OBSERVATION VI

(Prise au Sanatorium de La Guiche)

Médiastin refoulé par un épanchement pleural.

: V.. Aimé, 20 ans. Tuberculose pulmonaire unilatérale, caraëtérisée par une Ilésion ulcéreuse du lobe supérieur du poumon droit à évolution rapide, avec hémoptysies graves. C'est d’ailleurs l'une d'elles qui nécessita d'urgence la création d'un pneumothorax, le 9 octobre 1022. }

Ce pneumothorax présente une adhérence large du sommet. Dès la sixième insufflation une légère hernie médiastine est apparue ; elle est allée en s'accentuant à mesure que la compression devenait plus forte. Le liquide d'épanchement a fait son apparition un peu plus tard, en février 1923 ; son niveau a monté: peu à peu, et en largeur il s’est étendu, depuis le début, jusqu’au médiastin. Îl a été ponctionné une première fois en mai 1923, puis de nouveau en août. En septembre, au moment où nous

avons pris notre observation, le schéma était celui que nous presentons.

Après la dernière ponction évacuatrice, le malade continuait à être gêné. À chaque séance d'insufflation on trouvait une pression initiale supé rieure à la pression terminale de la séance précédente: alors que celleci était toujours + 1, on retrouvait la poche gazeuse à + 4, + 6 1/4.

Étaloneetait amené à

(Oluceval:

évacuer du gaz. Or, à cette époque le niveau du liquide, repéré soigneusement à l'écran, ne changeait plus; la radioscopie ne semblait accuser d'une fois à l’autre aucune dif-

férence notable.

On fit alors des mesures de tension, veineuse.

Le 19 septembre, on trouvait une IV denur3. Le lendemain, à la séance d’insufflation, la pression pleurale initiale était de + 5. On évacua 30 cmc.

de gaz pour la ramener à + 1. La TV redescendit aussitôt à 7 1/2. Six jours plus tard elle remontait à 12, et la pression intrapleurale était revenue à + 4. On dut évacuer 90 cmc. de gaz.

En présence de ces circonstances on fut amené à pratiquer plusieurs schémas orthogonaux, avant et après les extractions de gaz. En superposant ces schémas, on constata que le médiastin, dans l'intervalle de deux décompressions, était refoulé par le liquide qui augmentait de volume en largeur, en pesant directe-

ment sur lui.

Ici les variations de la tension veineuse ont été absolument parallèles aux déplacements du médiastin. Ces variations ont été faibles parce que ces déplacements étaient eux-mêmes peu prononcés. Mais elle prouve : d'une part, que la tension veineuse est un moyen de contrôle assez sensible ; d'autre part, qu'un médiastin, quoique refoulé en masse, peut, dans des conditions semblables, être gêné, et qu'il peut y avoir intérét à le vérifier comme nous l'avons fait, lorsqu'on se pose la question de savoir si un épan-

chement doit être évacué.

En somme, que pouvons-nous tirer de ces

conclusions ?

Les couclusions sui-

vantes :

Au cours du traite-

ment par le pneumo- À thorax, la tension veineuse est le seul élément qui nous donne sur l'appareil cardio-vasculaire des renseignements précoces et utiles Nous l'avons vue nous avertir d'une gène circulatoire bien avant que la radioscopie ne nous en ait donné la cause, dans l'Observation V. Elle nous rassure souvent, tandis que le pouls et le mouvement respiratoire se précipitent (Observations I, Il, IV); par contre, ces derniers, uniquement influencés, semble-t-il, par le petit acte opératoire, se calment alors que la gène circulatoire persiste (Observation V).: Enfin la tension artérielle qui, dans d'autres circonstances cliniques donne des indications si précieuses, semble bien,

dans celles qui nous occupent, rester indifférentes.

Pre

La tension veineuse est influencée par les déplacements, meme assez faibles, du médiastin (Observation I, IV: VI). Elle nous prouve ainsi que ces déplacements, même quand Hs-se font en masse, apporte toujours une gêne au fonctionnement du cœur. Mais aussi elle nous montre que ce dernier peut s'adapter à ces statistiques anormales. La TV sera donc un moyen de controle efficace des déplacements du médiastin.

Lorsque l’on a affaire à un sujet dont le cœur est un peu suspect, et alors mème qu'un examen préalable ne donne aucune inquiétude sérieuse, la tension veineuse nous recommande parfois la prudence des les premières insufflations (Observations II, III, V). 'A plus forte raison nous avertira-t-elle lorsque son chiffre initial sera élevé ?

Enfin nous allons donner deux exemples de cas où il à fallu augmenter de beaucoup la pression intra-pleurale, pour des raisons diverses (Observations III, IV). I n'y à pas eu de meilleur guide, pour conduire ces opérations, que la tension veineuse : une première fois elle a mis en garde contre les déficiences cardiaques, qu'on a pu prévenir heureusement en donnant de la digitaline. La deuxième fois elle a permis de poursuivre une insufflation quelque peu dangereuse, mais nécessaire.

Avant de terminer ce chapitre, disons qu'il y a deux ordres de cas qu'il ne nous a pas été donné d'observer, mais dans lesquels la mesure de la tension veineuse donnerait certainement des renseignements intéressants et utiles. C’est r° dans le cas ou au cours de l'entretien d’un pneumothorax il se produirait une complication aiguë du côté opposé {foyer broncho-pneumonique, épanchement pleural). En pareille circonstance, il serait du plus haut intérêt de con-

naître la résistance du cœur droit — et nous croyons que la TV nous renseignerait parfaitement sur ce point ; 2° enfin dans le cas où l’on pratique un pneumothorax d'urgence pour arrêter une hémoptysie grave, comme M. le professeur CourMonT en a relaté des cas brillants. Un tel pneumothorax est forcément réalisé rapidement, puisqu'il doit !e plus vite possible collaber le poumon qui saigne. Cette compression rapide ne va pas sans imposer au Cœur une, gêne notable — il est vrai qu'elle se guide sur le but à atteindre — mais la mesure de la tension veineuse ne serait

pas inutile pour fixer son degré et surtout sa vitesse.

En somme, de toutes ces considérations, et de notre exposé théorique et pratique de la question, nous croyons

pouvoir déduire les conclusions générales suivantes :

I. — Le pneumothorax artificiel (comme tous les épanchements intra-thoraciques gazeux ou liquide) peut modi-

fier la tension veineuse périphérique.

IT. — Cette perturbation peut être due, soit au travail supplémentaire réclamé au cœur droit, soit aux déviations

imposées au médiastin et spécialement au gros vaisseaux.

IIT. — Cette mesure de la tension veineuse (si elle parait inutile au cours d'un pneumothorax artificiel normalement conduit) peut donc nous renseigner précieusement lorsque l'insufflation thérapeutique s'accompagne d'intolérance où d'accidents.

[V. — On la mesurera avec intérêt dans les cas suivants :

a) Avant la création d’un pneumothorax, pour s'assurer que le cœur n’est pas déficient, si l’on a la moindre raiso:t

de le supposer tel; dans le cas où il le serait un peu, au

cours du traitement, pour s'assurer qu'il supporte son traval supplémentaire ; b) Dans le cas où il est nécessaire d'augmenter sensible-

ment la pression intra-pleurale ;

c) Lorsqu'un médiastin est fortement déplacé, soit par un pneumothorax partiel (surtout de la base droite), soit par une grande quantité de liquide ;

d) S'il se produit une complication aiguë du côté opposé {foyer broncho-pneumonique, épanchement pleural) ;

e) Enfin dans le cas de pneumothorax d'urgence, hémostatique, qu'on est en devoir de pousser rapidement.

Il vient de paraître, dans la Presse Médicale (n° du 20 février 1924), un article de M. GOVAERTS, de Bruxelles, sur ( L'Epreuve de la réplétion veineuse ».

Nous n'avons pu nous occuper de cette question.

CELA PALTRE ELU

PECONIO BE

De même que nous'avons cru, au début, devoir faire un exposé général de la méthode, en raison de son entrée relativement récente dans le domaine clinique, de même nous nous proposons, avant de terminer, d'en exposer la technique. Mais tandis que l'étude des résultats généraux nous a paru nécessaire au développement de notre sujet, celle de la technique n'est pas indispensable. Aussi l’avons-nous placée dans le dernier chapitre de ce travail, et à titre purement documentaire.

Nous avons déjà dit que les travaux d'ensemble faits sur la question ne dataient guère que de 1912 et-de 1916, époques auxquelles VILLARET et CLAUDE commencèrent à mesurer directement la tension veineuse. Avant eux quelques auteurs avaient cherché à déterminer ce facteur cir-

culatoire.