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par une bradycardie marquée, l’exagération du réflexe oculo-cardiaque et l'hypotension: mais cet ensemble n’apparait qu’assez rarement.

L'hypotension peut exister en même temps que la tachycardie ; le pneumo-gastrique est dans ce cas hors de cause, et l’on doit incriminer une déficience des surrénales. = En somme, dans la commotion vraie, ce sont plutôt les signes de dépression physique qui dominent. Ce qui frappe le plus souvent c'est une hypotonie musculaire générale, les sphincters sont relâchés, la sensibilité générale est diminuée, les réflexes tendineux et cutanés sont exagérés ; parfois nous trouverons des symptômes de paralysie générale, ainsi que le signale Bonxer : le pouls est au début petit, perceptible mais précipité. Peu à peu les phénomènes généraux rétrocèdent, tandis que l'appareil circulatoire reste troublé.

« Deux cas, nous dit LÉPINE, sont à observer; dans le premier, il y a réaction énergique: pression plutôt supérieure à la normale, battements cardiaques nets et forts ; mais cela ne se voit guère que dans les premiers jours et chez les hommes en train de guérir. L’autre cas est le plus fréquent : pression basse persistante, cœur qui donne l’impression d’être mou et paresseux, avec des périodes de tachycardie, le matin notamment. En général le réflexe oculo-cardiaque est exagéré et cela dès les premiers moments. »

Cette pression basse des commotionnés pourra s’exagérer encore chez certains : l’hypotonie musculaire cédera la place à une hypotonie vasculaire. «Les veines nous apparaissent dilatées, envahies par la stase; les extrémités sont froides. Il y a de l’essoufflement au moindre effort, et d'ordinaire un galop cardiaque, indice d’une impulsion insuffisante par rapport à la masse de sang à propulser. » (LÉPINE.)

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Une tachycardie intermittente complétera le tableau, indice elle aussi d’un épuisement de l'appareil circulatoire.

A son tour EniTx GREEN (The Lancet, 22 sept. 1917) nous donne les résultats de l'examen de « shockés » par obus. Ce sont des soldats ayant présenté des accidents psychonerveux à la suite de déflagration d’explosifs à courte distance. Ces « shockés » ont présenté une pression systolique très basse : elle est inférieure à 120 mm. Hg chez bo o/o. Or, les phénomènes subjectifs et objectifs sont d'autant plus intenses que la pression est moindre ; il y a notamment un rapport constant entre celle-ci et des manifestations pathologiques telles que cauchemars, irritation extrême, fatigue rapide, céphalée. Par un cercle vicieux, les cauchemars agissaient à leur tour sur la pression, la diminuant, rendant ainsi constante la perturbation vasomotrice produite au moment de l’explosion.

Loccre et BouTTiER ont pratiqué de nombreuses mensurations au Pachon dans des cas d'inhibition chez les commotionnés.« La diminution considérable de l'amplitude des oscillations et de la pression différentielle, avec élévation relative de la tension minima », telle est la plus habituelle de leurs constatations.

Normalement les mesures donnent : tension maxima 15; tension minima : 9; d’où résulte une tension ditfférentielle égale à 7; or, dans les cas d’inhibition, les auteurs ont observé : T. mx. = 10; T. mn. — 8, d’où T. d.— 2. Cette baisse de la pression, qui nous indique une diminution singulière de l'énergie cardiaque, s’observe dans le cas de lésion destructive des centres nerveux, aussi est-elle d’une importance pronostique considérable.

Chez plusieurs blessés, l’aggravation progressive des symptômes Jusqu'à la terminaison fatale fut indiquée en l’absence d’accéléralion du pouls, par l’abaissement graduel, et enfin par l’abolilion presque complète de la

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pression différentielle et des oscillations. Au moment de la guérison LÉPINE a noté tout au contraire chez les commotionnés la tendance de la pression à remonter légèrement au-dessus de la normale. Dans le cas d’irrilation des centres nerveux par une hémorragie méningée, ou une compression diffuse, on constate primilivement une excitation de tout l'appareil vaso-moteur, caractérisée par l'accroissement de l’amplitude des oscillations, tendance à l’augmentation de la pression différentielle, surtout par: élévation de la tension maxima. Le Pachon nous donnera dans ce cas la formule suivante : T. mx = 24; T. mn.=10;

Parfois encore, les troubles du tonus vasculaire se manifesteront par des variations en plus ou en moins du pouls, des réactions vaso-motrices, de l’étatoscillométrique, symptômes alternants de dépression ou d’excitation vasculaire. Le retour à l’état normal du tonus sera l’un des signes les plus délicats et les plus sûrs d’une guérison complète.

À la symptomatologie si complexe des commotionnés se sont encore ajoutés de nouveaux faits. Basinsxi et Fro- MENT ont, en effet, relevé chez certains d’entre eux des inégalités lensionnelles d’un côlé à l’autre. Normalement, ces inégalités existent, mais les différences ne se chiffrent guère que par 1 centimètre à 2 centimètres à l'appareil de Pachon. Elles deviennent très caractérisées dans les lésions destructives ouirritatives des centres nerveux, et dans les commotions. Certaines épilepsies jacksoniennes sont annoncées par l’exagération de ces différences tensionnelles.

Si Bagimnsxr et FRoMENT ont attiré l'attention sur ces troubles, c’est qu'ils permettent un diagnoslic sûr entre les troubles hystériques et certains troubles nerveux postcommotionnels, groupés par ces auteurs sous le nom de troubles réflexes. Ils entendent désigner ainsi des « acci-

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dents nerveux nettement distincts des précédents, les accidents hystériques, et qui sont liés à des troubles physiologiques réels, dont le mécanisme est encore discutable, mais que l’on peut rapprocher des troubles d'ordre réflexe observés à la suite des lésions articulaires ». Nous n'insisterons pas sur la symptomatologie de ces accidents, nous arrêtant seulement sur ce qui rentre dans le cadre de cet ouvrage, c'est-à-dire les phénomènes relatifs à la pression artérielle. Les troubles ne correspondent pas à un terri- Loire nerveux bien défini ; ils peuvent occuperla totalité du membre malade, mais ils prédominent aux extrémités et s'y cantonnent souvent : œdème, hypothermie perceptible au toucher et parfois très accentuée. La palpation traduit un affaiblissement des pulsations artérielles. Au Riva-Rocci- Vaquez, la tension ne présente que de minimes différences, mais, par contre, l'amplitude des oscillations est singulièrement diminuée, à peine perceptible, traduisant ainsi la moindre extension du côté malade. En hiver, la réduction des oscillations, encore plus accentuée, marche de pair avec le refroidissement cutané; par contre réchauffons le membre, l'inégalité des oscillations disparaît. Si le réchauffement est porté à un degré élevé, 45° par exemple, le défaut d'équilibre vaso-moteur reparaîtra, mais cette fois les oscillations seront plus considérables du côté malade: en somme, un syndrome dénonçant un manque d’équilibre dans l'appareil vaso-moteur.

Locre et BouTriER sont arrivés à des résultats identiques ; ils notent au tonomètre de Gærtner une irrégularité, que l'on pouvait prévoir, de la tension artérielle du côté malade. |

En somme, le commotionné nous présente une perturbalion profonde de la régulation vaso-motrice et thermique, où domine pourtant l'hypotension.

Chez les psychasténiques, nous trouvons encore l’hypo-

nr tension, et Crouzon fait remarquer qu'elle sera un symptôme important de celle affection et permettra ainsi le diagnostic d'avec la simulation. Une asthénie cardio-vasculaire primitive semble à la base de ce symptôme : elle crée l’hypotension, d’où résultera secondairement l'apparition des troubles psychiques.

Les simples fatigués auront, eux aussi, de l'hypotension, mais hypotension passagère qui cédera rapidementau repos.

Voisin du commotionné, voici le malheureux gazé. Les traces de l’intoxicalion peuvent être multiples; à des degrés divers, le cœur, le poumon, les surrénales auront été touchés. Que ce soit par suite de lésion myocarditique, ou par une insuffisance cardiaque consécutive à une sclérose, due à l’'emphysème pulmonaire, ou enfin par troubles des surrénales, l’hypotension nous apparaît le plus ordinairement comme séquelle de l’intoxicalion par gaz.

À côté de ces multiples cas d’hypotension, nous rencontrons, surtout dans les formations de l'intérieur, toute une pléiade d’hyperlendus chroniques, essentiels, si j'osais ainsi les nommer. Nous retrouvons chez eux les mêmes signes constatés chez quelques-uns de nos territoriaux du front. Les signes fonctionnels, parfois très pénibles, consistent en battements forts perçus par le malade, douleurs précordiales et thoraciques, palpitations, sensation de gêne, de striction ou d’angoisse, dyspnée sans cause immédiate, fatigue assez persistante, étourdissements. L'étude des signes physiques nous révèle la tachycardie, un degré plus ou moins accentué d’éréthisme, l'impulsion du myocarde, l’éclat du second bruit, lacrocyanose des membres, tous phénomènes dominés par l'hypertension, qui, chez certains des malades de MERKLEN, alleignait 29, avec prédominance des lensions 19, 20 et 21. Pour l’expliquer, on ne constate ni hypertrophie cardiaque ni lésion rénale caractérisée.

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A côté de ces hypertensions, brutales par leurs manifestations fonctionnelles et sphygmomanométriques, il en est de discrètes que Copier a mises en lumière, les opposant aux troubles circulatoires des extrémités, signalés par Baginskr et FROMENT, par LericHE et Herrz et rattachés par eux aux lésions nerveuses périvasculaires.

Le seul symptôme, ou mieux le premier symptôme est ici l’acrocyanose, l’acroæœdème. Mais l’auteur l’attribue à une pathogénie différente. Il ne s’agit pas ici d’un spasme artériel comme dans la maladie de Reynaud, chez qui, on le sait, le spasme vasculaire amène une gangrène des extrémités. L'étude de la tension sanguine a permis de remonter à une cause tout autre. Chez 70 pour 100 de ces malades, on note, en effet, une hypertension portant surtout sur la pression maximale. Corpier considère donc l’acrocyanose comme la manifestalion d’une hypertension générale, manifestation qui se produit grâce à la moindre résistance des extrémités sous l'influence du froid ou de toute autre cause, quelquefois sans cause déterminée.