OBSERVATION III

(Due à l’obligeance de M. CoRDIER)

Nécessité d'augmenter, la pression intra-pleurale pour espacer

les insufflations.

-S.. Léonard, 31 ans. Au sommet droit, craquements en milieu fibreux et quelques ronchus. Poussées hémoptoiques à répétition (3 à 4 par. mois). La radiographie montre une clarté gauche parfaite, expectoration bacillifère. Alcoolisme léger, mais pas de troubles hépatiques formelles. Urines normales. Cœur paraissant normal, tension artérielle systolique variant entre II et 13, selon les jours. On est amené à pratiquer le pneumothorax par les poussées hémoptoïques qui se font avec température et exigent un arrêt du travail.

Le début est facile : à la cinquième insufflation on atteint — 2 de pression avec 300 cmc. de gaz. Le pneumothorax est total. Mais au bout de quelque temps, quoique la pression intra-pleurale de + 2 ne soit pas dépassée et que l'on n'insuffle chaque fois que de 3 à 400 cmc. de gaz, le malade éprouve à chaque séance de la gêne respiratoire qui persiste quelques jours, et qui est redoublée par l'effort.

On aurait pu diminuer la pression et faire des quantités moindres de gaz. Mais on est amené, en raison de l'éloignement du malade, à espacer les insufflations. Il faut donc, au contraire, augmenter la quantité de gaz à chacune d'elles. On se propose alors d'agir sous le contrôle de la tension veineuse.

Une première fois on insuffle 550 cme. de gaz, sous la pression pleurale de + 5. Le pouls et la respiration sont peu modifiés le pouls passe de 75 à 95, la respiration de 22 à 25. Mais la TV monte de 13 à 25, puis 27. Elle se maintient à ce chiffre le lendemain.

Pour l'insufflation suivante on donne de la digitaline dans les cinq jours qui la précède. On pratique une insufflation de 520 cmc. atteignant la pression de + 4 1/2. Le pouls passe de F2NAROZ: la respiration de 22 à 29. En somme aucun renseignement à tirer de là. Mais la TV, qui était à 15 avant l'opération, ne monte qu'à 22 pour se maintenir finalement à 18.

On était en présence d'un problème ennuyeux : les insufflations de 300 centimètres cubes étaient mal tolérées. par le cœur peut-être un peu déficient de ce malade (alcoolisme). Pourtant les circonstances exigeaient des insufflations plus espacées, donc plus importantes. La tension veineuse a été un guide précieux, faisant prévoir l'utilité

d’un toni-cardiaque, et contrôlant ensuite son effet.

— 36 = OBSERVATION IV (Due à l’obligeance de M. CORDIER)

Nécessité d'augmenter la pression intra-pleurale pour compléter le collapsus pulmonaire.

cos SE : L B... Alfred, 26 ans. Déja

loue

atteint de syphilis et de paludisme. En 1916, pleurésie droite, accompagnée

Ten En CM « H'o my

d'une petite hémoptysie.

En 1922, nouvel épisode

avec hémoptysie impor-

tante ; les signes apicaux droits font redouter l'apparition d’une caverne. Le malade fait un séjour en haute montagne qui améliore les signes fonctionnels et généraux. Mais

persistance des signes physiques. On décide alors le pneumothorax, qui est réa-

lisé avec un demi-succès à cause de deux adhérences, l'une au sommet, l’autre à la base (schéma TI).

Devant la médiocrité du résultat obtenu, on tente au bout de trois mois de compléter le collapsus en

augmentant la pression pleurale jusqu'à rupture de l'une, au moins des adhérences. On décide d'agir sous le contrôle de la tension veineuse. Avant l'opération la TV est 19. Le pouls à 090, le nombre des respirations à la minute est. de 22. D'autre part, jusque-la, on n'avait jamais dépassé + 3 comme pression intra-pleurale. Dans la même séance on insuffle : d'abord 180 emc., passant ainsi de la pression initiale + 3 à la pression + 7. Puis 100 eme. de gaz avec lesquels on arrive à la pression + 10. Puis 220 emc.

qui amènent à la pression + 14. Enfin 110 eme, avec lesquels on atteint + 16. Soit en tout, en une seule insufflation, 610 eme. de gaz qui font passer la pression intra-pleurale de + 3 à + 16. Pendant l'opération, le pouls atteint successivement 108, puis 120 ; le nombre des respirations 40 et 42.

Mais la tension veineuse, qui s'élève d'abord de 19 à 22, puis à 25, se maintient à ce dernier chiffre pendant que l'on insuffle les 220 cmc. qui amènent à 5300 ; et à la fin elle n'atteint que

20 MES no EmIaTaRce

(Heu. FIST D NS I

moment le pouls lui-même s’est un peu ralenti.

Mais si l’on compare la courbe des tensions veineuses à celles du pouls et des respirations, on est frappé par la discordance quil y a entre elles. De même que cette courbe des tensions veirneuses ne suit pas jusqu'au bout l'ascension de la courbe des pressions pleurales : à partir du milieu de l'opération elle devient presque horizon-

tale, donnant ainsi une

garantie sur le cœur et le médiastin. Et cette garantie est bien la seule que l'on ait eu, et qui ait permis de poursuivre la tentative avec succés : l'adhérence inférieure a été rompue, d'où meilleure compression du poumon malade. Il n’y a pas eu d'épanchement.

(Voir schéma IL.)