A. — LES CHOCS PROVOQUÉS

19 Le choc traumatique : l'hypothermie, l’hypotension avec tachycardie, le caractère superficiel de la respiration et l’indifférence générale du malade en sont les signes essentiels.

29 Le choc anaphylactique : il se manifeste par l’hypotension brutale avec accélération du pouls — l’hypothermie, plus rarement l'élévation thermique — 1a diarrhée, parfois sanglante et la dyspnée. Les symptômes sont immédiats et l’évolution rapide, soit vers la mort, soit vers la guérison.

Mais surtout l’'anaphylaxie expérimentale est nettement définie par la nécessité d’une injection préparante, d'un intervalle libre et d’une injection déchaînante spécifique.

30 Le choc dit anaphylactoïde ou « choc pyrétogène » : le qualificatif d’anaphylactoïde ne semble guère satisfaisant. On ne saurait d'autre part, pour désigner ces faits, conserver l'expression de choc protéique, car les substances les plus variées, et non point seulement les albuminoïdes, peuvent leur donner naissance.

Si on veut les caractériser par l'allure clinique, il serait préférable, à'notre sens, d'utiliser la dénomination de « choc pyrétogène ». En effet, si les symptômes de ce dernier rappellent les signes fondamentaux de l’anaphylaxie, c’est parce qu’il entraîne, comme celle-ci, une brusque perturbation neuro-végétative, ce

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que traduit explicitement le terme de choc. L'épithète « anaphylactoïde » n’ajoute rien, et a l'inconvénient de créer une équivoque : or ses conditions de production diffèrent essentiellement de celles du choc anaphylactique.

Au contraire, sans préjuger de ses causes, la dénomination de choc pyrétogène aurait l'avantage de mettre en relief sa caractéristique essentielle : le fait qu'il produit une élévation thermique, alors que l’anaphylaxie réalise le plus souvent une hypothermie. |

Il est certain que le sens de la variation thermique à une importance secondaire, du point de vue pathogénique : elle relève toujours d’une perturbation, plus où moins intense, du système nerveux de la vie de nutrition. Légère, cette perturbation neuro-végétative réalise une minime élévation de température ; forte, elle produit une fièvre élevée ; très forte, elle engendre une hypothermie : c'est le cas dans le choc anaphylactique, qui est le plus violent.

Cependant on a reconnu à la fièvre ainsi provoquée une valeur thérapeutique au point qu'on a créé un nouveau mode de traitement : la Pyrétothérapie. Nous verrons ultérieurement comment on peut envisager les rapports du choc et de la pyrétothérapie, et nous essayerons d’élucider la part de la fièvre dans les améliorations observées ; quoi qu'il en soit, l'expression de « choc pyrétogène » nous paraît susceptible de caractériser nettement cette classe de faits.

L'expérimentation, puis la thérapeutique, ont fait connaître les caractères de ces chocs. Ils comportent les mêmes symptômes fondamentaux que le choc anaphylactique, mais moins accusés : ils se distinguent par la fièvre et par la fréquence des réactions articulaires qu'ils entraînent.

Ils présentent plusieurs variétés que l’on peut réduire à deux grands types : le grand choc et le choc atténué. Ces modalités, que nous décrirons plus loin en détail, relèvent d’une part de la nature du produit injecté, de la dose, et de la voie d’introduction, — d'autre part de la réceptivité du sujet.

Quant aux substances susceptibles de produire un choc pyré

togène, leur nombre est considérable : nous les passerons longuement en revue, en étudiant leur utilisation dans le traitement des syndromes articulaires. Elles sont essentiellement représentées par les métaux ou métalloïdes colloïdaux, et les protéines banales où microbiennes.

* Il est intéressant de remarquer qu’en dehors de ces produits, bien connus comme agents de choc, nombre de médicaments usuels acquièrent de plus en plus un pouvoir clastique, dont ils paraissaient jusqu'ici dépourvus. Faut-il voir l'explication de ces faits dans une observation plus attentive et mieux instruite, qui permet de mettre une étiquette sur des troubles jadis ignorés où négligés ? Il est vraisemblable què d’autres raisons interviennent : la vogue des injections médicamenteuses, en particulier des injections intraveineuses, l’emploi des médications biologiques, l'extension de l'arsenal thérapeutique contribuent, certainement, à perturber les humeurs de l'organisme. En dehors de l’anaphylaxie proprement dite, il en résulte un état de sensibilisation et d'instabilité humorale, qu’une médication anodine peut révéler en produisant un choc.

Un de nos malades fournit un exemple typique à l'appui de ces notions (observation XXITII) : 15 jours après une série d’injections de dmelcos, l'administration d’un lavement d’eau bouillie entraîne, une heure et demi après, des frissons intenses, qui durent une heure ; puis un malaise général, avec tendance lipothymique et tachycardie, si bien qu’on pratique au malade une injection d'huile camphrée ; enfin une sensation de chaleur avec sueurs profuses. La température n’a point été notée, mais le malade, qui avait reçu plusieurs injections de vaccin antichancrelleux, comparait absolument les phénomènes éprouvés à ceux qui caractérisaient le choc du dmelcos.

Nous avons observé de même, chez une malade atteinte d’endocardite maligne à forme lente, un choc tout à fait typique, après l'administration d'un lavement.

Récemment GRENIER et PHILIPPE rapportent un cas de choc pyrétogène, après injection d’ouabaïne diluée dans un centimètre cube de sérum de Ringer. La répétition des phénomènes, avec

température à 39° après chaque injection, et la constatation d'une leucopénie rapide confirment l'existence d’un choc. La suppression du sérum de Ringer permit ultérieurement l'injection d’ouabaïne sans incident. À noter qu'avant le premier choc, la malade avait reçu une cinquantaine d’injections d’ouabaïne dans le sérum de Ringer, sans aucune réaction. Ces faits confirment donc l'opinion de KOPACZEWSKkI : « Le choc peut être obtenu avec des substances cristalloïdes introduites, chose remarquable, en solution isotonique. » D'ailleurs Wipar, et ses élèves ont vu se produire des chocs chez les malades sensibilisés, avec des solutions isotoniques de NaCl et de bicarbonate de Na.

Par conséquent de multiples agents sont capables d’'engendrer des chocs, dans les organisnies que la maladie, la thérapeutique ou tout autre influence ont sensibilisés.

Comme l'écrit Pierre MAURIAC (Aux confins de la Médecine, p. 32) : « Toutes les vaccinations imposées (variole, typhoïde), toutes les sérothérapies modifient à coup sûr la moyenne des personnalités biologiques. Et si nous ne pouvons dire quelle en sera l'influence terminale sur la race, nous pouvons du moins affirmer que des spécificités nouvelles, d’origine thérapeutique, viennent modifier la personnalité individuelle et peut-être la biologie humaine. »

40 Autres variétés de choc : une classe plus disparate de chocs groupe les variétés qu'engendrent des agents physiques ou chimiques, et les chocs d’origine purement nerveuse. C’est ainsi que le froid et le chaud, les rayons de Roentgen peuvent réaliser des chocs, dont la symptomatologie est surtout humorale. Les poudres inertes et surtout les arsénobenzènes créent des manifestations qui se rattachent à ce groupe de faits. Enfin le rôle des émotions ou des excitations directes de certains nerfs, tel le pneumogastrique, a été prouvé à l’origine de certains chocs.