DÉTRUIRE LES ÉLÉMENTS CANCÉREUX DISSÉMINÉS

I. — Dans la préparation du champ opératoire avant l’intervention, on proscrira absolument les manipulations parfois énergiques qui sont de règle actuellement, les brossages vigoureux, les savonnages avec pression des mains... etc.

Les ressources ne manquent cependant pas pour pratiquer l’antisepsie. Bains répétés, s’il y a lieu, lavages de la peau à l’alcool et à l’éther (sans frottements), pulvérisations antiseptiques. Application d’un large pansement humide, un ou deux jours avant l’opération, badigeonnages de teinture d’iode à l’alcool, au chloroforme ou à l’acétone, etc.

Si au moment d’agir le chirurgien voit un intérêt majeur à préciser son diagnostic, il pourra pratiquer, mais toujours avec sobriété, l’examen complémentaire qui lui paraît indispensable.

II. — L’extirpation sera pratiquée en deux temps. — Dans un premier temps on pratiquera l’exérèse parcimonieuse de la masse principale en se contentant de passer à un travers de doigt à peine du néoplasme.

Après cicatrisation de cette première plaie, c’est-à-dire du quinzième au vingt-cinquième jour, on pratiquera la réextirpation secondaire de la cicatrice et des tissus adjacents constituant le lit de la tumeur.

Des deux opérations, la seconde est la plus importante; l’extirpation préalable de l’éponge cancéreuse n’a pas d’autre but

que d'en préparer l’exécution et d’en assurer le succès.

Nous ne pouvons pas entrer ici dans des détails de technique opératoire : voici cependant d’après quels préceptes généraux sera conduite la double intervention.

Le plus souvent l’extirpation de la tumeur ne devra pas entraîner le sacrifice total de la glande; plus on pourra laisser de tissu sain d’apparence et mieux sera préparée la bataille décisive.

La portion de tissus enlevés comprendra cependant presque toujours le mamelon et l’aréole ainsi que le cône de tissus compris entre eux et la tumeur (V. fig. 1).

Fig. T. — A. mamelon. — B. glande mammaire, — C. tumeur. Premier temps opératoire : La ligne pointillée indique les limites de l’exérèse.

La conduite à tenir vis-à-vis des ganglions constitue le point délicat de l’application de la méthode. Ici, pas de règle absolue; si les ganglions sont volumineux, on enlèvera ceux qui se présenteront sous le doigt, sans dissection fine, ni curettage de l’aisselle, en réduisant les délabrements au minimum. Il est essentiel de ménager une coque de tissu cellulaire pour la seconde ablation. Si cela était de toute évidence impossible il vaudrait mieux réserver les ganglions pour le second temps.

Au cours de cette deuxième intervention il importe ou du moins il est préférable de ne pas aborder la cicatrice de la première exérèse ; insistons un peu sur ce point.

Lorsqu’on pratique assez largement l’extirpation d’un néoplasme du sein, on est conduit à ramener sur la plaie produite une certaine quantité de peau. Après suture, tout se passe comme si l’on avait enlevé très peu de peau, et au contraire beaucoup de tissus profonds. En effet, la surface cicatricielle

est réduite au niveau de la peau à un étroit raphé. Dans la profondeur au contraire elle s’étale de chaque côté de ce raphé de façon à donner lieu à la formation de récessus plus ou moins profonds ou ventricules de la cicatrice (Y. fig. 2).

Contourner ces ventricules sans les ouvrir constituera Tune* des difficultés de l’intervention complémentaire Aussi tous les efforts du chirurgien devront-ils tendre à faire une cicatrice sans ventricules ; il y réussira par la sobriété de son exérèse et surtout par la façon dont il pratiquera les sutures.

Quelque parcimonieux que se montre l’opérateur, s’il se contente de ramener la peau et de pratiquer une suture cutanée, la cicatrice présentera des ventricules latéraux très marqués. Il faudra donc tenir compte de cet inconvénient et pratiquer les sutures en conséquence lorsque les conditions le permettront.

Fig. II. — Forme de la cicatrice après la simple suture superficielle. A. Peau. — B. Raphé urédian. — VV’. Ventricules de la cicatrice.

Manière de préparer la cicatrice. — Après avoir nettoyé la surface exposée comme nous le verrons plus loin, et changé d’instruments et de gants, le chirurgien mettra d’abord en place un certain nombre de fils profonds. Il sera facile, sous le contrôle du doigt et de l’œil, de faire passer sûrement ces fils en dehors de la plaie qu’ils contourneront en totalité. Grâce à eux la cicatrice sera froncée en masse au lieu d’être étalée le long du plan costal (Y. fig. 3 et 4).

La réextirpation sera d’autant plus facilitée que les fils laissés en place pourront servir de guides, et qu’en passant en dehors d’eux on évitera sûrement de violer l’ancien champ opératoire.

Celui-ci restera donc une sûre nécropole pour les éléments cancéreux qui auraient pu s’y égarer et y survivre malgré toutes les précautions prises.

Cette façon de procéder présentera sur les méthodes actuellement en vogue des avantages capitaux.

Avantages de cette méthode. — Avec l'extirpation en un temps la plaie est presque fatalement contaminée au moment de l'intervention, la totalité du cancer étant encore tributaire du champ opératoire.

Si l'on augmente l’amplitude de l'exérèse, les chances de réinfection ne décroissent que très lentement et les sacrifices les plus déraisonnables n'arrivent pas à les annuler. Faut-il donc se risquer à laisser au malade une plaie suspecte et ne plus compter que sur une longue résistance du terrain organique ?

Fig. III et IV. — Forme de la cicatrice obtenue grâce à la suture profonde.

Peau. — B. Solution de continuité. — B’. La zone cicatricielle centralisée. — C. Le lil conducteur de la réextirpation, ou deuxième temps opératoire.

Au contraire avec le modus faciendi que nous proposons, la plaie opératoire risque à vrai dire d’être plus abondamment infectée ; mais qu'importe puisque cette plaie ou du moins la cicatrice qui va lui succéder n’est que provisoire et qu'elle va être réextirpée tout d'une pièce avant que les éléments qui la contaminent aient eu le temps de se développer.

La plaie définitive, celle de la seconde intervention, n'aura pas été soumise aux mêmes risques d’inoculation. Cette plaie aura bien reçu à vrai dire les produits de dégorgement d'une massse initiale, mais cette fois il ne s'agit plus d'une énorme éponge cancéreuse riche en sucs néoplasiques. Les éléments infectants restés dans la première plaie ne représentent qu'une fraction infime du foyer initial. Ils y sont d’ailleurs englobés et immobilisés dans des caillots et des exsudais en voie d’or-

ganisation. Ce second et si minime foyer constitue en quelque sorte une dilution du premier. Il n’expose qu’à des risques négligeables.

On peut même pousser plus loin l’application de ce principe ; en pratiquant plusieurs réextirpations successives dans les cas exceptionnels qui s’y prêtent, on réduirait théoriquement à zéro les risques de l’avenir.

Il va sans dire que nous ne parlons ici que des cancers au début, non traumatisés, et non pas de ceux dans lesquels des manœuvres inopportunes, de massage par exemple, ont transporté de tous côtés et à distance les germes cancéreux exactement comme pour la réalisation d’un ensemencement intentionnel.

Mais ce n’est pas tout ; l’accident le plus redoutable, sans contredit, et le plus obscur, est la généralisation à distance, favorisée, semble-t-il, par les grandes interventions. Nous avons essayé d’en fournir une explication au moins vraisemblable en l’attribuant au passage de la lymphe dans le sang au niveau des ganglions, de cellules d’émigration récente, peut-être même extemporanée, c’est-à-dire effectuée au moment même de l’intervention.

Tarir préalablement la source de cette décharge cancéreuse c’est diminuer les chances d’infection générale par effraction des ganglions. Les colonies d’importation plus ancienne n’exposent probablement pas aux mêmes dangers ; elles ont amené, en effet, des modifications de l’architecture du ganglion, alors que l’intégrité des deux systèmes sanguin et lymphatique de cet organe est sinon nécessaire, du moins plus favorable pour la réalisation du mécanisme invoqué par nous.

A Y extirpation en deux temps nous trouvons encore un autre avantage.

Les erreurs commises à l’occasion d’un diagnostic du cancer du sein sont rares, mais il serait puéril de nier leur possibilité. De plus les incertitudes sont quelquefois permises et ont pu décider les chirurgiens à pratiquer des biopsies.

Or le premier temps de notre méthode, temps insignifiant, praticable dans la plupart des cas à l’anesthésie locale, ne sera guère plus grave qu’une simple biopsie, n’aura aucun des inconvénients des biopsies, mais il aura au contraire tous les avantages de la biopsie la plus complète.

Cela vaudra d’autant mieux que les grandes opérations

sont à peu près, mais non absolument sans danger, et ne sont pas en tous cas sans inconvénients. Si la tumeur de la première extirpation se révèle bénigne, il sera heureux que le malade et le chirurgien aussi, je pense, échappent à la dure intervention projetée.

Détersion de la plaie opératoire suspecte. — Quelques précautions préalables que nous ayons prises pour ne pas disséminer le cancer ; dans la région où va porter l'intervention, quelque espoir que nous donne l'exérèse en deux temps d’enlever la totalité des tissus douteux, il faut encore faire mieux, il faut détruire les éléments cancéreux accessibles épanchés dans les plaies opératoires et surtout dans la première.

Pour cela mille moyens sont à notre disposition ; l'action mécanique d'un simple lavage, les antiseptiques, les caustiques chimiques, le flambage de la plaie (Mauclaire), la cautérisation ignée ont été employés par divers auteurs.

Il est essentiel, pour bien atteindre le but qu'on se propose, de se servir d’un agent diffusible qui ne laisse inexploré aucun point de la plaie. La thermo-cautérisation ne constitue pas un procédé de choix. Les caustiques chimiques très actifs dépassent le but et peuvent gêner la réunion ; le lavage simple à l'eau bouillie pourra être insuffisant.

Or la cellule cancéreuse est d’une fragilité extrême, cela est particulièrement vrai de la cellule jeune, seule capable de coloniser après son transport ; si sur de tels éléments obtenus par raclage d’une tumeur encépbaloïde on fait agir in-vitro une solution saline à titre élevé on observe, ce qu’il était d'ailleurs facile de prévoir, une altération extrêmement rapide de ces cellules, et leur ratatinement très marqué.

L'application sur la plaie d'une telle solution serait certainement suffisante pour altérer de façon irrémédiable toutes les cellules cancéreuses qui pourraient y être répandues. Il serait d'ailleurs bon d'employer cette solution (Na cl a 10/100 environ) à une température assez élevée voisine de 60 degrés centig. pour rendre son action plus énergique.

On pourrait aussi se proposer d’employer dans le même but la fulguration. Bien que son mode d’action soit vraisemblablement des plus complexes, elle a dû jouer plus d'une fois le rôle de facteur d'histolyse, et cela explique peut-être quelques-uns parmi ses succès. Mais à ce point de vue spécial elle est. croyons-nous, insuffisante, les anfractuosités profondes de la plaie paraissant échapper à son action.

Nous n’examinons d’ailleurs ici que son rôle possible comme agent de destruction brutal et immédiat. En tant que méthode autonome de traitement du cancer, elle est en dehors du sujet que nous avons entrepris de traiter ici.

Il est un autre procédé thérapeutique qui prétend à se substituer en partie, ou même en totalité, à l’exérèse chirurgicale. Nous voulons parler de la destruction sur place de la tumeur par Y électro-coagulation.

C’est là une méthode trop nouvelle pour que nous puissions en avoir une expérience quelconque, et nous n’en parlerons qu’au point de vue purement théorique. iVussi bien ne pouvons-nous étudier ici que les avantages théoriques des méthodes que nous discutons.

L’électro-coagulation pourrait à la rigueur, dans les cancers superficiels et facilement abordables, se substituer absolument au bistouri ; elle suffirait à réaliser à elle seule les temps opératoires qui constituent suivant nous l’intervention rationnelle.

Elle satisfait aussi le principal désideratum de la chirurgie cancéreuse : Détruire sans essaimer ; cependant comme toutes les méthodes qui sont à notre disposition elle demande a être appliquée avec discernement et cela va nous conduire à restreindre un peu ses prétentions.

En ce qui concerne la destruction de la tumeur primitive si cette dernière est tant soit peu volumineuse ou proche d’organes importants, l’électro-coagulation d’effet difficile à doser doit céder le pas au bistouri.

Il en sera de même pour la réextirpation secondaire des tissus qui avoisinaient la tumeur, cette partie de l’acte opératoire devant être effectuée de façon intelligente et tenir, compte de la topographie de la région.

En revanche, on pourra avec avantage recourir à cette méthode pour débarrasser la plaie des éléments infectants ou pour essayer la destruction des colonies cancéreuses dont l’ablation par le bistouri est difficilement réalisable.

Ce qui fait la valeur de ce procédé comme moyen d’aseptisation cancéreuse c’est la possibilité de l’appliquer dans toutes les anfractuosités de la plaie par l’intermédiaire d’une solution saline constituant électrode. L’intensité d’action est dans ce cas assez facilement réglable.

Cet avantage est particulièrement précieux ; il ne faut pas oublier, en effet, que les lamelles cellulaires du fond de la

plaie glissent les unes sur les autres, masquant plus ou moins des infiltrats sanguins ; elles peuvent donc en même temps recouvrir et protéger des produits infectants qu’un simple lavage n’atteindrait pas avec certitude.

L’électro-coagulation peut encore être utile dans le temps ganglionnaire pour sidérer les éléments néoplasiques contenus dans ces organes et entraver le processus d’irruption lymphatico-sanguine auquel nous avons attribué particulièrement les généralisations lointaines post-opératoires.

Il sera donc indiqué dans la plupart des cas de faire seulement de l’électro-coagulation l’auxiliaire du bistouri. Attendons d’ailleurs les observations complètes et détaillées..

Sous la réserve des restrictions que nous venons de formuler il ne faudra pas trop s’effrayer de ses inconvénients apparents. D’ailleurs aucune méthode n’est aveugle entre les mains d’un chirurgien clairvoyant.