OBSERVATION I

Forme caséeuse unilatérale rapidement extensive (poumon. gauche). — Adhérences partielles. — Légère atteinte du sommet droit

Homme âgé de 33 ans. Garçon de magasin.

Père mort à 66 ans d'une maladie de poitrine, après trois mois de lit (probablement la-tuberculose).

Personnellement, rougeole, puis scarlatine dans l'enfance; érysipèle à 22 ans.

Début au mois de mars 1911 : toux, expectoration, température élevée (40°); toux émétisante dans les premiers jours de juillet.

A son arrivée au Sanatorium populaire, le 19 juillct 1911, le malade est en proie à une dyspnée vive, tousse fréquemment, expectore 50 cc. par jour, gros crachats, purulents, déchiquetés, fétides — crachats amygdalions de Sabourin — quelquefois striés de sang. Bacilles de Koch, très peu nombreux; en outre, cellules alvéolaires et microbes associés (staphylocoques et slreptocoques).

L’examen révèle un ramollissement étendu du poumon gauche, avec deux excavations, l’une apexienne, petite, l’autre plus développée, dans la partie moyenne et antériure du lobe supérieur. A droite, rien en avant. En arrière à l’extréme sommet quelques petits rales humides avec inspiration rude ct expiration rude ct prolongée.

Bruits du cœur réguliers. Rien de particulier à signaler du côté des autres organes.

L'état général est des plus précaires; le malade est pâle, amaigri, il n’a pas d'appétit; il transpire abondamment la nuit et ne repose guère. La température atteint 39, 39°2.

Le lendemain de son arrivée, crachats rouges; le surlendemain, hémoptysie avec T : 38° qui se maintient à ce degré pendant quelques jours, puis jusqu’au 26 septembre, oscille habituellement entre les maxima 3706 et 38° et atteint quelquefois ou dépasse 39. Ces hautes températures correspondent à de fortes poussées congestives,

avec recrudescence de l’expectoration qui va jusqu'à remplir deux crachoirs par jour. L'état local s'aggrave. Malgré les soins le malade va de plus en plus mal; il se cachectise. La fonte du poumon gauche s’accentue, et chose curieuse, à droite, on n'entend plus de rales.

Le traitement par le pneumothorax artificiel proposé est accepté par le malade.

La première ponction est faite, le 12 octobre 1911; dans le 8° espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire postérieure. Cette région donne de la sonorité à la percussion, Ja respiration est nettement perceptible.

Première Insufflation de hoo cc. d’azote. Le malade qui craint l'opération est dans un état de nervosité marquée; au préalable, injection de un centigramme de morphine. Après l'intervention, tympanisme en avant et en arrière, surtout en arrière où il remonte presque jusqu'à la pointe de l’omoplate; léger souffle, respiration abolic. Plus haut, les signes de ramollissement et d’excavation. Le malade est un peu fatigué, mais il ne souffre pas. La température se maintient encore entre 38 et 39. L’expectoration est diminuée un peu, de 45 à 5o cc. tombe à 30, 25. L'état général n’a pas sensiblement varié.

Deuxième Insufflalion de Goo cc. d'azote, le 22 octobre; pression + 4 au manomètre à eau. T : 3895. Pas d'effet décisif sur l’état du malade; seule, l’expectoration diminue un peu.

Une radiographie prise après ce deuxième pneumothorax, montre, à gauche, au sommet, une tâche noire, qui est une grande partie du poumon atélectasié; le poumon est adhérent au sommet. Plus bas, jusqu’à la 6° côte, on voit une bande moins foncée de la largeur de trois doigts se terminant en pointe et paraissant se continuer avec la coupole diaphragmatique. Cette pointe est une adhérence que nos injections ulléricures arriveront probablement à faire céder. Le reste de la cage thoracique, à gauche, est clair, Rien d’anormal à droite. Le cœur est déplacé à droite.

Troisième Insufflation de 650 ce. d'azote avec pression + 3, le 31 octobre. Dès le lendemain la température tombe à 37°53; deux jours après elle ne dépasse pas 37, et y demeure (sauf quelques petites élévations thermiques (trois fois) correspcmdant d'ailleurs quelquefois à de la diarrhée ou pouvant se rapporter aussi à une prostatite dont souffre le malade). Le malade se plaint beaucoup de céphalalgie; prend de Vaspirine pendant quelques jours seulement.

L'expectoration de 30 tombe à 20, à 10, puis à 1 ct disparaît

enfin complètement. L'état général change absolument; le malade est apyrétique, ses joues es colorent; ses muits sont bonnes, son appétit est excellent. Il donne l'impression d’un homme parfaite-

ment heureux. Il tousse très peu, respire librement. Au lit depuis

des mois, il se lève, va à la cure sans aucune fatigue, joue au bil-

lard. Cette transformation s’est accompagnée d’une notable augmentation de poids : avant la 3° imsufflation, 61 kilos; le 20 novembre, 63 kil. 400; le 30 novembre, 67 kil. 800.

Quatrième Insufflation de 700 ec. pression + 4, le g novembre. Etat général toujours excellent. Température normale. Le pneumothorax complet semble être réalisé; le 17 novembre, le malade n’expectore plus.

Le 11 Novembre. — L’auscultation révèle un souffle amphorique au sommet gauche, en avant, avec quelques rales descendant jusqu'à la 3° côte; plus bas, un souffle plus intense, sans rale, sans murmure vésiculaire. En arrière, dans la fosse sus-¢pineuse, du souffle et des rales et, plus bas, à deux ou trois doigts au-dessus de la pointe de l’omoplate, un gros souffle amphorique allant jusqu’à la base. A droite, l'auscultation est négative,

Le malade accuse de nouveau de la céphalagie et des névralgies périorbitaires, à droite, ainsi que des douleurs dans la région du coeur. On constate que le phrénique droit est douleureux au cou, entre les deux chefs du sterno-cleïdo-mastoïdien et que le cœur toujours en position médiane présente un petit frottement péricardique sec à la diastole. Lorsque le malade est couché sur le côté,

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le cœur à chaque systole frappe assez violemment contre la paroi thoracique.

A l'examen radioscopique on voit que l'adhérence inférieure n’a plus de contact avec le diaphragme, mais plutôt, semble-t-il, avec

les 4° et 5° côtes.

Cinquième Insufflation de 500 cc., pression + 6, le 30 novembre. Ajoutons qu'à chaque nouvelle injection Ja pression initiale est négative, parce que dans l'intervalle le gaz s'est résorbé. `

Progrès constants, quand, le 3 décembre le malade se remet à expectorer 3 à 5 cc. par jour et à tousser davantage; la température se rapproche de 38 jusqu’au 12 décembre.

Sixième Insufflation, le 12 décembre, 5oo cc., pression + 3. Le lendemain, recrudescence de l’expectoration, 30 à 4o cc., qui ne fut que momentanée et s'expliquerait par la rupture probable de l’adhé-

rence inférieure. T : 37°6, retombe ensuite à 37°. L'expectoration, est, les jours suivants, à 15, 12, 10, le 22 décembre, de nouveau à o; tous les 4 ou 5 jours, jusqu'au 21 janvier 1912, le malade rend un crachat blanc ou vert. L'incident- du 3 décembre a fait perdre un peu de poids au malade; il pesait 67 kil. 800; le 22 décembre, 66 kilos. Mais son poids augmente depuis et atteint 67 kil. 500 le 8 janvier 1912. Il va de nouveau très bien. Sous l'influence de l'adaline, la céphalagie disparaît; il ne se plaint plus de la région du cœur. Part pour un petit voyage de deux jours, à l’occasion du premier de l'an; la température est à 37° 2 et trois jours après son retour elle est de nouveau à 37.

Le 12 Janvier, l'auscultation donne les signes suivants : à gauche, en avant, miatité jusqu'à la 3° côte, vibrations augmentées, rales humides gros peu nombreux et un souffle amphorique ; au-dessous, sonorité tympanique, respiration obscure, souffle à timbre légèrement métallique. En arrière, matitésde la fosse sus-épineuse, vibrations augmentées, rales moyens nombreux diminuant jusqu’à la pointe de l’omoplate. A droite, en avant, respiration soufflante. Pas d’épanchement pleural, pas de succussion hippocratique, base bien sonore. Fait nouveau, la respiration s'étend presque jusqu’à la base en arrière; le poumon doit être aussi adhérent à la paroi thoracique postérieure.

Cœur toujours déplacé à droite. Le rr janvier, le malade se remet à expeclorer, 4 ec. par jour, le 16, 8 ce.; la température monte à 37°3, 38705, 3706. Ressent de nouveau des douleurs au côté gauche ; est fatigué. Ces symptômes ne sont pas dis à une poussée congestive, l'auscultation le confirme. Croyons plutôt que le poumon a besoin d’être comprimé et immobilisé.