidents pleuraux réflexes, graves, toujours possibles (voir page 36).

On commence par rechercher la région d'accès pleural. La percussion et l'auscultation suffiront dans la grande majorité des cas : l'écran radioscopique n'est pas, pour le moment, d'une grande utilité; ce n'est que si l’exploration n'a pas donné de résultats que la radioscopie peut rendre des services. Nous répétons que cette recherche et la première ponction sont, relativement, la seule difficulté de la technique, surtout quand il y a des adhérences diffuses.

La région choisie aura une expansion suffisante à l'inspection, une sonorité-normale à la percussion ; l’auscultation ne doit pas y révéler l'existence des lésions pleurales ou pleuro-corticales, à moins qu’elles ne soient toutes récentes ; pas de lésions parenchymateuses anciennes ; les lésions récentes, en effet, n’ont encore pas, ou peu, irrité la plèvre qui peut être libre. En règle générale, il est préférable, à un autre point de vue — pour éviter les accidents d'infection — de ponctionner à distance des lésions, et on choisira « les points au niveau desquels les bruits respiratoires. sont exagérés. Ils traduisent, en effet, d'après Tripier, l'existence d’un emphysème compensateur, et ce sont de telles régions qui sont toujours les dernières atteintes par inflammation syniphysaire des plèvres ». B. Lyonnet et M. Piéry.

Etes

Pour r'exploration particulière de la base, il faut avoir recours au procede de Forlani. «... on doit mesurer par la percussion 1elendue du déplacement respiratoire au bord interieur du poumon en differents points ; Forianmi a allure très justement l'attention sur importance capitale de cette exploration ; si le bord pulmonaire s'abaisse de ۵ à 8 cm dans les fortes inspirations, il est tres probable que ia pièvre est libre dans toute la région susjacente ; au contraire, si les mouvements respiratoires du bord pulmonaire sont faibles ou nuls, il est presque certain que la plèvre est adhérente en partie ou en totalité, exception faite des cas où l’immobilité du poumon esi expliquée par l'existence d’une lésion pulmonaire compacte et dense. » Küss.

Il existe des régions qu'il faut explorer avant d’autres parce qu'elles sont plus souvent libres d’adhérences ; ce sont les lieux d'élection pour la ponction.

La légion axillaire antérieure du 2° jusqu'au 6° espace et la ligne axillaire postérieure basse, nous ont paru être les lieux d'élection pour la ponction.

Dans la forme fibro-caséeuse évolutive siégeant à droite et atteignant le lobe supérieur, forme la plus commune, le lieu d'élection est le 5° ou le 6° espace, un peu en dehors du mamelon, au-dessous ou un peu en dedans (Observations IX et XIV).

Chez la majorité de nos malades, la ponction dans la ligne axillaire postérieure basse a été suivie de succès (7°, 8°, 9° et 10° espaces). Des ponctions répétées à ce niveau ont provoqué pourtant (Observations I et IX), du côté de la plèvre, une réc- iion qui a créé un nouveau tissu adhérentiel, un obstacle à la pénétration du gaz ; la ponction dans la ligne axillaire antérieure (b° espace, en dehors du

mamelon) a permis alors l'accès.

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Pour les cas de tuberculose évolutive localisée au lobe inférieur droit, c’est sur la ligne axillaire antérieure haute ou au milieu même des 2°, 3° espaces intercostaux anlérieurs qu'on ponctionnera. Chez un de nos malades (Observation Lil, lobe supérieur gauche), les ۵ ont été faites dans le 2° espace antérieur, les autres régions étant symphysées.

Lorsque la ponction doit être pratiquée sur la ligne axillaire antérieure, le malade est mieux dans le décubitus dorsal.

A gauche, les indications sont les mêmes ; il faut éviter le péricarde, les vaisseaux, ۰

Nous croyons qu'il ne faut pas trop souvent piquer à la même place ; en cas d’insuccès, il ne faut pas faire non plus, plus de deux ou trois essais pendant la même séance, parce que la plèvre est devenue sensible (Piéry) ; les accidents réflexes pleuraux, quoiques rares, peuvent être à redouter.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Première ponction. — On désinfecte la région à la teinture d’iode. On repère l’espace intercostal avec le pouce de la main gauche, et, suivant la technique de Forlanini, on ponctionne au-dessus du bord supérieur de la côte, perpendiculairement au plan costal, doucement, avec beaucoup de prudence ; on est averti, quand on traverse l’aponévrose profonde des muscles intercostaux, par un bruit sec ; on est alors à ۲ em 4, 2 cm de la peau environ ; profondeur variable avec les sujets. A ce moment on fait varier l’aiguille de dixiémes de millimètres, en fixant des yeux le manomètre et, quand on a atteint l’espace interpleural, comme l'aiguille a été auparavant branchée sur le manomètre, des oscillations amples, franches, rythmées par la respi-

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ration, qui se produisent, donnent la certitude que l’opération a réussi (variations de 8, 10, 15 divisions au-dessus de zéro). Cette technique prudente donne de bons résultats. Schmidt Va légèrement modilié ; il intervient en deux temps ; il introduit d’abord l'aiguille de 1 em, puis il termine sa ponction en poussant dans l'intérieur de l'aiguille une canule mousse, jusqu’à la plèvre (Küss). On note la pression indiquée par le manomètre : c’est la pression initiale, pr. | Gmoyenne des pressions inspiratoire et expiratoire), toujours négative, puisqu'il y a aspiration, et il ne reste plus qu’à injecter l'azote. Mais le succès n'est pas toujours aussi facile ; les oscillations manomètriques ne sont pas franches, pourquoi ?

ACCIDENTS ET INCIDENTS OPÉRATOIRES. — 1° l'aiguille est en deca, mais très voisine de la plèvre pariétale. Il faut enfoncer très légèrement Faiguille. Si l'on insuffle avant — il ne faut jamais injecter si l’on n’a pas la certitude de se trouver dans l’espace pleural — on crée un coussinet d’air qui, au fur et à mesure qu'il s’amplifie, rend les oscillations plus franches, mais rapidement positives. On croit que l'opération a réussi et on est tout étonné quand on a fini de voir que tout l'air a diffusé sous la peau et qu’on a créé un emphysème sous-cutané. Ce fait, nous l’avons observé (Observation X) et l’explication personnelle que nous en donnons nous semble rationnelle.

2° Il y a un léger exsudat pleural. On aspire avec la seringue de Forlanini ; si on ramène du liquide, on ponctionne de nouveau plus haut.

Bayle signale et explique un fait intéressant : « Assez fréquemment, un léger exsudat accole entre eux les deux feuillets pleuraux et empêche l'aspiration de se produire à l'instant où la pointe de l’aiguille vient de franchir la

plèvre pariétale. Dans ce cas, quil est impossible de prévoir, le pneumothorax demande à étre amorcé. Ainsi quand, après d assez longs ldlonnements, nous n avons pas réussi à provoquer l'aspiration manomèlrique, nous laissons s'écouler par l'aiguille, sans actionner la souffierie, 5 à 10 cc. d'azote, après nous être assurés, au moyen de la seringue de sûreté, que l'aiguille n'est ni dans un vaisseau, ni dans le poumon. Ce petit jet d'azote suffit, en l'absence d’adhérences, à amorcer le décollement des plèvres, ce que révèle l'ascension de la colonne manomètrique. Si cette épreuve est négative, nous n'insistons pas ». C’est la seule dérogation, ajoute-t-il, qu'il se permet à la règle que nous avons énoncée plus haut, à savoir, qu'il ne faut jamais injecter si l'on n'est pas sûrement dans l’espace interpleural.

Holmgren (1910), en présence sans doute de cas semblables, remplace le gaz, provisoirement, par du sérum physiologique. « Quand la cavité pleurale est difficile à trouver, on court grand risque d'injecter le gaz dans la lumière d’un vaisseau, accident qui peut être mortel. L'auteur a eu l’idée, dans ces cas, de remplacer le gaz par une solution liquide. Il commence l'opération comme d'habitude ; puis, si la présence de la cavité pleurale ne se manifeste pas, il monte sur l'aiguille un siphon contenant du sérum physiologique ; trois fois sur quatre, il est arrivé à faire pénétrer celui-ci dans la plévre. Il remonte ensuite sur l'aiguille toujours en place l'appareil à azote, et l'opération continue facilement ». F. X. Gou-

raud (1).

3° L’aiguille est dans le poumon (bronchiole [Observation X], parenchyme ou vaisseau). Dans ce cas, on a

(1) Revue de la Tuberculose, n° 3, Juin I911.

traversé les deux plèvres et il est probable qu'il existe des adhérences. — La pointe de l'aiguille peut se trouver dans un des vaisseaux d’adhérences récentes (Forlanini) — On doit retirer l'aiguille et ponclionner ailleurs, pour éviter, quand on est dans un vaisseau, l’'embolie gazeuse, qui est très grave, el quand on est dans le parenchyme, l'emphysème médiastinal, qui n'est pas grave, sil est léger.

4° L’aiguille est obstruée par un caillot-de sang, par un lambeau de peau, de muscle. İl faut se servir du mandrin.

Nous tenons à signaler que par l'opération même, on est amené en dévissant la seringue de sûreté de Forlanini — mêmes résultats avec les autres aiguilles — à mettre la cavité thoracique en communication avec l'air extérieur. C’est un inconvénient qui est dû à un défaut dans Vinstrumentation. Il serait très facile dy remédier en vissant à l’ajutage de l’aiguille dont on se sert, un tube, légèrement plus long que l'aiguille et l'ajutage, qui contiendrait łe mandrin. On introduirait ou on retirerait le mandrin jusqu'au-dessus du robinet, l'air extérieur non filtré ne pouvant pénétrer dans la plèvre. P. Courmont avait déjà signalé cette modification. Nous l'avons réalisée nous-méme sur l'aiguille de Saugmann. Nous avons fait mettre une tubulure nouvelle à laquelle on peut adapter une seringue de sûreté.

On peut essayer, avant de se servir du mandrin, la petite manœuvre suivante, citée par Bayle : « Elle consiste à exercer à pleine main de petites pressions successives sur la partie du tube de caoutchouc attenante à l’aiguille, cette partie étant isolée du reste du tube par une pince ou par les doigts d’un aide ».

5° Il y a des adhérences. Nous étudierons un peu plus loin cette éventualité importante.

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II peut survenir au moment de la ponction l'accident le plus redoutable, souvent mortel, et, heureusement, tres rare, l'éclampsie pleurale, d'origine réflexe (paralysies cardiaque el respiratoire). Quelques cas ont élé rapportés par différents auteurs. Pour le prévenir autant que possible, il faut que le malade soit calme, il faut éviter dirriter la plèvre, il faut suspendre l'opération à la moindre menace (pouls, respiration). Voir Observations XX et

PREMIÈRE INJECTION. — L'aide établit la communication avec le réservoir d azote. Quand on est dans la plèvre et que la plèvre est libre, l'écoulement se fait très bien, la pression restant négative. L’écoulement doit être lent, régulier : on peut régler le débit en donnant au robinet C — le robinet E étant bien vertical — une position plus ou moins oblique.

Forlanini conseille de n'injecter la première fois que 200 à 300 cc de gaz pour produire une bulle gazeuse qu'il sera facile de retrouver lors de la deuxième intervention, en restant à une pression négative, 3, وت‎ Les: doses massives peuvent donner des accidents. Pourtant Brauer, Murphy, injectent bien davantage (Brauer, 1.000 à 1.200 €C., Murphy jusqu’à 1.800 cc, Saugmann, Schmidt 500) (Bayle). Nous croyons plus prudent de se limiter aux doses de Forlanini (Observation XII).

Pendant l'injection, on suivra attentivement des yeux le patient, l’aide lui prendra le pouls, et on branchera souvent l'aiguille sur le manométre pour se rendre compte de la marche de l'opération (après chaque injection de 5, 10 cc. puis bo ce. à 100 cc.). Nous savons qu'au moindre incident il faut la suspendre. Quelquefois le malade a toussé et l'aiguille peut avoir été obstruée ou bien

s'être plantée dans Je poumon. Il faut suspendre tout de suite l'écoulement et vérifier, avant de le réétablir, si les oscillations manométriques sont aussi franches qu’auparavant. L'injection terminée, on ferme la communication avec Je réservoir à azole, on note Ja pression terminale, pr. Il, on retire l'aiguille et on passe quelques couches de teinture diode sur la petite plaie de ponction.

Le malade supporte très bien J’intervention ; nous avons observé de la dyspnée, des accès de toux (observations IV et V), des vomissements (observation IV), ou des douleurs thoraciques post-opératoires, mais qui ne duraient guère longtemps.

Après la première intervention, le malade restera couché, H se lèvera après les autres injections si son état le lui permet.

INsUFFLATIONS ULTÉRIEURES. — La deuxième insufflation peut être faite deux ou trois jours après, si Je malade a bien supporté la première. Cette fois on injectera 300 à 400 ce et on restera à une pression négative, tout près de zéro. La 3° ou la 4° fois, on peut atteindre une pression égale en injectant 300 cc ou hoo ce et même 500 ce. Si Ja séreuse est totalement libre d’adhérences, le pneumothorax pourra déjà être complet, la première semaine, Dès ce moment on naura plus qu’à l’entretenir, en injectant en moyenne 500 cc chaque fois et en restant autant que possible aux environs de zéro ou en atteignant progréssivement un légère pression positive +2, +3, +4. Il faut savoir « que dans les 24 heures qui suivent Vinsufflation, Ja pression augmente » (Dumarest), voir observations IV et V. Comme la plèvre perd à la longue son pouvoir d'absorption pour l'azote (voir p. 29), les injections seront assez espacées au bout de

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quelques semaines, sans que la compression pulmonaire varie ; puis on ne les fera plus que toutes les deux, trois semaines, tous les mois. La compression pulmonaire ne doit pas varier surtout « si la cavité pleurale est le siege de processus secrétoires et inflammatoires capables de créer des adhérences et de remanier la topographie ». (Dumarest), voir obs. I, après la 6° insufflation).

On surveillera attentivement le fonctionnement du cœur, son déplacement et celui du médiastin. Tl est très utile de radioscoper le malade au cours des réinsufflations. On peut se rendre compte ainsi du degré de compression du poumon, de l'existence d’adhérences isolées, surtout diaphragmatiques, comme celles que nous avons constatées chez nos malades (observations I et IID; on peut surtout apprécier le déplacement des organes voisins : le médiastin peut être refoulé du côté opposé et comprimer l’autre poumon et indiquer par là qu'il y a excès de gaz, qu'il y a excès de pression intrapleurale. Mais « il faut être prévenu de l'existence fréquente de déplacements inspiratoires du médiastin qui d’une part peuvent sembler inquiétants, bien que généralement ils n'offrent pas de danger, et qui, d’autre part, font croire quelquefois à la persistance d’un certain degré d’expansion pulmonaire, alors qu’en réalité le poumon est bien collabé, mais se trouve projeté latéralement à chaque déplacement inspiratoire du médiastin. Récemment ils ont été décrits exactement par Saugmann ». — Küss.

Le cœur est déplacé avec le médiastin : les malades nen sont guère gênés ; nous avons été surpris de voir combien la dextrocardie franche est bien supportée.

Le diaphragme peut être abaissé; agissant sur les organes abdominaux il provoque à gauche un déplace- ment de l’estomac et des vomissements (observation IV), à droite un déplacement du foie.

La percussion de l’hémithorax traité révèle du tympanisme, mais l’auscultation ne donne pas toujours les signes du pneumothorax ouvert. Nous avons déjà dit (1) que dans ces pneumothorax artificiels, sans communication avec le poumon, les signes du pneumothorax communiquant sont trés atténués et font souvent méme défaut. Le signe de Pitres, que nous avons recherché sur plusieurs de nos malades, nous l’avons de rares fois constaté tout de suite après l’injection d’azote. Nous pensons qu il existe quand le pneumothorax est bien complet ; nous avons en effet perçu un bruit faiblement métallique en recherchant ce signe chez notre malade de l’observation I, dont le pneumothorax était presque total. D’autre part, le tintement métallique des rales, ainsi que le souffle amphorique nettement métallique, n’existent pas, ou du moins, croyons-nous, n’ont pas encore été signalés.

Au fur et à mesure que le pneumothorax se complète, les signes d’auscultation s’atténuent ; les symptômes fonctionnels diminuent.

CLASSIFICATION DES RÉSULTATS. — Dans les très bons cas, la maladie est nettement jugulée ; l’expectoration qui était purulente, diminue, tend à devenir muqueuse, Vanalyse n’y révèle plus le bacille de koch, puis elle disparaît : les premiers jours elle a augmenté par évidement mécanique des lésions ; la toux diminue, puis cesse; la température tombe à 37 et sy maintient ; la respiration est plus libre ; le pouls se ralentit : l’état général s'améliore (résultat de la diminution de la résorption des

(x) Un cas de tuberculose grave traitée par le pneumothorax artificiel. — J. Adad. — 17 partie de l’Observation I jusqu’au 25 janvier 1912. Revue Médicale de la Suisse Romande. 22 mars ۰

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toxines au niveau des lésions qui sont comprimées) ; le malade augmente de poids ; c’est une véritable transformation et l’on peut dire de quelques-uns de nos malades (observations I et IT surtout), c’est une véritable résurrection. Quelquefois la température fait un petit clocher le jour ou le lendemain de l'intervention.

Dans les bons cas, le résultat diffère en ce que:l’expectoration n'est pas complètement tarie, mais l’évolution tuberculeuse est enrayée, l’état général est très amélioré, la température normale.

Dans les cas suffisants, tous les signes sont diminués.

Il y a les cas, avec résultats nuls, et les cas aggravés.

L’expectoration est continue, la température est subfébrile parce qu'il y a plus ou moins d’adhérences qui s'opposent à la compression totale.

D’autre causes que nous étudierons dans le chapitre suivant influent sur l’action du pneumothorax et annulent son effet; ce sont ces causes qui, presque dans toutes nos observations, nous donnent nos mauvais cas.

Mécanisme. — Nous croyons, en effet, que le pneumothorax ne peut que contribuer à diminuer l’intoxication et à cicatriser les lésions. Les auteurs expliquent son action par l’immobilité du poumon ; « l’immobilité du parenchyme pulmonaire empêche le développement de la phtisie » — Forlanini ; par la réduction et l’accolement des cavernes ; par le ralentissement de la circulation lymphatique qui « met obstacle à la diffusion de l’infection et de Vintoxication tuberculeuse, et la stase de lymphe chargée de produits toxiques qui provoque dans le poumon atélectasié, comme Braûer l’a constaté, une forte réaction sclérogéne ». — Kiiss ; par le ralentissement et la stase de la circulation sanguine (Braver). Le D" Molle

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d'Oran et le D” Didier — dans sa thèse inspirée par Molle — font intervenir l’action trophique du pneumogastrique. M. Gaeraerd ajoute « le fait que la compression des bronches empêche l'accès de l’oxygéne dans le tissu pulmonaire malade et place ainsi le bacille de Koch, microbe aérobie, dans des conditions mauvaises de vitalité ».

La guérison anatomique a été contrôlée à l’autopsie par Graetz, Saugmann, Warnecke, Kistler, cités par Forlanini, par Forlanini lui-même, par ۰

ADHÉRENCES. — Les adhérences sont légères ou résistantes et localisées, légères ou résistantes et diffuses.

Dans le cas d’adhérences jeunes, légères, régionales, les oscillations manométrique ne sont pas très franches ; la hauteur d'aspiration du liquide ne dépasse guère 5 à 6 divisions et varie peu pendant l'inspiration et l’expiration. La compression ne portant que sur une partie du poumon, il est indiqué ici de dépasser la limite des doses habituelles de Forlanini. Pour la première fois, on peut injecter 300 ou 400 cc et atteindre sans danger une pression égale ; en général ces adhérences légères lâchent sous l'influence de la pression en provoquant des douleurs thoraciques. A la deuxième intervention comme la séreuse est plus libre, la poche pleurale plus vaste, le manomètre oscille largement et la différence de niveau aux deux temps respiratoires peut atteindre jusqu’à ro, 15, 20, 25 divisions. Il est bon alors de revenir à la technique des cas sans adhérences. La technique au début, ne varie pas, avec les adhérences isolées résistantes ; on les traite dans la suite en atteignant des pressions positi- VES ED EO

La rupture demande quelquefois deux, trois séances d’ insufflation, avant de se produire, quand les adhéren-

ces, légères, sont diffuses.

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ees, NES

Mais les adhérences n'offrent pas toujours une aussi faible résistance. Pour les vaincre des pressions nettement positives + 10, + 19, + 20, sont nécessaires. Ges pressions doivent. varier suivant l’état du malade. Si la température ne tombe pas, si le malade ne souffre pas de dyspnée et ne se plaint pas de son côté malade, s’il mya pas de tachycardie, on peut graduellement. atteindre + of; certains auteurs atteignent des pressions encore plus hautes. Küss atteint + 45, d'autres praticiens, + 60. Evidemment il faut être prudent avec d'aussi fortes pressions et surveiller très attentivement le malade. H est des adhérences qui ne lacheront pas et le traitement sera incomplet (voir chapitre suivant, voir observation XIV).

Schmidt de Dresde, propose dans le cas d’adhérences partielles, de créer plusieurs bulles gazeuses, plusieurs pneumathorax séparés en piquant à différents endroits pour arriver à obtenir le collapsus du poumon (R. Chapuis).

Certains praticiens ont recours au procédé de Brater.

Lorsque les adhérences sont solides et totales, l’opération est impossible (observation XIX).

La rupture des adhérences peut être la cause d’accidents : 1° Vembolie gazeuse ? Peut-on avoir l’embolie gazeuse à distance? C'est une hypothèse, qui a été émise par Lyonnet et Piéry : le gaz pourrait pénétrer dans des vaisseaux néoformés de tissus adhérentiels, situés à distance du lieu de ponction ; 2° un épanchement pleura! ; 3° dans le cas de caverne adhérente à la paroi et après de hautes pressions, Ja perforation secondaire du poumon, accident sérieux signalé par Forlanini, dû à la tension sans tassement de la caverne.

ACCIDENTS ET INCIDENTS POST-OPERATOIRES. — Plusieurs accidents et incidents post-opératoires sont possibles

1° l'hypertension ; douleur intense du côté ponctionné, dyspnée vive, troubles gastriques ; pouls filiforme, cyanose et mort si l’on n'intervient pas en vidant en partie la cavité pleurale. On emploie l'appareil à pneumothorax. Dans ce cas c’est le réservoir B qu’on remplit de liquide ; le gaz en s'échappant chasse le liquide dans le réservoir A et occupe le réservoir B.

2° Nous avons vu l’emphysème sous-cutané qui est bénin, et l’'emphysème médiastinal. A signaler encore les crachats hémoptoiques par piqûre du poumon (observation XVII).

3° L’hydropneumothorax ; le pyopneumothorax qui n'est pas considéré comme bien grave. Forlanini, Dumarest et Bayle, rapportent de nombreux cas de guérison.

4° L'infection du poumon sain, qui peut être précoce par le pus chassé brusquement du poumon malade après une injection gazeuse massive (remarques de l’observation XID). |

5° Le pneumothorax secondaire aigu, qui est rare. Nous avons observé un cas d’hydropneumothorax secondaire aigu, qui va très bien (observation TI). Quand il est suppuré (empyème aigu septique de la grande cavité) il est redoutable.

6° Le pneumothorax à soupape, rare aussi, dont le pronostic est fatal (observation (۰

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Indications et contre-indications

Le résultats acquis jusqu’aujourd’hui par la collapsthérapie nous permettent de donner un tableau assez précis des indications et des contre-indications.

INDICATIONS. — La première des formes justiciables de l'intervention est la forme caséeuse grave extensive unilatérale. C’est le cas type.

Les broncho-pneumonies caséeuses aiguës tout comme les formes caséeuses extensives ulcéreuses ou hémoptoiques, relèvent du traitement de Forlanini (Dumarest).

Tous ces cas ne sont pas contre-indiqués même si le deuxième poumon est légèrement atteint (induration, début d'infiltration, infiltration pleuro-corticale légère). Ces légères lésions peuvent régresser et même guérir. Quelques-unes de nos observations (Observations V, VI) en font foi. Forlanini, qui a souvent constaté ce fait (un cas de guérison à l’autopsie, entre autres), croit que l'inflence du pneumothorax sur les lésions du poumon opposé est secondaire et die à la désintoxication générale qui permet à l’organisme de mieux se défendre.

Forlanini a appliqué sa méthode dans des cas de lésions étendues et avancées, caverneuses même, du deuxième poumon, et il a obtenu dans ces cas des résultats encourageants. Forlanini conseille de se rendre bien compte de toutes les ressources du malade et de ne pas hésiter, jamais, à le faire bénéficier du traitement prudemment mené, si les chances lui sont favorables.

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Contre les hémoptysies graves, rebelles, le pneumotho-

rax. artificiel est le traitement de choix. «I exerce l'in-

fluence d’une ligature ». Dumarest. Si Yon obtient limmobilisation du poumon « laction est d'ordinaire prompte, sûre et complète ». Forlanini. Et Forlanini

intervient quelle que soit la lésion pulmonaire, quelle que soit la contre-indication. Jaquerod pense qu'il faut distinguer les hémoptysies des caverneux, des hémoptysies dûes à des lésions ulcéreuses dans le voisinage du hile ; dans ce dernier cas, le pneumothorax artificiel pourrait rendre Vhémorragie plus abondante. Tout récemment, A. Schternberg, de St-Pétersbourg, a rapporté deux observations d’hémoptysie grave très intéressantes. » Il fit la compression forte du poumon en injectant journellement le l’azote. L'hémorragie s'arrêta définitivement après l'injection dans la plèvre de 1.000 à 1.500 ec. d'azote. La température qui, chez les deux malades, atteignait 39° avant l'opération, descendit ensuite progressivement. Depuis plusieurs semaines la température reste normale et l’état général est satisfaisant ». (Roussky Vratch, n° 34, 25 août 1912, p. 1402). Notes dans la Presse Médicale du 21 décembre 1912.

Bayle signale les dilatations bronchiques, comme pouvant étre une indication.

Les adhérences réductibles demandent un traitement un peu plus long; elles n’entravent pas son action favorable. Le pneumothorax total sera obtenu tardivement ; mais méme si le pneumothorax complet est impossible, on peut faire bénéficier le malade d’un pneumothorax partiel, dont on a reconnu les bons effets sur l’état local, surtout sur l’état général (Observation VIII).

Le processus de ramollissement extensif malgré les traitements habituels, est aussi une indication et une indi-

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cation importante. Après avoir suivi le malade quelque temps, si la lésion ne se localise pas, le praticien devia prendre une décision. Trop attendre c'est aller au devant de difficultés opératoires ou même au devant de l'insuccès. Les malades bénéficient davantage d'un traitement institué à temps, parce qu'ils le supportent mieux el parce que les adhérences existent peu ou pas. « Qu’importe que les lésions soient encore peu étendues, peu profondes, si elles sont constamment actives, fébriles, hémoptoiques, si leur tendance caséeuse et destructive est avérée dès le début ? Le jour où nous nous sommes assurés qu'elles ont les plus grandes chances d'être progressives, nous ne pouvons pas hésiter à appliquer le moyen que nous savons capable de conjurer cette évolution, car le devoir du médecin, lorsqu'il a pesé dans sa conscience tous les éléments d'appréciation, et lorsqu'il s'est assuré des meilleures conditions d'exécution, est de savoir prendre la responsabilité de l’action, si elle peut apporter au malade une chance de salut. Et la phtisiothérapie n'est pas si riche en ressources que nous puissions avoir le droit de dédaigner celles qui ont fait leurs preuves ». Dumarest.

Forlanini dit même que lorsqu'on peut apprécier les signes de ramollissement, on doit sérreusement se demander si l’intervention est indiquée, « sans ajournement ». Pour Forlanini, en effet, le pneumothorax artificiel, non seulement guérit, mais est inoffensif.

Si la lésion siège à la base, l'indication est encore plus formelle. Exchaquet et Jaquerod de Leysin ont remarqué les caractères graves des cavernes basilaires et leur incurabilité relative. L'autre part, de Reynier, de Leysin, a rapporté une observation de caverne basilaire très améliorée sous l'influence d’un pneumothorax spontané.

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Les indications du pneumothorax pourront probablement se multiplier dans l'avenir, quand la technique sera encore plus précise, surtout quand les résultats éloignés auront pesé de tout leur poids dans la discussion qui se livre aujourd'hui entre les cliniciens au sujet de ces indications.

Folanini s’est déjà posé la question de savoir si les cas de début peuvent tirer un grand avantage de sa méthode. La pleurésie avec épanchement, auquel on expose le malade, lui fait dire qu’il vaut mieux d’abord recourir a l'arsenal thérapeutique courant, mais si on constaté son efficacité « ou si les conditions sociales du malade ne permettent pas de les employer suffisamment, attendu surtout que le poitrinaire au début d'aujourd'hui est, virtuellement, presque toujours le poitrinaire avancé de demain, il faudra avoir recours au pneumothorax ». Et il ajoute : « Enfin si, par hasard, ainsi qu'il arrive souvent, la phtisie initiale est bilatérale, cette condition sera un nouvel argument à l'appui de l'intervention qui aura pour but de maîtriser vite les lésions d’un côté, afin de se réserver de bonnes conditions pour traiter celles de l’au-

tre ». Forlanini.

CONTRE-INDICATIONS. — Elles sont de trois ordres différents : elles sont dues, ou à une atteinte du deuxième poumon, ou à une lésion tuberculeuse d’un autre organe, ou enfin à une maladie non tuberculeuse concomitante.

1° Les lésions bilatérales, lorsque le second poumon est au moins infiltré. Nous avons vu que Forlanini a obtenu certains résultats dans des cas avancés de bilatéralité ; nous ne connaissons pas d’autres cas signalés dans la littérature médicale. Si la guérison ou l'arrêt de la lésion n'est. pas possible, on peut du moins, dit Forlanini, « tou-

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jours compter sur une désintoxication de l'organisme, désintoxication partielle et transitoire si l’on veut, mais qui, pour le malade à bout de ressources, est toujours un bien ».

La symphyse pleurale totale rend impossible plutôt qu'elle ne contre-indique l'intervention. La lésion est étendue et au moins un peu ancienne. Un essai de ponction, même plusieurs, doivent toujours être tentés, d'abord dans les lieux d'élection, puis un peu partout sur l’'hémithorax. Les surprises sont possibles.

2° Les localisations extra-pulmonaires de la tubercusont celles qui intéressent l'intestin et le larynx, surtout l'intestin. La tuberculose laryngée a même été, dans certains cas, très bien influencée par le pneumothorax artificiel.

Cette règle générale demande à être examinée de près. La tuberculose intestinale au début et même la tuberculose intestinale confirmée, mais peu avancée, ne sont pas aggravées par le pneumothorax artificiel. Au contraire, il semble qu'elles en tirent quelquefois bénéfice et, pour s'en convaincre, il suffit de parcourir nos observations V et-VI.

Pour Forlanini d’ailleurs, les lésions pulmonaires et extrapulmonaires évoluent, les unes et les autres, pour leur compte propre, et dans la plupart des cas, les lésions du larynx et de l'intestin dues à l’action sur ces organes des bacilles de Koch contenus dans l’expectoration, peuvent évoluer favorablement grâce à la suppression des crachats par le pneumothorax. Forlanini croit cette action possible quand il s’agit de tuberculose laryngée ou de tuberculose intestinale au début et peu étendue ; le pneumothorax ne pourra rien sur Jes lésions intestinales avancées ; la maladie suivra son cours fatal. Nous tenons à

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faire remarquer qu'il ne parle pas du tout d’influencé facheuse du pneumothorax artificiel sur la lésion intestinale. « Même dans ces cas — de tuberculose intestinale à lésions étendues — si l'on a entrepris le pneumothorax, on peut constater une amélioration des symplômes pulmonaires, suivie d'un soulagement qui est appréciable, surtout dans une affection douloureuse de l'abdomen, soulagement dû à la diminution ou à la suppression de la toux et du besoin de cracher ». Forlanini.

Dans notre observation XIV, il s’agit dun malade atteint de tuberculose cavitaire droite et de pyélite et de cystite tuberculeuses. Le pneumothorax créé a été bien incomplet et nous n'avons constaté aucune action sur les lésions de l'appareil urinaire.

Forlanini cite un cas favorable de tuberculose rénale ; symptômes disparus (hématurie, albuminerie et bacillaire) et guérison clinique de la phtisie, évidente, depuis trois ans (VII Congrès international contre la tuberculose, Rome, avril 1912).

3° Les auteurs, sauf Forlanini, ne parlent pas dans leurs travaux de l’action du pneumothorax artificiel dans le cas de lésions extrapulmonaires non tuberculeuses concomitantes.

Forlanini considère théoriquement comme contre-indications, les maladies du cœur et des vaisseaux ; l’emphysème essentiel, la splanchnoptose, don il a peu d’expérience, sont aussi des contre-indications.

Il ne lui semble pas que les autres affections puissent avoir une influence quelconque sur le traitement ni être influencées par lui. Il en excepte pourtant deux : le diabète sucré et les affections rénales.

Re Nue ۰ Nous avons vu que le cœur supporte bien le pneumo-

thorax artificiel. Rénon sighale le danger « de complicalions circulatoires ultérieures, quand le cœur droit se dilate et s hypertrophic au point d'avoir presque la même épaisseur que le ventricule gauche, comme dans les cas de Gustar Carlström ».

Forlanini ne parle pas de ce danger ; Dumarest constate qu'il y a une dextrocardie complète dans le cas de pneu-

5 mothorax gauche qui « n’entraine aucun inconvénient

fonctionnel et disparaît spontanément le jour où on abandonne le pneumothorax à la résorption ».