INTERVENTION CHIRURGICALE PROPREMENT DITE

Elle constitue un traumatisme et peut, mal conçue ou mal exécutée, présenter les inconvénients des pires traumatismes. Pour en obtenir le maximum d’avantages, le chirurgien devra avoir l’intelligence profonde du cas particulier auquel il adaptera son effort; il ne saurait se faire l’esclave d’une technique univoque, routinière, entièrement réglée d’avance.

Le but à rechercher est l’extirpation totale; l’idéal serait l’extirpation juste totale.

A défaut de critérium absolu permettant d’évaluer l’ampleur du minimum nécessaire, on a uniformément adopté pour tous les cas l’extirpation maxima. On a décoré du nom insuffisamment mérité d’opération « adéquate au mal » celle qui consiste à enlever à tout prix au patient assez de tissus pour rendre les sutures impossibles sans nouveaux délabrements.

Les méthodes actuelles ne constituent pas le dernier mot de r effort chirurgical . — Ces tendances constituent, semble-t-il, une notable imperfection des méthodes actuelles. Elles paraissent dues à ce que les récidives redoutées du cancer ne sont pas toujours rapportées à leur véritable cause par les chirurgiens soucieux de les combattre.

La « zone de colonisation » leur a toujours, en effet, semblé très étendue et mystérieusement étendue. Ils n’entrevoient aucun rapport certain entre le siège exact, le volume et l’an-

cienneté d’un cancer d’une part, et d’autre part la forme et les dimensions de la zone suspecte. Ils sont frappés de voir certaines variétés cliniques (cancer pustuleux) répartir leurs nodules secondaires sur une surface cutanée parfois énorme, et de ces cas particuliers dont le déterminisme a été peu étudié, découlent les règles générales de l’intervention opératoire.

Cette idée de cancer diffusé spontanément à l’infini a quelque peu égaré les méthodes et gaspillé les efforts du chirurgien ; elle lui a donné aussi de l’inopérabilité une notion inexacte qui n’est pas sans inconvénient. Dominé par la suggestion d’idées théoriques, le chirurgien s’avoue vaincu d’avance dans nombre de cas où plus de conviction et une méthode plus fouillée l’eussent peut-être conduit au succès.

Il croit de bonne foi ne pouvoir améliorer ses techniques opératoires, qu’en poursuivant le cancer plus loin sur chacune des voies qu’il est présumé parcourir. « Très tôt, très loin », telle est la formule actuelle. Il est à craindre qu’elle ne soit trop simpliste, et puisque, même dans les meilleurs cas, tous les chirurgiens sont d’accord pour reconnaître qu’elle leur a donné des mécomptes, il faut chercher à côté d’elle la voie des perfectionnements à venir.

Une réaction assez nette contre ces abus opératoires se dessine heureusement et le professeur Delbet vient de protester fort judicieusement contre la tendance que l’on a à « mesurer la valeur d’une opération au poids de la masse enlevée ». Le professeur Korteweg incline dans le même sens.

Il n’en reste pas moins acquis pour un très grand nombre d’opérateurs que les chances de survie sont proportionnelles à l’étendue des exérèses.

Ces méthodes, abusives nous semble-t-il, se réclament en vain de l’histologie et de l’anatomie pathologique qui ne leur fournissent aucun appui sérieux

Des cas exceptionnels ont paru démontrer la réalité de ces propagations sournoises à des distances inouïes ; mais, outre que de telles observations sont rares, il faut leur refuser toute valeur, car jamais /’ histoire traumatique du malade n'a été fouillée . La preuve n’est donc pas faite de la spontanéité de la propagation.

Une certaine catégorie de faits au contraire que nous avons à plusieurs reprises cherché à mettre en lumière nous autorise à les rapporter à des actions traumatiques extrinsèques.

La clinique elle-même condamne cette hypothèse de la propagation habituelle à distance, particulièrement en ce qui concerne la peau.

Qu’un cancer à sa phase opérable soit soumis à un chirurgien pénétré des idées actuellement classiques, celui-ci pratiquera une exérèse énorme; et il semblera peut-être qu’il n’ait point encore assez fait, car parfois la tumeur récidivera dans les tissus juxta-cicatriciels comme si le cancer eût déjà ensemencé la région avant l’intervention.

Mais les cancers qu’on laisse évoluer assez longtemps pour éteindre tout espoir d’opérabilité nous montrent-ils, arrivés à maturité macroscopique, les colonies imaginaires dont la crainte aurait trois ou six mois plus tôt paru justifier une extirpation sans limites ?

Eh bien non. Il est véritablement rare de trouver un foyer secondaire développé en dehors de la zone d’intervention raisonnable. Cela s’observe enfin, mais à une phase précachectique pendant laquelle ce n’est plus dans l’envahissement régional qu’il faut chercher les contre-indications opératoires.

Si maintenant nous introduisons dans l’histoire clinique d’un cancer la notion de traumatismes diffus ou systématisés subis par la tumeur, nous voyons s’éclairer bien des obscurités parmi lesquelles tâtonne la chirurgie moderne.

Nous comprenons pourquoi un cancer ancien et avancé, développé dans une paix profonde, pourra rester lésion relativement locale, tandis que tel autre donnera de bonne heure une pustulation cutanée étendue, ou qu’un troisième infiltrera contre toute attente le muscle pectoral d’une pluie de nodules disséminés.

Ainsi le développement macroscopique sensible de la tumeur peut n’avoir qu’une importance bien restreinte. Au contraire l’extension microscopique avec laquelle seule le chirurgien doit compter ne peut être supputée que grâce à la connaissance de l'histoire traumatique du sujet.

Malgré cette notion nouvelle, n’essayons pas de proportionner rigoureusement le sacrifice à l’étendue présumée de l’infection, car il serait dangereux de pécher par défaut; mais elle nous autorisera à faire rentrer dans le cadre de l’opérabillité des cas jusqu’ici abandonnés à eux-mêmes. Par elle nous [pourrons effectuer un véritable déclassement de la gravité des ■tumeurs.

: Avec la connaissance exacte du traumatisme chirurgical,

nous n’avons plus besoin, pour expliquer les récidives, d’invoquer la présence à des distances invraisemblables de colonies invisibles, l’observation directe même microscopique ne les montrant pour ainsi dire jamais.

Toutes ces considérations vont nous conduire à une compréhension de l’acte opératoire toute différente de celles qui ont été classiques jusqu’à présent.

L’intervention que nous qualifierons de vraiment rationnelle tire son originalité des trois points suivants:

1° Suppression rigoureuse de toute action mécanique d’origine externe au cours de la préparation du sujet qui précède immédiatement l’acte opératoire ;

II0 Extirpation de la tumeur en deux temps séparés par un assez long intervalle : l’un consacré aux lésions macroscopiques; l’autre au territoire suspect avoisinant la tumeur ;

III0 Décapage énergique des plaies opératoires pour y